Psicologia Hospitalar Print version ISSN 1677-7409 Psicol. hosp. (São Paulo) vol.2 no.2 São Paulo Dec. 2004 ARTIGOS ORIGINAIS
A imagem corporal do idoso com câncer atendido no ambulatório de cuidados paliativos do ICHC- FMUSP1 The body image of the elderly with cancer treated in the ambulatory of palliative care of the ICHC-FMUSP Carmen Lúcia Coutinho Brandão2; Valmari Cristina Aranha3; Toshio Chiba4; Julieta Quayle5; Mara Cristina Souza de Lucia6
RESUMO A pesquisa caracterizou-se como estudo transversal com o objetivo de investigar a avaliação auto-referida da imagem corporal de pacientes idosos com diagnóstico de câncer fora de perspectivas terapêuticas de cura, em tratamento no Ambulatório de Cuidados Paliativos do ICHC-FMUSP e a associação com a representação da doença. Os instrumentos foram: Entrevista semi-dirigida; Produção Gráfica eEscala de Imagem Corporal. Os dados foram analisados quantitativamente por freqüência de conteúdo e qualitativamente pela EDAO, com referencial psicanalítico. Os resultados demonstraram que a amostra não teve inviabilizada sua percepção das possibilidades de adaptação às limitações do quadro clínico nem sua qualidade de vida. Por ser amostra idosa, por si só em momento de crise para muitos indivíduos e ter prognóstico fechado, os dados surpreenderam, o que se justifica pela relação com a equipe, cuja boa assistência interferiu na qualidade de vida e na utilização dos recursos de enfrentamento. Palavras-chave: Imagem corporal, Câncer, Cuidados paliativos, Idosos. ABSTRACT The research was characterized as a transversal study and had as objectives: i) to investigate the selfreferred evaluation of the body image of elder subjects diagnosed with terminal stage cancer and; ii) its association with the representation of the disease. The subjects were been treated at the Ambulatory of Palliative Care of the Medical Clinic of the ICHC-FMUSP. The procedures used were the following: i) partially command interview; ii) Graphic Production; iii) Body Image Scale. The data was evaluated quantitatively by content frequency, and qualitatively through EDAO. The observed findings demonstrated that subjects, had not lost their perception of their possibility to adapt to the limitations imposed by the disease. Consequently, this perception translated in better quality of life. The fact that the study was based in elderly subjects should lead us to expect the manifestation of more negative perceptions, once this stage of life by itself is usually associated with crisis for some and with unfavorable prognosis for others. These positive findings may be justified by the relationship of the subjects with the health care professionals, once quality health care may influence the quality of life and the utilization of the subjects’ own internal psychological resources and capacity to confront the disease. Keywords: Body image, Cancer, Palliative care, Elderly.
INTRODUÇÃO Este trabalho é parte integrante do Projeto Multissetorial Temático proposto pela Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com o tema “Imagem Corporal em diferentes condições médicas a partir da auto-avaliação do paciente” (De Lucia; Quayle; Perissinotti; Santos, 2003). O trabalho foi desenvolvido no Ambulatório de Cuidados Paliativos da Clínica Médica do Instituto Central da citada instituição, em decorrência do interesse surgido, a partir do trabalho com pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura, que são pacientes com características tão especiais, o que permite construir uma relação que muito nos ensina sobre viver e morrer. Em decorrência do crescente avanço tecnológico da medicina e dos recursos por ela utilizados, identifica-se hoje um aumento significativo de pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura. Paralelamente, surge a necessidade de orientação específica, principalmente no que tange aos recursos humanos envolvidos nos cuidados desses pacientes. Em conformidade com grupos internacionais de cuidados paliativos, atende eminentemente pacientes oncológicos e seus familiares e/ou cuidadores que, neste caso, recebem também atenção especializada por meio de atendimentos psicológicos individuais e/ou grupais e orientações de condutas, sempre visando a manutenção e o cuidado do paciente em domicílio, até que possível. A patologia escolhida para o estudo foi o câncer, por este ser o diagnóstico do maior número de casos atendidos por este ambulatório, e a terceira causa de morte de pacientes no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde em 2000. Juntamente com o diagnóstico de câncer, a maioria dos pacientes sente estar recebendo também sua sentença de morte, o que torna essencial a assistência psicológica. Quanto à investigação da representação, a figuração do próprio corpo que se dá na mente destes sujeitos, que é sua imagem corporal, neste momento de doença, onde muitas vezes são realizadas intervenções invasivas e procedimentos mutiladores, encontra-se significativamente comprometida. Essa representação se dá através dos sentidos, do contato do indivíduo com o meio externo e com os outros, sendo influenciada também pelas questões culturais e suas exigências com o corpo, que podem variar de uma sociedade para outra. A formação da imagem corporal se inicia na infância e é transformada e modificada constantemente pelo indivíduo. Acontecem alterações e mudanças na imagem corporal, principalmente quando ocorrem crises, como por exemplo, doenças. Este estudo tem assim como objetivo investigar a avaliação auto-referida da imagem corporal de pacientes idosos com diagnóstico de câncer em tratamento clínico no Ambulatório de Cuidados Paliativos no Instituto Central do HCFMUSP, sua associação com a representação da doença e o quanto se encontram adaptados ou não às limitações trazidas pela mesma. Para tanto foram aplicados como instrumentos: entrevista semi-dirigida, analisados segundo critérios da EDAO, escala de imagem corporal e produção gráfica.
Dos dados obtidos pode-se perceber que a partir de uma boa assistência ao paciente, haverá interferência na sua qualidade de vida e na utilização de seus recursos internos de enfrentamento frente à doença. Para tanto, a imagem corporal, suas representações e sua influência na formação da relação médico-paciente no processo do adoecer precisam ser melhor investigadas, para que possam fornecer subsídios para possíveis investigações nesta área.
REVISÃO DE LITERATURA Envelhecer O envelhecimento nos últimos 100 anos tornou-se um fenômeno bastante observado, em virtude do aumento significativo desta população, o que faz necessariamente se pensar mais neste processo. Hoje, no Brasil, segundo o censo realizado em 2000 pelo IBGE, a população encontra-se na marca de 170 milhões de habitantes, sendo que 6% desta amostra tem de 60 a 74 anos e 2% tem 75 anos ou mais, e de modo mais recente, no recenseamento de 2002, a população idosa foi estimada em 13 milhões de brasileiros. Portanto, no Brasil, como no mundo inteiro, à medida que os anos vão passando, é cada vez maior o número de pessoas idosas. A Organização Mundial da Saúde (OMS, 1984) preconiza que idosos são os indivíduos com 60 anos ou mais que residem em países em desenvolvimento, como no caso do Brasil, e com 65 anos ou mais em países já desenvolvidos, como EUA, Canadá, França, entre outros. Portanto, não se pode ignorar hoje a necessidade de se dar atenção especializada à velhice, no âmbito institucional, político, econômico e da saúde. Em virtude da mudança do perfil demográfico mundial, se faz necessária uma reestruturação global, pois o idoso possui necessidades próprias, características e peculiaridades que devem ser atendidas. Para que se possa realizar um planejamento adequado que supra as demandas biopsicossociais e culturais da população idosa, se faz necessária a busca de determinantes das condições de saúde e de vida dos idosos atuais e de se conhecer as diversas facetas do processo de envelhecimento. Para suprir a tantas necessidades, se faz necessária a formação de uma equipe multidisciplinar, que considere o fenômeno do envelhecimento sob vários ângulos, de acordo com sua formação e objeto de estudo, para que, ao final, se obtenha como resultado uma assistência global, com a criação de novos espaços, novos produtos e serviços próprios a esta população, que obviamente, exigirão reformulação de conceitos e de posturas antes estabelecidas. Resgatando o valor do idoso, procurando integrá-lo na família e na sociedade, garantindo-lhe uma melhor qualidade de vida. Borgonovi e Papaléo consideram: (...) o envelhecimento como um processo dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas, que determinam perda progressiva da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente,
ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos, que terminam por levá-lo à morte. (2002, p. 44). Fica claro que, com o avançar da idade, irão ocorrer alterações estruturais e funcionais que variam de indivíduo para indivíduo, porém, em maior ou menor intensidade, são encontradas em todos os idosos, fruto do próprio processo de envelhecimento. Porém, as doenças podem induzir tais modificações que, com certa freqüência, assumem maior intensidade, exteriorizando-se comumente de maneira a tornar possível sua caracterização. Todavia não é fácil estabelecer os limites entre senescência e senilidade, ou seja, entre modificações próprias do envelhecimento e as decorrentes de processos mórbidos mais comuns no idoso, mas se faz necessário no intuito de melhor tratar estes pacientes em um processo normal ou em um momento de patologia. O difícil é realizar diagnóstico correto das patologias que podem ser subtratadas ou de aspectos normais enfatizados, se não houver avaliação adequada das alterações, principalmente comparando o idoso com ele mesmo. Ao se falar de processo de envelhecimento é importante ressaltar que durante a vida toda de um homem, a noção de velho se altera, sofrendo uma série de transformações: na infância o velho tem provavelmente 30 anos; já na adolescência ele pode ter uns 50 anos; quando o homem chega aos 40, o velho passa a ter 70 anos e quando este tem 80 anos o velho é sempre o outro. Essa idéia é enfatizada por Godlfarb (1998) que cita a velhice como algo “irrealizável”, porque reconhecer a velhice é algo insuportável para o homem, só podendo vê-la no outro, embora possam ter a mesma idade. Isto provavelmente acontece porque com o passar dos anos o homem se depara com uma série de perdas importantes; como o aparecimento de doenças crônicas deteriorando a saúde anterior, o falecimento do parceiro, dos amigos e parentes próximos, a ausência de papéis sociais valorizados, o crescente isolamento social, as dificuldades financeiras em decorrência da aposentadoria, a saída dos filhos de casa (quando estes existem), os desgastes físicos, a perda da potência sexual e a proximidade da própria morte, que em sua maioria afetam a auto-estima do idoso e que podem interferir na forma de se “encarar” a vida. Todas estas situações podem ser consideradas como crises, algumas superáveis e outras não, porém o diferencial destas para o idoso, é que as perdas aceleram-se e o tempo para superá-las torna-se menor. A superação dessas perdas está ligada aos recursos internos e externos de que se dispõe. Alguns idosos enfrentam essas perdas com coragem e utilizando criatividade para suportá-las, preservando assim sua saúde mental, porém, outros podem sentir-se incapacitados ou frágeis para enfrentá-las, gerando um desequilíbrio emocional. Zimerman (2000) afirma que as alterações psicológicas podem ter como conseqüência:
Dificuldade em se adaptar a novos papéis; Falta de motivação e dificuldade de planejar o futuro; Necessidade de trabalhar as perdas orgânicas, afetivas e sociais; Dificuldade de se adaptar às mudanças rápidas, que têm reflexos dramáticos; Alterações psíquicas que exigem tratamento;
Depressão, hipocondria, somatização, paranóia, suicídios; Baixa auto-estima e auto-imagem distorcida.
As características psicológicas estão relacionadas com a hereditariedade, com a história e com a atitude de cada idoso durante sua vida. Assim, pessoas mais saudáveis e otimistas têm mais condições de se adaptarem às transformações trazidas pelo envelhecimento. De acordo com Aranha (2003) o homem envelhece conforme vive cada etapa anterior de sua vida, e reage às angústias e dificuldades de cada uma delas, geralmente da mesma forma, com os mesmos recursos. Ao se abordar o aspecto social do envelhecimento é importante, então, salientar que não existe um só envelhecer, mas processos de envelhecimento, de gênero, etnia, de classe social, de cultura, determinados socialmente. As desigualdades deste processo se devem, basicamente, às condições desiguais de vida e de trabalho a que estiveram submetidas às pessoas idosas. Os aspectos ambientais/culturais possuem uma grande influência no processo do envelhecimento, devendo se levar em conta em que tipo de sociedade este acontece. Segundo Aranha (2003): Aspectos culturais interferem na maneira de olhar o envelhecer e, conseqüentemente na maneira como a pessoa idosa vai se constituir nesse meio. Abraham et al (1980) colocam que a atenção dada à pessoa idosa varia consideravelmente de cultura para cultura e parece estar sujeita a flutuações históricas, oscilando entre períodos de profundo respeito ao idoso a períodos de desdenhosa exclusão social. (p. 5). Portanto, se faz necessário um trabalho para que sejam ajustadas as relações sociais dos idosos, com familiares, colegas, amigos, assim como para que seja possibilitada a formação de novas relações, já que muitas acabaram, e surge a necessidade da aprendizagem de um novo estilo de vida para que as perdas sejam minimizadas. Câncer Segundo Ferrari e Herzberg (1996), câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 200 doenças distintas, com multiplicidades de causas, que tem como características comuns o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. As causas de câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando ambas inter-relacionadas. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural. As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas, estão ligadas à capacidade do organismo de se defender das agressões externas. Esses fatores causais podem interagir de várias formas, aumentando a probabilidade de transformações malignas nas células normais. Existem 3 propostas de tratamento básico para esta doença:
Tratamento curativo: onde se visa eliminação completa da doença, ou seja, sua cura; Tratamento paliativo: onde se busca o controle da doença e de seus sintomas pelo maior tempo possível, proporcionando melhora na qualidade e um aumento de vida do paciente, porém sem a cura; Medidas de suporte: Onde se permite ao organismo uma melhor convivência com a doença, diminuindo o sofrimento e evitando suas complicações (Ferrari, Herberg 1997).
O envelhecimento traz mudanças nas células que aumentam a sua suscetibilidade à transformação maligna. Isso, somado ao fato de as células das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco para câncer, explica em parte o porquê do câncer ser mais freqüente nesses indivíduos (Hossfeld et al., 1993). Cuidados Paliativos Segundo a Organização Mundial de Saúde (1990) Cuidado Paliativo significa: O cuidado ativo e integral dos pacientes cuja enfermidade não responde mais aos tratamentos curativos. Controle da dor, e de outros sintomas entre outros problemas sociais e espirituais são da maior importância. O objetivo do cuidado paliativo é atingir a melhor qualidade de vida possível para os pacientes e seus familiares. Ao se falar de cuidados paliativos conseqüentemente falamos da morte, sendo esta a outra única certeza que temos na vida, além da certeza do nascimento. Para a psicanálise, inconscientemente as pessoas estão convencidas de sua própria imortalidade. Em conseqüência, a morte os toma sempre de surpresa, e por este motivo ela é vista como algo desnecessário, prematuro, deplorável, e com a qual o enfrentamento é feito cheio de medo e com todos os tipos de fantasias. A impossibilidade de suportar a morte leva a uma repressão e ao silêncio em relação a ela, e a obrigação da realidade da morte em determinados momentos, críticos e/ou evolutivos, aponta para a contradição da condição humana: a mais profunda necessidade do homem é a de se livrar da angústia da morte e do aniquilamento, mas é a própria vida que a desperta. Só podemos pensar na morte por que estamos vivos para isso. Desta forma Rezende (2000) pontua que ao se falar em cuidados paliativos, se faz necessário a reflexão de que o paciente terminal não é um cadáver e sim, alguém que está vivendo intensamente a sua vida possível e de que todos nós somos terminais, pois iremos morrer um dia. Assim, refletir sobre este tema é de fundamental importância para o profissional que lida com o ser humano. Pacientes fora de perspectivas terapêuticas de cura, em fase terminal, podem apresentar grande fragilidade, imobilidade, perda de interesse na ingestão de alimentos e bebidas, além de dificuldade de engolir, astenia e sonolência.Tornando-se elevados os níveis de ansiedade, tensão e emoções, sendo muito importante que a equipe profissional desenvolva uma conduta irrepreensível e estruturada, a fim de controlar os sintomas e apoiar o paciente e seus familiares, segundo a mesma autora.
Para que o paciente possa atuar em cada fase de seu novo tratamento (cuidados paliativos), se faz necessário, antes de tudo, que ele entenda primeiro o processo da morte e do morrer. Pois, quando de fato sua morte é entendida (se é que se pode considerar assim), fica mais fácil a aceitação.Deste modo, não basta cuidar simplesmente por cuidar e sim, é necessário entender para aceitar e aceitando é que verdadeiramente o paciente estará preparado para receber os cuidados mais adequados e humanizados propostos por esta filosofia. Desta forma, o processo de decisão médica conjuntamente com a da equipe multiprofissional, que atua em cuidados paliativos, como psicólogos, fisioterapeutas, assistentes sociais, farmacêuticos, nutricionistas e enfermeiros estarão relacionados com as metas a serem alcançadas, dependendo do estado de cada paciente, uma vez que não se é mais possível a cura. Este paciente pode apresentar sobrevida maior ou menor de seis meses, ou se encontrar no processo de morte iminente. Ao se falar no Ambulatório de Cuidados Paliativos (ACP) deve- se levar em conta as especificidades deste serviço ao fornecer atendimento ambulatorial para o tratamento de sintomas e orientação para pacientes e seus familiares que estão em tratamento no ICHC-FMUSP, portadores de doenças progressivas, fora de possibilidade de cura. Em decorrência do crescente avanço tecnológico da medicina e dos recursos por ela utilizados, identifica-se hoje, um aumento significativo de pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura. Paralelamente, surge a necessidade de orientação específica, principalmente no que tange aos recursos humanos envolvidos nos cuidados destes pacientes. A equipe neste serviço é composta por médicos, psicólogos, fisioterapeutas, assistentes sociais e farmacêuticos, além de diversos profissionais em formação, como os residentes, especializandos e aprimorandos. São realizados primeiro os atendimentos dos pacientes por todos os membros da equipe e realizada a discussão dos casos para se traçar a metas do tratamento. São realizadas reuniões com as famílias, como forma de conhecimento mútuo e de uniformização de condutas e de possíveis prognósticos. No que tange ao sofrimento vivenciado pelo paciente, vale a pena ressaltar o conceito de Dor Total7 que envolve aspectos: físi cos; emocionais; sociais e espirituais. Pelos atendimentos realizados pela equipe interdisciplinar nota-se uma melhora na qualidade de vida do paciente, com o alívio dos sintomas, principalmente da dor e conforto neste momento tão difícil. Consegue-se, na maioria das vezes, resgatar a dignidade deste paciente, proporcionando condições para que ele viva seu dia-a-dia o mais perto do normal possível, junto aos seus familiares. Favorecendo-se desta forma um relacionamento família/paciente mais caloroso, com a certeza de que lhes foi feito o melhor possível para seu bem estar. Isto significa boa qualidade de vida, o que leva a uma boa qualidade de morte ou vice-versa. O atendimento psicológico neste ambulatório visa trabalhar os aspectos emocionais e afetivos, promover e manter a saúde biopsicossocial dos pacientes e de sua família. Propicia ainda ao paciente um momento de escuta para lidar com a experiência do morrer, pois, necessita elaborar sua partida, em um momento repleto de dúvidas, medos, ansiedades, temores, conflitos e angústias.
Imagem Corporal O conceito de imagem corporal é bastante complexo, diverso e na literatura se faz controverso, pois, é usado indiscriminadamente por alguns autores, muitas vezes como representante de esquema corporal. O conceito de imagem não fica restrito ao próprio corpo, mas à condição de subjetividade criada a partir de diversas influências, incluindo o próprio corpo, sua noção esquemática e sua relação com o conhecimento. Em virtude dos termos imagem corporal e esquema corporal fazerem parte do repertório de alguns autores como sinônimos, torna-se necessário diferenciá-los.O esquema corporal é oriundo da neurologia, é a consciência corporal; já a imagem corporal segundo Schilder (1999) é a figuração do corpo humano formado em sua mente, ou seja, o modo pelo qual o corpo se apresenta para nós, sendo, portanto, fundamento da referência do homem a si mesmo e ao mundo. Segundo Oliver (1995), a imagem corporal não é algo pronto e definitivo, mas algo dinâmico, que se modifica, altera-se, e justifica a labilidade da imagem corporal pela influência dos estados emocionais, dos conflitos psíquicos e do contato com o mundo e com outras pessoas. Fonseca (2002), aponta que é através do corpo que se apreende o mundo, sendo a imagem corporal o retrato da história vivida pela criança. Concebe, o autor, a prática corporal como um meio de adquirir conhecimento, dando uma nova dimensão para a ação da criança e o seu desempenho motor dentro da escola e fora dela. Essa imagem começa a se formar muito precocemente, na vida infantil, por meio da relação do bebê com a mãe (ou substituto materno), e vai sofrendo transformações no curso do desenvolvimento, e de acordo com as vivências subjetivas de cada um. De acordo com Prado (1999), na vida adulta, possuímos uma imagem corporal que recobre o corpo real, como um invólucro, uma capa. Em situações difíceis (dor, doença, onde a integridade do corpo é ameaçada), a imagem será muitas vezes o recurso que o sujeito lança mão para se proteger, se refugiar. Uma das situações em que tal recurso é utilizado refere-se à descoberta do diagnóstico de câncer. Capisano (1992) aponta que as imagens são modificadas e transformadas de forma contínua, de acordo com as mudanças de nosso psiquismo. A adaptação para uma nova imagem corporal, como no caso da doença, pode ser lenta e difícil, pois o indivíduo se remete às percepções infantis, à sua formação de imagem corporal mais regredida e é fortemente influenciado pelas diferentes atitudes emocionais em diferentes situações de vida e diferentes formas de adaptação. Pode funcionar como um “observador externo”, que seria uma forma de o indivíduo obter a impressão de seu próprio corpo como visto de frente, como um objeto externo. Portanto, a imagem corporal é um processo contínuo de construção e desconstrução, formado sobre o esquema corporal, sendo, portanto o conceito e a vivência/ experiência adquirida importantes para esta análise. Afinal toda a experiência vem carregada de significados afetivos e emocionais que determinam o corpo motor e o estado psíquico, revelando assim, a relevância da atenção e da intervenção na imagem corporal do paciente no momento do adoecimento em virtude de sua influência no processo e na busca da cura, sendo influenciado também pela relação médico-paciente
OBJETIVO Investigar a avaliação auto-referida da imagem corporal de pacientes idosos com diagnóstico de doença neoplásica, fora de perspectivas terapêuticas de cura, em tratamento no Ambulatório de Cuidados Paliativos da Clínica Médica do ICHCFMUSP e sua associação com a representação da doença. Objetivos Específicos
Investigar as associações existentes entre imagem corporal e o câncer fora de possibilidades terapêuticas de cura; Investigar as associações existentes entre imagem corporal avaliada pelo próprio paciente e o tratamento recebido; Investigar as associações existentes entre imagem corporal realizadas pelo próprio paciente e a existência ou não de seqüelas físicas decorrentes da doença e do tratamento; Investigar as associações existentes entre imagem corporal e variáveis sócio demográficas, como sexo e idade.
CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística Participaram do estudo 12 pacientes idosos acima de 60 anos com câncer fora de perspectivas terapêuticas de cura, que consentiram em participar da pesquisa após terem sido informados de seu objetivo através do termo de consentimento livre e esclarecido. Instrumentos
Entrevista semi-dirigida (entrevista clínica que possibilita o levantamento de dados importantes a respeito do indivíduo, contribuindo tanto para a elaboração do diagnóstico como para a coleta de dados em situação de pesquisa. Há direcionamento do investigador em relação aos conteúdos pesquisados (BLEGER, 1983). Produção Gráfica (produção de dois desenhos mediante solicitação que se desenhe uma pessoa e uma pessoa doente e que se faça comentários ou que se conte uma história sobre os mesmos); Escala de Imagem Corporal/BIS - Body Image Scale (HOPWOOD et al 2001); Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de Participação na Pesquisa.
RESULTADOS E DISCUSSÃO Dados de Identificação Quanto ao sexo, foram avaliados 12 pacientes sendo 7 homens e 5 mulheres, dado este que não reflete a realidade da população brasileira de idosos, que tem em sua maioria mulheres. Outro dado relevante mostra que a maior parte da amostra, 50%, encontra-se entre 60 a 70 anos, sinalizando que são idosos jovens.
Metade dos sujeitos eram aposentados, em virtude da idade e/ou das limitações trazidas pela doença, que é uma patologia incapacitante, 3 eram do lar, sem realizar suas atividades, também em virtude da doença e 3 continuavam trabalhando como profissionais liberais apesar das limitações trazidas pela doença, o que chama a atenção aos recursos psíquicos dos mesmos. O estado civil da maior parte da amostra foi de casados, com 9 pacientes, sendo seguido por 3 pacientes viúvos que foram exclusivamente formados por mulheres, devendo se levar em conta que a expectativa de vida feminina é maior que a dos homens.Os dados obtidos referentes à escolaridade dos participantes da pesquisa, mostram que a maioria dos pacientes (6) estudaram o 1º grau (completo ou não), sendo que 4 eram semi-analfabetos, que só aprenderam a assinar o nome e fazer pequenas contas matemáticas em virtude das necessidades comerciais e 2 dos pacientes tinham cursado alguns anos de Faculdade. Sendo uma população heterogênea e com predomínio de semi-analfabetos, pode-se supor que neste caso existe uma relação proporcional entre baixa escolaridade e baixa renda. Quanto à religião, nota-se que 6 pacientes eram católicos, 4 evangélicos, 1 protestante e 1 budista, dados esperados em virtude do Brasil ainda ser um país de predomínio católico, seguido pelo aumento expressivo dos evangélicos. Devendo-se destacar ainda que dentre esta amostra 8 pacientes afirmaram ser praticantes e 4 pacientes não se consideravam praticantes. Pode-se assim perceber a ligação próxima da prática religiosa com os aspectos da finitude e do “temor” da morte, que aumenta com o adoecimento ou com o próprio processo de envelhecimento. Quanto à renda pessoal, 6 pacientes tinham renda superior a 3 salários mínimos, seguida por uma porcentagem significativa de 4 pacientes que possuía a renda entre 1 e 3 salários mínimos, e 4 pacientes que não possuíam nenhuma fonte pessoal de renda e dependem de outras pessoas de sua família para seu sustento.Dos dados obtidos sobre a renda familiar, vemos que a maior porcentagem apresenta ganhos entre 2 e 6 salários mínimos, 5 pacientes, em seguida, sem grande diferenciação numérica, encontra-se a categoria que ganha ente 6 e 14 salários mínimos, com 4 pacientes, seguida pela categoria com ganho de 2 salários mínimos, com 2 pacientes, e por último com ganho superior a 14 salários, a apenas 1 paciente. Foi percebido assim que, apesar de grande parte desta população ter um poder aquisitivo diferenciado, ela procura o ACP no ICHC-FMUSP pela dificuldade em se encontrar este tipo de atendimento e principalmente pela confiabilidade atribuída à Instituição. Quanto à renda familiar (RF), em 42% dos casos (5 pacientes), 2 pessoas contribuem para esta, o que sugere que a renda do idoso, aposentadoria na maioria dos casos, não é suficiente para a manutenção de suas despesas; em 25% dos casos (3 pacientes) só 1 pessoa contribui, casos estes de pessoas que exerciam funções domésticas, no próprio lar. Também, com 25 % (3 pacientes) há 3 pessoas contribuindo e com 4 pessoas contribuindo, apenas 8% (1 paciente). Estes dados demonstram que os pacientes dependem em sua maioria da renda familiar para sua sobrevivência. Análise Quantitativa dos Dados Obtidos por Meio da Entrevista Semi-Dirigida No que diz respeito ao diagnóstico da doença, 4 pacientes tinham câncer de fígado, 2 câncer de mama, 2 de próstata, que são os tipos mais comuns na população idosa, 1 câncer de útero, 1 de estômago, 1 de reto, e 1 câncer de esôfago e de pâncreas. É de relevância citar as comorbidades mais freqüentes encontradas, como: metástases,
dores, ascite, obstruções intestinais, anorexia, fraqueza generalizada, insônia e depressão. Em relação ao tempo de diagnóstico, a grande maioria dos pacientes (5), conheciam o diagnóstico entre 14 e 36 meses, seguida de 4 que tinham recebido o diagnóstico entre 2 e 10 meses e apenas 3 que tinham há tempo superior a 48 meses, tempo recente por serem patologias graves e de prognóstico ruim. Quanto ao tempo que se tratam no HC, 5 dos entrevistados eram pacientes entre 12 até 48 meses. Quanto ao tempo de atendimento de ACP, 8 dos entrevistados estavam entre 1 e 11 meses, o que reflete o perfil de prognóstico médio destes pacientes, que é de uma expectativa de vida média de 6 meses e as características específicas da patologia. Na classificação auto-referida da patologia, 7 pacientes pontuaram que era grave, dado esperado e que condiz com a realidade. Porém, 3 pacientes não mencionaram a gravidade real de sua doença, isto é demonstrado através de suas respostas como: pouco grave ou sem gravidade, sendo este comportamento mais relacionado às condições psíquicas dos mesmos, uma vez que é critério para inclusão destes no ACP ter conhecimento de seu diagnóstico. Ainda em relação ao aparecimento da doença 9 pacientes não relacionavam com “alguma coisa” ou “algum acontecimento” em sua vida, o que sugere um maior esclarecimento sobre o câncer na sociedade atual e uma comunicação médico-paciente que deveria esclarecer este ponto. Quando indagados sobre a possibilidade de solução de seu problema de saúde, 6 pacientes afirmaram que sim, destes 3 por “obra de Deus” e 3 através de um tratamento adequado, de uma medicina avançada, e 1 referiu que não sabia como, sugerindo dificuldade em pensar na possibilidade de não haver cura, e se agarrar na esperança e no forte cunho religioso, empregados neste momento, pois, segundo os mesmos, este era o momento mais difícil de suas vidas. Ao serem questionados se acreditavam que as mudanças ocorridas após o surgimento da doença interferiam em seu relacionamento com as outras pessoas, 8 afirmaram que não e 4 que sim, sendo que destes, 3 de forma negativa e 1 de forma positiva. Quanto perguntados se o tratamento para seu problema de saúde mudou suas vidas, 9 afirmaram que sim e 3 pontuaram que não, sendo as mudanças positivas: melhora no estado geral, diminuição dos sintomas secundários e melhora do estado emocional geral. Quanto ao tratamento mudar suas aparências, 8 responderam que sim e destes, 1 ressaltou que foi de forma positiva, o que é esperado em virtude do tratamento proposto por este ambulatório intervir no controle da dor e de outros sintomas secundários ao câncer, que envolvem alterações na alimentação, na higiene, enfim, investe em qualidade de vida.
Análise dos Dados Obtidos Segundo Classificação da EDAO (Ryad Simon, 1989) Quanto aos indicadores da EDAO (Simon 1989), temos o gráfico abaixo (gráfico 1):
Análise da Escala de Imagem Corporal - BIS (Hopwood, 2001)
Os dados obtidos na Escala de Imagem Corporal foram classificados em pouco distress e distress. Na amostra, 9 pacientes apresentaram pouco distress e 3 distress bastante significativo, o que se faz esperado em uma população com tal gravidade, em função de sua patologia e da iminência da morte. O que vai definir e justificar a intervenção do psicólogo não é ter ou não distress, visto que o mesmo é esperado, mas o uso que o paciente fará dele. A amostra estudada teve pouco distress, levando em conta, e relativizando, uma vez que estes já eram tratados por uma equipe interdisciplinar. Dados obtidos com as produções gráficas. Para melhor compreender as interpretações resultantes, os dados foram compilados por sujeito, com as respectivas histórias, conforme apresentado pelos exemplos abaixo. De uma forma geral, os sujeitos apresentaram dificuldade significativa ao entrar em contato com aspectos inconscientes da representação da imagem corporal frente à doença, o que pode ser visto pelas recusas, pelo fato de que 1 paciente não conseguiu realizar nenhuma das produções nem contar histórias ou fazer comentários sobre os mesmos, 3 pacientes se recusaram a realizar o 2º desenho (pessoa doente) e
a contar a história, sugerindo dificuldade frente ao desenho. Dos sujeitos que concluíram as produções, estas demonstraram fragilidade, dificuldades frente às mudanças (reais) da imagem após a doença, com algumas figuras infantilizadas, refletindo sentimento de medo, insegurança, abandono e solidão em virtude da percepção do fim iminente., como ilustram as produções abaixo:
Pessoa: “Era quando eu trabalhava e era fortinho e ágil”.
Pessoa doente:“Uma pessoa sofrida. Porque ta muito doente, esperando uma cura milagrosa. Que ta dependendo de muita fé em Deus”.
Pessoa: “É uma coisa boa, uma moça, essa moça eu não sei o que vai ser. O vento está empurrando ela, ele é forte”. Pessoa doente: “Tá torto, tá doente, tá envergado de dor”. Pessoa: “Sou eu sadio, forte, alegre, contente, confiante em me defender dos inimigos, fui assaltado onze vezes, reagi e acabei quebrando o fêmur e passei a andar de muleta, sempre quis por achar chique e seguro para sobreviver.” Pessoa doente: “É uma pessoa doente, desenganada do médico, sem esperança, debaixo das cobertas. O que enfraquece mais emocionalmente esta pessoa é o fim mais rápido .”
CONSIDERAÇÕES FINAIS Com a realização deste estudo, pode-se levantar evidências acerca do comportamento auto-referido da imagem corporal dos pacientes idosos com câncer fora de possibilidades terapêuticas de cura: foi possível identificar uma dificuldade significativa ao entrar em contato com aspectos inconscientes da representação da imagem corporal frente à doença, o que pode ser visto pelas recusas, dificuldades diante do desenho e da apresentação das produções, na classificação da EDAO, na Escala de Imagem Corporal, no discurso religioso e na crença de que a doença teria cura, muito mais relacionada ao desejo do que ao desconhecimento da doença, já que tinham como critério de inclusão no ACP o conhecimento do diagnóstico e da impossibilidade de cura, mas da possibilidade de tratamento. Tais “defesas” não inviabilizaram a preservação de certa qualidade de vida dos pacientes, uma vez que se esperava justamente o contrário, por ser uma amostra idosa, que por si só já está num momento muitas vezes encarado como de crise e por se ter, ainda, um diagnóstico fechado. Tais resultados podem ser justificados pela relação com a equipe, uma vez que uma assistência adequada pode interferir na qualidade de vida e nos recursos internos de enfrentamento dos pacientes. Com as evidências salientadas pelos resultados desta
pesquisa, ao pensarmos na assistência aos pacientes idosos fora de possibilidades terapêuticas de cura, precisamos refletir sobre a necessidade de intervenções que propiciem a elaboração dos conflitos trazidos pela iminência da morte em cuidados paliativos e, como proposta, levanta-se a necessidade de uma pesquisa que investigue melhor a influência da relação equipe–paciente quanto à Imagem Corporal, no intuito de obter mais dados que possam auxiliar neste momento tão peculiar.
REFERÊNCIAS Aranha, V. C. (2003). A representação social do envelhecimento e os determinantes afetivoemocionais: semelhanças e conflitos entre o idosos e não idosos usuários do HC-FMUSP. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo. Balint, M. (1975). O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Atheneu. Borgonovi, N., & Papaléo, M. N. (2002). Biologia e teorias do envelhecimento. In M. Papaléo Netto, Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em visão global. São Paulo: Atheneu. Capisano, H. F. (1992). Imagem corporal. In J. F. Mello (Org.), Psicossomática hoje. São Paulo: ARTMED. De Lucia, Quayle, Perissinotti, & Santos. (2003). Imagem corporal em diferentes condições médicas a partir da auto avaliação do paciente. Projeto Multissetorial Temático proposto pela Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo. Ferrari, C., & Herzberg, V. (1996). Tenho câncer e agora? Enfrentando o câncer sem medos e fantasias. São Paulo: FAZ. Fonseca, V. (2002). Uma abordagem neuropsicológica do esquema corporal. In C. A. M. Ferreira & R. Thompson (Org.), Imagem e esquema corporal. São Paulo: LOVISE. Goldfarb, D. C. (1998). Corpo, tempo e envelhecimento. São Paulo: Casa do Psicólogo. Hossfeld, K., Sherman, C. D., & Love, R. (1993). Manual de oncologia clínica . São Paulo: Springer-Verlag. McCoughlan, M. (2003). A necessidade de cuidados paliativos. O Mundo da Saúde, Revista do Centro Universal São Camilo. Oliver, G. G. F. (1995). Um olhar sobre o esquema corporal, a imagem corporal, a consciência corporal e a corporeidade. Dissertação de Mestrado. Universidade de Campinas, Campinas. Organizaçao Mundial de Saúde. (1999). Alívio da dor do câncer. Brasília: Ministério da Saúde. Rezende, V. L. (2000). Reflexões sobre a vida e a morte. Abordagem interdisciplinar do paciente terminal. Campinas: Editora UNICAMP. Schilder, P. (1999). A Imagem do corpo. As Energias Construtivas da Psique. São Paulo: Martins Fontes. Zimerman, G. I. (2000). Velhice: aspectos biopsicossociais. Porto Alegre: ArtMed.
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Excerto da Monografia apresentada à Divisão de Psicologia do Instituto Central do HC-FMUSP , como exigência parcial para obtenção do Título de Especialista em Psicologia Hospitalar em Hospital Geral, junto ao Serviço de Geriatria e Ambulatório de Cuidados Paliativos. 2 Psicóloga Clínica, Especialista em Psicologia Hospitalar pela Divisão de Psicologia do ICHC-FMUSP e pelo NÊMETON - Centro de Estudos e Pesquisas em Psicologia e Saúde (São Paulo). E-mail para correspondência:
[email protected] 3 Psicóloga da Divisão de Psicologia responsável pelas atividades no Serviço de Geriatria e no Ambulatório de Cuidados Paliativos do ICHC-FMUSP, Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP. 4 Doutor em Medicina pela USP, Coordenador do Ambulatório de Cuidados Paliativos do ICHC-FMUSP. 5 Diretora do Serviço de Pesquisa da Divisão de Psicologia do ICHC-FMUSP. 6 Diretora da Divisão de Psicologia do ICHC-FMUSP. 7 Termo criado por Dame Cecily, no intuito de descrever o sofrimento das pessoas com doença termina, onde identificou quatro elementos que compõem este estado, ou seja, dor física, psicológica (emocional), social e espiritual. (McCoughlan, 2003)
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