A Neurociência e o Futuro da Psicanálise - do Prêmio Nobel, Eric R. Kandel

Eric Kandel é destacado neurocientista e recebeu o prêmio Nobel de 2000. (N. do R.)
Eric Kandel é Professor de Fisiologia e Psiquiatria do Center for Neurobiology and Behavior do Colégio de Médicos da Columbia University. É também Investigador Sênior do Howard Hughes Medical Institute. Diretor fundador do Center for Neurobiology and Behavior e membro da National Academy of Sciences. Premio Nobel de 2000.



A Biologia e o futuro da Psicanálise: um novo referencial intelectual para a psiquiatria revisitado


Eric R. Kandel, MD

R. Psiquiatr. RS, 25'(1): 139-165, jan./abr. 2003



"We must recollect that all of our provisional ideas in psychology will presumably one day be based on an organic substructure"
Sigmund Freud, " On Narcissism"


"The deficiencies in our description would probably vanish if we were already in a position to replace the psychological terms with physiological or chemical ones... We may expect (physiology an chemistry) to give most surprising information and we cannot guess what answers it will return in a few dozen years of questions we have put to it. They may be of a kind that will blow away the whole of our artificial structure of hypothesis".
Sigmund Freud, "Beyond the Pleasure Principle"




Durante a primeira metade do século XX, a Psicanálise revolucionou nossa compreensão da vida mental. Ela proporcionou um conjunto surpreendente de novos insights sobre os processos inconscientes, o determinismo psíquico, a sexualidade infantil e, talvez, o tema mais relevante de todos, a irracionalidade da motivação humana. Em contraste com esses avanços, as conquistas da Psicanálise durante a segunda metade do século foram menos impressionantes. Embora o pensamento psicanalítico continue a progredir, ultimamente tem havido relativamente poucos novos insights relevantes, com a possível exceção de alguns avanços na área do desenvolvimento infantil (para uma revisão dos progressos recentes, ver 4,7). Extremamente relevante e frustrante é o fato da Psicanálise não haver evoluído cientificamente. Mais especificamente, ela não desenvolveu métodos objetivos de experimentação das ideias brilhantes que formulou. Como resultado, a Psicanálise entra no século XXI com sua influência em declínio.

Este declínio é lamentável, já que ela continua a representar a visão mais coerente e intelectualmente satisfatória da mente humana. Caso a Psicanálise queira recuperar seu poder e influência intelectual, precisará fazer mais do que responder às criticas hostis. Precisará, também, do envolvimento construtivo por parte daqueles que a valorizam e que privilegiam uma teoria sofisticada e realista da motivação humana. Tenho como propósito neste artigo sugerir uma forma de revigoramento da teoria psicanalítica que se dá através do desenvolvimento de uma relação próxima com a Biologia em geral e com a neurociência cognitiva em particular.

Uma relação de maior proximidade com a Psicanálise e a neurociência cognitiva pode proporcionar à Psicanálise o alcance de dois objetivos: um conceitual e outro experimental. Do ponto de vista conceitual, a neurociência cognitiva pode prover a Psicanálise de novos fundamentos para seu crescimento futuro, fundamentos talvez mais satisfatórios do que os provindos da metapsicologia. David Olds referiu-se a esta potencial contribuição da Biologia como "reescrever a metapsicologia embasada numa fundamentação científica". Do ponto de vista experimental, os princípios biológicos poderiam servir como estímulo para a pesquisa, a fim de testar ideias específicas sobre o funcionamento mental.

Outros argumentaram que a Psicanálise deveria se satisfazer com objetivos mais modestos, como esforçar-se por aproximar sua interação com a psicologia cognitiva, uma disciplina que tem uma relevância clínica mais direta e está mais intimamente relacionada com a Psicanálise. Mesmo não pondo em dúvida essa posição, parece-me, entretanto, que o que é estimulante na psicologia cognitiva dos dias de hoje, e será ainda mais no futuro, é a fusão desta com a neurociência em uma única disciplina, chamada neurociência cognitiva (p. ex. ver 8). É minha esperança que, unindo-se à neurociência cognitiva no desenvolvimento de uma nova e instigante perspectiva da mente e de seus transtornos, a Psicanálise poderá recuperar sua energia intelectual.

Uma interação significativa, do tipo que descrevo aqui, entre a Psicanálise e a neurociência cognitiva exigirá um novo direcionamento da Psicanálise e novas estruturas institucionais que a encampem. Portanto, o propósito desse artigo é descrever prováveis pontos de intersecção entre a Psicanálise e a Biologia e delinear como estas interações podem ser produtivamente investigadas.



O MÉTODO PSICANALÍTICO E A CONCEPÇÃO PSICANALÍTICA DA MENTE

Antes de destacar os pontos concordantes entre a Psicanálise e a Biologia, é útil revisarmos alguns fatores que levaram à presente crise do pensamento psicanalítico, crise esta que resultou em boa parte da restrição de sua metodologia. Nesse sentido, três pontos são relevantes:

Em primeiro lugar, no início do século vinte, a Psicanálise introduziu um novo método de investigação psicológica baseado na associação livre e na interpretação. Freud nos ensinou a escutar cuidadosamente os pacientes de uma nova maneira nunca antes experimentada. Freud também criou um sistema provisório de interpretações para dar sentido a algo que, de outra maneira, apareceria como associações desconexas e incoerentes dos pacientes. Esta abordagem era tão singular e poderosa que, por muitos anos, não apenas Freud, como também outros psicanalistas não menos inteligentes e criativos, poderiam argumentar que os encontros psicoterapêuticos entre pacientes e analistas proveriam um melhor contexto para a investigação. Na verdade, nos seus primórdios, a Psicanálise fez muitas contribuições úteis ao nosso entendimento da mente, através da simples escuta dos pacientes, ou através da testagem das ideias provindas do setting analítico em estudos observacionais, um método que provou ser particularmente útil no estudo do desenvolvimento infantil. Esta abordagem pode ainda ser útil na clínica porque, como Anton Kris enfatizou, ouve-se diferentemente agora. Todavia, está claro que, como instrumento de pesquisa, este método particular perdeu muito de seu poder investigatório. Cem anos depois de sua introdução, há poucas novidades no campo da teoria que possam ser aprendidas apenas através de uma mera escuta atenta dos pacientes. Nós devemos, finalmente, reconhecer que, neste ponto do moderno estudo da mente, a observação clinica de pacientes em um contexto psicanalítico está sujeita à parcialidade do investigador, e isso não é uma base suficiente para uma ciência da mente.

Essa perspectiva é compartilhada mesmo por profissionais experientes da comunidade psicanalítica. Assim, Kurt Eissler9 escreveu:

"O decréscimo do impulso da pesquisa psicanalítica não é devido a fatores subjetivos presentes entre os psicanalistas, mas a fatos históricos de significado mais amplo: a situação psicanalítica já deu tudo o que continha. Está esgotada quanto a possibilidades de pesquisa, ao menos até que possamos conceber novos paradigmas."

Em segundo lugar, como estes argumentos deixam claro, embora a Psicanálise tenha sido historicamente científica em seus objetivos, raramente foi científica em seus métodos, ou seja, falhou durante anos em submeter suas suposições à testagem experimental. De fato, a Psicanálise tem se saído tradicionalmente bem melhor em gerar ideias do que em testá-las. Como resultado desta falha, não foi capaz de progredir como o fizeram outras áreas da psicologia e da medicina.

As preocupações da moderna ciência comportamental em controlar a influência das particularidades do investigador através de experimentos "cegos" têm escapado ao largo das preocupações dos psicanalistas (exceções, ver 10-12). Com raras exceções, os dados obtidos nas sessões psicanalíticas são privados: os comentários dos pacientes, associações, silêncios, posturas, movimentos e outros comportamentos são privilegiados. De fato, a privacidade da comunicação é ponto central para a confiança produzida pela situação psicanalítica. Aqui está o obstáculo. Na maior parte dos casos, nós temos somente a narrativa subjetiva do psicanalista sobre o que ele acredita haver acontecido. Como o pesquisador psicanalítico Hartvig Dahl11 tem argumentado reiteradamente, evidências remotas como estas não são aceitas como dados na maior parte dos contextos científicos. Os psicanalistas, entretanto, raramente preocupam-se com o fato de que suas narrativas das sessões analíticas estejam fadadas a ser subjetivas e parciais.

Como resultado, o que Boring13 escreveu, aproximadamente há 50 anos, continua válido:

"Podemos dizer, sem faltar com a consideração com o que foi produzido, que a Psicanálise tem sido pré-científica. Faltaram experimentos e não foram desenvolvidas técnicas de controle. No requinte da descrição sem controle, é impossível distinguir especificações semânticas dos fatos".

Assim, no futuro, os institutos psicanalíticos deveriam se esforçar para ter, no mínimo, uma parcela de toda a análise supervisionada, acessível a este exame. Isto é importante não apenas para a situação psicanalítica, como também para outras áreas de investigação. Os insights obtidos nas sessões terapêuticas inspiraram outros modos de investigação fora da situação analítica. Um exemplo bem sucedido é a observação direta de crianças e a análise experimental do apego e da interação pais-bebê. Para que as análises futuras experimentais possam se basear nos insights adquiridos na situação analítica, é de maior importância a validação da confiabilidade científica dessas situações.

Em terceiro lugar, diferentemente de outras áreas da medicina acadêmica, a Psicanálise apresenta um sério problema institucional. Os institutos psicanalíticos autônomos, que persistiram e proliferaram ao longo do século passado, desenvolveram suas próprias abordagens de pesquisa e de técnica que se diferenciaram de outras formas de pesquisa. Com algumas admiráveis exceções, os institutos psicanalíticos não forneceram aos seus estudantes ou membros ambientes acadêmicos apropriados para a habilitação para bolsas de pesquisa empírica.

Para sobreviver como força intelectual na medicina e na neurociência cognitiva, assim como na sociedade como um todo, a Psicanálise precisará adotar novos recursos intelectuais, novas metodologias e novos planejamentos institucionais para levar adiante sua pesquisa. Várias disciplinas médicas cresceram através da
incorporação de metodologias e conceitos de outras disciplinas. A Psicanálise falhou amplamente em fazer o mesmo. Porque a Psicanálise ainda não reconheceu a si mesmo como um ramo da Biologia, ela não incorporou, dentro da
perspectiva psicanalítica da mente, os ricos resultados dos conhecimentos da Biologia sobre o cérebro e a capacidade de controle do comportamento que ele exerce, surgidos nos últimos cinquenta anos. Isto, é claro, levanta a seguinte questão: Por que a Psicanálise não foi mais receptiva à Biologia?



A GERAÇÃO ATUAL DE PSICANALISTAS LEVANTOU ARGUMENTOS PRÓ E CONTRA UMA BIOLOGIA DA MENTE

Em 1894, Freud referiu que a Biologia não tinha avançado o bastante para ser útil à Psicanálise. Ele pensou que era prematuro uni-las. Um século mais tarde, um significativo número de psicanalistas têm uma visão bem mais radical. A Biologia, argumentam, é irrelevante para a Psicanálise. Para dar um exemplo, Marshall Edelson14, em seu livro "Hypothesys and Evidence in Psychoanalysis", escreveu:

"Os esforços para vincular a teoria psicanalítica aos fundamentos neurobiológicos, ou combinar hipóteses sobre a mente e sobre o cérebro em uma estrutura só, deveriam ser evitados por representarem expressões de uma confusão lógica.

Eu não vejo razão em abandonar a posição de Reiser apesar de sua conhecida crença na "unidade funcional" da mente e corpo, quando ele considera a relação entre ambos:

"A ciência da mente e a ciência do corpo usam linguagens diferentes, conceitos diferentes (com níveis diferentes de abstração e complexidade) e um diferente conjunto de técnicas e instrumentos. O estudo simultâneo e paralelo, do ponto de vista psicológico e fisiológico de um paciente em estado de ansiedade aguda, produz a necessidade de dois distintos conjuntos de dados descritivos, de medições e de formulações. Não há forma de unir essas duas ciências na tradução de uma linguagem comum, ou compartilhar um marco conceptual comum, nem são elas formadas por conceitos extensivos que poderiam servir... como intermediários ou isomórficos. Portanto, para todos os propósitos práticos, nós lidamos com os conhecimentos de mente e corpo como universos diferentes. Virtualmente, todos os nossos dados psicofisiológicos e psicossomáticos consistem na essência de dados covariantes, demonstrando coincidência de eventos em dois universos do conhecimento em um intervalo de tempo especifico e numa frequência não casual. (15, p. 479)".

Penso que seja, no mínimo, possível que os cientistas possam finalmente concluir que aquilo que Reiser descreve não reflete apenas, metodologicamente, o estado atual das coisas, ou a inadequação do nosso pensamento, mas representa, por outro lado, algo que é logicamente ou conceitualmente necessário; algo que nenhum desenvolvimento prático ou conceitual poderá atenuar.

Em minhas diversas interações com Reiser, nunca percebi nele dificuldade alguma em relacionar o cérebro à mente. Contudo, concordo com muito do que Edelson afirma, pois seu ponto de vista é representativo do que é compartilhado por um número surpreendentemente grande de psicanalistas, até mesmo por Freud em seus últimos escritos. Essa perspectiva, várias vezes referida como hermenêutica em oposição à visão científica da Psicanálise, reflete uma posição que tem dificultado a continuação do crescimento da Psicanálise.

Bem, a Psicanálise poderia, caso desejasse, facilmente acomodar-se nos seus lauréis hermenêuticos. Poderia continuar discorrendo sobre as notáveis contribuições de Freud e seus alunos, sobre os insights dos processos mentais inconscientes e suas motivações, que fazem com que sejamos os indivíduos complexos e singulares que somos18-26. Decerto, no contexto dessas contribuições, poucos desafiariam a posição de Freud como o maior pensador moderno da motivação humana ou negariam que nosso século tem sido permanentemente marcado pela profunda compreensão freudiana das temáticas psicológicas que ocuparam a mente ocidental desde Sófocles até Schnitzer.

Mas, se a Psicanálise se acomodar com suas descobertas passadas, permanecerá inevitavelmente, como Jonathan Lear e outros descreveram, uma filosofia da mente e a literatura psicanalítica – de Freud a Hartmann, a Erickson, a Winnicott – deveria ser lida como uma filosofia moderna ou texto poético ao lado de Platão, Shakespeare, Kant, Schopenhauer, Nietzsche e Proust. Por outro lado, se a disciplina almeja ser, como eu acredito que muitos psicanalistas o fazem, um contribuinte ativo na evolução da ciência emergente da mente, então, a Psicanálise está ficando para trás.

Dai porque eu concordo com o sentimento expresso por Lear27: "Freud está morto". Ele morreu em 1939, após uma produção extraordinária e uma vida criativa... é importante não ficarmos fixadas nele como um sintoma rígido, seja para idolatrá-lo ou para denegri-lo.



A BIOLOGIA A SERVIÇO DA PSICANÁLISE

Meu foco neste artigo é em como a Biologia pode revigorar a exploração psicanalítica da mente. Devo dizer, de saída, que embora esboçamos o que poderia evoluir para uma significativa fundamentação biológica para a Psicanálise, estamos recém nos primórdios deste processo. Ainda não temos uma compreensão satisfatória dos complexos processos mentais. Mesmo assim, a Biologia tem feito progressos notáveis nos últimos cinquenta anos, e os passos não estão diminuindo. Como os biólogos focalizaram seus esforços na compreensão do cérebro/mente, a maior parte deles está convencida de que a mente representará para a Biologia do século XXI o que os genes representaram para a Biologia do século XX. Desta forma, François Jacob28 escreve:

'"O século que está terminando preocupou-se com as proteínas e os ácidos nucleicos. O próximo se concentrará na memória e no desejo. Será ele capaz de responder às indagações?"

Minha ideia é de que a Biologia do século vindouro, está, de fato, apta a responder a algumas questões sobre memória e desejo e que estas respostas serão mais ricas e significativas se forjadas por um esforço sinérgico entre Biologia e Psicanálise. Ademais, respostas para estas questões e o próprio esforço de provê-las em conjunto com a Biologia, irá fornecer uma base mais científica para a Psicanálise.

No próximo século, é muito provável que a Biologia faça profundas contribuições para a compreensão dos processos mentais, descrevendo a base biológica dos muitos processos inconscientes, como por exemplo, do determinismo psíquico, do papel dos processos mentais inconscientes na psicopatologia e do efeito terapêutico da Psicanálise. Bem, mas a Biologia não poderá iluminar imediatamente seus profundos e centrais mistérios. Estes temas representam, juntamente com a natureza do inconsciente, os problemas mais difíceis com que a Biologia se confronta, na verdade que toda a ciência enfrenta. No entanto, já se pode esboçar as formas pelas quais a Biologia poderá, pelo menos, clarificar alguns temas psicanalíticos centrais. Aqui, eu defino oito áreas em que a Biologia poderia se unir à Psicanálise para fazer contribuições importantes:

1) A natureza dos processos mentais inconscientes;
2) A natureza da causalidade psicológica;
3) Casualidade psicológica e psicopatologia;
4) Experiência precoce e predisposição à patologia mental;
5) O pré-consciente, o inconsciente e a córtex pré-frontal;
6) Orientação Sexual;
7) A psicoterapia e as mudanças estruturais na mente;
8) A psicofarmacologia como tratamento combinado com a Psicanálise.


1. PROCESSOS MENTAIS INCONSCIENTES
É central, para a Psicanálise, a ideia de que desconhecemos muito da nossa vida mental. A maior parte do que vivenciamos, do que percebemos, pensamos, sonhamos ou fantasiamos não pode ser diretamente acessado através do pensamento consciente. Da mesma forma, não podemos explicar o que frequentemente motiva nossas ações. A ideia de processos mentais inconscientes, além de ser importante por si mesma, é decisiva para a compreensão da natureza do determinismo psíquico. Dado o papel central dos processos psíquicos inconscientes, como pode a Biologia nos ensinar a compreensão de tais processos?

Em 1954, Branda Milner29 fez a notável descoberta, a partir de estudos de H. M., um paciente com amnésia, de que o Lobo Temporal Medial e o Hipocampo medeiam o que hoje denominamos armazenamento da memória declarativa (memória explícita), que corresponde à memória consciente de pessoas, objetos e lugares. Em 1962, ela foi mais longe, descobrindo que ainda que seu paciente não se recordasse conscientemente de suas memórias recentes sobre pessoas, lugares e objetos, ele era totalmente capaz de aprender novas habilidades motoras e perceptivas (para uma revisão recente, ver 8). Esse tipo de memória, denominada memória procedural ou memória implícita, é completamente inconsciente e se evidencia somente no seu desempenho e não nas recordações conscientes.

O uso simultâneo dos dois sistemas de memória consiste mais em regra do que em exceção. Esses dois sistemas de memória se justapõem e são comumente usados em conjunto, de forma que muitas tarefas de aprendizagem requerem ambos. De fato, repetições constantes podem transformar a memória declarativa em procedural. Por exemplo, o aprendizado de dirigir um automóvel envolve primeiramente lembranças conscientes, mas, após um determinado número de repetições, o ato de dirigir toma-se automático, consistindo-se em atividade motora inconsciente. A memória procedural constitui, por si mesma, um conjunto de processos que envolve diversos sistemas cerebrais diferentes: o "priming", ou reconhecimento de estímulos recentes, é uma função da córtex sensorial; a aquisição de estados emocionais diversificados envolve a amídala; a formação de novos hábitos motores (e talvez cognitivos) requer o neostriatum; o aprendizado de novos comportamentos motores ou atividades coordenadas depende do cerebelo. Diferentes contextos e experiências de aprendizado recrutam diferentes subgrupos desses e outros sistemas de memória de procedimentos, em combinação variável com os sistemas de memória explícita do hipocampo e de outras estruturas afins (30-31, figura 1).


Figura 1 – Taxonomia dos sistemas de memória declarativa e procedurala

a Esta taxonomia relaciona as estrutuaras e conecções cerebrais consideradas de especial importância para cada tipo de memória declarativa e não
declarativa (8, reimpressa por permissão de Cell Press

Na memória procedural, temos um exemplo biológico de um componente da vida mental inconsciente. De que forma é que esse inconsciente biológico se relaciona ao inconsciente de Freud? Em seus últimos escritos, Freud usou o conceito de inconsciente de três formas diferentes (para uma revisão das ideias de Freud sobre a consciência, ver 32). Primeiramente, ele usou o termo de uma forma especifica e estrutural para se referir ao inconsciente reprimido ou dinâmico. Este inconsciente corresponde ao que a literatura psicanalítica clássica refere como o inconsciente. Este inclui não apenas o id, como também parte do ego que contém impulsos, defesas e conflitos inconscientes, sendo, por isso, similar à dinâmica inconsciente do id. Nesse inconsciente dinâmico, as informações sobre conflitos e impulsos são impedidas de alcançar a consciência por poderosos mecanismos de defesa como a repressão.

Em segundo lugar, complementando as partes reprimidas do ego, Freud propôs que uma outra parte permanece inconsciente. Diferentemente das partes inconscientes do ego que se encontram reprimidas e, por esse motivo, assemelham-se ao inconsciente dinâmico, a parte inconsciente do ego não reprimida não está preocupada com os impulsos e conflitos inconscientes. Além disso, diferentemente do pré-consciente, essa parte inconsciente não é, de forma alguma, acessível à consciência, mesmo não estando reprimida. Desde que este inconsciente esteja relacionado a hábitos e habilidades motoras e perceptivas, ele se projeta na memória procedural. Devo, então, me referir a esta parte do inconsciente como inconsciente procedural.

Finalmente, Freud usou o termo, descritivamente, em um sentido mais amplo – pré-consciente/inconsciente – para referir-se a quase todas as atividades mentais, à maior parte dos pensamentos e memórias que alcançam a consciência. De acordo com Freud, o indivíduo não tem consciência de quase todos os processos e eventos mentais, mas pode ter pronto acesso à consciência de muitos deles através de um esforço de atenção. A partir dessa perspectiva, conclui-se que a maior parte da vida mental ocorre no plano inconsciente, podendo tornar-se consciente somente como percepções sensórias, tais como palavras e imagens.

Desses três processos mentais inconscientes, apenas o inconsciente procedural, a parte inconsciente do ego que não está em conflito ou reprimida, parece projetar-se no que os neurocientistas chamam de memória procedural (para uma maior discussão, ver p.33). Esta correspondência importante entre a Neurociência Cognitiva e a Psicanálise foi primeiramente reconhecida em um inspirado artigo de Robert Clyman34, que relacionou a memória procedural ao contexto emocional e sua relevância para a transferência e tratamento. Essa ideia foi desenvolvida mais profundamente por Louis Sander, Daniel Stern e seus colegas do Boston Process of Change Study Group35. Este grupo enfatizou que muitas das mudanças que se desenvolvem no processo terapêutico durante a análise não estão no campo da compreensão consciente e, sim, no campo dos comportamentos e conhecimentos não-verbais do inconsciente procedural. Para sintetizar essa idéia, Sander36, Stern37 e colegas desenvolveram o conceito de que há momentos de significação – que ocorrem na interação entre paciente e terapeuta – no contexto psicanalítico que representam o alcance de um novo grupo de memórias implícitas que permite, à relação terapêutica, progredir a um novo nível. Essa progressão não depende da compreensão consciente e não requer que o inconsciente se torne consciente. Ao invés disto, os momentos significantes, no entender dos autores, levam a mudanças comportamentais que aumentam o limite da ação das estratégias procedurais de ser e agir. O crescimento nessas categorias do conhecimento conduz a estratégias de ação que se refletem na forma com que a pessoa interage com outras, inclusive na transferência.

Marianne Goldbeneger38 expandiu essa linha de pensamento, enfatizando que o desenvolvimento moral também pode ser desenvolvido pelos meios procedurais. Salienta que as pessoas geralmente não se lembram, de forma consciente, das circunstâncias sob as quais assimilaram as regras morais que regem seus comportamentos; essas regras são adquiridas de forma quase automática, como as regras da gramática que regulamentam a língua nativa de qualquer pessoa.

Ilustrei a distinção entre memória procedural e declarativa, proveniente da Neurociência Cognitiva, a fim de enfatizar a utilidade, para o pensamento psicanalítico, de uma percepção fundamentalmente neurobioliológica. Além disso, sugiro que, assim como na Psicanálise, essas ideias biológicas são, até aqui, apenas ideias. O que a Biologia pode oferecer é uma oportunidade de levá-las a um passo adiante. Agora, sabemos bem mais sobre os aspectos biológicos do conhecimento procedural incluindo algumas de suas bases moleculares8.

Essa interessante convergência da Psicanálise com a Biologia na problemática da memória procedural confronta-nos com a tarefa de testar tais ideias de forma sistemática. Precisaremos examinar, a partir de ambas as perspectivas psicanalítica e biológica, a extensão dos fenômenos que agrupamos sob a rubrica de "memória procedural" e observar como eles se distribuem nos diferentes sistemas neurais. A partir disto, poderemos examinar, nos estudos comportamentais, observacionais e de imagens, em que grau diferentes comportamentos de um dado momento significante ou diferentes momentos deste tipo recrutam um ou outro subsistema anatômico da memória procedural. Conforme essas ideias vão se tornando mais claras, podemos perceber que uma das primeiras limitações do estudo sobre os processos psíquicos inconscientes foi a falta da existência de uma metodologia para a observação direta. Todos os métodos de estudo dos processos inconscientes foram indiretos. Assim, a contribuição mais importante que a Biologia pode agora fazer – com a sua habilidade de inferir sobre os processos mentais e com sua habilidade para estudar pacientes com lesões cerebrais em diferentes componentes da memória procedural – é modificar a base do estudo dos processos mentais inconscientes, desde a inferência indireta até a observação direta. Nesse sentido, poderemos ser capazes de determinar quais aspectos psicanaliticamente relevantes da memória procedural são mediados por cada um dos sistemas subcorticais envolvidos. Além disso, métodos de imagens podem nos permitir discernir que sistemas cerebrais medeiam as duas outras formas de memória inconsciente: o inconsciente dinâmico e o pré-consciente.

Antes de voltar minha atenção ao inconsciente/pré-consciente e a sua possível relação com o córtex pré-frontal, desejo considerar três outros aspectos relativos ao inconsciente procedural: sua relação com o determinismo psíquico, com os processos mentais conscientes e com as experiências precoces.


2. A NATUREZA DO DETERMINISMO PSÍQUICO: COMO DOIS EVENTOS TORNAM-SE ASSOCIADOS NA MENTE?
Na perspectiva freudiana, os processos mentais inconscientes proporcionam uma explicação para o determinismo psíquico. A ideia fundamental do determinismo psíquico é que muito pouco, ou nada, na vida psíquica de alguém, ocorre por acaso. Cada evento psíquico, não importando se declarativo ou procedural, é determinado por um evento precedente. Deslizes verbais, pensamentos aparentemente sem sentido, piadas, sonhos, e todas as imagens de cada sonho estão relacionados a acontecimentos psicológicos prévios e possuem um significado coerente com relação ao resto da vida psíquica de qualquer pessoa. O determinismo psíquico é igualmente importante na Psicopatologia. Até mesmo sintomas neuróticos, não importando o quão estranhos possam parecer ao paciente, têm um sentido na mente inconsciente relacionado a processos mentais anteriores. Estas conexões entre sintomas e processos mentais causais, ou entre imagens de um sonho e eventos relacionados, encontram-se obscurecidas pela operação de processos inconscientes dinâmicos e onipresentes.

O desenvolvimento de muitas ideias do pensamento psicanalítico e sua metodologia central, a associação livre, deriva do conceito de determinismo psíquico39. O objetivo da associação livre é obter o relato, por parte do paciente, de todos os pensamentos que passam por sua mente, impedindo que exerça sobre eles qualquer grau de censura ou direcionamento39-40. A ideia principal do determinismo psíquico é a de que qualquer fenômeno mental está causalmente relacionado a um precedente. Desta forma, Brenner40 escreveu:

"Na mente, como na natureza física ao nosso redor, nada acontece fortuitamente ou por acaso. Cada acontecimento psíquico é determinado por um precedente."

Embora não tenhamos um modelo biológico sofisticado de conhecimento psíquico explícito e declarativo, encontramos, na Biologia, um ponto de partida satisfatório para a compreensão de como as associações se desenvolvem na memória procedural (para uma revisão, ver31). Até onde os aspectos do conhecimento de procedimentos são relevantes para os momentos significativos, estes fundamentos biológicos devem provar ser úteis para o entendimento do inconsciente procedural.

Nas últimas décadas do século XIX, na mesma época em que Freud estava trabalhando em sua teoria do determinismo psíquico, Ivan Pavlov estava desenvolvendo uma abordagem empírica de um momento específico do determinismo psíquico, no nível do que hoje em dia denominamos conhecimento procedural, ou seja, a aprendizagem pela associação. Pavlov buscava a elucidação de uma característica essencial da aprendizagem que é conhecida desde a antiguidade. Pensadores ocidentais desde Aristóteles tinham inferido que o armazenamento da memória requer a associação temporal de pensamentos contínuos, um conceito posteriormente desenvolvido sistematicamente por John Locke e pelos filósofos empiristas britânicos.

O mais brilhante empreendimento de Pavlov foi o desenvolvimento de um modelo animal de aprendizado por associação que poderia ser rigorosamente estudado em laboratório. Mudando o tempo entre dois estímulos sensórios e observando os efeitos desta mudança no comportamento de reflexo simples, Pavlov (41) estabeleceu um procedimento no qual inferências razoáveis podiam ser feitas sobre como as mudanças na associação entre os dois estímulos poderiam levar a mudanças no comportamento – no aprendizado (referências recentes, ver31,42,44).

Desta forma, Pavlov desenvolveu paradigmas poderosos para o aprendizado por associação, que levaram a uma modificação permanente no estudo do comportamento, movendo-se de uma ênfase na introspecção para uma análise objetiva de estímulo-resposta. Este é exatamente o tipo de mudança que estamos buscando nas investigações psicanalíticas a respeito do determinismo psíquico. Descrevi este paradigma familiar porque desejo enfatizar três pontos relevantes para o pensamento psicanalítico. Primeiro: no aprendizado da associação entre dois estímulos, o sujeito não aprende simplesmente que um estímulo precede ao outro. Ao invés, ao aprender a associar dois estímulos, o indivíduo aprende que um vem a predizer o outro (para uma discussão deste ponto, ver44-45). Segundo, como veremos adiante, o condicionamento clássico é um paradigma soberbo para a análise de como o conhecimento pode se deslocar do plano inconsciente para o consciente46. Finalmente, o condicionamento clássico pode ser usado para
adquirir não somente respostas apetitivas como também aversivas, proporcionando-nos, assim, insights relacionados à emergência de psicopa-tologias. Agora, desenvolverei especificamente cada um destes pontos.


O DETERMINISMO PSÍQUICO DO CONDICIONAMENTO CLÁSSICO É PROBABILÍSTICO.
Por muitos anos, os psicólogos pensaram que o condicionamento clássico seguia as regras de um determinismo psíquico semelhante ao delineado por Freud. Pensavam que o condicionamento clássico dependia somente de contiguidade e de um intervalo crítico mínimo entre o estímulo condicionado e o não condicionado, de tal forma que os dois eram vivenciados como conectados. De acordo com esta perspectiva, em cada período de tempo, um estímulo condicionado é seguido de um reforço ou estímulo não condicionado. Uma conexão neural é, assim, fortalecida entre o estímulo e a resposta ou entre um estímulo e outro, até que finalmente a conexão entre os dois se torna tão forte que é possível a mudança de comportamento.

A única variável relevante determinando a força do condicionamento pensava-se ser o número de pares de estímulos condicionados e incondicionados. Em 1969, Leon Kamin47 fez o que hoje é considerado de forma geral, a descoberta empírica mais significativa no campo do condicionamento desde os primeiros achados de Pavlov, na virada do século. Kamin constatou que os animais aprendem mais do que a contiguidade: aprendem também as contingências. Eles não aprendem simplesmente que o estímulo condicionado precede o não condicionado, mas também que o estímulo condicionado prevê o estímulo não condicionado. Deste modo, a aprendizagem associativa não depende de um número crítico de pares de estímulos condicionados e não condicionados, mas do poder do estímulo condicionado de prever um não condicionado biologicamente relevante44.

Estas considerações sugerem o porquê dos animais e das pessoas adquirirem tão prontamente o condicionamento clássico. O condicionamento clássico, e talvez todas as formas de aprendizagem associativa, evoluiu filogeneticamente para capacitar o animal a distinguir acontecimentos que regularmente ocorrem juntos daqueles que estão associados somente pelo acaso. Em outras palavras, o cérebro parece ter desenvolvido um mecanismo simples que "dá sentido" a eventos do meio ambiente ao relacionar uma função preditiva a alguns desses eventos. Quais condições ambientais podem haver formado ou mantido um mecanismo comum de aprendizagem nas mais variadas espécies? Todos os animais devem ser capazes de reconhecer e evitar o perigo; eles precisam buscar gratificações como as provindas da nutrição e evitar a comida quando esta está deteriorada ou é tóxica. Uma forma efetiva de atingir esse conhecimento é adquirir a capacidade de detectar relações entre estímulos ou entre comportamentos e estímulos. É possível que, ao examinar essas relações em termos da Biologia Celular, podemos estar contemplando o mecanismo elementar do determinismo psíquico.


CONDICIONAMENTO CLÁSSICO E A RELAÇÃO ENTRE OS PROCESSOS MENTAIS PROCEDURAIS CONSCIENTES E DECLARATIVOS INCONSCIENTES
O condicionamento clássico convencional é usualmente realizado em uma forma denominada "condicionamento postergado", em que o início do estímulo condicionado precede tipicamente o início do estímulo não condicionado por aproximadamente 500 msec, e ambos os estímulos terminam juntos (figura 2).

Figura 2 – As diferentes relações temporais entre o Estímulo Condicionado (CS) e o Estímulo Incondicionado (US) e no condicionamento postergado e de traço(a).


(a) Durante o condicionamento postergado, um estímulo condicionado tonal é apresentado e continua até que um sopro de ar no olho de 100 msec (estímulo incondicionado) é realizado, e ambos estímulos terminam juntos. A palavra "postergado" se refere ao intervalo entre o início do estímulo condicionado e o início do incondicionado (neste exemplo, aproximadamente 700 msec). Durante o condicionamento de traço, a apresentação do estímulo condicionado e a apresentação do estímulo incondicionado estão separados por um intervalo (neste exemplo, 500 msec) durante o qual nenhum estímulo está presente.

Essa forma de condicionamento é prototipicamente procedural31,48. Quando um sujeito humano normal aprende uma resposta de piscar a partir de um leve estímulo táctil em sua sobrancelha, este sujeito não está consciente de que está sendo condicionado. Os pacientes com danos no hipocampo e no neocórtex temporal medial , a quem, portanto, falta memória declarativa ou explícita, podem ser condicionados como os sujeitos normais, sob o paradigma do "condicionamento postergado" (delay conditioning).

Uma leve variação, o condicionamento de traço(trace conditioning), converte o condicionamento implícito em memória explícita. Com o condicionamento de traço, o estímulo condicionado termina antes do estímulo não condicionado ocorrer, de forma que o estímulo condicionado é breve, havendo um intervalo de 500 msec entre o fim do estímulo condicionado e o início do estímulo não condicionado (figura 2). Richard Thompson e colegas constataram que o condicionamento "trace" depende do hipocampo e está eliminado em experiências com animais que sofreram lesões do hipocampo. Clark e Squire48 ampliaram estes experimentos, estendendo-os aos humanos, constatando que o condicionamento determinado requeria lembrança consciente. Durante o processo de condicionamento de traço, sujeitos normais geralmente tornam-se conscientes do intervalo temporal que ocorre na relação entre o estímulo condicionado e o não condicionado. Aqueles sujeitos que não tomam consciência deste intervalo não se condicionam. Além disso, essa tarefa não pode ser bem desenvolvida por pessoas que sofrem de amnésia – provinda de um defeito na memória declarativa – resultante de lesões do Lobo Temporal Medial.

Desta forma, uma pequena modificação na sequência temporal transforma o determinismo psíquico de inconsciente para consciente! Este fato é consistente com a ideia de que os dois sistemas de memória, declarativa e procedural, são frequentemente acionados por uma tarefa comum e codificam diferentes aspectos do padrão sensório de estímulos (ou do mundo externo) apresentados ao sujeito. Em que local, no Lobo Temporal Medial, ocorre esta modificação de um tipo de armazenamento da memória para outra? Para Eichenbaum51, o hipocampo tem a capacidade de associar eventos não contíguos no espaço e no tempo. De fato, agora sabemos que o condicionamento de traço aciona o hipocampo e os circuitos do Lobo Temporal Medial. Que partes do circuito do hipocampo são mais importantes para o condicionamento de traço? Há outras regiões envolvidas? O córtex pré-frontal (que deveremos considerar adiante) –uma área relacionada à memória de trabalho, que é considerada representativa de um aspecto do pré-consciente-inconsciente – media associações entre as memórias inconscientes e conscientes, que são o sujeito da análise?


3. CAUSALIDADE PSICOLÓGICA E PSICOPATOLOGIA
Vimos que um ponto de convergência entre a Biologia e a Psicanálise é o papel relevante da memória procedural para o desenvolvimento das primeiras noções morais, para a transferência e para os momentos significativos na psicoterapia psicanalítica. Consideramos um segundo ponto de convergência quando examinamos a relação entre as características associativas do condicionamento clássico e o determinismo psíquico. Quero agora ilustrar um terceiro ponto de convergência: aquele que se encontra entre o condicionamento para o medo, de Pavlov, uma forma de memória procedural mediada pela amígdala, a ansiedade sinal e a síndrome de stress pós-traumático nos humanos.

No início deste trabalho sobre o condicionamento clássico, Pavlov referiu que o condicionamento é apetitivo quando o estímulo não condicionado é gratificante, mas o mesmo procedimento produzirá um condicionamento defensivo quando o estímulo não condicionado for aversivo. A descoberta seguinte de Pavlov foi a constatação de que o condicionamento defensivo proporciona um modelo experimental particularmente interessante para o surgimento da ansiedade sinal, uma forma de medo aprendido que pode ser vantajosa.

"É bastante evidente que, sob condições naturais, animais normais respondem não apenas a estímulos que trazem benefício imediato ou causam danos, como também a outros agentes químicos ou físicos... que apenas sinalizam a aproximação destes estímulos; portanto, não é a visão ou som do predador que é em si mesmo perigosa a suas vítimas, mas seus dentes e garras". (41, p.14)

Uma proposta similar foi feita, independentemente, por Freud. Devido ao fato dos estímulos dolorosos se encontrarem frequentemente relacionados a estímulos neutros, simbólicos ou reais, Freud postulou que a repetição de estímulos neutros e nocivos pode fazer com que os estímulos neutros sejam percebidos como perigosos, provocando ansiedade. Contextualizando este postulado em termos biológicos, Freud escreveu:

"O indivíduo terá feito um avanço importante na sua capacidade de autopreservação se puder prever situações traumáticas deste tipo que ocasionam desamparo, ao invés de simplesmente esperar que elas aconteçam. Chamemos a situação que contém o determinante para tal expectativa de situação perigosa. É a partir desta situação que é dado o sinal de ansiedade (52, p.166)".

Assim, ambos, Pavlov e Freud, consideram que é biologicamente adaptativo possuir a habilidade de responder defensivamente a sinais de perigo antes de o perigo real estar presente. A ansiedade sinal ou antecipatória prepara o indivíduo para lutar ou fugir se estes sinais provêm do ambiente. Freud sugeriu que as defesas mentais funcionam como substitutos das ações reais de fuga, só que em resposta ao perigo interno. A ansiedade sinal, portanto, provê uma oportunidade para o estudo de como as defesas mentais são desencadeadas, de como o determinismo psíquico pode levar à psicopatologia.

Sabemos que a amígdala é importante para a memória emocionalmente carregada, como ocorre no condicionamento clássico do medo através da conjugação de um estímulo neutro com um choque. A amígdala coordena o fluxo de informações entre as áreas do tálamo e do córtex cerebral responsáveis pelo processamento dos estímulos sensoriais, e as áreas que processam a expressão do medo: o hipotálamo, que regula a resposta autonômica ao medo, e as áreas de associação límbicas neocorticais (córtex pré-frontal e cingulado), o córtex pré-frontal e o córtex cingulado, que estão envolvidos na avaliação consciente das emoções. LeDoux referiu que, na ansiedade, o paciente experimenta os estímulos autônomos como sinais de que algo ameaçador está acontecendo, um incremento mediado pela amígdala. LeDoux atribui a falta de consciência a um apagamento do hipocampo devido ao stress, um mecanismo que será considerado adiante. Agora, possuímos métodos excelentes de visualização destas estruturas em animais e humanos de forma experimental, com o objetivo de abordar a questão de como estas conexões estão estabelecidas, e, uma vez estabelecidas, como são mantidas53-55.


4. EXPERIÊNCIAS PRECOCES E PREDISPOSIÇÃO PARA A PSICOPATOLOGIA
A ansiedade sinal representa um exemplo simples de uma psicopatologia adquirida. Mas, como ocorre com todas as coisas adquiridas, algumas pessoas têm uma maior disposição constitucional que outras para desenvolver ansiedade neurótica. Quais fatores predisporiam um indivíduo a associar uma variedade de estímulos neutros com estímulos ameaçadores?

Em Luto e Melancolia e em outros de seus escritos, Freud enfatizou o papel de dois componentes na etiologia da psicopatologia adquirida. São eles: predisposições constitucionais (incluindo a bagagem genética) e experiências precoces (especialmente perdas). De fato, existem evidências no desenvolvimento de muitas formas de doenças mentais para ambos os fatores genéticos e experienciais (ambos, experiências desenvolvimentais precoces e precipitantes agudos tardios). Como exemplo, enquanto há uma nítida contribuição genética à suscetibilidade à depressão, muitos pacientes com um quadro de depressão maior passaram por experiências estressantes durante sua infância como o abuso ou negligência , sendo estes estressores importantes na predição da depressão56-61. O caso é ainda mais evidente na desordem ocasionada por stress pós-traumático (PTSD), que requer para seu diagnóstico a presença de uma experiência estressante tão grave que se encontra fora do limite das vivências humanas normais. Aproximadamente 30% dos indivíduos traumatizados desta forma desenvolvem subsequentemente a síndrome completa57-58. Esta penetrância incompleta levanta a seguinte indagação: que fatores, além da bagagem genética, predispõem ao desenvolvimento em algumas pessoas da PTSD e de outras perturbações relacionadas ao stress?

O componente referente às experiências precoces que demonstrou ser o mais importante nos casos humanos, na realidade, para todos os mamíferos, é o principal cuidador do bebê, normalmente a mãe. A Psicanálise por muito tempo referiu que a maneira como ocorre a interação entre a criança e a mãe cria na mente da criança as primeiras representações mentais, não somente a respeito de outra pessoa, como também do estilo da interação em si, ou seja, do modelo de relacionamento entre elas. Esta(s) representação(s) inicial(s) das pessoas e relações é considerada relevante para o posterior desenvolvimento psicológico da criança. A interação ocorre em um fluxo recíproco. A forma com que o bebê se comporta com relação à mãe exerce influência considerável no comportamento dela . Um apego seguro entre mãe e criança acredita-se que favoreça um sentimento de aceitação de si e confiança básica nos outros, da mesma forma que um apego inseguro é reconhecido como promotor de ansiedade.

Uma das primeiras ideias-chave a emergir de ambos os estudos do desenvolvimento, cognitivo e neurobiológico, é de que o desenvolvimento dessas representações internas pode somente ser desencadeado durante um período precoce definido e crítico na vida infantil. Durante estes períodos críticos, e somente neles, a criança (e sua mente em desenvolvimento) deverá interagir com um ambiente responsivo (um ambiente em média previsível, nos termos de Heinz Hartmann), se o desenvolvimento de seu cérebro e de sua personalidade for satisfatório.

A primeira evidência da importância das relações precoces entre os pais e seus bebês partiu dos estudos de Anna Freud sobre os efeitos traumáticos das disfunções familiares durante a Segunda Guerra Mundial62. Este tema foi desenvolvido mais profundamente por René Spitz21, através de pesquisas comparativas entre dois grupos de crianças separadas de suas mães. Um dos grupos habitava uma fundação para crianças abandonadas e era cuidado por enfermeiras, cada qual responsável por sete crianças, e outro grupo pertencia a uma creche vinculada a uma prisão feminina, onde as crianças eram cuidadas diariamente pelas mães. No final do primeiro ano, a performance motora e intelectual das crianças do orfanato caiu muito abaixo daquela das crianças da creche. Estas crianças eram retraídas e mostravam pouca curiosidade e alegria.

Harry Harlow levou este estudo ainda mais longe, desenvolvendo um modelo animal para o desenvolvimento do bebê. Observou que, quando os macacos recém-nascidos eram isolados por um período de seis meses a um ano e depois retornados à companhia de outros macacos, eles mantinham-se fisicamente saudáveis, mas apresentavam perturbações devastadoras em seus comportamentos. Estes macacos ficavam agachados no canto das suas jaulas e embalavam-se para trás e para frente como fazem as crianças autistas ou severamente perturbadas. Eles não interagiam com outros macacos, nem lutavam, brincavam ou mostravam qualquer interesse sexual. O isolamento de um animal em idade mais avançada por um período comparável não causava nenhum efeito destrutivo. Assim, nos macacos como nos humanos, foi constatado haver um período crítico para a socialização. Harlow posteriormente demonstrou que a síndrome poderia ser parcialmente revertida através da substituição da ausência da mãe por uma mãe postiça de madeira revestida com tecido. Esta substituta desencadeava o comportamento de apego no macaco isolado, mas era insuficiente para que ocorresse o desenvolvimento completo da socialização. A socialização completa normal poderia apenas ser resgatada se, além da mãe substituta, o animal isolado tivesse tido contato, por algumas horas durante o dia, com macaquinhos normais que ficavam o resto do dia na colônia dos macacos.

O trabalho de Anna Freud, Spitz e Harlow foi relevantemente desenvolvido por John Bowlby, que começou a pensar a interação entre a criança e seus cuidadores em termos biológicos. Bowlby23,65 formulou a ideia de que a criança indefesa mantém a proximidade ao seu cuidador através de um sistema de padrões de responsividade emocional e comportamental, denominando-o sistema de apego. A concepção de Bowlby sobre o sistema de apego era de um sistema inato instintivo ou motivacional, similar a sede ou fome, responsável pela organização dos processos de memória da criança e pelo seu direcionamento na busca de proximidade e comunicação com a mãe. A partir de um ponto de vista evolucionista, o sistema de apego claramente aumenta as chances de sobrevivência da criança, pois permite ao cérebro imaturo o uso das funções maduras dos pais para organizar seus próprios processos vitais. O mecanismo de apego de uma criança é espelhado nas respostas sensíveis dos pais aos sinais dela. As respostas parentais servem tanto para amplificar como para reforçar os estados emocionais positivos da criança e atenuar os estados negativos, ao proporcionar à criança segurança quando ela está frustrada. Estas experiências repetidas tornam-se codificadas na memória procedural como expectativas que ajudam a criança a sentir-se segura.

Deve ser observado que, durante os 2 a 3 primeiros anos de vida, quando a interação da criança com sua mãe é particularmente importante, a criança depende primeiramente de sua memória procedural. Tanto em animais usados para experimentação, como nos humanos, a memória declarativa se desenvolve em um período posterior. Assim, a amnésia infantil, que resulta no pouco acesso a memórias da primeira infância após a vivência desta, é evidente não somente nos seres humanos, como também em outros mamíferos, incluindo roedores. Esta amnésia, presumivelmente, não é devida à repressão das lembranças do período da resolução do complexo edípico, mas tem como causa o desenvolvimento vagaroso do sistema da memória declarativa34.

Bowlby descreveu a resposta à separação como ocorrendo em duas fases: protesto e desespero. Fenômenos que perturbam a proximidade da criança ao objeto de apego produzem primeiramente protesto observado em comportamentos como o agarramento, comportamento de seguir, buscar, chorar e excitação fisiológica aguda com duração de minutos a horas. Estes comportamentos servem para restaurar a proximidade. Quando o contato é restabelecido, estes comportamentos de agarramento são extintos, segundo Bowlby, por um mecanismo de feedback. Então, são ativados sistemas de comportamento alternativos principalmente exploratórios. Se a separação é prolongada, o desânimo (desespero) gradualmente toma o lugar daquelas respostas precoces, à medida que a criança reconhece que a separação pode ser prolongada ou permanente. Os comportamentos de ansiedade e fúria são substituídos por tristeza e desesperança. Enquanto o protesto é concebido como adaptativo pelo aumento da probabilidade de pais e crianças se encontrarem novamente, pensa-se que a desesperança pode preparar a criança para a sobrevivência passiva por períodos prolongados de tempo, através da conservação da energia e afastamento do perigo.

Devemos a Levine e seus colegas66-68, Ader e Grota69 e Hofer70-71, a descoberta de que sistemas similares de apego existem nos roedores. A extensão desta pesquisa para o modelo com os roedores, que é bem mais simples, embora continue no campo dos mamíferos, é extremamente relevante e poderosa. Por exemplo, nos ratos, os genes podem ser expressos ou suprimidos, o que permite uma abordagem poderosa da relação de genes individuais com o comportamento. Levine verificou que filhotes de ratos demonstram protesto imediato à separação. Os filhotes emitem vocalizações de alta intensidade, comportamentos de busca agitada e de asseio (lamber seus próprios pêlos). Se a mãe falha em retornar e a separação continua, os comportamentos de protesto dominam por um período de horas, para após serem substituídos por uma quantidade de comportamentos mais vagarosos, semelhantes à desesperança, como tornar-se menos alerta e responsivos. Estes comportamentos são observáveis fisiologicamente pela redução do batimento cardíaco e temperatura corporal. Assim como o trabalho de Harlow foi capaz de delinear os componentes do cuidador que eram essenciais para o desenvolvimento normal do caráter, também Hofer demonstrou três aspectos diferentes dos comportamentos padrões de respostas protesto/acomodação que eram desencadeados por três reguladores ocultos na interação mãe/filho: falta de calor, falta de alimento e falta de estimulação táctil.

Levine e seus colegas68 foram os primeiros a levar essas análises ao nível molecular, estudando a forma com que os muitos graus de apego infantil afetavam a habilidade de resposta ao stress. Hans Selye72 salientou já em 1936 que tanto humanos quanto animais experimentais respondiam a experiências estressantes ativando o eixo hipotalâmico-pituitárico-adrenal (HPA). O produto final do sistema HPA é a liberação de hormônios glicocorticóides pela glândula adrenal. Estes hormônios servem como importantes reguladores da homeostase – do metabolismo intermediário, tônus muscular e função cardiovascular. Juntamente com as catecolaminas liberadas pelo sistema nervoso autônomo e pela medula adrenal, a secreção de glicocorticóides é essencial para a sobrevivência frente ao stress.

Daí a razão porque Levine levantou a seguinte questão: poderia a resposta a longo-prazo do sistema HPA ser modulada pela experiência? E, se possível, seria particularmente sensível a experiências precoces? Levine descobriu que, quando, ao longo das duas primeiras semanas de vida, os filhotes eram separados de suas mães por apenas alguns minutos, estes demonstravam um aumento de vocalização, que desencadeava o aumento do cuidado maternal. As mães respondiam lambendo, limpando e carregando estes filhotes com mais frequência do que fariam se estes não tivessem sido removidos. Este aumento de grau dos comportamentos de apego materno foi capaz de reduzir, para o resto da vida do filhote, os níveis de resposta de glicocorticóide a uma variedade de estressores! Concomitantemente, isto reduziu o medo e a vulnerabilidade a doenças relacionadas ao stress73-74. No entanto, quando, durante o mesmo período de tempo, os filhotes eram separados de suas mães por períodos mais prolongados (3 a 6 horas por dia, durante duas semanas), ocorreu uma reação oposta. Neste caso, as mães ignoraram os filhotes, e estes demonstraram um aumento de ACTH e glicocorticóides no plasma, iguais às respostas adultas ao stress. Assim, diferenças nas interações mãe-bebê – diferenças que estão dentro do espectro dos comportamentos maternos que ocorrem normalmente – constituem fatores cruciais de risco para a futura resposta do indivíduo ao stress. Aqui, temos um exemplo notável de como as experiências precoces alteram a regulagem das respostas biológicas ao stress.

Estudos desenvolvidos por Charles Nemeroff e Paul Plotsky verificaram que estas experiências precoces adversas resultavam no aumento da expressão do gene sintetizador do fator de liberação de corticotrofina (CRF), o hormônio liberado no hipotálamo para desencadear a resposta HPA. A separação diária materna durante as duas primeiras semanas de vida está associada, nos ratos, com o profundo e persistente aumento na expressão do RNA mensageiro para o CRF, não somente no hipotálamo, mas também nas áreas límbicas que incluem a amígdala e o núcleo da base terminal do striatum74-76.

Entretanto, a compreensão dos fatores biológicos com relação à teoria do apego não parariam por aqui. Bruce McEwen77, Robert Sapolsky78 e seus colegas descobriram que o aumento dos glicocorticóides que se segue à separação da mãe tem efeitos adversos no hipocampo. Há dois tipos de receptores para os glicocorticóides: tipo 1 (receptores mineralocorticóides) e tipo 2 (receptores glicocorticóides).

O hipocampo constitui um dos poucos locais no cérebro que possui ambos! Assim, experiências estressantes repetidas (ou exposição a altos níveis de glicocorticóides por mais de algumas semanas) causam a atrofia dos neurônios do hipocampo, reversíveis quando o stress ou a exposição aos glicocorticóides é interrompida. No entanto, quando o stress ou a exposição ao alto índice de glicocorticóide é prolongada por muitos meses ou mesmo anos, ocorrem danos permanentes, resultando em perda dos neurônios do hipocampo. Como podemos prever a partir do papel central do hipocampo na memória declarativa, ambos os casos (atrofia reversível ou dano permanente) resultam no enfraquecimento da memória. Este déficit na memória pode ser detectado no nível celular. Isto se torna evidente no enfraquecimento do processo chamado potenciação de longo prazo(Long-term Potentiation), um mecanismo intrínseco considerado como crítico para o fortalecimento das conexões sinápticas relacionadas à aprendizagem (31,77, Figura 3).

Figura 3 – Resumo esquemático das ações dos esteróides adrenais que afetam a função do hipocampo e alteram a performance cognitiva.

(a) esquerda: glicocorticóides induzidos por stress causam atrofia cerebral? Relação entre volume do hipocampo e (alto) duração da depressão entre indivíduos com história de depressão maior, (meio) quantidade de hipersecreção de cortisol entre pacientes com síndrome de Cushing, e (embaixo) duração de exposição ao combate entre veteranos com ou sem uma história de PTSD. Cortisol é um outro termo para a hidrocortisona glicocorticóide humano (78; figura reimpressa por permissão da Associação Americana para o Progresso da Ciência). Direita: (alto): o circuito hipocampal está diagramado mostrando algumas das principais conexões entre o córtex entorrinal (ent), o corno de Ammon (h), e o giro denteado (dg). F=fórnix PP= via perfurante; CA1 e CA3 são sub-regiões do hipocampo. (Embaixo): stress de moderada duração, agindo tanto através dos glicocorticóides quanto dos aminoácidos excitatórios (especialmente glutamato), causa atrofia reversível de dendritos apicais dos neurônios piramidais CA3; o stress grave e prolongado causa perda de células piramidais que é especialmente aparente em CA3, mas se estende a CA1 igualmente. A relação mecânica entre atrofia reversível e perda neuronal permanente não é conhecida até o momento, ainda que estejam envolvidos glicocorticóides e aminoácidos excitatórios (77; figura reimpressa por permissão de Current Biology Publications).

Assim, o que pode inicialmente parecer repressão pode vir a ser, na verdade, uma amnésia verdadeira: danos no sistema do lobo temporal medial do cérebro.

Este conjunto de experimentos tem um significado profundo na relação dos processos inconscientes precoces com os processos posteriores conscientes. Experiências estressantes no início da vida ocasionadas pela separação da criança de sua mãe produzem uma reação na criança que é armazenada primeiramente na memória procedural, o único sistema bem diferenciado de memória que a criança possui neste estágio da vida. Porém, a ação do stress na memória procedural lidera um ciclo de transformações que tem como consequência o dano do hipocampo e, por meio deste, uma modificação persistente na memória declarativa.

Este modelo em roedores tem relevância clínica direta. Pacientes portadores da Síndrome de Cushing produzem glicocorticóides acima do nível normal como resultado de um tumor na glândula adrenal, na glândula pituitária, ou na parte do hipotálamo que controla a pituitária. Starkman e seus colegas79 estudaram estes pacientes e verificaram que aqueles que haviam tido a doença por mais de um ano apresentavam atrofia seletiva do hipocampo e perda de memória. Atrofia e perda de memória similares parecem ocorrer no stress pós-traumático. Bremner e colegas56-80 constataram que pacientes com PSTD (transtorno de stress pós-traumático) relacionada aos combates, apresentavam déficits na memória declarativa, assim como a redução de 8% no volume do hipocampo direito (figura 3). Aqui, entretanto, a atrofia e perda de memória não são secundárias ao aumento de glicocorticóides, mas ocorrem devido a outros mecanismos, visto que nestes pacientes o nível de glicocorticóides encontra-se mais baixo que o normal.

Na década de 70, Sachar81, pela primeira vez, demonstrou que fenômenos similares ocorriam no eixo hipotalâmico-pituitário de pacientes com depressão. Mais de 50% dos pacientes deprimidos demonstraram ter níveis elevados de glicocorticóides. Estudos subsequentes demonstraram que a elevação dos glicocorticóides encontrava-se relacionada ao decréscimo no número de receptores destes e com a resistência à supressão do cortisol pela dexametasona. Consistente com os dados dos roedores, pacientes com depressão apresentam redução significativa no volume do hipocampo e uma elevada perda de memória declarativa.

Nemeroff e colegas (revisado na referência82) verificaram que, em pacientes deprimidos, a secreção de CRF apresenta-se significativamente elevada. Este fato sugeriu a idéia interessante de que, em pacientes deprimidos, os neurônios secretores de CRF no cérebro encontram-se hiperativos. Consistente com essa ideia, quando o CRF é injetado diretamente no sistema nervoso central de mamíferos, este produz muitos sinais e sintomas característicos da depressão. Dentre estes, encontram-se a diminuição do apetite, alteração da atividade do sistema nervoso autônomo, diminuição da libido e perturbações do sono. Com base nas evidências de que experiências desfavoráveis precoces na vida aumentam a probabilidade de uma pessoa sofrer depressão ou outros distúrbios específicos de ansiedade na vida adulta, Nemeroff sugeriu que esta vulnerabilidade é mediada, provavelmente, pela hipersecreção de CRF.

Este entendimento pode ter diversas aplicações. A primeira é o desenvolvimento de modelos animais progressivamente mais refinados para aqueles fatores que predispõem ao stress e à depressão. Esses modelos podem permitir a identificação destes fatores em animais experimentais e, talvez, no futuro, até mesmo em humanos, dos genes ativados pelo CRF e que predispõem à ansiedade. Em segundo lugar, a pesquisa estratégica de medicamentos que bloqueiam a ação do CRF pode vir a provar ser útil para certos tipos de depressão. Finalmente, poderemos ser capazes de acompanhar as respostas dos pacientes à terapia através de imagens do hipocampo e de observar o grau de mudanças anatômicas que são interrompidas, ou mesmo revertidas e, até mesmo, ver de que forma a resposta à psicoterapia está relacionada aos níveis de CRF e glicocorticóides.


5. O INCONSCIENTE PRÉ-CONSCIENTE E O CÓRTEX PRÉ-FRONTAL
Até agora só consideramos o inconsciente implícito. Mas quanto ao inconsciente pré-consciente, relacionado a todas as memórias e pensamentos capazes de acesso à consciência e quanto ao inconsciente reprimido? Temos motivos para acreditar que aspectos do inconsciente pré-consciente podem ser mediados pelo córtex pré-frontal. Talvez o argumento mais forte seja de que o córtex pré-frontal esteja envolvido em trazer uma variedade de conhecimentos explícitos para o domínio consciente. A córtex pré-frontral de associação tem duas funções principais:
Integrar a informação sensorial
Conectá-la ao movimento planejado

Devido à córtex pré-frontal mediar essas duas funções, ela é tida como um dos substratos anatômicos das ações dirigidas a objetivos no planejamento e julgamento de longo prazo. Pacientes com lesão nas áreas de associação pré-frontal têm dificuldade em alcançar objetivos realistas. Como resultado, eles frequentemente conseguem pouco na vida, e seus comportamentos sugerem que sua habilidade para o planejamento e organização das atividades diárias encontram-se diminuídas83-84.

Nas duas últimas décadas, tornou-se claro que o córtex pré-frontal serve como um componente de um sistema que tem um papel importante no armazenamento da informação de curto-prazo, incluindo as informações armazenadas ou relembradas a partir da memória declarativa. Esta ideia emergiu a partir da descoberta de que lesões no córtex pré-frontal produzem um déficit específico no componente de curto prazo da memória explícita, chamada memória de trabalho. O psicólogo cognitivo Alan Baddeley, que desenvolveu a ideia da memória de trabalho85, sugeriu que este tipo de memória integra as percepções de momento a momento ao longo do tempo, as exercita e as combina com informações armazenadas sobre experiências, ações ou conhecimentos passados. Este mecanismo de memória é crucial para muitos aspectos aparentemente simples da vida cotidiana, como entabular uma conversação, dirigir um automóvel ou somar uma lista de números. A idéia de Baddeley foi desenvolvida mais profundamente em experimentos neurobiológicos por Joaquin Fuster86 e Patricia Goldman-Rakic87, que sugeriram, pela primeira vez, que alguns aspectos da memória de trabalho encontram-se representados na associação do córtex pré-frontal e de que a lembrança de qualquer informação explícita da memória – a passagem do pré-consciente para o consciente – requer a mediação da memória de trabalho. Uma predição possível de ser feita, a partir deste achado, é que no condicionamento de traço, o estímulo não condicionado pode ativar o sistema de memória de trabalho do córtex pré-frontal dorso lateral. Este, consequentemente, agirá, geralmente, junto com o hipocampo, submetendo à consciência o processo associativo que, não fosse assim, seria procedural. Estudos clínicos de pacientes com lesões sugerem que o córtex pré-frontal também parece representar alguns aspectos dos julgamentos morais; ele governa, ao mesmo tempo, nossa habilidade de planejar de forma inteligente e responsável83. Isto leva à interessante possibilidade de que a lembrança do conhecimento explícito pode depender de uma avaliação adaptativa e realista da informação a ser recordada. Neste sentido, o córtex pré-frontal poderia, como sugeriu Solms88, estar envolvido, por um lado, com as funções executivas que a Psicanálise atribui ao ego e, por outro, com o superego.


6. ORIENTAÇÃO SEXUAL E A BIOLOGIA DOS IMPULSOS
Freud concebia os impulsos como os componentes energéticos da mente. Um impulso, argumentava, conduz a um estado de excitação ou tensão, um estado chamado atualmente de estado motivacional pelos psicólogos cognitivos. Os estados motivacionais impulsionam a ação com o objetivo de reduzir a tensão.

Muito cedo em sua carreira, talvez influenciado por Havelock Ellis89, Magnus Hirschfeld90 e Richard Krafft-Ebing91, Freud acreditou que a orientação sexual de uma pessoa era significantemente influenciada por processos natos do desenvolvimento e que todos os humanos eram constitucionalmente bissexuais. Esta bissexualidade constitucional era um fator chave na homossexualidade feminina e masculina. Mais tarde, no entanto, ele veio a pensar na orientação sexual como uma característica adquirida. Freud92 pensava especialmente na homossexualidade masculina como representação de um fracasso no desenvolvimento sexual normal, uma falha na adequada separação do menino de sua mãe, mantendo um intenso vínculo sexual com ela. Como resultado, o menino, já crescido, identificar-se-ia com ela e procuraria fazer seu papel na tentativa de provocar o renascimento da relação que existia entre ambos. Freud propôs que a incapacidade do menino de separar-se de sua mãe podia ser o resultado de diversos fatores, incluindo uma relação extremamente próxima com uma mãe possessiva e um pai fraco, ausente ou hostil. Em termos de suas três fases do desenvolvimento psicossexual, Freud via a homossexualidade masculina, com ênfase no intercurso anal, como uma incapacidade de progredir normalmente da fase anal para a genital. A homossexualidade feminina estava definida de forma menos clara na mente de Freud, mas ele pensava nela como uma imagem em espelho do processo que destacou na homossexualidade masculina. Freud também via um componente homossexual latente na paranóia, no alcoolismo e na drogadição.

A perspectiva de Freud sobre a sexualidade está agora fazendo, no mínimo, 50 anos de idade, e em alguns casos, perto de 90. Algumas visões sobre a sexualidade, foram, compreensivelmente, abandonadas, graças ao pensamento psicanalítico moderno e todas foram modificadas. Entretanto, eu as relato, não para manter Freud ou a comunidade psicanalítica responsáveis por ideias ultrapassadas, mas para ilustrar que qualquer insight clínico ou psicológico da sexualidade, não interessando se atual, com toda a certeza pode ser mais esclarecido por melhores compreensões biológicas da identificação de gênero e orientação sexual, ainda que no momento saibamos pouco. À medida que a homossexualidade tem se tornado mais abertamente aceita pela maioria da sociedade, vêm ocorrendo discussões polêmicas na comunidade homossexual, na comunidade psicanalítica e na sociedade sobre o grau com que a orientação sexual é inata ou adquirida. A observação de Freud e de outros analistas de que alguns homossexuais tendem a lembrar seus pais como hostis ou distantes e suas mães como mais próximas que o comum tem tido confirmações recentes93.

Apesar disto, outros estudos sugerem uma contribuição genética à orientação sexual. Esta é uma área complexa, porque gênero genotípico, fenotípico, assim como identificação de gênero e orientação sexual, são distintos uns dos outros, porém interrelacionados. De fato, o reconhecimento desta complexidade pode conferir a termos-padrão como masculino, feminino, macho, fêmea, certa imprecisão e necessidade de esclarecimento94.

O gênero genotípico é determinado pelos genes, enquanto o gênero fenotípico é definido pelo desenvolvimento da genitália externa e interna94-96. A identificação de gênero é mais sutil e complexa e refere-se à percepção subjetiva que alguém possui de seu sexo. Finalmente, a orientação sexual refere-se à preferência por parceiros sexuais. Os fatores que contribuem aos vários aspectos do gênero ainda não foram completamente entendidos, mesmo assim os discuto porque, historicamente, esta é uma área que tem sido central para a Psicanálise, pois, desde que a dicotomia natureza/cultura tem sido confrontada repetidamente pela Biologia e, algumas vezes, esclarecida, penso que nesta área a Biologia pode contribuir significativamente. Embora a identificação de gênero e a orientação sexual sejam complexas e tenham feições que são distintamente humanas, podendo não ser acessíveis à experimentação animal, muitos outros aspectos do comportamento sexual são similares aos comportamentos de fome e sede – tão essenciais à sobrevivência, que se encontram extremamente conservados entre os mamíferos, envolvendo sistemas cerebrais e hormonais comuns, e até mesmo comportamentos estereotipados. Em função disto, temos aprendido muito sobre os controles neurais dos hormônios e comportamentos sexuais dos estudos experimentais com animais como ratos e camundongos.

O desenvolvimento embrionário das gônadas, no seu início, é idêntico em machos e fêmeas. O gênero genotípico é determinado por um complemento individual dos cromossomos sexuais: fêmeas têm dois cromossomos X, enquanto os machos têm um X e um Y. O fenótipo de gênero dos machos é determinado por um único gene, chamado fator determinante dos testículos, no cromossomo Y. Este gene inicia a transformação da gônada bissexual primitiva no testículo, que produz testosterona; na ausência deste fator, a gônada se desenvolve em um ovário e produz estrogênio. Todas as outras características sexuais fenotípicas resultam dos efeitos dos hormônios das gônadas em outros tecidos. De interesse particular, tanto para biólogos como para psicanalistas, é que o dimorfismo sexual se estende ao cérebro e daí para o comportamento.

O comportamento de machos e fêmeas difere, mesmo antes da puberdade. Como muitos aspectos da sexualidade são conservados entre todos os mamíferos, os comportamentos sexuais relevantes para a sexualidade humana podem ser estudados em primatas e até mesmo em roedores. Macacos machos jovens jogam e brincam de forma barulhenta (esculhambação) com mais frequência do que as fêmeas, uma diferença relacionada aos níveis de testosterona. Meninas que foram expostas, no período pré-natal, a altos níveis de andrógenos, como resultado da adrenohiperplasia congênita, preferem o mesmo tipo de brinquedo dos meninos95-97-98. Parece provável que as diferenças sexuais nos comportamentos lúdicos sejam influenciadas, ao menos parcialmente, pelos efeitos organizacionais do nível de andrógenos pré-natais.

O nível da testosterona apresenta outros efeitos dramáticos no comportamento97,99-101. Ratos machos que foram castrados antes, ou logo após o nascimento, falham quando adultos em demonstrar o comportamento típico masculino de "montar"(sexualmente) na presença de fêmeas receptivas, mesmo se lhes for administrado testosterona. Além disso, se a estes ratos for administrado estrógeno e progesterona na vida adulta, imitando a situação hormonal das fêmeas adultas, eles apresentam a mesma postura, sexualmente receptiva típica de fêmeas no cio. Se a castração é feita alguns dias após o nascimento, nenhum destes efeitos ocorrem. Assim, da mesma forma que as habilidades perceptivas e de coordenação motora, o comportamento sexual típico é estruturado durante um período crítico, em torno do nascimento, mesmo que o comportamento propriamente dito não apareça até bem mais tarde.

As diferenças sexuais no comportamento, na medida em que manifestam diferenças nas funções cerebrais, devem, ao menos em parte, resultar de diferenças sexuais estruturais do sistema nervoso central. Uma possível localização anatômica para estas diferenças é o hipotálamo, que está comprometido com o comportamento sexual como também com uma variedade de outros impulsos homeostáticos (para uma revisão, ver 101). A estimulação elétrica do hipotálamo intacto de ratos e macacos rhesus geram comportamentos tipicamente sexuais102. Biólogos verificaram uma diferença dimórfica impressionante na área medial pré-óptica do hipotálamo em roedores103,104. Neste ponto, há quatro grupos funcionais de neurônios desconhecidos em sua função, chamados, desde então, de núcleos intersticiais do hipotálamo anterior (INAH-1 a INAH-4). Um destes núcleos, INAH-3, é cinco vezes maior no rato macho do que na fêmea. Muitas células nestes núcleos morrem durante o desenvolvimento feminino; estas células são salvas nos filhotes machos pela circulação de testosterona e podem ser recuperadas nas fêmeas através de injeções de testosterona durante as janelas críticas do desenvolvimento105,106.

Também podemos ver características do dimorfismo nos diferentes graus de espessura das várias regiões do cérebro no córtex de ratos. Por exemplo, há uma maior assimetria nos machos: a espessura do lado esquerdo do córtex do rato macho é maior do que do direito. Talvez como consequência, o joelho do corpo caloso contém um número maior de neurônios na fêmea. Outras regiões do cérebro também apresentam dimorfismo sexual, e sem dúvida há muito mais a ser descoberto.

A verificação de uma base biológica para o genótipo e fenótipo de gênero coloca a seguinte questão: qual é a base biológica para a orientação sexual? Para começar, é óbvio que o desenvolvimento do gênero é multifatorial, de forma que a etiologia da orientação sexual deve ser também multifatorial. Presumivelmente, esta é determinada por hormônios, genes e fatores ambientais. É quase certo que um traço comportamental, como a orientação sexual, não é causado por um simples gene, uma única alteração em um hormônio, ou na estrutura cerebral, ou uma experiência única de vida. O progresso contínuo nos estudos sobre as características do dimorfismo sexual irá, sem dúvida, ajudar os psicanalistas a melhor compreender a identidade de gênero e a orientação sexual.

Os estudos na área da anatomia sobre a orientação sexual estão apenas começando. Precisaremos de muito mais informação antes de nos sentirmos confiantes para publicar achados sobre as diferenças anatômicas. No momento, estes devem ser considerados como possibilidades interessantes. Simon LeVay93,107 obteve cérebros de homens homossexuais e de, presumivelmente, homens heterossexuais, todos mortos pela AIDS, assim como cérebros de mulheres. O INAH3, o mais proeminente dos núcleos sexuais dimórficos presentes no hipotálamo dos ratos, encontrava-se, em média, de duas a três vezes maior nos homens presumivelmente heterossexuais do que nas mulheres. Entretanto, nos homossexuais, o INAH3 encontrava-se, em média, do mesmo tamanho que nas mulheres. Nenhum dos outros três núcleos de INAH demonstraram diferenças entre os grupos. Além dos problemas potenciais da amostra estudada, não é possível, com base na observação de LeVay, determinar se estas diferenças estruturais estavam presentes no nascimento, ou se influenciaram os homens a tornar-se homossexuais ou heterossexuais, ou ainda se o dimorfismo é resultado de diferenças no comportamento sexual. Mas, com melhores amostras e os desenvolvimentos nas técnicas de visualização dos exames cerebrais, talvez seja possível responder a estas questões.

Allen e Gorski104 encontraram outra diferença entre homo e heterossexuais na comissura anterior, um atalho entre os lados direito e esquerdo do cérebro que é geralmente maior na mulher do que no homem. Allan e Gorski verificaram que a comissura anterior se encontrava, em média, maior nos homossexuais do que nos heterossexuais. Na verdade, ela é maior nos homossexuais do que nas mulheres (ver 108).

Outra questão, que está sendo abordada atualmente, é se a orientação sexual é inata ou adquirida109-115. A orientação sexual parece sofrer a influência dos genes, e esta influência é, como poderia se esperar, complexa. A orientação sexual é um fator familiar. Se uma pessoa é homossexual, as chances de um gêmeo ser também homossexual, cresce significativamente. Em casos de gêmeos monozigóticos, indivíduos que possuem os mesmos genes, o índice de equivalência é de 50%. Pra gêmeos dizigóticos, o índice é de 25%. Em contraste, a incidência da homossexualidade masculina na população em geral é menor do que 10%. Para a homossexualidade feminina, a relação genética é mais fraca; aproximadamente 30% em gêmeos monozigóticos e 15% em dizigóticos. Estes números parecem, de certa forma, similares àqueles de outros traços complexos, indicando que ambos, fatores genéticos e não-genéticos, são importantes e operantes.

Como estes achados são recentes, sua consistência nos diversos grupos de pessoas, tanto heterossexuais quanto homossexuais, ainda está sendo questionada. Porém, os métodos estão disponíveis para o estabelecimento da existência ou não de diferenças anatômicas confiáveis entre pessoas de distintas orientações sexuais. Como havia sugerido antes, estes achados poderão influenciar, enormemente, o pensamento psicanalítico sobre a dinâmica da orientação sexual.


7. RESULTADOS TERAPÊUTICOS E MUDANÇAS ESTRUTURAIS NO CÉREBRO
Trabalhos experimentais recentes em animais indicam que a memória de longo prazo leva a alterações na expressão dos genes e a alterações anatômicas subsequentes no cérebro. Mudanças anatômicas no cérebro ocorrem ao longo da vida e provavelmente moldam as habilidades e o caráter dos indivíduos. A representação das partes do corpo no córtex cerebral das áreas motoras e sensoriais depende do uso e, assim, das experiências particulares de cada um. Edward Taub e seus colegas escanearam os cérebros de instrumentistas de cordas. Durante as performances, instrumentistas de cordas estão constantemente engajados em hábeis movimentos de mão. O segundo até o quinto dedo da mão esquerda, que entram em contato com as cordas, são manipulados individualmente, enquanto os dedos da mão direita, que movimentam o arco, não expressam movimentos tão diferenciados. Imagens cerebrais destes músicos revelaram que seus cérebros eram diferentes dos cérebros dos não músicos. Especificamente, a representação cortical dos dedos da mão esquerda, mas não da direita, era maior nos músicos (figura 4) (para revisão, ver referências31,116).


Figura 4 – Tamanho maior da representação cortical do 5º dedo da mão esquerda em músicos instrumentistas de cordas em relação a não músicosa.

aA figura mostra o tamanho das representações corticais medidas por ressonância magnética como força bipolar, o que é considerado um índice de atividade neuronal total. Entre músicos instrumentistas de cordas, aqueles que começaram a prática musical antes dos treze anos de idade têm uma maior representação do que aqueles cujo início foi posterior. As linhas horizontais indicam as médias. (Baseado em Ebert et. Al.[116] e modificado por Squire e
Kandel [31; reimpresso por permissão de Scientific American Inc.].)

Tais mudanças estruturais são adquiridas mais prontamente nos primeiros anos de vida. Assim, Johann Sebastian Bach era Bach não somente porque tinha os genes certos, mas provavelmente também porque começou a praticar habilidades musicais em um tempo em que seu cérebro era mais sensível a ser modificado pela experiência. Taub e colegas116 verificou que músicos que aprenderam a tocar seus instrumentos pela idade de 12 anos tinham uma representação cerebral maior dos dedos na mão esquerda, a mão mais importante no tocar, do que aqueles que começaram mais tarde na vida (fig. 4).

Estas constatações levantam uma questão central para a Psicanálise: A terapia pode trabalhar desta maneira? Caso positivo, onde ocorrem as mudanças induzidas pela psicoterapia? As mudanças estruturais terapeuticamente operam nos mesmos locais do cérebro alterados pelas desordens mentais, ou estas mudanças, terapeuticamente induzidas, causam modificações compensatórias independentes em outros locais inter-relacionados?

Mudanças de longa duração nas funções mentais envolvem alterações na expressão genética31,116. Assim, no estudo de mudanças específicas que subjazem estados mentais persistentes, tanto normais quanto perturbados, deveríamos também procurar por alterações da expressão genética. Como a expressão alterada de genes conduziria a alterações de longa duração dos processos mentais? Os estudos sobre as alterações na expressão genética em animais, associados com a aprendizagem, indicam que tais alterações são seguidas por mudanças nos padrões de conexões entre as células nervosas, o que representa, em alguns casos, o crescimento e a retração de conexões sinápticas.

É intrigante pensar que até onde a Psicanálise tem sido bem sucedida em proporcionar mudanças persistentes em atitudes, hábitos e comportamentos conscientes e inconscientes, isto seja feito pela alteração na expressão de genes que produzem mudanças estruturais no cérebro. Estamos diante da interessante possibilidade de que, na medida em que as técnicas de visualização do cérebro melhorem, estas técnicas possam ser úteis, não apenas para o diagnóstico das várias doenças neuróticas, como também para o monitoramento do progresso da psicoterapia.


8. PSICOFARMACOLOGIA E PSICANÁLISE
Já em 1962, Mortimer Ostow, um psicanalista com formação em neurologia que tinha um antigo interesse na relação entre a Neurobiologia e a Psicanálise117-118, apontou a utilidade do uso de drogas durante o tratamento psicanalítico119. Ele argumentou que, adicionado ao seu valor terapêutico, a farmacologia poderia servir como uma ferramenta biológica no estudo das funções afetivas. Ostow observou que um dos principais efeitos dos agentes psicofarmacológicos se manifesta no afeto, o que o levou a argumentar que o afeto, muitas vezes, seja um fator determinante mais importante dos comportamentos e das doenças do que a ideação ou interpretação consciente. Esta ideia reforça a posição de Sanders, Stern e do Boston Process of Change Study Group sobre importância relativa dos afetos inconscientes sobre os insights conscientes, insistindo, uma vez mais, na importância das mudanças no conhecimento inconsciente procedural (como as que ocorrem em momentos significativos), como índice de progresso terapêutico, tão importantes, para o Grupo de Boston, quanto os insights. Ambos,
os argumentos de Boston e de Ostow, deixam claro que as mudanças nas representações internas inconscientes podem beneficiar o progresso, mesmo sem atingir a consciência. Talvez, nestes casos, o inconsciente seria até mesmo mais importante do que o próprio Freud avaliava! Assim, a temática emergente do estudo de Ostow sobre as ações dos agentes farmacológicos no processo psicanalítico confirma as ideias de Sanders e Stern, que insistem que o progresso na psicoterapia passa por um componente procedural importante e de que muito o que acontece na psicoterapia não precisa estar diretamente relacionado ao insight.



É NECESSÁRIO UM DIÁLOGO GENUÍNO ENTRE A BIOLOGIA E A PSICANÁLISE PARA ALCANÇARMOS UMA COMPREENSÃO COERENTE DA MENTE.

Como sugeri anteriormente, a maioria dos biólogos acreditam que a mente será, para o século XXI, o que o gene foi para o século XX. Discuti brevemente como as ciências biológicas em geral e a Neurociência Cognitiva em particular irão provavelmente contribuir para uma compreensão mais profunda de um grande número de questões chaves na Psicanálise. Uma questão que seguidamente é levantada é que uma abordagem neurobiológica da Psicanálise poderia reduzir os conceitos psicanalíticos aos neurobiológicos. Se assim fosse, iria privar a Psicanálise de seu conteúdo e riqueza essencial específica e consequentemente mudar o caráter da terapia. Tal reducionismo não é apenas indesejável, mas impossível. Os conteúdos psicanalíticos, da Psicologia Cognitiva e da Neurociência, imbricam-se, mas não são, de forma nenhuma, idênticos. As três disciplinas possuem perspectivas e objetivos distintos que convergem apenas em alguns pontos críticos.

O papel da Biologia neste contexto é o de iluminar aquelas direções que provavelmente levarão a insights mais profundos em processos paradigmáticos específicos. A força da Biologia está em sua forma rigorosa de pensar e em sua profundidade de análise. Nossa compreensão sobre a hereditariedade, regulação genética, a célula, a diversidade da imunologia, o desenvolvimento do corpo e do cérebro humano e a produção de comportamentos foram profundamente expandidos na medida em que a Biologia se aprofunda cada vez mais na dinâmica molecular dos processos vitais. A força da Psicanálise está em seu escopo e na complexidade das questões tratadas, força que não pode ser diminuída pela Biologia. Assim como a Medicina tem reiteradamente indicado direções à Biologia, à Psiquiatria e à Neurociência, também a Psicanálise pode servir como um tutor competente e realisticamente orientado para uma compreensão mais sofisticada da mente-cérebro.

Durante a metade do século passado, assistimos a várias integrações bem-sucedidas nas ciências biológicas, sem que isto causasse o desaparecimento das disciplinas centrais. Por exemplo, a Genética clássica e a Biologia molecular se mesclaram em uma disciplina comum: a genética molecular. Agora sabemos que os traços que Gregor Mendel descreveu e os genes em locais específicos nos cromossomos que Thomas Hunt apontou, são pedaços de dupla hélice de DNA. Este conhecimento nos permitiu entender como os genes se replicam e como controlam as funções celulares. Estas compreensões revolucionaram a Biologia, mas não aboliram a disciplina de genética. Ao contrário, com a expectativa do genoma humano ser completado até 2003, a genética está florescendo. Ela fez uso dos poderosos conhecimentos da Biologia molecular, aplicou-os efetivamente aos seus próprios fundamentos e foi adiante. Que o mesmo aconteça com a Psicanálise.



ESTAMOS ASSISTINDO A UM INÍCIO DE DIÁLOGO?

Como temos visto, a Biologia poderia ajudar à Psicanálise de duas formas: conceitual e experimentalmente. Estamos, na verdade, começando já a ver sinais de progresso conceitual. Um número de institutos psicanalíticos, ou pelo menos, um número significativo de pessoas dentro da Psicanálise, tem lutado para tornar a Psicanálise mais rigorosa e aproximá-la da Biologia. Freud buscou esta posição no início de sua carreira. Mais recentemente, Mortimer Ostow, membro do Neuroscience Project of the New York Psychoanalytic Institute e David Olds e Arnold Cooper do Columbia Institute120, assim como outros nos Estados Unidos, já vinham expressando, anteriormente, ideias similares às que esbocei aqui.

Durante muitos anos, tanto a Association for Psychoanalytic Medicine de Columbia quanto o New York Psychoanalytic Institute, para ficar apenas em dois exemplos, instituíram (com a ajuda de meu colega, James H. Schwartz), centros neuropsicanalíticos para conduzir os interesses comuns da Psicanálise e Neurociência. Os estudos realizados nestes centros incluíam temáticas como consciência, processos inconscientes, memórias autobiográficas, sonhos, afeto, motivação, desenvolvimento mental infantil, psicofarmacologia e a etiologia e tratamento das doenças mentais. O prospecto do New York Psychoanalytic Institute hoje é apresentado da seguinte maneira:

A explosão de novos conhecimentos a respeito de inúmeros problemas de interesse vital para a Psicanálise necessita ser integrada de forma significativa com velhos conceitos e métodos como vêm ocorrendo com o surgimento crescente das tecnologias de pesquisa e tratamentos farmacológicos. Semelhantemente, os neurocientistas que estão explorando, pela primeira vez, o complexo problema da subjetividade, têm muito o que aprender de um século de
questionamentos psicanalíticos.

Desta forma, os psicanalistas estão começando a aprender sobre a ciência neurológica e psicofarmacologia, um estimulante passo a frente, um passo que deve conduzir, por fim, a um novo currículo para os psicanalistas clínicos.

Como resultado destes esforços, tem havido um pouco de progresso na segunda função da Biologia: a função experimental. Muitos investigadores têm assistido à possibilidade estimulante da combinação experimental da Psicanálise com a Biologia. Têm sido admiráveis as tentativas de Karen Kaplan-Solms e Mark Solms121 para identificar sistemas anatômicos no cérebro, relevantes para a Psicanálise, através do estudo de alterações de funções mentais de pacientes com lesões cerebrais. Kaplan Solms e Solms acreditam que o poder da Psicanálise deriva de sua habilidade para investigar processos mentais a partir de uma perspectiva subjetiva. Entretanto, como eles assinalam, esta grande força também é sua grande fragilidade. Os fenômenos subjetivos não se entregam facilmente à análise empírica objetiva. Precisamos desenvolver novas formas de estudo dos fenômenos subjetivos. Como resultado, estes investigadores argumentam que somente através da conexão da Psicanálise com os fenômenos neurobiológicos objetivos, como nas mudanças de personalidade consequentes a
lesões cerebrais focais, é possível relacionarem-se correlatos empíricos com os construtos subjetivos da Psicanálise. De forma semelhante, há também a longa tradição do trabalho de Howard Shevrin, que correlaciona a percepção de estímulos subliminares e supraliminares com potenciais cerebrais relacionados a eventos, na tentativa de analisar aspectos dos processos mentais inconscientes5,46.

Estes estudos iniciais são extremamente encorajadores. Mas, para que a Psicanálise se revigore, será necessário integrar esta reestruturação intelectual com mudanças institucionais. Para que a Biologia possa ajudá-la, dois aspectos da Psicanálise requerem atenção especial: os resultados terapêuticos e o papel dos institutos psicanalíticos.



A AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS EM PSICANÁLISE

Como forma de terapia, a Psicanálise não é mais tão amplamente praticada como era há 50 anos. Jeffrey122 sugere que o número de pacientes que procuram a Psicanálise tem decrescido de forma estável, 10% ao ano, nos últimos vinte anos, assim como tem decrescido o número de psiquiatras talentosos que procuram treinamento em institutos psicanalíticos. Este declínio é frustrante, porque a terapia psicanalítica parece haver se tornado mais focalizada realisticamente, daí tendo maior probabilidade de ser eficaz. Durante as últimas décadas, a Psicanálise tem abandonado de forma ampla os objetivos não-realísticos da década de 50, quando tentava tratar sozinha do autismo, da esquizofrenia e de doenças bipolares graves, distúrbios para as quais tinha pouco ou nada a oferecer. Nos dias de hoje, pensa-se que a Psicanálise pode alcançar mais sucesso com pessoas com distúrbios de caráter não-psicóticos, como pessoas que encontram maiores dificuldades em trabalhar de forma efetiva ou manter relações de forma satisfatória e que desejam adquirir meios melhores de conduzir suas vidas. Um grande número desses pacientes sofrem do transtornos de personalidade borderline com perturbações afetivas concomitantes. Nestes casos, a Psicanálise e a psicoterapia de orientação analítica são consideradas úteis, juntamente com o tratamento farmacoterápico (ver 123, para a distribuição dos pacientes vistos em análise). Como resultado deste estreitamento de foco para pacientes não psicóticos, a Psicanálise e a psicoterapia de orientação analítica podem ser hoje mais efetivas do que antigamente.

Lembro aqui de Kay Jaminson e de sua espantosa discussão de sua própria doença maníaco-depressiva e da resposta efetiva da combinação da medicação com lítio e psicoterapia124:

Neste ponto em minha existência, não posso imaginar como levar uma vida de forma normal sem o tratamento do lítio e os benefícios da psicoterapia. O lítio previne meus "picos" sedutores, mas desastrosos, diminui minhas depressões, torna mais clara a confusão da desordem de meu pensamento, me desacelera, tornando-me menos impulsiva, me ajuda a não arruinar minha carreira e relacionamentos, mantém-me fora do hospital, viva, e torna a psicoterapia possível. Mas a cura ocorre através da psicoterapia. É ela que dá sentido à confusão, governa o território dos sentimentos e pensamentos, me dá controle e esperança e a possibilidade de aprender com tudo isto. Os medicamentos não podem trazer você de volta à realidade de forma amena, eles podem somente fazer com que alguém volte rapidamente, repentinamente, o que pode ser muito duro algumas vezes. A psicoterapia é um santuário; é um campo de batalha; é um lugar onde estive psicótica, neurótica, exaltada, confusa e desesperada para além do que se possa acreditar. Mas, sempre, é onde eu acreditei, ou aprendi a acreditar, que um dia eu poderia ser capaz de vencer tudo isto. Nenhum comprimido pode me ajudar a lidar com o problema de não querer tomá-los; da mesma forma, nenhuma terapia sozinha pode prevenir minhas manias e depressões. Preciso de ambos. É estranho, dever sua vida aos comprimidos, seus subterfúgios e persistências e a esta única, estranha e profunda relação chamada psicoterapia.

Constatados estes avanços, por que a prática da Psicanálise não está florescendo? Este declínio no uso da psicoterapia psicanalítica é atribuível, em grande parte, a causas externas à Psicanálise: à proliferação de diferentes formas de psicoterapias breves (muitas, em muitos graus, derivadas da Psicanálise), à emergência da farmacoterapia e ao impacto econômico do Manage Care. Mas uma causa importante deriva da Psicanálise em si. Um século inteiro após sua fundação, a Psicanálise ainda não fez o esforço necessário para a obtenção de evidências objetivas para convencer a cética profissão médica de que é um método mais efetivo do que placebos. Assim, diferentemente de várias formas de psicoterapia cognitiva e de outras psicoterapias, para as quais, agora existem evidências objetivas – tanto como terapias em si ou como acessórios fundamentais à farmacoterapia – não há ainda evidência objetiva, além de impressões subjetivas, de que a Psicanálise funcione melhor do que as terapias não-analíticas ou placebos125-133.

O fracasso da Psicanálise em prover evidências objetivas de que é efetiva como terapia não pode mais ser aceita. A Psicanálise tem que ser persuadida pela perspectiva realista e crítica de Arnold Cooper125:

Até onde a Psicanálise considera ser um método de tratamento, estamos, para melhor ou pior, dentro da órbita da ciência e não podemos escapar da obrigação da pesquisa empírica. À medida que desenvolvemos profissionais que são membros de uma determinada profissão e cobram por seus serviços, é responsabilidade nossa estudar o que estamos fazendo e como afetamos nossos pacientes.

Como Cooper assinala, um número de estudos importantes inicialmente destinados a avaliar os resultados terapêuticos – as pesquisas de Wallerstein134 e os estudos revisados por Kantrowitz129 e Bachrach135 – abandonou seus objetivos de longo-prazo pelos de curto-prazo mais acessíveis e não relacionados aos resultados. Apesar de seu custo e complexidade, os estudos rigorosos sobre os resultados terapêuticos, em comparação com as terapias breves e de orientação não analítica e placebos, necessitam estar no topo da lista de prioridades se a Psicanálise deseja ser reconhecida como uma boa opção terapêutica.



UM RELATÓRIO FLEXNER PARA OS INSTITUTOS PSICANALÍTICOS?

O passo mais difícil, porém, é ir além da apreciação da Biologia. É ter uma pequena elite de pesquisadores profissionais para desenvolver, na Psicanálise, uma atmosfera intelectual que tornará uma pequena fração de analistas competentes em neurociência cognitiva e ansiosos por testar suas próprias ideias com novos métodos. O desafio para os psicanalistas é tornarem-se participantes ativos na difícil tarefa de unir a Biologia à Psicologia, incluindo a Psicanálise, na compreensão da mente. Se desejarmos que ocorra esta transformação da atmosfera da Psicanálise, como acredito que deva ocorrer, os institutos psicanalíticos devem deixar de ser escolas vocacionais – um tipo de corporação – para tornarem-se centros de pesquisa e pós-graduação.

Na virada do século vinte e um, os institutos psicanalíticos norte-americanos assemelham-se a escolas médicas privadas que povoavam o país no início do século XX. Na virada do século XIX, os Estados Unidos vivenciaram uma grande proliferação de escolas médicas – 155 declaradas – a maioria delas sem laboratórios para o ensino das ciências básicas. Nestas escolas, os estudantes eram ensinados por profissionais particulares que, frequentemente, encontravam-se ocupados com suas próprias clínicas.

Para examinar este problema, a Carnegie Foundation contratou Abraham Flexner para avaliar a educação médica nos Estados Unidos. O relatório Flexner136, finalizado em 1910, enfatizou que a medicina é uma profissão científica e requer uma educação estruturada na ciência básica e sua aplicação à medicina clínica. Para promover uma educação qualificada, o relatório Flexner recomendou limitar as escolas médicas no país àquelas integradas a universidades. Como consequência deste relatório, muitas escolas inadequadas foram fechadas, foram estabelecidos padrões para credenciamento para o ensino e prática da Medicina. Para retornar ao vigor de sua fundação e contribuir de forma relevante à compreensão da mente, a Psicanálise precisa examinar e reestruturar o contexto intelectual em que é feito seu trabalho formativo e desenvolver formas mais críticas de formação de profissionais no futuro. Assim, o que a Psicanálise talvez precise, se quiser sobrevivercomo força intelectual no século vinte e um, é de algo similar ao Relatório Flexner com relação aos institutos psicanalíticos.

O que levou tantos de nós à Psicanálise, nos finais de 1950 e início de 1960, foi sua audaciosa curiosidade e seu zelo investigativo. Eu mesmo fui levado ao estudo neurobiológico da memória por conceber a memória como central para uma compreensão mais profunda da mente, um interesse primeiramente iluminado pela Psicanálise. Pode-se esperar que a animação e o sucesso da Biologia atual reacendam as curiosidades investigativas da comunidade psicanalítica, e que uma disciplina unificada da Neurobiologia, da Psicologia Cognitiva e da Psicanálise levem a um novo e mais profundo entendimento da mente humana.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155:457-469.
2. Freud S: On narcissism: an introduction (1914), in Complete Psychological Works, standard ed, vol 14. London, Hogarth Press, 1957, pp 67-102.
3. Freud S: Beyond the pleasure principle (1920), in Complete Psychological Works, standard ed, vol 18. London, Hogarth Press, 1955, pp 7-64.
4. Shapiro T, Emde RN (eds): Research in Psychoanalysis: Process, Development, Outcome. Madison, Conn, International Universities Press, 1995.
5. Shevrin H: Psychoanalytic and neuroscience research. Am Psychoanalyst 1998; 32(3).
6. Levin FM: A brief history of analysis and cognitive neuroscience. Am Psychoanalyst 1998; 32(3).
7. Isenstadt L: The neurobiology of childhood emotion: anxiety. Am Psychoanalyst 1998; 32(3).
8. Milner B, Squire LR, Kandel ER: Cognitive neuroscience and the study of memory. Neuron Rev 1998; 20:445-468.
9. Eissler KR: Irreverent remarks about the present and future of psychoanalysis. Int J Psychoanal 1969; 50:461-471.
10. Luborsky L, Luborsky E: The era of measures of transference: the CCRT and other measures, in Research in Psychoanalysis: Process, Development, Outcome. Edited by Shapiro T, Emde RN. Madison, Conn, International Universities Press, 1995, pp 329-351.
11. Dahl H: The measurement of meaning in psychoanalysis by computer analysis of verbal contexts. J Am Psychoanal Assoc 1974; 22:37-57.
12. Teller V, Dahl H: What psychoanalysis needs is more empirical research, in Research in Psychoanalysis: Process, Development, Outcome. Edited by Shapiro T, Emde RN. Madison, Conn, International Universities Press, 1995, pp 31-49.
13. Boring EG: A History of Experimental Psychology. New York, Appleton-Century, 1950, p 713.
14. Edelson M: Hypothesis and Evidence in Psychoanalysis. Chicago, University of Chicago Press, 1984.
15. Reiser M: Changing theoretical concepts in psychosomatic medicine, in American Handbook of Psychiatry, 2nd ed, vol IV. Edited by Reiser M; Arieti S, editor-in-chief. New York, Basic Books, 1975, pp 477-500.
16. Shapiro T: Discussion of the structural model in relation to Solm's neuroscience-psychoanalysis integration: the ego. J Clin Psychoanal 1996; 5:369-379.
17. Roth MS (ed): Freud: Conflict and Culture: Essays on His Life, Work, and Legacy. New York, Alfred A Knopf, 1998.
18. Freud S: New introductory lectures on psycho-analysis (1933 [1932)), in Complete Psychological Works, standard ed, vol 22. London, Hogarth Press, 1964, pp 1-182.
19. Freud A: The Ego and the Mechanisms of Defense. London, Hogarth Press, 1936.
20. Hartmann H: Ego Psychology and the Problem of Adaptation (1939). Translated by Rapaport D. New York, International Universities Press, 1958.
21. Spitz RA: Hospitalism: an inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. Psychoanal Study Child 1945; 1:53-74.
22. Klein J: Envy and Gratitude. London, Tavistock, 1957.
23. Bowlby J: Grief and mourning in infancy and early childhood. Psychoanal Study Child 1960; 15:9-52.
24. Erikson E: Childhood and Society. New York, WW Norton, 1963.
25. Winnicott DW: The depressive position in normal emotional development (1954), in Through Paediatrics to Psycho-Analysis: Collected Papers. New York, Basic Books, 1958, pp 262277.
26. Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, Interpational Universities Press, 1971.
27. Lear J: Open Minded, Working Out the Logic of the Soul. Cambridge, Mass, Harvard University Press, 1998.
28. Jacob F: Of Flies, Mice and Men. Cambridge, Mass, Harvard University Press, 1998.
29. Scoville WB, Milner B: Loss of recent memory after bilateral hippocampal lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957; 20:11-21.
30. Squire LR, Zola-Morgan S: The medial temporal lobe memory system. Science 1996; 253:1380-1386.
31. Squire LS, Kandel ER: Memory: From Molecules to Memory: Scientific American Library. New York, Freeman Press, 1999.
32. Solms M: What is consciousness? Charles Fischer Memorial Lecture to the New York Psychoanalytic Society. J Am Psychoanal Assoc 1996; 45:681-778.
33. Lyons-Ruth K: Implicit relational knowing: its role in development and psychoanalytic treatment. Infant Ment Health J 1998; 19:282-289.
34. Clyman R: The procedural organization of emotion: a contribution from cognitive science to the psychoanalytic therapy of therapeutic action. J Am Psychoanal Assoc 1991; 39:349381.
35. Boston Process of Change Study Group: Interventions that effect change in psychotherapy: a model based on infant research. Infant Ment Health J 1998; 19:277-353.
36. Sander L: Introductory comment. Infant Ment Health J 1998; 19:280-281.
37. Stern D: The process of therapeutic change involving implicit knowledge: some implications of developmental observations for adult psychotherapy. Infant Ment Health J 1998; 19:300308.
38. Goldberger M: Daydreams: even more secret than dreams, in Symposium: The Secret of Dreams, Western New England Psychoanalytic Society. New Haven, Conn, Yale University, 1996.
39. Kris AO: Free Association, Method and Practice. New Haven, Conn, Yale University Press, 1982.
40. Brenner C: An Elementary Textbook of Psychoanalysis, 2nd ed. New York, International Universities Press, 1978.
41. Pavlov I: Conditioned Reflexes: An Investigation of the Physiological Activity of the Cerebral Cortex. Translated by Anrep GV. London, Oxford University Press, 1927.
42. Dickinson A: Contemporary Animal Learning Theory. Cambridge, UK, Cambridge University Press, 1980.
43. Domjan M, Burkhard B: The Principles of Learning and Behavior, 2nd ed. Monterey, Calif, Brooks/Cole, 1986.
44. Rescorla RA: Behavioral studies of Pavlovian conditioning. Annu Rev Neurosci 1988; 11:329-352.
45. Fanselow MS: Pavlovian conditioning, negative feedback, and blocking: mechanisms that regulate association formation. Neuron Minireview 1998; 20:625-627.
46. Shevrin H, Bond J, Brakel LAW, Hertel RK, Williams WJ: Conscious and Unconscious Processes: Psychodynamic, Cognitive and Neurophysiological Convergences. New York, Guilford Press, 1996.
47. Kamin L: Predictability, surprise, attention, and conditioning, in Punishment and Aversive Behavior. Edited by Campbell BA, Church RM. New York, Appleton-Century Crofts, 1969, pp 279-296.
48. Clark RE, Squire LR: Classical conditioning and brain systems: the role of awareness. Science 1998; 280:77-81.
49. Solomon PR, Vander Schaaf ER, Thompson RF, Weisz DJ: Hippocampal and trace conditioning of the rabbit's classically conditioned nictitating membrane response. Behav Neurosci 1986; 100:729-744.
50. Kim JJ, Clark RE, Thompson RF: Hippocampectomy impairs the membrane of recently but not remotely acquired trace eye blink conditioned responses. Behav Neurosci 1995; 109:195203.
51. Eichenbaum H: Amnesia, the hippocampus, and episodic memory (editorial). Hippocampus 1998; 8:197.
52. Freud S: Inhibitions, symptoms and anxiety (1926 [1925]), in Complete Psychological Works, standard ed, vol 20. London, Hogarth Press, 1959, pp 77-175.
53. LeDoux J: The Emotional Brain. New York, Simon & Schuster, 1996.
54. Breiter HC, Etcoff NL, Whalen PJ, Kennedy WA, Rauch
SL, Buckner RI, Strauss MM, Hyman SE, Rosen BR: Response and habituation of the human amygdala during visual processing of facial expression. Neuron 1996; 17:875-887.
55. Whalen PJ, Rauch SL, Etcoff NL, McInerney SC, Lee MB, Jenike MA: Masked presentations of emotional facial expressions modulate amygdala activity without explicit knowledge. J Neurosci 1996; 18:411-418.
56. Bremner JD, Randall P, Scott TM, Bronen RA, Seibyl JP, Southwick SM, Delaney RC, McCarthy G, Charney DS, Innis RB: MRI-based measurement of hippocampal volume in patients with combat-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1995; 152:973-981.
57. Heim C, Owens MJ, Plotsky PM, Nemeroff CB: Persistent changes in corticotropin-releasing factor systems due to early life stress: relationship to the pathophysiology of major depression and post-traumatic stress disorder, I: endocrine factors in the pathophysiology of mental disor-
ders. Psychopharmacol Bull 1997; 33:185-192.
58. Heim C, Owens MJ, Plotsky PM, Nemeroff CB: The role of early adverse life events in the etiology of depression and posttraumatic stress disorder: focus on corticotropin-releasing factor. Ann NY Acad Sci 1997; 821:194-207.
59. Brown GW, Harris T, Copeland JR, Kendler KS: Depression and loss. Br J Psychiatry 1997; 130:1-18.
60. Agid O, Shapira B, Zislin J, Ritsner M, Hanin B, Murad H, Trudart T, Bloch M, Heresco-Levy U, Lerer B: Environment and vulnerability to major psychiatric illness: a case-control study of early parental loss in major depression, bipolar disorder and schizophrenia. Mol Psychiatry (in press).
61. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ: Childhood parental loss and adult psychopathology in women: a twin study perspective. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:109-116.
62. Freud A, Burlingham D: Infants Without Families: Writings 3, 1944. New York, International Universities Press, 1973.
63. Harlow H: The nature of love. Am J Psychol 1958; 13:673-686.
64. Harlow HF, Dodsworth RO, Harlow MK: Total social isolation in monkey. Proc Natl Acad Sci USA 1965; 54:90-97.
65. Bowlby J: Attachment and Loss, vols 1, 2. New York, Basic Books, 1969, 1973.
66. Levine S: Infantile experience and resistance to physiological stress. Science 1957; 126:405-406.
67.Levine S: Plasma-free corticosteroid response to electric shock in rats stimulated in infancy. Science 1962; 135:795796.
68. Levine S, Haltmeyer GC, Kaas GG, Penenberg VH: Physiological and behavioral effects of infantile stimulation. Physiol Behav 1967; 2:55-63.
69. Ader R, Grota LJ: Effects of early experience on adrenocortical reactivity. Physiol Behav 1969; 4:303-305.
70. Hofer MA: The Roots of Human Behavior. New York, WH Freeman, 1981.
71. Hofer MA: Hidden regulators in attachment, separation, and loss. Monogr Soc Res Child Dev 1994; 59:192-207.
72. Selye H: A syndrome produced by diverse nocuous agents. Nature 1936; 138:22-36.
73. Liu D, Diorio J, Tannenbaum B, Caldji C, Francis D, Freedman A, Sharma S, Pearson D, Plotsky PM, Meaney MJ: Maternal care, hippocampal glucocorticoid receptors, and hypothalamic-pituitary-adrenal responses to stress. Science 1997; 277:1659-1662.
74. Plotsky PM, Meaney MJ: Early, postnatal experience alters hypothalamic corticotropin-releasing factor (CRF) mRNA, median eminence CRF content and stress-induced release in adult rats. Brain Res Mol Brain Res 1993; 18:195-200.
75. Nemeroff CB: The corticotropin-releasing factor (CRF) hypothesis of depression: new findings and new directions. Molecular Psychiatry 1996; 1:326-342.
76. Meaney MJ, Aitken DH, Sapolsky RM: Environmental regulation of the adrenocortical stress response in female rats and its implications for individual differences in aging. Neurobiol Aging 1991; 12:31-38.
77. McEwen BS, Sapolsky RM: Stress and cognitive function. Curr Opin Neurobiol 1995; 5:205-216.
78. Sapolsky RM: Why stress is bad for your brain. Science 1996; 273:749-750.
79. Starkman MN, Gebarski SS, Berent S, Schteingart DE: Hippocampal formation volume, memory dysfunction, and cortisol levels in patients with Cushing's syndrome. Biol Psychiatry 1992; 32:756-765.
80. Bremner JD, Randall P, Vermetten E, Staib L, Bronen RA, Mazuro C, Capelli S, McCarthy G, Innis RB, Charney DS: Magnetic resonance imaging-based measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to childhood physical and sexual abuse-a preliminary report. Biol Psychiatry 1997; 41:23-32.
81. Sachar EJ: Neurcendocrine dysfunction in depressive illness. Annu Rev Med 1976; 27:389-396.
82. Nemeroff CB: The neurobiology of depression. Sci Am 1998; 278:28-35.
83. Damasio A: The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex: review. Philos Trans R Soc London B Biol Sci 1996; 351:1413-1420.
84. Damasio AR: Descartes' Error: Emotion, Reason and the Human Brain. New York, Putnam, 1994.
85. Baddeley A: Working Memory. New York, Oxford University Press, 1986
86. Fuster JM: The Prefrontal Cortex: Anatomy, Physiology, and Neurophysiology of the Frontal Lobe, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.
87. Goldman-Rakic PS: Regional and cellular fractionation of working memory. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93:1347313480.
88. Solms M: Preliminaries for an integration of psychoanalysis and neuroscience. Br Psychoanal Soc Bull 1998; 34:23-37
89. Ellis H: The development of the sexual instinct. The Alienist and Neurologist 1901; 22:500-521; 615-623.
90. Hirschfeld M: Die Objective Diagnose de Homosexualität. Jahrbuch für sexuelle Zwischenstufen, 1899.
91. Krafft-Ebing R: Neuen Studien auf dem Gebiete der Homosexualitat. Jahrbuch fur sexuelle Zwischenstafen 1901; 3:136.
92. Freud S: Three essays on the theory of sexuality (1905), in Complete Psychological Works, standard ed, vol 7. London, Hogarth Press, 1953, pp 125-243.
93. LeVay S: The Sexual Brain. Cambridge, Mass, MIT Press, 1997.
94. Bell AP, Weinberg MS, Hammersmith SK: Sexual Preference: Its Development in Men and Women. New York, Simon & Schuster, 1981.
95. Gorski RA: Sexual differentiation of the nervous system, in Principles of Neural Science, 4th ed. Edited by Kandel ER, Schwartz JH, Jessell T Stamford, Conn, Appleton & Lange (in press).
96. Green R: Gender identity in childhood and later sexual orientation: follow-up of 78 males. Am J Psychiatry 1985; 142:339341.
97. Gorski RA: Gonadal hormones and the organization of brain structure and function, in Lifespan Development of Individuals: Behavioral, Neurobiological, and Psychosocial Perspectives. Edited by Masgnusson D. New York, Cambridge University Press, 1996, pp 315-340.
98. Schiavi RC, Theilgaard A, Owen DR, White D: Sex chromosome anomalies, hormones, and sexuality. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:19-24.
99. Gladue BA, Clemens LG: Androgenic influences on feminine sexual behavior in male and female rats: defeminization blocked by prenatal androgen. Endocrinology 1978; 103: 1702-1709.
100. Imperato-McGinley J, Pichardo M, Gautier T, Voyer D, Bryden MP: Cognitive abilities in androgen-insensitive subjects: comparison with control males and females from the same kindred. Clin Endocrinol 1991; 34:341-3.47.
101.Knobil E, Neil J (eds): Physiology of Reproduction. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1994.
102.Perachio AA, Mar LID, Alexander M: Sexual behavior in male rhesus monkeys elicited by electrical stimulation of preoptic and hypothalamic areas. Brain Res 1979; 177:127-144.
103.Allen LS, Hines M, Shryne JE, Gorski RA: Two sexually dimorphic cell groups in the human brain. J Neurosci 1989; 9:497506.
104.Allen LS, Gorski RA: Sexual orientation and size of the anterior commissure in the human brain. Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89:7199-7202.
105.Davis EC, Popper P, Gorski RA: The role of apoptosis in sexual differentiation of the rat sexually dimorphic nucleus of the preoptic area. Brain Res 1996; 734:10-18.
106.Dodson RE, Gorski RA: Testosterone propionate administration prevents the loss of neurons within the central part of the medial preoptic nucleus. J Neurobiol 1993; 24:80-88.
107.LeVay S: A difference in hypothalamic structure between heterosexual and homosexual men. Science 1991; 253:10341037.
108.Zhou J, Hofman MA, Gooren LG, Swaab DR: A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature 1995; 378:68-70.
109.Pillard RC, Weinrich JD: Evidence of familial nature of male homosexuality. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:808-812.
110.Bailey JIM, Pillard RC: A genetic study of male sexual orientation. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1089-1096.
111.Bailey JIM, Pillard RC, Neale MC, Agyei Y: Heritable factors influence sexual orientation in women. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:217-223.
112.Eckert ED, Bouchard TJ, Bohlen J, Heston LL: Homosexuality in monozygotic twins reared apart. Br J Psychiatry 1986; 148: 421-425.
113. Dörner G, Poppe I, Stahl F Kolzsch J, Uebelhack R: Gene and environment-dependent neuroendocrine etiogenesis of homosexuality and transsexualism. Exp Clin Endocrinol 1991; 98:141-150.
114. Hamer DH, Hu S, Magnuson VL, Hu N, Pattatucci AML: A linkage between DNA markers on the X chromosome and male sexual orientation. Science 1993; 261:321-327.
115. Whitman FL, Diamond M, Martin J: Homosexual orientation in twins: a report on 61 pairs and three triplet sets. Arch Sex Behav 1993; 22:187-206.
116.Ebert T, Panter C, Wienbruch C, Hoke M, Rockstrom B, Taub E: Increased use of the left hand in string players associated with increased cortical representation of the fingers. Science 1995; 220:21-23.
117.Ostow M: The psychoanalytic contribution to the study of brain function, I: frontal lobes. Psychoanal 0 1954; 23:317-338.
118.Ostow M: The psychoanalytic contribution to the study of brain function, II: the temporal lobes; III: synthesis. Psychoanal 0 1954; 24:383-423.
119.Ostow M: Drugs in Psychoanalysis and Psychotherapy. New York, Basic Books, 1962.
120.Olds D, Cooper AM: Dialogues with other sciences: opportunities for mutual gain. Int J Psychoanal 1997; 78:219-225.
121.Kaplan-Solms K, Solms M: Clinical Studies in Neuro-Psychoanalysis. New York, International Universities Press (in press).
122.Jeffrey DW: Lead article. Am Psychoanalyst 1998; 32(1).
123.Friedman RC, Bucci W, Christian C, Drucker P, Garrison WB III: Private psychotherapy patients of psychiatrist psychoanalysts. Am J Psychiatry 1998; 155:1772-1774.
124.Jamison K: An Unquiet Mind. New York, Vintage Books, 1996.
125.Cooper A: Discussion: on empirical research, in Research in Psychoanalysis: Process, Development, Outcome. Edited by Shapiro T, Emde RN. Madison, Conn, International Universities Press, 1995, pp 381-391.
126.Seligman MEP: The effectiveness of psychotherapy: the Consumer Reports study. Am Psychol 1995; 50:965-974.
127.Bachrach H, Galatzer-Levy R, Skolnikoff A, Waldron S: On the efficacy of psychoanalysis. J Am Psychoanal Assoc 1991; 39: 871-916.
128.Doidge N: Empirical evidence for the efficacy of psychoanalytic psychotherapies and psychoanalysis: an overview. Psychoanal Inquiry Suppl 1997:102-150.
129. Kantrowitz JL: The uniqueness of the patient-analyst pair: approaches for elucidating the analyst's role. Int J Psychoanal 1993; 74:893-904.
130.Weissman MM, Prusoff BA, DiMascio A, Neu C, Goklaney M, Klerman GL: The efficacy of drugs and psychotherapy in the treatment of acute depressive episodes. Am J Psychiatry 1979; 136:555-558.
131.Weissman MM, Markowitz JC: Interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:599-606.
132.Roth A, Fonagy P: What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research. New York, Guilford Press, 1996 133. Fonagy P (ed): An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis. London, International Psychoanalytical Association, Research Committee, 1999.
134.Wallerstein RS: The effectivenessof psychotherapy and psychoanalysis: conceptual issues and empirical work, in Research in Psychoanalysis: Process, Development, Outcome. Edited by Shapiro T, Emde RN. Madison, Conn, International Universities Press, 1995, pp 299-311.
135.Bachrach HM: The Columbia Records Project and the evolution of psychoanalytic outcome research. Ibid, pp 279-297
136. Flexner A: Medical Education in the United States and Canada. A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Bulletin 4. Boston, Updyke, 1910.


Title: Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual framework for psychiatry revisited
Tradução: Ana Paula Breda
Revisão: Antonio Marques da Rosa, Julio J. Chachamovich e Maurício Marx e Silva
Endereço para correspondência:
E-mail: [email protected]
Copyright © Am J Psychiatry