Abusividade de cláusula de plano de saúde que exclui a cobertura de tratamentos e intervenções imprescindíveis à consecução dos fins contratuais

Nº CNJ RELATOR APELANTE ADVOGADO APELANTE ADVOGADO APELADO ORIGEM

: 0020197-60.2007.4.02.5101 : JUIZ FEDERAL CONVOCADO RICARDO PERLINGEIRO : MARLENE TEREZINHA CARVALHAL CRUZ : MARIA INES ALVES GOMES E OUTROS : CAARJ - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS ADVOGADOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO : JULIA MIYAHIRA E OUTROS : OS MESMOS : VIGÉSIMA TERCEIRA VARA FEDERAL DO RIO DE JANEIRO (200751010201973) RE L AT ÓRIO

Cuida-se de Ação Ordinária interposta por MARLENE TEREZINHA CARVALHAL CRUZ em face da CAARJ – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO objetivando o pagamento de indenização por danos materiais e morais. No caso, Demandante e Demandada celebraram contrato de prestação de assistência médica e hospitalar em 26.12.1992 (fls. 111/113v). Posteriormente, em 2006, a Demandante descobriu ser portadora de doença diverticular do sigmóide, que lhe causava obstrução intestinal, necessitando submeter-se à cirurgia para implantação de stent colônico. Porém, ao contatar a CAARJ para que autorizasse o procedimento, a Demandante foi informada de que a operadora não forneceria o referido material, tendo a Parte Autora que adquiri-lo às suas próprias expensas, o que lhe custou R$ 12.000,00 (fl. 12). Acrescente-se que, após a operação, a Demandante precisou submeter-se a duas tomografias computadorizadas, tendo a CAARJ novamente deixado de arcar com os custos dos exames, os quais foram suportados pela enferma. Por este motivo, foi ajuizada a presente demanda, com o objetivo de reaver a quantia despendida com os stents e com os exames pós-operatórios e de obter compensação pelos danos morais sofridos. A sentença julgou procedentes os pedidos formulados, condenando a CAARJ a pagar à Demandante o valor relativo ao custo do material cirúrgico e dos exames pós-operatórios, além de indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00 (fls. 154/157). A Demandante interpôs recurso de Apelação, em que aduz, em resumo: a) que deve ser majorada a indenização por danos morais em

razão da gravidade dos fatos narrados; b) que há precedentes jurisprudenciais concedendo ao menos o dobro do valor estabelecido na sentença (fls. 160/165). Em suas razões, a Demandada CAARJ alega, em síntese: a) que existe cláusula contratual excluindo a cobertura para os exames mencionados, bem como para o fornecimento de aparelhos estéticos e/ou destinados à substituição ou complementação da função, inclusive próteses de qualquer natureza; b) que a Demandante expressamente concordou com tal disposição; c) que a avença deve ser cumprida, em respeito ao princípio do pacta sunt servanda, eis que não houve qualquer vício de consentimento formação do contrato; d) que é válida a imposição de cláusulas restritivas, as quais permitem a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da relação; e) que é inaplicável ao caso a Lei 9.656/98, uma vez que o contrato celebrado é anterior à sua vigência; f) que o mencionado diploma legal incide apenas sobre operadoras de planos de saúde representadas por pessoas jurídicas privadas, não sendo este o caso da Recorrente, que possui natureza pública; g) que não está caracterizada relação de consumo que autorize a aplicação do CDC; h) que a Demandante não provou a existência das situações que ensejassem o pagamento de indenização; i) que o mero inadimplemento contratual não caracteriza dano moral; j) que, caso seja mantida a sentença, deve haver redução no montante arbitrado a título danos morais, de maneira a adequar-se aos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade (fls. 166/187). As Apelações foram recebidas no duplo efeito (fl. 198) e as contrarrazões foram apresentadas às fls. 200/207 e 208/215. Parecer do Ministério Público Federal opinando pela manutenção da sentença (fls. 220/221). É o relatório. Peço dia para julgamento. RICARDO PERLINGEIRO Juiz Federal Convocado VOTO O EXMO. SR. JUIZ FEDERAL CONVOCADO RICARDO PERLINGEIRO: (RELATOR) Consoante relatado, trata-se de Apelações interpostas pela CAARJ – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DO ESTADO DO RIO

DE JANEIRO e por MARLENE TEREZINHA CARVALHAL CRUZ contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados, condenando a Demandada a pagar à Demandante indenização por danos materiais e morais. Primeiramente, cabe estabelecer quais leis que podem ser aplicadas na solução do caso concreto. A esse respeito, a CAARJ afirma não ser possível utilizar a Lei 9.656/1998, a qual incidiria apenas em situações envolvendo operadoras de planos de saúde representadas por pessoas jurídicas privadas. Assim, por ser órgão da OAB, a Demandada afirma possuir natureza pública, razão pela qual não poderia se submeter às disposições da Lei 9.656/1998. No entanto, este entendimento não deve prevalecer, pois, embora integre a estrutura da OAB, a CAARJ não desempenha atividades inerentes àquela entidade, não sendo de sua atribuição, por exemplo, a representação, a defesa, a seleção e a disciplina dos advogados do Brasil. Ao contrário, o art. 62 da Lei 8.906/1994 dispõe que a CAARJ tem por finalidade prestar assistência aos advogados e seus dependentes, concluindo-se que, ao celebrar contratos que tenham como objeto o custeio de serviços médicos e hospitalares para seus associados, a entidade atua como verdadeira operadora de plano de saúde, submetendo-se, portanto, às normas legais pertinentes. Saliente-se, ainda, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS já analisou a questão e firmou o entendimento de que a Lei 9.656/1998 aplica-se às caixas de assistência de advogados. Contudo, deve-se ressaltar que a Lei 9.656/1998 não tem efeitos sobre contratos firmados antes de sua vigência, por expressa previsão em seu art. 35, verbis: Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei. Portanto, tendo o contrato em questão sido assinado em 1992, não é possível utilizar as disposições da Lei 9.656/98 para solução da lide. A CAARJ argumenta, também, inexistir relação de consumo que justifique a aplicação da Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor aos contratos por ela celebrados. Não obstante, a leitura dos arts. 2º e 3º, §2º do CDC não deixa dúvidas de que os negócios jurídicos que tenham por objeto o fornecimento de serviços de assistência médica e hospitalar constituem relação consumerista, o que autoriza a incidência dos institutos legais de

proteção à parte hipossuficiente. Veja-se: Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. [...] Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. [...] § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. No mesmo sentido, é pacífico o entendimento jurisprudencial firmado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Fixadas estas premissas, passa-se ao exame da cobertura contratual disponibilizada pela CAARJ à Demandante. No caso, a Demandada recusou-se a fornecer e a custear a aquisição dos stents necessários à cirurgia da Demandante, sob alegação de que a cláusula contratual transcrita a seguir excluiria sua responsabilidade por este tipo de atendimento: CLÁUSULA OITAVA [...] Parágrafo sétimo – A CONTRATADA não prevê cobertura de custeio ou reembolso para os eventos que se seguem: a - aparelhos estéticos e seus acessórios para complementação ou substituição da função; próteses e órteses de qualquer natureza; marca passo; válvulas; enxertos; geradores; [...] A respeito dos exames, a Demandada afirma que os mesmos não foram autorizados, pois não teria sido observado o prazo de 10 meses de carência previsto na cláusula décima primeira (fl. 113). Ademais, a CAARJ afirma que a Demandante assinou o contrato ciente da existência de tais dispositivos, de maneira que, não havendo nenhum vício de vontade que macule a celebração do negócio jurídico, deveriam ser respeitadas as normas contratuais, em observância ao

princípio do pacta sunt servanda. Contudo, no exame das relações contratuais, a força obrigatória dos contratos há de ser sopesada com outros preceitos igualmente importantes. Deste modo, procedendo-se à análise global do instrumento sob a luz dos princípios da boa fé e do equilíbrio contratual, observa-se não ser razoável que a operadora do plano de saúde assegure a realização de procedimentos cirúrgicos, mas não disponibilize recursos para aquisição do material necessário ao sucesso da intervenção, pois isto fere a boa fé do consumidor, que espera ter assistência integral na realização dos procedimentos contratados. Da mesma forma, a cláusula que exclui esse tipo de cobertura torna a relação desequilibrada, na medida em que o segurado cumpre fielmente suas obrigações, mas não recebe a devida contraprestação, sendo forçado a arcar com os custos de materiais que deveriam estar incluídos na importância paga à operadora do plano de saúde. Por estes motivos, há vasta jurisprudência que considera abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que exclui a cobertura de tratamentos e intervenções imprescindíveis à consecução dos fins contratuais (STJ, 3ª Turma, AgRg no AREsp 35.266, Rel. Min. SIDNEI BENETI, DJe 7.11.2011; TRF2, 6ª Turma Especializada, AC 200651010057833, Rel. Des. Fed. GUILHERME COUTO, E-DJF2R 26.5.2011; TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 200651010090241, Rel. Des. Fed. NIZETE ANTONIA LOBATO RODRIGUES, E-DJF2R 29.3.2011). Portanto, conclui-se que era obrigação da CAARJ providenciar os stents ou ao menos custear a aquisição deste material, de forma que, não tendo sido esta a conduta da Demandada, afigura-se correta a sentença que determinou o reembolso da importância utilizada na compra dos insumos. Tampouco há que se falar em desrespeito ao período mínimo de carência, pois se observa que entre a celebração do contrato (em 1992) e a data em que os exames foram solicitados (em 2006) já haviam transcorridos os 10 meses necessários para que os procedimentos fossem autorizados. No que tange à indenização por danos morais, a Demandante afirma que o fato de lhe ter sido negada a cobertura contratual gerou situação de profunda angústia e constrangimento, o que enseja o pagamento de quantia que repare os danos morais causados. Por sua vez, a CAARJ argumenta que o sofrimento da parte é fruto de sua moléstia, não da conduta imputada à operadora do plano de saúde. Alega, também, que o simples descumprimento contratual não autoriza o pagamento de indenização. A esse respeito, a jurisprudência do STJ entende que o mero inadimplemento contratual não é motivo suficiente para a condenação em danos morais. Todavia, em casos de injusta recusa de cobertura de

assistência médica, há precedentes que asseguram a indenização, pois se entende que a parte, que já se encontra debilitada por seus problemas de saúde, tem sua situação agravada ao verificar que seu plano se nega a custear o tratamento ou a fornecer o material de que necessita (STJ, 3ª Turma, REsp 1190880, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, DJe 20.6.2011; STJ, 4ª Tuma, REsp 1167525, Rel. Min. ALDIR PASSARINHO JUNIOR, DJe 28.3.2011). Sendo assim, como a CAARJ fundamenta-se apenas na mencionada cláusula contratual (a qual deve ser considerada abusiva) para não fornecer os stents, está-se diante de recusa ilegal e injustificada da operadora de plano de saúde, que autoriza o pagamento de indenização a título de danos morais. Para fixar o valor da condenação, recorre-se mais uma vez à jurisprudência do STJ, que vem adotando o método bifásico para arbitramento da indenização. O procedimento é assim descrito pelo Ministro Paulo de Tarso Sanseverino no julgamento do REsp 1.152.541: Na primeira fase, arbitra-se o valor básico ou inicial da indenização, considerando-se o interesse jurídico do lesado, em conformidade com os precedentes da jurisprudência acerca da matéria (grupo de casos). Assegura-se, com isso, uma exigência da justiça comutativa, que é uma razoável igualdade de tratamento para casos semelhantes, assim como que situações distintas sejam tratadas desigualmente na medida em que se diferenciam. Na segunda fase, procede-se à fixação definitiva da indenização, ajustando-se o seu montante às pecul i ar i dades do caso com base nas suas circunstâncias. Partindo-se, assim, da indenização básica, eleva-se ou reduz-se esse valor de acordo com as circunstâncias particulares do caso (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes) até se alcançar o montante definitivo. Procede-se, assim, a um arbitramento efetivamente equitativo, que respeita as peculiaridades do caso. (STJ, 3ª Turma, REsp 1 1 5 2 5 4 1 , Re l . Mi n . P A U L O D E T A RS O SANSEVERINO, DJe 21.9.2011) Cumprindo a primeira fase de definição do valor dos danos morais, observa-se que este Eg. Tribunal concede indenizações, em casos semelhantes, que vão de R$ 5.000,00 (TRF2, 6ª Turma Especializada, APELRE 200651010022545, Rel. Des. Fed. GUILHERME CALMON NOGUEIRA DA GAMA, E-DJF2R 1.9.2011; TRF2, 5ª Turma

Especializada, AC 200651010090241, Rel. Des. Fed. NIZETE ANTONIA LOBATO RODRIGUES, E-DJF2R 29.3.2011) a R$ 10.000,00 (TRF2, 6a Turma Especializada, APELRE 200651010159447, Rel. Des. Fed. FREDERICO GUEIROS, E-DJF2R 14.6.2011; TRF2, 8a Turma Especializada, APELRE 200551010227977, Rel. Des. Fed. POUL ERIK DYRLUND, DJU 19.1.2010). Neste cenário, afigura-se razoável estabelecer o montante de R$ 5.000,00 como valor básico da indenização. Passando à segunda etapa, consistente na análise do caso concreto, deve-se ressaltar que a Demandada inicialmente recusou a cobertura para fornecimento dos stents e posteriormente não autorizou a realização de exames pós-operatórios sem justificativa idônea (uma vez que já havia sido cumprido o prazo de carência). Assim, não se pode negar que a Demandante, além de ter que submeter a uma intervenção cirúrgica de risco, teve seu sofrimento aumentado significativamente pela nova negativa da seguradora em custear os procedimentos pós-operatórios. Tal situação aumenta a gravidade do fato e justifica a majoração da condenação em danos morais para R$ 8.000,00, como forma de compensar os transtornos emocionais causados por duas vezes à Demandante. Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO DA CAARJ E DOU PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO DA DEMANDANTE. É como voto. RICARDO PERLINGEIRO Juiz Federal Convocado E ME NT A CI VI L . CONT RAT O DE P RE S T AÇÃO DE AS S I S T Ê NCI A MÉ DI CA E HOS P I T AL AR. CAARJ. S UBMI S S ÃO À L E I 9. 656/1998. AP L I CAÇÃO DO CDC. AQUI S I ÇÃO DE S T E NT S P ARA CI RURGI A. RE AL I Z AÇÃO DE E XAME S P ÓS - OP E RAT ÓRI OS . COBE RT URA NE GADA. RE P ARAÇÃO P OR DANOS MAT E RI AI S E MORAI S . 1. T r at a- se de Apel ações i nt er post as cont r a sent ença que julgou pr ocedentes os pedidos f or mulados, condenando a Demandada a pagar à Demandante i ndeni zação por danos m at er i ai s e m or ai s causados em r azão da r ecusa da oper ador a do pl ano de saúde em cust ear a aqui si ção de st ent s necessár i os à ci r ur gi a e a

r eal i zar os exam es pós- oper at ór i os. 2. Ao cel ebr ar cont r at os par a cust ei o de ser vi ços m édi cos e hospi t al ar es aos seus associ ados, a CAARJ at ua com o ver dadei r a oper ador a de pl ano de saúde, subm et endo- se, por t ant o, às nor m as da L ei 9. 656/ 1998. 3. Apl i ca- se o Códi go de Def esa do Consum i dor aos negócios jurídicos celebrados com o objetivo de f or necer ser vi ços de assi st ênci a m édi ca e hospi t al ar . I ncidência da Súmula nº 496 do Super ior T r ibunal de Just i ça. 4. É consi der ada abusi va a cl áusul a de cont r at o de pl ano de saúde que excl ui a cober t ur a de t r at am ent os e i nt er venções i m pr esci ndí vei s à consecução dos f i ns cont r at uai s. P r ecedent es: S T J, 3ª T ur m a, AgRg no ARE sp 35. 266, Rel. Min. S I DNE I BE NE T I , DJe 7. 11. 2011; T RF2, 6ª T urma E specializada, AC 200651010057833, Rel. Des. Fed. GUI L HE RME COUT O, E -DJF2R 26. 5. 2011; T RF2, 5ª T urma E speci al i zada, AC 200651010090241, Rel . Des. F ed. NI Z E T E ANT ONI A L OBAT O RODRI GUE S , E - DJF 2R 29.3.2011. 5. Não t endo a CAARJ cum pr i do sua obr i gação de pr ovi denci ar os st ent s ou de ao m enos cust ear a aqui si ção dest e m at er i al , af i gur a- se cor r et a a sent ença que det er m i nou o r eem bol so da i m por t ânci a ut i l i zada na com pr a dos i nsum os. 6. Ainda que o mer o inadimplemento contr atual não sej a m ot i vo suf i ci ent e par a a condenação em danos m or ai s, é assegur ada a i ndeni zação em casos de i nj ust a r ecusa de cober t ur a de assi st ênci a m édi ca, poi s se ent ende que a par t e, que j á se encont r a debi l i t ada por seus pr obl em as de saúde, t em sua si t uação agr avada ao ver i f i car que seu pl ano se nega a cust ear o t r at am ent o ou a f or necer o m at er i al de que necessi t a. P r ecedent es: S T J, 3ª T ur m a, RE sp 1190880, Rel . Mi n. NANCY ANDRI GHI , DJe 20. 6. 2011; S T J, 4ª T uma, RE sp 1167525, Rel . Mi n. AL DI R P AS S ARI NHO JUNI OR, DJe 28. 3. 2011. 7. E m casos sem el hant es, est e E g. T r i bunal concede indenizações por danos mor ais que vão de R$ 5. 000, 00 (TRF2, 6ª Turma Especializada, APELRE 200651010022545, Rel. Des. Fed. GUI L HE RME CAL MON NOGUE I RA DA GAMA, E - DJF 2R 1. 9. 2011;

T RF 2, 5ª T ur m a E speci al i zada, AC 200651010090241, Rel. Des. Fed. NIZETE ANTONIA LOBATO RODRI GUE S , E - DJF 2R 29. 3. 2011) a R$ 10. 000, 00 (TRF2, 6a Turma Especializada, APELRE 200651010159447,

Rel.

Des.

Fed.

FREDERICO T RF2, 8a T ur ma

GUE I ROS , E - DJF 2R 14. 6. 2011; E speci al i zada, AP E L RE 200551010227977, Rel . Des. F ed. P OUL E RI K DYRL UND, DJU 19. 1. 2010) . Nest e cenár i o, af i gur a- se r azoável est abel ecer o m ont ant e de R$ 5. 000, 00 com o val or bási co da condenação. 8. O f at o de a oper ador a de pl ano de saúde t er negado a cober t ur a cont r at ual m ai s de um a vez j ust i f i ca a f ixação dos danos mor ais em R$ 8. 000, 00, como f or ma de com pensar os t r anst or nos em oci onai s dupl am ent e causados à Dem andant e. 9. Apelação da Demandada não pr ovida e Apelação da Demandante par cialmente pr ovida. ACÓRDÃO Vi st os, r el at ados e di scut i dos est es aut os, em que são par t es as aci m a i ndi cadas, deci de a Qui nt a T ur m a E speci al i zada do T r i bunal Regi onal F eder al da 2ª Região, por unanimidade, negar pr ovimento à Apelação da Demandada e dar par cial pr ovimento à Apelação da Demandante, na f or ma do r elatór io e do vot o, const ant es dos aut os, que f i cam f azendo par t e do pr esent e j ul gado. Ri o de Janei r o, 14 de agost o de 2012 ( dat a do julgamento) . RI CARDO P E RL I NGE I RO Jui z F eder al Convocado