ACOLHIMENTO: COM A PALAVRA OS USUÁRIOS DE UM SERVIÇO DE SAÚDE MENTAL COM PARTICIPAÇÃO POPULAR

ACOLHIMENTO: COM A PALAVRA OS USUÁRIOS DE UM SERVIÇO DE SAÚDE MENTAL COM PARTICIPAÇÃO POPULAR Cláudio Luis da Cunha Gastal1

Resumo Este artigo originou-se de uma pesquisa qualitativa que analisou representações sociais relacionadas ao direito à saúde de usuários de dois serviços de saúde mental com e sem participação popular. Muitos dos achados acabaram por nos conduzir à questões relacionadas à interação entre participação popular e a prática do acolhimento. Considerando-se que a questão do acolhimento vem sendo considerada como fundamental para a inversão da lógica biomédica ainda predominante no SUS, decidimos também analisar especificamente o serviço com participação popular, em termos das categorias discursivas relacionadas ao acolhimento. A análise de conteúdo delineou categorias em em três módulos distintos: 1- relações internas do grupo; 2- relações com os profissionais que atendem ao grupo e; 3- experiências externas em saúde. As categoria foram quantificadas e classificadas como positiva ou negativa. Resultados: As relações estabelecidas pela participação popular parecem desempenhar um papel mais importante no acolhimento do que o desempenhado pelos profissionais; principalmente a experiência participativa criativa. A riqueza das experiências intragrupo foi bem mais ampla do que as derivadas com as experiências com os profissionais. As experiências externas em saúde são caracterizadas como matizadas pelo descaso e pelo desinteresse. A participação popular parece proporcionar um sentimento de grupo com relações horizontais e tranqüilizadoras, contrapostas à indiferença ou ambigüidades surgidas nos demais módulos. Procuramos aproximar as experiências grupais advindas dessa participação ao conceito de espaço transicional de Winnicott. Nessa concepção o profissional não seria externo, assimétrico, mas sim um “profissional suficientemente bom”, capaz de proporcionar o “holding” necessário para a gradual emancipação dos usuários. . Palavras chave: Acolhimento; Participação Popular; Serviços de Saúde Mental

Abstract This paper arises from a qualitative research which analyzed the social representations related with the right to health by users of two services of mental health, with and without popular participation. Many of the found data drive us at questions related with the interaction among popular participation and the practice of the sheltering. Considering that the question of sheltering is thinked as fundamental for the inversion of the biomedical paradigm still predominant into the SUS, we decided analyze specifically the service with popular participation in relation to discursives categories related to the sheltering. Results: The analysis of content outlined categories into three different modules: 1- internal relations in the group of users; 2- relations with the professionals that assist the group and, 3- external experiences in health services. The categories have been quantified and labeled in positive or negative. The relationships established by participation popular seems have a more important role in the sheltering than the work of the professionals; mainly the participative and creative experiences. The richness of the intragroup experiences was more ample than the derived of the experiences with the professionals. The attitude of the professionals in external health services are, in general, characterized as unprovided of care and interest. The popular participation seems proportionate a sentiment of group with horizontal and tranquilizing relationships in contrast with the indifference or ambiguity that appear in the other modules. We seek approach the groupal experiences that arises from this participation with the concept of transitional space of Winnicott. In this conception the professionals wouldn’t be external , asymmetrical, but an “professional sufficiently good” , capable of proportionate the “holding” required to the gradual emancipation of the users. Keywords: Shelter, Popular Participation, Mental Health Services

1

Professor da UNC Campus Mafra. Rua Mathias Piechnich, 670 89300-000 - Mafra - SC Fone: (47) 3642-0555 [email protected]

1- Introdução Este artigo tem como origem uma pesquisa qualitativa realizada entre usuários de um serviço de saúde mental que foi construído basicamente por eles próprios e seus familiares através de uma iniciativa conjunta com trabalhadores da área da saúde mental. O objetivo da pesquisa era conhecer representações sociais vinculadas ao direito à saúde, contrastando-as com as representações de usuários de um ambulatório de saúde mental do SUS. Contudo, conforme foram surgindo os dados, esses deram ensejo à possibilidade de se refletir também sobre as relações entre participação popular e acolhimento, as potencialidades terapêuticas aí implicadas e a criação de formas diferenciais de atuação profissional. Tais reflexões têm como pano de fundo a possibilidade de fertilização criativa que a participação popular pode ter sobre os serviços; contrapondo-se a tendências enrijecidas e mecânicas de funcionamento.

2- O acolhimento: Uma revisão teórica O acolhimento não é algo que tenha uma definição unívoca. Ramos e Lima (2003) definem acolhimento como “ ... a postura do trabalhador de colocar-se no lugar do usuário para sentir quais suas necessidades e, na medida do possível, atendê-las ou direcioná-las para o ponto do sistema que seja capaz de responder àquelas demandas” . Schmith e Lima (2004) explicitam que “acolhimento é uma ferramenta que estrutura a relação entre equipe e população e se define pela capacidade de solidariedade de uma equipe com as demandas do usuário”. Matumoto (2003) entende o acolhimento como algo que ...se conforma a partir de um fazer cotidiano em que se busca tornar a crise da saúde como um desafio, essencialmente como uma forma de resgate da missão do setor saúde, a produção da vida e de saúde, enfim, de pessoas felizes. Essa proposta de acolhimento se apóia no reconhecimento das relações entre as pessoas no momento do atendimento como uma das questões chave e, em especial, a relação trabalhador-usuário...

Para Franco, Bueno e Merhy (1999) o acolhimento implicaria em uma inversão da lógica de organização e funcionamento dos serviços de saúde, deslocando-a das “necessidades” dos serviços para centrá-la nas necessidades dos usuários, atendendo todas as pessoas que procuram o serviço e deslocando o eixo do trabalho do médico para uma equipe multiprofissional com atitudes pautadas por parâmetros humanitários, de solidariedade e de cidadania. Acolhimento não é, pois, apenas tratar bem o paciente e direcioná-lo dentro do sistema de saúde. Transpassa uma simples conduta profissional e constitui-se numa característica do serviço ou numa sempre presente virtualidade de genuína escuta e de espaços de subjetivação. Esse ponto parece ser fundamental para a possibilidade criativa e de mudança, de inversão da lógica vigente de organização dos serviços de saúde. A incorporação do usuário como um sujeito produtor de discursos que tenham uma positividade que transpasse o nível das queixas (Torre e Amarante, 2003), sendo esse visto em posição de igualdade, e não assimétrica, também nos parece ser outro ponto importante para a criatividade e a mudança. Vários autores assinalam o risco de que o acolhimento acabe sendo banalizado e reproduzido de uma maneira acrítica, tornando-se uma expressão cooptada pelo modelo a ser superado: Merhy (1993) coloca tal risco como decorrente da não percepção da necessidade de uma “invenção” ( e não uma mera incorporação) de práticas. O conceito de

2

“trabalho vivo em ato”, de Merhy, como decorrente do encontro de um trabalhador de saúde e um usuário estaria relacionado à esse “inventar”, já que é produtor de relações de escuta e responsabilização das quais decorrem projetos de intervenção (Merhy, 1993). Entendemos que a “invenção” está, pois, intimamente ligada ao acolhimento, pois é nessa relação de escuta que se torna possível a fomulação de projetos comuns. Acolhimento estaria, então relacionado ao processo criativo, o qual estaria contraposto a modos burocráticos e rígidos de fazer saúde, que simplesmente reproduzem modelos. Quando encontramos a persistência de um acolhimento restrito, no sentido apenas de acesso e recepção, podemos supor que o vigor criativo encontra-se limitado. Vieira Filho e Nóbrega (2004) falam sobre autopoiesis no sentido de um processo de criação e invenção institucional continuada, ao qual se contrapõem as tendências enrijecidas das instituições totais, entendidas essas como instituições não apenas localizadas e individualizadas, mas como instituições difusas,o que encontraria eco nas representações sociais e nas práticas que estariam profundamente entranhadas nos traços culturais da administração brasileira. Como exemplo de reprodução de práticas a serem superadas, poderíamos citar Crevelin (2005), que, pesquisando a participação da comunidade em uma equipe de PSF, encontrou, na relação cotidiana entre usuário e serviço e usuário e trabalhador da saúde, esse usuário ausente do planejamento e da tomada de decisões, reproduzindo-se “um modelo de ‘pensar por’, ‘planejar por’, ‘decidir por’, ao invés de ‘pensar com’, ‘planejar com’, ‘decidir com’ o usuário e a população”. Esse “com” ao invés de “por” nos parece ser o eixo de um processo de inventividade e autopoiese. Em uma outra perspectiva, a do discurso, Matumoto, Mishima e Fortuna (2002) assinalam o papel da interação trabalhador-usuário em saúde, ao mostrarem a existência dentro de um mesmo espaço institucional de ”diferentes formações discursivas e sujeitos em diferentes posições...”. Ressaltam a importância de uma dialogicidade assimétrica, ressaltando o desafio implícito no lidar com o outro, com um “não-eu”, diferente. Isso, em nossa opinião, tem especial importância quando se trata de saúde mental. Quando consideramos que tais não são posições propriamente ideológicas, mas sim decorrentes de representações sociais sobre a doença mental, o usuário ou organização dos serviços de saúde, deparamo-nos com uma questão que torna as transformações e a invenção mais difíceis, pois são posturas profundamente enraizadas dentro de alguns trabalhadores de saúde; constituindo-se numa espécie de inércia cultural que se contrapõe à mudança. . Ainda dentro da questão do acolhimento, Merhy (1993) coloca como um desafio para a reforma sanitária a reconciliação entre “uma clínica que dimensione o caráter individual e subjetivo da doença e o saber contido na epidemiologia e na medicina social e coletiva”. Aqui, a experiência criativa surge como uma possibilidade conciliatória essencial: a possibilidade de uma criação coletiva contínua de um serviço surge como uma alternativa de experiência criativa que se contrapõe a experiências supostamente criativas, mas restritas e programadas. Nesse ponto, já estamos falando sobre a questão da participação popular dentro dos serviços de saúde e sua relação com o acolhimento. As opiniões acima citadas sobre acolhimento trazem implícita a questão da participação popular, na medida em que essa parece ser uma força importante para a inversão da lógica do atendimento. Contudo, sentimos falta, na literatura, da presença mais concreta dos usuários enquanto sujeitos produtores de discurso. Portanto, perguntamo-nos como é tudo isso na ótica do usuário. O que para ele significa acolhimento? Primeiramente, é importante considerarmos que acolhimento é um conceito produzido pelos trabalhadores em saúde. Mesmo se considerarmos tais trabalhadores dentro da perspectiva do intelectual orgânico postulada por Gramsci (Macciocchi, 1977), produzindo conceitos emancipatórios para a população, derivados de uma convivência identificatória com as classes populares, acreditamos ser necessário, para que não haja uma clivagem academia/população, a explicitação das raízes populares dos conceitos e o

3

reconhecimento do conhecimento popular como uma fórmula válida de conhecimento (Spink, 2003). Para as classes populares acolhimento não é uma palavra, um conceito. Acolhimento é uma vivência, talvez sem nome, mas percebida. Como é realmente essa experiência? A construção criativa, a inventividade ou a autopoiese de um serviço, cremos, deve começar justamente por esse ponto. Captarmos e compreendermos o que significam necessidades cuja satisfação possa ser considerada o acolhimento. Nosso objetivo, portanto, é dar espaço ao discurso dos usuários; discurso esse que, além de descrever experiências concretamente, constrói conceitos e representações. (Oliveira e Verba, 1998)). Não foi nosso objetivo realizar uma discussão exaustiva das produções cientificas já desenvolvidas sobre tal tema, mas é importante que se assinale que grande parte da literatura que trata do tema do acolhimento refere-se também, de alguma maneira, a essas questões ( Hennington, 2005; Franco, Bueno e Merhy, 1999; Schmidt e Lima, 2004; Ramos e Lima, 2003; Camelo, Angerami, Silva e Mishima, 2000; Gomes e Pinheiro, 2005; Meneghel et al., 2000).

3- Metodologia 3.1- A população estudada: For estudada uma amostra de seis usuários do Centro Terapêutico Nosso Espaço (CTNE), um grupo organizado de usuários e familiares na área da saúde mental, o qual é uma organização que constituiu um centro terapêutico no qual os usuários participam das decisões. Trata-se de uma população residente em áreas periféricas urbanas, com renda familiar que varia entre 1 e 4 salários mínimos. Optamos por escolha aleatória da amostra para evitar concentração indevida de sujeitos dentro de um nivel sintomático, o que poderia provocar um viés no conteúdo discursivo. Foi aplicado a todos os usuários do CTNE o BPRS-A (Brief Psychiatric Rating Scale Anchored), com versão em português (Elkis et al, 2000), sendo realizado sorteio entre sujeitos pertencentes a três grupos de escores do teste. Tais procedimentos proporcionaram seis usuários: dois pertencentes a cada grupo de escore. Não preenchendo os critérios de exaustividade relativos aos objetivos do estudo (Flic, 2004; Turatto, 2003) a amostra seria progressivamente ampliada, o que não foi necessário. Foram critérios de exclusão: surto psicótico ativo, acentuada sintomatologia negativa e déficits cognitivos acentuados.

3.2- Local do Estudo: O CTNE funciona em uma cidade de 50.000 habitantes da região sul do Brasil. Tratase de um centro terapêutico com dez anos de existência, o qual foi criado por uma iniciativa de usuários, familiares e técnicos da área da saúde mental. Inicialmente foi marcado por uma acentuada mobilização coletiva das pessoas, as quais conseguiram várias formas de obter meios e recursos para seu funcionamento. Atualmente, essa mobilização diminuiu, mas persiste ainda um perceptível sentimento de posse em relação ao local. Há três anos, a secretaria de saúde local, num acordo com o CTNE, assumiu a responsabilidade pelo funcionamento do centro terapêutico, instituindo uma ambigüidade quanto a quem pertence o espaço. O CTNE conta com o trabalho de uma terapeuta ocupacional e de estagiários de psicologia e educação física . Atende 58 usuários, que dispõem de atendimento psicofarmacológico em grupo por parte de psiquiatra. O local e os técnicos são da prefeitura.

4

3.3- Desenho do estudo Trata-se de um estudo qualitativo que preconiza a observação participante.Utilizou como instrumentos de coleta de dados entrevistas semi-estruturadas e diário de campo. A observação participante abrangeu a participação nas atividades terapêuticas usuais e as reuniões de grupo num total de 30 horas. As entrevistas foram realizadas no próprio local As entrevistas semi-estruturadas seguiram um roteiro orientador, mas caracterizaram-se por serem abertas, assumindo parcialmente características de entrevistas narrativas ( Flic, 2004) - optamos por entender a necessidade expressiva das pessoas como objeto de pesquisa - , sendo complementadas com a obtenção de dados contextuais. Todas foram gravadas com o consentimento dos sujeitos e depois transcritas. As entrevistas foram submetidas à análise de conteúdo, tendo como unidade de registro o tema ( Bardin, 2004). Como Downe-Wanboldt apud Turatto ( 2003), sugere, as entrevistas foram recortadas segundo as unidades temáticas iniciais, estabelecendo-se regras para a inclusão nelas de cada tópico. Em seguida essas unidades foram revisadas, buscando-se categorias empíricas. Sendo uma pesquisa sobre as concepções dos usuários em relação a “acolhimento”, preferimos partir de uma definição não técnica de acolhimento, para evitarmos a tautologia de encontrarmos conceitos já previamente definidos. Optamos, pois, por partir do conceito de acolhimento presente no Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa (Houaiss e Villar, 2001)), qual seja: “1. ato ou efeito de acolher, acolhida, acolho. 1.1 maneira de receber ou ser recebido; recepção, consideração. 1.2 abrigo gratuito; hospitalidade 1.3 lugar seguro, refúgio, abrigo. ”. Dessa forma, as unidades temáticas foram procuradas nas manifestações referentes a tais conceitos em três localizações dos fenômenos relativos ao acolhimento, na ótica do usuário: a) módulo I- experiências internas ao grupo de usuários; b) móduloIIexperiências relativas aos profissionais que atendem ao grupo e c) módulo III- as experiências relacionadas ao atendimento externo em saúde. As categorias derivadas das experiências foram divididas em dois grupos: as com conotação positiva em relação ao acolhimento e as com conotação negativa. Utilizamos também como fator orientador para a análise critérios de freqüência relativa para os temas ( Bardin, 2004; Turatto, 2003; Victora, Knauth e Hassen; 2000).

4- Resultados: Apresentaremos os resultados segundo os três módulos expostos acima. Primeiramente exporemos alguns dados quantitativos simples (freqüências relativas), os quais podem nos auxiliar no entendimento dos dados qualitativos. Um resumo desses dados pode ser visto na tabela 1. Encontramos que 46,57% das citações situam-se no módulo um, 23,28% no módulo dois e 30,15% no módulo três. Quanto às categorias com conotação positiva encontramos um amplo predomínio dessas no módulo I, e um pequeno predomínio no módulo II. Já no módulo III, encontramos um predomínio das com conotação negativa.

5

CONOTAÇÃO

CATEGORIAS

*

MODULO I

MÓDULO II

MÓDULO III

Experiências internas ao grupo

Experiências com os profissionais que atendem o grupo

Experiências externas em saúde

(23,28% das citações)

(30,15% das citações)

(46,7% das citações) P P P P P P P P P N P P N P P P ---P P P N N

PARTICIPAÇÃO CONVERSAR PERTENCER AMIZADE RELAÇÃO DE AJUDA VALORIZAÇÃO PROTEÇÃO APRENDER RECUPERAÇÃO NÃO SER RESPEITADO SER RESPEITADO LIBERDADE DESMOTIVAÇÃO ENSINAR BRINCAR SER COMPRENDIDO NENHUMA RESPOSTA AFETO CAPACIDADE DE MOTIVAR RELAÇÃO DE AJUDA NÃO SER COMPREENDIDO INCAPACIDADE DE MOTIVAR AUSÊNCIA DE AFETO FALTA DE COMPETÊNCIA TÉCNICA

N N

TOTAL

13,47 12,47 11,91 11,03 10,98 7,62 6,7 5,08 4,28 4,28 3,96 3,05 2,96 1,59 0,62

100%

4,53

8,9 4,19

55,44 17,64

37,83 16,67 12,37 6,68 4,53 3,33 3,22

5,3

2,39

9,82 3,49

100%

100%

5,5

2,95

Tabela 1- Freqüência relativa das categorias nos três módulos estudados (* P= Positiva e N= negativa)

Em relação aos aspectos qualitativos, podemos observar que, nos módulos II e III, encontramos, em geral, categorias complementares tais como: incapacidade de motivar/capacidade de motivar, ser respeitado/não ser respeitado, ser compreendido/não ser compreendido e afeto/ausência de afeto. São categorias onde o discurso se codifica de modo muito claro. Por exemplo, em relação a ser compreendido ou não uma usuária diz: Ele (o médico) é uma pessoa que cativa a gente, sabe. Daí a gente se sente a vontade para falar e a outra pessoa de entender. E isso ajuda, não é só o remédio que ajuda. É o profissional

6

que ta por trás deles também.” Contraposto a tal relato, temos o de outra usuária: “Eu disse pra ela (terapeuta ocupacional do serviço): ó, se você não conhece o doente mental, taqui! Leia! Leia! Aprenda a conhecer seus pacientes! ... Eu falei a verdade, mas quando a gente fala a verdade eles caem de pau em cima da gente. Se você não conhecer os pacientes, você vai ter que aprender, você vai ter que aprender a lidar comigo como eu sou!

Em relação ao afeto/falta de afeto temos como exemplo os seguintes discursos contrapostos: ... eu me senti muito amada pelos técnicos que tinha na época e .... Eu choro, eu tenho muita saudades deles. A B., a B. era uma pessoa muito carinhosa. A G. é muito superficial, ela só quer saber de dinheiro, não quer nem saber. A g. é bem superficial. Pode ter dado uma melhorada, mas ali ta faltando muita coisa.

Ambos os exemplos referem-se às experiências com os profissionais que atendem o grupo, mas vemos, também, nas experiências externas em saúde, a mesma simplicidade discursiva. Contudo, o foco dessas experiências externas são as categorias complementares ser respeitado/não ser respeitado (mas com ampla ênfase no não ser respeitado): Eu acho que falta nos médicos mais é dar atenção. Os médicos são meio estúpidos pra atender, meio estúpidos no atender. É isso, elas querem saber é de ficar bem naquela cadeira e o do fim do mês ta garantido. Atendem muitas vezes mal e mal as pessoa. Pra enfrentar a fila.... às vezes a gente ficava na fila e depois falavam: Ó acabou as ficha, não tem mais. Aí dava vontade de... Daí o Dr. J. me atendeu, né, e eu conversei bastante com ele... e ele me atendeu bem, ele conversa e tudo, né...

Enfim, as categorias relativas aos profissionais que atendem o grupo e ao atendimento externo em saúde são poucas, claras e dicotômicas. Por outro lado, quando analisamos as experiências internas ao grupo, observamos fragmentar-se em várias modalidades experienciais com sutis diferenças entre si (conversar, pertencer, amizade, relação de ajuda, valorização, aprender, ensinar, brincar), aquilo que nas duas outras áreas de experiência codifica-se como afetividade e ser compreendido. Acreditamos ser esse um dado bastante importante, o qual discutiremos depois. Por exemplo: Daí a gente desabafa os problemas uns com os outros. Eu sempre procuro, quando tem um quietinho num canto, de tentar puxar um assuntinho, né? Pois isso ajuda a pessoa, a conversa, a convivência... você se integra como se fosse uma família mesmo. Um tipo de que um vai ajudar o outro, sabe? ( pertencer, conversar) Olha aqui é um lugar assim, que eu venho e me sinto bem, daí eu vou para casa e me sinto melhor, porque eu converso aqui com os minhas amigas, meus amigos, são tudo gente boa assim, eu me sinto uma família aqui. (amizade, conversar, proteção, pertencer) Quando eu saio daqui e as outras pessoas falam lá, eu já posso confiar que tenho os amigos do CTNE. Quando as pessoas falam palavras que machucam, que vão destruindo a gente, né... Eu confio naqui... Eu posso chegar aqui e conversar com as pessoas, então eu posso sair e lá fora também conversar com as pessoas. (proteção, amizade, aprender)

Outro aspecto significativo dos resultados referentes às experiências internas ao grupo foi a relevância dada à categoria participação, como nos exemplos a seguir:

7

Eu fui feliz naquela época, quando a gente começou a criar o CTNE, eu não me cansava de sair por aí pedir prenda. Sempre gostei de opinar ali dentro. Eu sou novo... estou aqui há um ano, estou participando agora, ele (CTNE) precisa de ajuda, precisa de colaboração, então eu acho que a gente tem que se esforçar para ajudar o CTNE. Eu vejo que a gente tem que dar apoio, ajudar no que pode. É meio que uma coisa de todo mundo. ...eu acho que a gente tem que botar a boca no trombone, tem que subir lá em cima, tem que exigir que o prefeito atenda, tem que exigir dele os direitos , sem medo de chegar e falar pro prefeito, sem medo de chegar e falar na câmara dos vereadores.

A observação participante inicialmente nos deixou um tanto confusos. Por um lado tínhamos a impressão de que os usuários estavam isolados em trabalhos um tanto estereotipados. Contudo ao mesmo tempo percebia-se neles um sentimento de grupo. Mas pareciam coisas dissociadas. Após algum tempo nos pareceu que havia, não uma dissociação, mas uma divisão de espaços. No serviço existem três espaços físicos diferentes: a casa principal, onde se realizam a maioria das atividades de terapia ocupacional e que serve também de refeitório, um barracão mais amplo onde são realizadas as reuniões de grupo, e outro barracão onde situa-se a marcenaria. Em relação a esses últimos dois espaços parecia haver um sentimento de posse por parte dos usuários. Em relação a casa central não. Essa casa central era um antigo posto de saúde que foi cedida, com o terreno em seu entorno, pela prefeitura, já dentro de um processo de tentativa de institucionalização municipal do CTNE. Os barracões, por sua vez haviam sido trazidos do antigo local do CTNE e montados no presente local. Eles foram construídos com recursos próprios do grupo, em período em que esse era bastante independente da prefeitura e em que havia uma mobilização de grupo bem maior que a atual. Embora não seja algo explícito, nos parece que essa divisão tácita de território tem implícita uma defesa do grupo e um temor da prefeitura. Esse temor é claramente verbalizado nas reuniões dos usuários. Nessas reuniões parece que muitos usuários ressurgem com vida. Num misto de discussão de problemas, troca de idéias pessoais, expressões de subjetividade, como falar em trovas, crises de risos imotivados, a reunião se organiza com uma vitalidade idiossincrásica. Muitos usuários permanecem quietos, participam pouco. Quando tentamos nos identificar com as pessoas, a sensação que tivemos foi a de proteção. A impressão que tivemos foi a de que o sentimento de pertença, de união, de identidade de grupo é uma necessidade quase que vital.

4- Discussão: As entrevistas foram bastante abertas, oferecendo ao entrevistado a oportunidade seguir seu próprio caminho. Desse modo, não houve um direcionamento para áreas específicas. Chama a atenção, portanto, que quando quantificadas as três áreas, a área das noções vinculadas às experiências internas ao grupo surge com praticamente metade das citações. Das áreas restantes, surge em segundo lugar a das experiências externas em saúde e em terceiro a relativa aos profissionais do serviço. Evidentemente, o fato de que os usuários estejam envolvidos com o grupo pode explica isso parcialmente . Mas, mesmo assim, a importância dada ao grupo em si é o dobro daquela dada aos profissionais que o atende. Os resultados referentes ao módulo I (experiências internas ao grupo) chamam a atenção para o fato de que das quinze categorias identificadas, apenas três possuem conotação negativa.

8

Quando observamos as categorias do modulo II (experiências vinculadas aos profissionais que atendem o grupo), encontramos cinco conotações positivas e quatro negativas. Tal fato nos permite levantar a hipótese de que os profissionais estariam sendo menos importantes para o sentimento de acolhimento do que o grupo em si. Esse dado nos parece relevante, já que praticamente toda a literatura sobre acolhimento, apesar de citar a participação popular como um de seus elementos, o coloca como uma tecnologia profissional, (Ramos e Lima, 2003; Camelo, Angerami, Silva e Mishima, 2000; Franco, Bueno e Merhy, 1999, Hennington, 2005; Schmidt e Lima, 2004; Gomes e Pinheiro, 2005; Ribeiro e Oliveira, 2005). Claro que a possibilidade de que os profissionais não estejam desempenhando adequadamente um papel acolhedor pode parcialmente explicar esse deslocamento da ênfase para o grupo. Outro fator importante a ser considerado é o de que as categorias vinculadas às experiências internas do grupo são de relações horizontais e informais entre os membros (conversar, pertencer. amizade, ajuda, valorização...) Ou seja, o ambiente parece ser sentido como um local de convivência no qual a troca de experiências e a possibilidade narrativa desempenham um papel importante no sentimento do acolhimento. A categoria participação surge em primeiro lugar como elemento com conotação positiva. A categoria contraposta, desmotivação, surge com um percentual bastante baixo. Esse nos parece um achado importante, já que, como citamos acima, pouca atenção efetiva é dada à participação ativa dos usuários no serviço como fator vinculado ao acolhimento. Jovechelovich (2003) referindo-se ao espaço público e citando Anna Arendt, nos diz ser esse “...o espaço da ação e do discurso, onde as pessoas realizam sua capacidade de falar e de agir.” O espaço público seria um espaço qualitativamente diferente daquele da pura necessidade. Um outro tipo de necessidade: o de ação, de criação, de verdadeira participação na polis. O espaço público atual em muito perdeu tais características, as quais deveriam der resgatadas. Pensamos que essa necessidade jaz de certa forma adormecida, mas que quando percebida sua possibilidade, isso implica em uma vivência de quebra do isolamento e de possibilidade de subjetivação coletiva. Pertencer a um grupo com um projeto comum e visto como viável poderia despertar um engajamento comum e um senso de união e proteção que contrastaria com a experiência de impotência e fragmentação (Teixeira, 2005). Essa afirmação nos pareceu muito compreensível pela experiência proporcionada pela observação participante. Pensamos também aqui que a construção coletiva desse serviço permitiu uma construção imaginária com características protetoras e participativas (criativas) que em muito se assemelham ao espaço transicional descrito por Winnicott (1975, 2005). Quando pensamos na participação popular dentro de um serviço que nos parece matizado pela transicionalidade, é importante não esquecermos que Winnicott (2005), relaciona o espaço transicional também como um possibilitador embrionário do aprendizado democrático, da “...idéia democrática em miniatura.” Talvez por esses motivos, a categoria participação surja em primeiro lugar. Perguntamo-nos se em um serviço construído sem tal participação, essa construção imaginária seria possível. Talvez sim, já que as categorias mais citadas em relação aos profissionais que atendem ao grupo são as de ser compreendido e afeto. Mas, não podemos deixar de considerar que recepção de compreensão e afeto corrre o risco de vincular-se a uma passividade que poderia ter efeitos desmotivadores e paralisantes, caso os profissionais não sejam “profissionais suficientemente bons”, possibilitadores do processo maturacional. Por outro lado, essa relevância das categorias ser compreendido e afeto nos permite supor que a expectativa de compreensão e afetividade em relação aos profissionais possui semelhante conteúdo daquela expectativa que parece ser satisfeita no espaço grupal. A valorização e a expectativa de relações - provenientes dos profissionais - de compreensão/afeto talvez compartilhem da horizontalidade e reciprocidade que produz a sensação de segurança e bem estar intra-grupo.

9

Em grande parte os profissionais são vistos como compreensivos e afetivos. Tal valorização supera em muito a da categoria relação de ajuda, a qual pode estar vinculada ao papel profissional tradicional. As categorias complementares ser respeitado/não ser respeitado surgem muito abaixo t dos dois primeiros fatores citados. Essa categoria parece condensar a antítese de compreensão/afeto. Quando observamos as experiências externas em saúde, as categorias ser respeitado e não ser respeitado assumem franca dominância, sendo que a última abarca mais da metade das citações totais. Ou seja, a vivência predominante a respeito dos serviços de saúde de um modo geral, é oposta à representada pelas categorias ser compreeendido e afeto A questão da falta de respeito é percebida como uma violência, ora não disfarçada, ora travestida de descaso, negligência e/ou desatenção. Implica também em uma grande distância entre profissionais e usuários, sendo os primeiros percebidos como participantes do grupo que detém o poder dentro da sociedade. Sendo essa a percepção dos usuários, podemos pensar que, mesmo dentro de uma proposta como a do SUS, a qual tem implícita o controle social e a participação popular esses são, em grande parte, inefetivos, de modo que o sistema de saúde continua reproduzindo uma correlação social de forças na qual as classes populares são alijadas do poder. Talvez também por esse motivo, a participação é tão valorizada na experiência interna do grupo. A participação efetiva talvez necessite de um espaço no qual a reprodução de correlações de forças não se reproduza. Caso essa seja a realidade do serviço estudado, poderia estar ocorrendo um empoderamento dos usuários como agentes sociais. E tal fato parece estar bastante relacionado à vivência de acolhimento. Quem sabe poderiamos pensar que o acolhimento tem como pré-requisito uma relação horizontal, recíproca e participativa entre usuários/profissionais/sistema de saúde, semelhante àquela que os usuários encontram dentro de seu próprio grupo. O grupo dos usuários talvez se constitua como um verdadeiro espaço público, no qual a presença de uma democracia realmente participativa e criativa, marcada pela horizontalidade das relações, seja o modelo que eles esperam dos serviços de saúde (e, quem sabe, da sociedade como um todo).

5- Conclusões Podemos estabelecer algumas conclusões preliminares: 1- As relações solidárias, possíveis de se estabelecerem através da participação popular no serviço, por meio de um grupo organizado de usuários, parecem ter um papel no sentimento de acolhimento superior àquele desempenhado pelos profissionais de saúde; 2- Dentre os elementos encontrados como positivos em relação ao acolhimento, dentro das experiências internas do grupo, a participação criativa parecem assumir papel bastante relevante; 3- As experiências solidárias intra-grupo, em suas várias formas, além de relevantes, possuem uma variação mais rica que experiências semelhantes encontradas junto aos profissionais, que são mais simples e dicotômicas; 4- O ambiente formado pelo grupo aproxima-se do conceito de espaço transicional de Winnicott (1975, 2005), com todas suas possibilidades reeestruturantes; 5- Em relação aos profissionais que atendem o grupo, a questão compreensão/afeto é a que assume mais relevância (bem maior que a relação de ajuda). Aqui a expectativa de uma interação horizontal, de que o profissional desça de seu pedestal técnico parece ser o conteúdo fundamental; 6- Quando, em relação aos profissionais que atendem ao grupo, confrontamos o atendimento externo em saúde, o aspecto mais relevante nesse último espaço é o do não ser respeitado em seus vários matizes. O desrespeito parece ser percebido como

10

decorrente de uma relação de poder de classe. Disso podemos derivar que a expectativa de uma relação horizontal com os profissionais que atendem ao grupo implica em uma dúvida em relação ao quanto esses portam, ou identificam-se, com esse poder de classe. Fica muito claro a importância da esperança de encontrar profissionais que não o portem. Portanto, acolhimento parece ter uma relação com um não exercício de poder por parte dos profissionais; 7- Caso consideremos as instituições como palco de uma luta por hegemonia, na acepção de Gramsci (Macciocchi, 1977), podemos pensar que um grupo popular estabelece um contra-poder em relação ao possível poder dos profissionais de modo a favorecer que o serviço possa ser dinâmico, criativo, propiciando novas formas de interação, sendo esse uma das dimensões percebidas pelos usuários sobre acolhimento; 8- Isso seria o contraponto de uma instituição paralisada, estereotipada, repetitiva, como infelizmente nos parecem ser tantas instituições. Instituições que oferecem passividade e monotonia e não acolhimento. Os usuários claramente temem que seu grupo, seu serviço possa vir a tornar-se algo assim, o que é percebido como a antítese do acolhimento ; 9- Os aspectos acima podem ser considerados aspectos transicionais no sentido winnicotiano. A visão de um serviço enquanto espaço transicional parece possibilitar um novo entendimento do papel dos profissionais, que não seria o de dar algo, proporcionar algo, mas manter um ambiente aberto e permissivo às trajetórias maturacionais. Isso, que no fundo é “holding”, é percebido pelos usuários e relacionado ao sentimento de acolhimento (isso já seria uma relação horizontal que em seu outro pólo é também uma horizontalidade política, democrática). 10- Aspectos terapêuticos e políticos parecem ser indissociáveis quando tratamos da questão do acolhimento, sendo a busca de um referencial integrador para ambos algo extremamente necessário e ainda a ser formulado. Mas, talvez, essa busca não possa deixar de passar por Winnicott.

Referências: BARDIN L. A análise de conteúdo. 3ª ed. Lisboa: Edições 70; 2004. CAMELO, Sílvia Henrique; Angerami, Emilia Saporiti; Silva, Eliete Maria; Mishima, Silvana Martins. Ribeirão Preto. Rev. Latino-am. Enfermagem, 8 (4): 30-37, 2000. CREVELIN, Maria Angélica. Participação da comunidade na equipe de saúde da família: é possível estabelecer um projeto comum entre trabalhadores e usuários?. Rio de Janeiro. Ciência & Saúde Coletiva 10(2): 323-331, 2005. HOUAISS, Antônio; Villar, Mauro de Salles.Instituto Antônio Houaiss. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro. Editora Objetiva. 2001 ELKIS Hélio; Alves, Tânia Maria; Eizenman, Isidoro Boris; Netto, Jorge Henna; Oliveira, José Roberto; Melo, Marcelo Feijó. BPRS Ancorada (BPRS-A): Diretrizes de uso, estrutura fatorial e confiabilidade da versão em português. In Escalas de Avaliação Clínica em psiquiatria e Psicofarmacologia. Ed. Gorestein C, Andrade L e Zuardi A. Lemos editorial, 2000. p.199206 FLICK, Uwe. Uma introdução á pesquisa qualitativa. 2ª ed. São Paulo: Bookman, 2004 FRANCO, Túlio Batista; Bueno, Vanderlei Silva; Merhy, Emérson Elias. O acolhiomento e os procesos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública 15(2): 345-353, 1999.

11

GOMES, Márcia Aderne; Pinheiro, Roseni. Acolhimento e vínculo: práticas de integralidade na gestão do cuidado em saúde em grandes centros urbanos. Rio de Jnaeiro. Interface Comunic. Saúde, Educ. 9(17): 287-301, 2005.

HENNINGTON, Élida Azevedo. Acolhimento como prática interdisciplinar num programa de extensão universitária. Rio de Janeiro, Cad. Saúde Pública 21(1): 256-265, 2005. JOVCHELOVIT, Sandra. Vivendo a vida com os outros: intersubjetividade, espaço público e representações sociais. In: Guareschi, Pedrinho; Jovchelovtch, Sandra (org.). Textos em Representações Sociais. 8ª ed. Petrópolis. Ed. Vozes,p. 63-85. 2003 MACCIOCCHI, Maria-Antonieta. A Favor de Gramsci. 2ª ed. Rio de Janeiro. Editora paz e Terra. 1977. MATUMOTO, Sílvia. Encontros e desencontros entre usuários e trabalhadores na Saúde em formação: um ensaio cartográfico sobre o acolhimento. Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem em saúde Pública do Departamento Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de doutor, 2003. MATUMOTO, Sílvia; Mishima, Silvana Martins; Fortuna, Cenira Magali. Acolhimento: uma reflexão sobre a alteridade na relação entre trabalhador e usuários no trabalho da rede básica de saúde. Simpósio brasileiro de Comunicação em Enfermagem. An. 8. Simp. Bras. Comun. Enferm. 2002 MENEGHEL et al. Mulheres cuidando de mulheres: um estudo sobre a casa de Apoio Viva Maria, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública 16(3): 747-757, 2000. MERHY, Emerson Elias; Queiroz, Marcos S. Saúde Pública, rede básica e o sistema de saúde brasileiro. Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública 9(2): 177-184, 1993. OLIVEIRA, Fátima Oliveira; Werba, Graziela. Representações sociais. In: Jacques MGC, Strey M, Bernardes NMG, Guareschi PA, Carlos AS, Fonseca TMG, organizadores. Psicologia Social Contemporânea 6ª ed. Petrópolis: Editora Vozes, 1998. p. 104-117 RAMOS, Donatela Dourado; Lima, Maria Alice Dias da Silva. Acesso e acolhimento aos usuários em uma unidade de saúde de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública, 19(1): 27-34, 2003 . RIBEIRO, Marli Santos; Oliveira, Luiz Roberto. Terapia ocupacional e saúde mental. Rio de Janeiro. Interface - comunic. Saúde, educ. 9(17): 425-431, 2005 SCHMIDT, Maria Denize; Lima, Maria Alice Dias da Silva. Acolhimento e vínculo em um programa de saúde da família. Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública 20 (6): 1487-1494, 2004. SPINK, Mary Jane. Desvendando as teorias implícitas: uma metodologia de análise das representações sociais. In: GUARESCHI, Pedrinho e JOVCHELOVITCH, Sandra; organizadores. Textos em representações Sociais 8ª ed. Petrópolis: Editora Vozes, 1994. TEIXEIRA, Ricardo. As redes de trabalho afetivo e a contribuição da saúde para a emergência de uma outra concepção de público. In: Comunidade Virtual Acolhimento e Rede de Conversações -Centro de Saúde-Escola Samuel Pessoa.. http://www.corposem.org/rizoma/redeafetiva.htm ( acessado em 20.10.2005)

12

TORRE, Eduardo Henrique Guimarães; Amarante, Paulo. Protagonismo e subjetividade: a construção coletiva no campo da saúde mental. Rio de Janeiro. Ciência & Saúde Coletiva 6(1): 73-85, 2001. TURATTO ER- Tratado de metodologia da pesquisa clínico-qualitativa. Petrópolis: Editora Vozes, 2003 VICTORA, C, Knauth D, Hassen, MN. Pesquisa qualitativa em saúde - uma introdução ao tema. Porto Alegre: Tomo Editorial, 2000. VIEIRA FILHO, Nilson Gomes; Nóbrega, Sheva Maia da. A atenção psicossocial em saúde mental: contribuição teórica para o trabalho terapêutico em rede social. Natal. Estudos de Psicologia 9 (2): 373-379, 2004. WINNICOTT Donald. A família e o desenvolvimento individual. São Paulo: Martins Fontes. 2005 WINNICOTT, Donald. O brincar & a realidade. Rio de Janeiro: Imago editora. 1975.

13