Amamentação e desmame precoce

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=1616 Psicologia em Pediatria

Amamentação e desmame precoce Karina Moutinho Mestre em Psicologia. Professora do Departamento de Psicologia e Orientação Educacionais da UFPE.

Antônio Roazzi Professor do Departamento de Psicologia da UFPE. R. Acadêmico Hélio Ramos, s/n

Edilaine Lins Gouveia Mestre em Psicologia. Professora do Departamento de Psicologia da UFPE. A amamentação A literatura tem destacado incisivamente o grande número de benefícios que o ato de amamentar proporciona à mãe, ao bebê, à família e até mesmo ao meio ambiente. Alguns achados apontam que o leite materno é rico em substâncias, como água, vitaminas, sais minerais, dentre outras, que fortalecem o sistema imunológico do bebê, protegendo-o contra vírus, bactérias, infecções e alergias. É um alimento de fácil absorção orgânica e, quando ministrado com exclusividade, pode diminuir os riscos de anemia nos primeiros seis meses de vida do bebê. Em contrapartida, quando este é alimentado com leite artificial os problemas de saúde são mais freqüentes, não somente em função da ausência dos componentes supramencionados (o leite artificial não possui, por exemplo, efeito protetor contra alergias e infecções), como também, em muitos casos, em virtude de a mamadeira ou água utilizada não ser higienizada adequadamente, procedimento muito comum em famílias de baixa renda (Unicef, 1995; Wagner, Anderson & Pittard, 1996; Coutinho, 1996; Wagner, 1999). Os benefícios da amamentação também são evidenciados no campo da psicologia. A comunicação e a linguagem entre mãe e bebê, que ocorrem durante a amamentação, são reconhecidos como intrinsecamente relacionados ao desenvolvimento social e afetivo do bebê. Através de sorrisos, choramingos, balbucios e jogos se tem a criação e o fortalecimento de vínculos entre o bebê e a sua mãe. Tomando-se como referencial teórico os estudos de Eric Erickson, a amamentação é uma situação que favorece o estabelecimento da confiança do bebê: "Amamentação como alimentação torna-se amamentação por reafirmação e conforto [...]" (Riordan, 1993, pág. 462). O desmame precoce Diante do reconhecimento da importância da amamentação no início da vida, inúmeros programas têm sido desenvolvidos em todo o mundo e se inscrevem em uma tendência internacional de proteção à maternidade e à infância (Javorski, 1997). Entretanto, a despeito das recomendações preconizadas nos programas de incentivo à amamentação, o desmame precoce - ou seja, o abandono, total ou parcial, do aleitamento materno antes de o bebê completar seis meses de vida - ainda é uma problemática bastante

comum em diversos países. Segundo Humphreys e cols. (1998), a média de amamentação das mulheres norte-americanas de nível socioeconômico baixo permanece aproximadamente 35 pontos percentuais abaixo do nível recomendado. Em estudo realizado por Vasconcelos (1999) foi identificada a duração do aleitamento materno no Estado de Pernambuco, no ano de 1997. Foi investigada uma amostra de 852 crianças, de 0 a 24 meses, residentes na região metropolitana do Recife (36,1%), no interior urbano (32,2%) e no interior rural (31,7%). Neste estudo, a autora considerou três tipos de aleitamento materno: Aleitamento Materno Exclusivo: a criança se alimenta apenas de leite materno, com exceção de gotas de xarope, remédios ou sais minerais. Observou-se que, no primeiro mês de vida, 31,7% das crianças recebiam este tipo de alimentação; no terceiro mês 13,7%; e no sexto mês 7,4%; Aleitamento Materno Predominante: o leite materno é a principal fonte de alimento da criança e podem ser introduzidos outros líquidos, como chá, água e sucos. No primeiro mês de vida 58,2% recebiam aleitamento materno predominante; no terceiro mês 32,6%; e no sexto mês 14,9%; Aleitamento Materno Total: além do leite materno, a criança se alimenta com outros líquidos, incluindo o leite artificial. No primeiro mês 74,3% das crianças recebiam este tipo de alimentação, no terceiro mês de vida 46,7% e no sexto mês 37,9% das crianças recebiam aleitamento total. Observa-se que em todos os tipos de aleitamento, progressivamente, um número cada vez menor de crianças recebe o leite materno. No caso do aleitamento exclusivo os números são ainda mais alarmantes, tendo em vista ter sido este o tipo de alimentação menos observada, embora seja, com freqüência, recomendada pelos profissionais de saúde.

O que interfere na realização de um comportamento? Diante deste quadro, várias pesquisas se têm colocado frente a seguinte questão: quais fatores influenciam o comportamento materno em relação à amamentação de seu bebê? Neste intuito, o conceito de intenção, ou seja, a disposição para realizar um comportamento, tem sido bastante utilizado para melhor esclarecer esta problemática. Para Wagner e Wagner (1999), as intenções comportamentais são reconhecidas por vários pesquisadores da atualidade como as mais importantes preditoras do comportamento. A este respeito, Stein e cols. (1987; citado em Barnes e cols., 1997) destacaram que manifestações prénatais da intenção de alimentar o bebê estão altamente relacionadas à prática da alimentação do bebê posteriormente adotada pela mãe. Objetivando identificar os fatores que contribuem para uma amamentação bem-sucedida, Kuan e cols. (1999) realizaram estudo com 522 mães, residentes em Ohio (EUA). As participantes foram questionadas sobre sua intenção quanto ao período que pretendiam amamentar. Dentre as entrevistadas, 70% estimou que amamentaria por 1 a 2 meses, 15,1% estimou de 4 a 6 meses e 6,5% planejou amamentar por um período superior a 12 meses. Os resultados indicaram que 76,4% das entrevistadas amamentaram pelo tempo que planejaram inicialmente. Valendo-se desta relação entre intenção e comportamento, alguns estudos já se interessaram pela seguinte questão: que fatores influenciam a intenção de amamentar? O que contribui para que uma mãe pretenda ou não realize o comportamento de amamentar seu bebê? O estudo realizado É exatamente nesta linha de investigação que Moutinho (2000) realizou estudo objetivando não somente conhecer os fatores determinantes da intenção de amamentar (denominada intenção geral), como também àqueles referentes à intenção de amamentar durante os seis primeiros meses de vida do bebê (intenção específica)1. Para tanto, o estudo constou de duas etapas: numa primeira, procurou-se conhecer as variáveis subjetivas e sociais relacionadas à amamentação. As de caráter subjetivo se referem às crenças maternas quanto às vantagens e desvantagens em amamentar seus bebês. As sociais dizem respeito a pessoas e meios de comunicação reconhecidos pelas mães como mais importantes na determinação de sua decisão

de amamentar. Participaram desta etapa 111 mães, de níveis socioeconômicos médio e baixo, com idade variando entre 20 e 45 anos e residentes na região metropolitana do Recife. Na segunda etapa, observou-se quais destas variáveis - sociais e subjetivas - exerciam poder preditor sobre dois tipos de intenções investigadas: a de amamentar o bebê e a de manter-se amamentando durante os seis primeiros meses de vida do bebê. Participaram desta segunda etapa 227 mães, com as mesmas caraterísticas daquelas que compuseram a etapa anterior. Vale salientar que todas as participantes do estudo tinham condições biológicas de terem filhos mais uma vez e estavam passando ou haviam passado pela experiência de amamentar. Através dos resultados da primeira etapa, como anteriormente mencionado, conheceram-se as vantagens e desvantagens que o ato de amamentar proporciona e quais as pessoas e meios de comunicação que interferem na decisão materna de amamentar. Sobre as vantagens, as mães apontaram que o aleitamento gera saúde para a mãe e para o bebê (21,74%), protege mãe e bebê (19,40%), aumenta proximidade entre mãe e bebê (12,37%), é o alimento mais importante (11,37%), ajuda no desenvolvimento do bebê (8,03%), é prático (7,02%) e é econômico (5,35%). A respeito das desvantagens, as entrevistadas indicaram que a amamentação gera desgaste físico e emocional na mãe (33,87%), não tem desvantagem (9,84%), ocasiona maior dependência entre mãe-bebê-outros (9,84%), altera flacidez/tamanho dos seios (9,29%), gera dificuldade para trabalhar (8,20%) e aumenta o tempo dedicado ao bebê (7,65%). Quanto às pessoas com maior influência sobre a decisão materna de amamentar, destacaram-se: médicos (25,71%), familiares (23,20%), mãe da nutriz (17,24%), amigos (8,46%), outros profissionais de saúde (7,21%), a própria nutriz (5,64%). Já familiares (27,82%), amigos (17,30%) e vizinhos (12,78%) foram reconhecidos pela mãe como exercendo influência sobre sua decisão de não amamentar o bebê. Quanto aos meios de comunicação que com maior freqüência interferem na decisão materna de amamentar, televisão (25,08%) e revistas (15,56%) foram mencionados com maior freqüência. Os resultados então obtidos nesta etapa fundamentaram a investigação realizada na segunda etapa, onde foram identificadas quais as variáveis que exercem poder preditor sobre as intenções geral e específica. Ou seja, observou-se quais variáveis tinham poder de determinar as intenções de amamentar e de amamentar durante os seis primeiros meses de vida do bebê. Diante deste objetivo, foram consideradas não somente as variáveis anteriormente mencionadas (crenças maternas sobre as vantagens em amamentar, por exemplo), como também, por exemplo, uma variável que diz da avaliação materna sobre o quão bom ou ruim realizar um comportamento é para ela. Vale salientar que, em todo o estudo, as variáveis consideradas sempre foram de caráter subjetivo e social. Na segunda etapa, os resultados obtidos2 apontam que dois são os fatores que contribuem para a determinação da intenção materna de amamentar o bebê: 1) um subjetivo, relativo à avaliação, por parte da mãe, do quão bom ou ruim é amamentar seu bebê; e 2) a pressão social exercida por pessoas ou grupos específicos do ambiente em que vivem as mães; neste estudo, as pessoas apontadas pelas mães como mais importantes na determinação de sua decisão de amamentar foram os profissionais de saúde (principalmente médicos) e a família (principalmente a mãe da nutriz). A identificação do fator subjetivo anteriormente referido como determinante da intenção de amamentar, como se pode analisar, permite supor que as participantes deste estudo parecem reconhecer sua relevância para a efetivação do ato de amamentar. O seu julgamento sobre se este comportamento é bom ou ruim, agradável ou desagradável, é de extrema importância para que sua decisão seja tomada. Mas, ao mesmo tempo, estas mães parecem estar dispostas a ouvir seus pares sociais e integrar, ao seu corpo de crenças, informações veiculadas pelos médicos, especialmente. Note-se que também foi identificada, como segunda variável preditora da intenção de amamentar, a participação dos profissionais de saúde (especialmente médicos). Analisando-se mais detidamente este aspecto, os achados parecem refletir o impacto das iniciativas cada vez mais freqüentes para incentivo ao aleitamento materno, especialmente aquelas que são realizadas por profissionais de saúde. Vale relembrar que somente nos últimos 25 anos, programas diversos têm paulatinamente encontrado alternativas mais consistentes para o incentivo à amamentação, incluindo intervenções no ambiente hospitalar. Em 1974, desenvolveu-se no Brasil o Programa Materno Infantil e, em 1981, o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno. Destaca-se ainda a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), firmada em 1990 e patrocinada principalmente pela Organização

Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef). A IHAC, através dos "Dez passos para o incentivo ao aleitamento materno", traça recomendações sobre a necessidade de treinamento da equipe de saúde para efetivar o acompanhamento às mães, informá-las sobre as vantagens do aleitamento e auxiliá-las a amamentar e manter a amamentação. O impacto destas iniciativas pode ser percebido também através da integração entre os discursos médico e das participantes desta investigação, quando, por exemplo, analisam-se as vantagens apontadas por elas neste estudo. Os aspectos mais freqüentemente identificados pelas mães como benefícios ocasionados pelo ato de amamentar - por exemplo, fazer economia, ajuda no desenvolvimento do bebê, favorece a saúde da mãe e do bebê, aumenta a proximidade entre mãe e bebê, o leite materno é o alimento mais importante, maior praticidade e ausência de desvantagens - são com freqüência destacados através de palestras, cartazes e panfletos relacionados a esta problemática. Tome-se como referência, por exemplo, o que diz um cartaz do Departamento de Nutrição do IMIP - Instituto Materno Infantil de Pernambuco -, sobre algumas das vantagens do aleitamento materno: "O leite materno é nutricionalmente superior a qualquer outra alternativa; é bacteriologicamente seguro e sempre fresco; contém uma variedade de fatores antiinfecciosos e células imunes; é menos alergênico do que qualquer alimento infantil; os bebês que recebem leite materno são menos propensos à superalimentação; o aleitamento materno promove bom desenvolvimento mandibular dos dentes; o leite materno custa menos do que fórmulas comerciais atualmente disponíveis; promove um contato íntimo entre mãe e filho; o aleitamento materno é geralmente mais conveniente, uma vez que o processo se instale; o leite materno está sempre pronto e na temperatura adequada". A despeito do vocabulário especializado do cartaz, que é voltado para os profissionais daquele departamento, vê-se que um entendimento parece existir entre profissionais de saúde e mães, quanto às vantagens da amamentação. Nos discursos de ambos, mães e instituições de saúde, podem ser encontrados aspectos comuns, referentes aos benefícios que a amamentação traz. Esta parece ser uma informação que também aponta para a eficiência das campanhas no sentido de as mães integrarem ao corpo de crenças que possuem, achados provenientes de pesquisas científicas, contribuindo para a mudança de um quadro preocupante, que é a desvalorização da amamentação em face, por exemplo, da preferência pelo aleitamento artificial. Moutinho (2000) também se interessou por conhecer, como mencionado, os determinantes da chamada intenção específica, ou seja, intenção de amamentar por seis meses. A este respeito, a autora observou que apenas variáveis de caráter subjetivo tiveram poder preditivo. Estas foram a crença pessoal de que o leite materno é o alimento mais importante, variável esta com maior poder preditor; e, mais uma vez, a variável que diz da avaliação que a mãe faz sobre o quão agradável é, para ela, realização do comportamento de amamentar durante os seis primeiros meses de vida do bebê. O interessante a destacar, neste caso, é a identificação de fatores subjetivos como os únicos elementos determinantes da intenção específica. Ou seja, a pressão social, reconhecida como determinante mesmo da intenção geral, aqui não se faz relevante para determinar a intenção materna de amamentar nos primeiros seis meses de vida do bebê. E este é um resultado particularmente curioso, quando se observa que durante o pré-natal e no pós-parto, geralmente as mães contam com suporte social para cuidar do bebê, manter a casa, voltar ou manter-se trabalhando, estudando etc. É também um período em que se visitam instituições de saúde, para acompanhar o desenvolvimento do bebê, seja durante a gravidez, seja ao menos durante os primeiros seis meses de vida. E mesmo assim, de acordo com estes achados, em meio a tantas pessoas, o outro social não é relevante para determinar a intenção materna de permanecer amamentando no período recomendado pelos profissionais de saúde. Mais intrigante fica esta constatação quando se sabe que os outros sociais considerados neste estudo abarcam um amplo leque de relações sociais: profissionais de saúde (principalmente médicos), familiares (principalmente a mãe da nutriz), amigos, meios de comunicação (principalmente TV) e vizinhos. Nota-se que há relações do tipo formal e do tipo informal, de grande a pouca proximidade. E, mesmo assim, nenhum deles se mostrou relacionado à intenção materna de amamentar por seis meses. A ausência dos aspectos sociais, assim sendo, sugere um resultado adverso daquele discutido com relação à intenção geral de amamentar. Sobre esta ausência dos fatores sociais algumas discussões podem ser feitas.

Em primeiro lugar, campanhas e iniciativas diversas, sejam elas realizadas por meios de comunicação, profissionais de saúde, familiares etc., parecem não abordar o problema da continuidade da amamentação de forma adequada o suficiente para que sua participação, sua opinião, seja considerada pelas mães para definir sua intenção de manter-se amamentando. Em geral, elas reconhecem os benefícios que o ato de amamentar por seis meses proporciona. Entretanto, mesmo cientes destas vantagens, com freqüência comunicadas por profissionais de saúde e meios de comunicação em geral, estas referências não são importantes na definição de sua intenção sobre a continuidade da amamentação. Assim sendo, é a consideração da mãe de que o leite materno é o alimento mais importante e o seu próprio julgamento a respeito do quão agradável, bom e útil é manter-se amamentando, que constituem os elementos decisivos para que sua intenção se faça favorável ou não a continuar com a amamentação. Isto posto, um outro aspecto que pode ser discutido é por que se faz importante que o outro social seja considerado, para determinação da referida intenção? As campanhas de incentivo à amamentação não atingem exclusivamente a mãe grávida. Quando veiculadas nos meios de comunicação, envolvem a população como um todo no sentido de emergir uma favorabilidade à realização do ato. Se nos períodos pré e pós-parto, como antes referido, sabe-se que a mãe conta geralmente com apoio social, estes referentes podem apresentar-se como "ferramentas", "veículos" adicionais para auxiliar a manutenção da amamentação ao longo do tempo. Quando visitam os centros de saúde, as mães contam com o acompanhamento realizado pelos médicos e outros profissionais da equipe de saúde. Em casa, encontram um acompanhamento contínuo, que pode ajudar a superar os inegáveis obstáculos que a manutenção da amamentação ocasiona. Entretanto, a partir destes achados, pode-se discutir se, quando se refere à continuidade da amamentação, o outro social consegue entender as dificuldades-facilidades relativas à relação mãe-bebê. Ao que parece, a mãe percebe que só ela entende o que se passa nesta ocasião e os outros sociais, mesmo importantes, não são determinantes na sua intenção. Por exemplo, quando amamentar se torna desagradável, o outro social não consegue auxiliar, através de informações, recomendações, orientações, para que este desagrado seja superado e ela continue a amamentar. Assim sendo, ela reavalia sua intenção de amamentar, podendo interromper a lactação, a despeito das vantagens que a realização do ato proporciona.

Considerações finais Muitos aspectos poderiam ser ainda destacados em relação a este estudo. Por exemplo, a própria ausência de pessoas como o patrão, o marido, o diretor da escola, pessoas que estão diretamente relacionadas à criação de medidas que proporcionem apoio social para que a amamentação se efetue e se mantenha. Trata-se da creche na empresa, na escola, o banco de leite, o auxílio em casa etc. Não se trata, portanto, de responsabilizar unicamente profissionais de saúde e familiares, por exemplo, pelo incentivo e pela manutenção da amamentação. Mas de reconhecer que entre a mãe e outros sociais parece não estar havendo uma parceria favorável, neste sentido. Assim sendo, tão importante quanto destacar que amamentar é fundamental - mensagem esta que parece cada vez mais compreendida pelas mães - é dizer que amamentar envolve dificuldades e como proceder diante delas. Ou seja, expressar, através de cartazes, folders, televisão, revistas, palestras, como superar as dificuldades que a amamentação envolve. Mais ainda, convidar também a família, amigos, companheiro, a auxiliá-la no desenvolvimento desta empreitada. Tal como concebemos, a amamentação é executada pela mãe, mas é responsabilidade social. 1 Este estudo tomou como referencial teórico a Teoria da Ação Racional, modelo que tem fundamentado estudos contemporâneos sobre temáticas diversas e admite a intenção como variável privilegiada para determinar o comportamento (Ajzen & Fishbein, 1980; Fishbein & Ajzen, 1975).

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Revista: PEDIATRIA MODERNA Edição: Ago 01 V 37 N 8

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=1616 Moutinho, K., Roazzi, A., & Gouveia, E. L. (2001). Amamentação e Desmame Precoce: Reflexões Psicossociais. Pediatria Moderna, 37(8), 394-398.