[Amyloidosis. Clinico-pathological profile. II. Diagnosis]

Pathologica, 90,57-78, 1998

Patologia clinica a cura di F. Menestrina, G. Monga

Le amiloidosi. Inquadramento clinico-patologico Parte II: la diagnosi M. BISCEGLIA, G.B. GROSSI, G. PANNIELLO, T. BERTANI, G. CENACCHI, G. PASQUINELLI

Introduzione Si premette che la speculazione sui fenomeni di amiloidogenesi, ossia sui possibili meccanismi fisiopatologici che conducono alla aggregazione in fibrille dei precursori solubili di ciascun tipo di amiloide, non rientra negli obiettivi della presente trattazione per i quali il lettore interessato potrà invece rivolgersi ai trattati specialistici 10 37 40 46 64 , o a rubriche monografiche 8 9 90 , o all' aggiornatissimo periodico «Amyloid» 2 aventi tali finalità. Basti qui ricordare che per ciascun tipo di amiloide i meccanismi alla base del processo sono verosimilmente diversi, tra i quali rientrano in questione: un eccesso di produzione dei precursori o una anomalia biochimica degli stessi o un loro difettoso clivaggio proteolitico, l'interazione dei precursori con costituenti della matrice e delle membrane basali, la processazione ad opera di macrofagi, la partecipazione di mediatori della flogosi, l'intervento di fenomeni immunitari o di fenomeni apoptotici, la concomitanza di fattori di «enhancement», e infine -ma non meno importanti- le responsabilità di fattori genetici, individuali, e/o locali. Ci sembra importante invece in questa sede sottolineare ancora il concetto già noto della esistenza di numerosi tipi di amiloidi, ciascuno alla base delle differenti forme di amiloidosi, tutte accomunate dalla medesima morfologia strutturale, dalle identiche proprietà tintoriali, e - in genere dagli stessi effetti deleteri sugli organi a causa sia della stabilità della amiloide che del suo progressivo e inesorabile accumulo.

Quadri clinici Il quadro clinico di una malattia amiloidosica è piuttosto aspecifico, con la comparsa di sintomi che, ancorchè gravi a seconda dell'organo coinvolto, possono comunque sottendere a una gamma di differenti altre condizioni fisiopatologiche: è d' altronde esperienza comune che, di frequente, la diagnosi di amiloidosi posta dal patologo risulti insospettata dal clinico. Nell'ambito delle amiloi-

dosi sistemiche, tra i sintomi segnalati, i pm noti e frequenti 14 risultano la sindrome nefrosica, i disturbi del ritmo cardiaco e l'insufficienza cardiaca, la tosse, la dispnea e l'emottisi, la macroglossia, l'epatomegalia, la splenomegalia, l'ascite, la diarrea, la perdita di peso (da malassorbimento ), una facile affaticabilità, le parestesie (da neuropatia periferica), una ipotensione posturale (da coinvolgimento di nervi del sistema autonomico ), e quadri cutanei con manifestazioni di tipo purpuricopetecchiale, papulo-nodulare, e persino bolloso 73 • Nell'ambito delle amiloidosi localizzate il sintomo clinico è del tutto variabile in termini di significatività, a seconda se si considera il tipo «neoplastiforme» (o tumore amiloideo ), il tipo «endocrino», il tipo «distrofico», il tipo «cheratogenico», o il tipo «organo-limitato» al cuore o al cervello. Nell'amiloidosi «tumor-like» il sintomo è legato squisitamente all'organo colpito e al suo effetto massa di compressione: sono di un certo rilievo, difatti, e facilmente immaginabili, i sintomi correlati a un tumore amiloideo delle vie aeree superiori e quelli legati a un «tumore» del tubo digerente, mentre sono di minor rilievo quelli connessi con un «tumore» a sede nelle parti molli o nella cute. Nella nostra esperienza il tumore amiloideo in qualche caso ha rappresentato pure motivo di emergenza clinica: ematuria irrefrenabile in un caso di tumore amiloideo vescicale, frattura patologica in un caso di tumore amiloideo localizzato al collo del femore, melena in un caso di tumore amiloideo intestinale. Nella «amiloidosi endocrina» e in quella «distrofica» non si riscontrano sintomi imputabili al deposito amiloideo stesso, e la sostanza amiloide assume in entrambe le forme un significato di epifenomeno coreografico, talora di ausilio diagnostico nel riconoscimento della lesione di base (neoplastica nel tipo «endocrino», infiammatorio-degenerativo-sclerotica nel tipo «distrofico»). Nella amiloidosi «cheratogenica» cutanea primitiva (amiloidosi maculare e lichen amiloidosico) i sintomi sono rappresentati da eruzioni pigmentarie o papulo-nodulari, e talora anche da quadri erisipeloidi o poichilodermici. Nessun sintomo invece risulta imputabile a quelle

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forme di amiloidosi cheratogeniche cutanee ed extracutanee in associazione a malattie non neoplastiche e neoplastiche (cfr. parte I «amiloidosi cheratogenica>>) cutanee ed extra-cutanee, che non sia il sintomo stesso determinato dalla malattia a cui il deposito di amiloide si accompagna e da cui risulta determinato. Nelle amiloidosi «organo-limitate» del cervello la sintomatologia e l'esperienza sono ristrette a contesti clinici particolari . Tra questi, come già detto nella parte I: la malattia di Alzheimer (demenza con o senza agnosia/ aprassia), le malattie da prioni (malattia di CreutzfeldJacob: demenza, disturbi piramidali ed extra-piramidali e cerebellari, scosse miocloniche, e caratteristiche alterazioni elettroencefalografiche; malattia di GerstmannStraussler-Scheinker: atassia cerebellare, scosse miocloniche, demenza; insonnia fatale familiare : insonnia, disturbi disautonomici e piramidali; angiopatia cerebrale amiloidea da prioni: demenza), e la angiopatia congofila (associata a malattia di Alzheimer; isolata di tipo sporadico «age-related>> ; isolata di tipo ereditario «Dutch-type>>e «Icelandic-type>> ), quest'ultima legata a situazioni di emergenze neurochirurgiche secondarie ad emorragie cerebrali o subaracnoidee 11 35 88 89 . Nelle amiloidosi eredo-familiari assumono invece preminente significato clinico i quadri sintomatologici cardiomiopatico, nefropatico, e neuropatico rispettivamente, talora di tipo sindromico, che inducono il clinico al giusto sospetto di malattia specialmente in caso di un precedente diagnostico familiare. Nella amiloidosi «dialisi-associata>> il quadro clinico di solito si preannuncia con sintomi dolorosi alle ossa e alle

articolazioni, oltre che, frequentemente, con la nota sindrome del tunnel carpale. Sono comunque descritte come già detto- anche in questo tipo di amiloidosi localizzazioni ad organi fuori del sistema locomotore. Le manifestazioni cliniche insorgono generalmente dopo 10-15 anni di trattamento emodialitico periodico anche se sono stati documentati casi ad insorgenza precoce 1, e qualche caso di insorgenza in pazienti in trattamento dialitico peritoneale 28 •

Patterns istomorfologici Tuttavia- qualunque sia il quadro clinico determinato dai sintomi e qualunque il contesto biologico di insorgenza - ogni diagnosi di amiloidosi si ritiene definitiva solo dopo la dimostrazione istologica e/o ultrastrutturale della sostanza (amiloide) nel tessuto o organo in studio. Anche se nessun organo o tessuto - come abbiamo visto- può ritenersi esente da un possibile coinvolgimento, alcuni siti e organi, come il rene, il fegato, il cuore, la milza, l' apparato respiratorio, il tubo digerente, le parti molli somatiche, la cute, il midollo osseo, i nervi periferici, e il cervello possono comunque ritenersi le sedi elettive di tale deposito. Riteniamo pertanto opportuno soffermarci qui su alcuni peculiari patterns isto-morfologici che si osservano in questi organi (Tab. 1). Nel rene, che come detto in precedenza può risultare colpito in numerose forme di amiloidosi (immunocitica, secondaria, familiare polineuropatica, familiare nefro-

Tab.I. Amiloidosi: patterns istomorfologici

Organo

Pattern

Rene

Vascolare, Glomerulare, Interstiziale, Misto, Neoplastiforme

Fegato

Portale, Sinusoidale, Misto, Neoplastiforme

Cuore

Vascolare, Interstiziale (Reticolare, Micronodulare), Neoplastiforme

Polmone

Multinodulare, Miliare, Diffuso Settale-Alveolare, Neoplastiforme

Milza

Dei follicoli ( ), Dei cordoni (), Neoplastiforme

Stomaco-intestino

Vascolare, Interstiziale, Neoplastiforme

Parti molli

Interstiziale (irregolare, , «mesangio-capillare>>, «perimembranosa>>, e «ilo-arteriolare>> 77 che sollevano in genere

-prima di far ricorso a colorazioni speciali -problematiche differenziali con glomerulopatie primitive e secondarie, immunologiche e non . La forma nodulo-mesangiale e quella mesangio-capillare pongono la problematica con la glomerulosclerosi nodulare diabetica, con la forma lobulare della glomerulonefrite membrano-proliferativa di tipo l, e con la forma nodulare della malattia da deposito di catene leggere zy. 3 1 ; la forma «perimem-

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Fig. III. Amiloidosi immunoc1tica (AL). Nervo surale. Gammopatia monoclonale a IgA. In sede endoneuriale si osserva un cospicuo ammasso nodulare di filamenti di amiloide (TEM 8.000x).

Fig. IV. Amiloidosi reattiva (AA). Rene. Porzione di glomerulo con discreta espansione nod ula re e mesangiale. A piccolo ingrandimento, i depositi di amiloide si riconoscono per la maggiore elettrondensità (TEM 6.500x).

branosa» pone la problematica con la glomerulonefrite membranosa, con la glomerulonefrite membrano-proliferativa tipo II (o «malattia da depositi densi», in cui peraltro i depositi risultano fluorescenti dopo trattamen-

to con tioflavina), con la forma membranosa della malattia da deposito di catene leggere 29 80 , e sopra tutto con la glomerulopatia fibrillare e con la glomerulonefrite da immunotattoidi, già unitariamente descritte sotto la eti-

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Fig. V.

Amiloidosi reattiva (AA). Rene. di amiloide arrangiate parallelamente in fasci disposti perpendicolarmente contro le membrane basali dei capillari glomerulari con formazione di spicule (TEM 50.000x).

Fig. VI.

Amiloidosi reattiva (AA). Fegato. Lamine epatocitarie scompaginate dalla presenza di depositi di amiloide nello spazio di Disse (TEM 8.000x).

chetta di 74 • La lista tuttavia delle condizioni caratterizzate da deposito di strutture filamentose e tubulari a questo livello che rientrano in diagnosi differenziale con l'amiloidosi è ancora lunga ed è stata da altri magnificamente conside rata e sintetizzata 23 49 • Un ' altra forma di amiloidosi renale, esclusiva della amiloidosi immunocitica, è infine rappresentata dagli stampi («casts») intratubulari (nei tubuli distali e collettori principalmente) che talora com-

plicano in form a acuta il decorso di un mieloma. In questa evenienza ( «light chain cast nephropathy >>) i «casts>> sono ritenuti rappresentare il prodotto strutturato di precipitazione locale di frazioni di catene polipeptidiche leggere ( «Bence-Jones proteins>>) eliminate con le urine: un fenomeno d ' altronde confermato anche sperimentalmente 36 • Nel fegato sono descritti due patterns istopatologici fondamentali: quello portale con prevalente deposizione

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Fig. VII.

Amiloidosi reattiva (AA). Cuore. Deposizione interstiziale dei filamenti di amiloide che circondano singoli miocardiociti (TEM 24.000x).

vascolare e peri-vascolare, e quello «Sinusoidale» a livello intralobulare 1760, quest'ultimo accompagnato a caratteristica atrofia secondaria da compressione delle travate epatocitarie. Forme cliniche alquanto peculiari conseguenti per lo più al pattern portale risultano quelle con espressione sintomatica di ipertensione portale 47 e quelle con sintomatologia di tipo colestatico 42 • Nel cuore- o ve come già detto in precedenza si annoverano la forma primaria o immunocitica, la forma senile, e la forma eredo-familiare, le più frequenti, ma anche la forma reattiva (alquanto rara), e la forma atriale isolata che rappresenta una entità a sé stante- vengono distinti essenzialmente due patterns di deposizione della sostanza amiloide 4 , di cui uno definito «interstiziale» e uno definito «vascolare» che sono alla base di una serie di quadri clinici e sintomatici (cardiomiopatia restrittiva, disturbi del ritmo e blocchi di conduzione, miocardiopatia di tipo ischemico, versamenti pericardici, tamponamento cardiaco, morte improvvisa). Nel pattern «interstiziale» la deposizione di amiloide può avvenire attorno ai singoli miociti sotto forma di serpentine circolari (forma «perimiocitica» o «reticolare» ), o in forma di accumuli focali (forma «micronodulare»). Nel pattern «vascolare» la deposizione di amiloide avviene- come in altri organi - a carico della parete dei vasi e nei tessuti perivasali: questo tipo di deposizione appare quello maggiormente responsabile dei quadri clinici di angina o di infarto 75 79 • Sempre più frequente oggigiorno la documentazione della amiloidosi cardiaca su biopsie endomiocardiche, richieste per lo più per quadri clinici di cardiomiopatie restrittive 3 4 76 78 , e spesso in diagnosi differenziale con pericarditi costrittive. Nel polmone vengono distinti -con la esclusione della forma nodulare solitaria da omologarsi al tumore amiloideo di questa trattazione- tre patterns: quello «mul-

tinodulare», quello «miliare», e quello «diffuso, settale alveolare» 1643 . Da sottolineare al riguardo anche la possibilità del coinvolgimento della sierosa pleurica in corso di amiloidosi sistemica (immunocitica e reattiva) in associazione e non a quella polmonare 5053 , in genere con manifestazione sintomatica di tipo essudativo. Nella milza si osservano due modelli di deposito visibili già macroscopicamente, fatto unico per tutti gli organi: il quadro cosiddetto di «milza a sagù» derivante dali ' accumulo di sostanza amiloide nei follicoli linfatici, e il quadro cosidetto di milza «lardacea» o «a prosciutto» conseguente alla localizzazione di amiloide nei cordoni della polpa rossa 95 • Nel tubo gastroenterico il deposito di sostanza amiloide avviene sia a carico della parete dei vasi che a carico dell'interstizio. È fatto noto come la mucosa rettale (molto meno quella gengivale) rappresenti uno dei siti bioptici ottimali per un efficace screening diagnostico della amiloidosi sistemica fornendo un attendibilità di risultato intorno al 70-80% 56 . Nelle parti molli il deposito di amiloide predilige il modello interstiziale con accumulo di grado variabile sino alle voluminose dimensioni «tumor-like» che si raggiungono particolarmente nel mediastino e nel retroperitoneo. Nel sottocute il deposito avviene attorno a singoli adipociti con un caratteristico modello definito di «amyloid rings». La metodica di screening di una amiloidosi sistemica basata sull'analisi del dicroismo birifrangente dopo colorazione con Rosso Congo di tracce di grasso periombelicale ottenuto con agoaspirazione sta trovando oggigiorno larga applicazione 25 58 . Nella cute il pattern di deposito è vario: nel caso di amiloidosi sistemiche o di amiloidosi «primitiva nodulare localizzata» l'amiloide coinvolge non solo il derma papillare e quello reticolare, ma anche vasi e annessi

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;

Fig. VIII A-B. Amiloidosi cerebrale. Degenerazione neuro-fibrillare ( ). A. Porzione di neurone il cui citoplasma risulta disteso dalla presenza di cospicui ammassi di filamenti; alla periferia si apprezzano alcuni processi neuritici normoconformati. B. A maggiore ingrandimento, i filamenti mostrano caratteristiche submicroscopiche tipiche dei filamenti elicoidali appaiati (freccia) (TEM: A, 37.000x; B, lOO.OOOx).

pilo-sebacei e sudori pari, mentre nel caso di «amiloidosi primitiva cheratogenica» essa appare di solito confinata al solo derma papillare. Nel midollo osseo la deposizione di sostanza amiloide avviene essenzialmente in corso di amiloidosi immunocitica raggiungendo il40% di incidenza nel corso di una amiloidosi mieloma-associata 93 • I patterns di deposito

Fig. IX. Amiloidosi endocrina. Adenoma ipofisario a cellule GH. Piccolo ammasso di amiloide . A livello ultrastrutturale i appaiono costituiti dalla aggregazione fascicolare dei filamenti di amiloide. I fascetti di amiloide sono incuneati in piccole invaginazioni ' del plasmalemma delle cellule adenoipofisarie (TEM 15.000x).

sono fondamentalmente tre: vascolare, focale extravascolare, e diffuso, con possibilità di riscontro di quadri misti 54 94 • La deposizione di amiloide a livello midollare - assai spesso di piccole quantità - passa frequentemente inosservata. Nei nervi periferici il deposito di amiloide coinvolge di volta in volta l ' epinervio, l' endonervio, i vas a nervorum,

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c A

Fig. X, A-C. Arniloidosi «primitiva cheratogenica>>. Cute. A. Nel contesto de li 'epidermide si osserva un «corpo citoide>> o

composto da filamenti di amiloide originatisi dalla degenerazione apoptotica di singoli cheratinociti . B. Maggior ingrandimento, si osserva l'intima commistione dei filamenti di amiloide e degli organelli citoplasmatici residui (mitocondri e melanosomi) a ulteriore riprova della derivazione dei filamenti di amiloide da quelli cheratinici. Si può altresì notare come i filamenti di amiloide di derivazione cheratinica mostrino uno spessore compreso tra 10 e 20 nm , maggiore rispetto a quello atteso. C. Talora risulta possibile documentare una maturazione di tali depositi che esita nella formazione, nel derma superficiale, di ammassi globulari di amiloide tipica (TEM: A, 4 .300x; B, lOO.OOOx; C, 8.000x).

B

o più strutture simultaneamente. Nel pattern endoneurinale l' amiloide si accumula a ridosso della lamina basale dei processi delle cellule di Schwann. L'interessamento dei nervi periferici (qui vi inclusa anche la componente autonomi ca) si verifica in tutte le forme di polineuropatie ereditarie amiloidee 70 71 , come pure nella amiloidosi primaria (immunocitica) 82 e nella amiloidosi «dialitica» 70 . Caratteristicamente invece non si verifica deposito di amiloide intraneurale nella amiloidosi reattiva 82 : una eventuale sintomatologia neuropatica che compaia in questa forma di amiloidosi dovrebbe spiegarsi sulla base del coinvolgimento di strutture contigue che determinino compressione sui nervi stessi. Nel cervello vi sono fondamentalmente tre patterns istomorfologici: quello «angiopatico>> 89 , quello «neuritico>> 1383 , e quello «intraneuronale» 68 , a volte presenti nello stesso contesto di malattia clinica, come ad esempio nella malattia di Alzheimer. L ' aspetto morfologico del primo modello (tipico della angiopatia congofila) ricalca quello delle forme vascolari degli altri tipi di

amiloidosi negli altri organi. L ' aspetto istomorfologico delle placche neuritiche, unico per questa sede, e di relativo facile riconoscimento in caso di biopsia cerebrale con indicazione clinica per demenza pre-senile di Alzheimer o senile tipo Alzheimer 8\ può risultare del tutto subdolo e passare inosservato in caso di placche di tipo senile in corso di biopsie o di reperti chirurgici o autoptici per altre cause: abbiamo osservato ad esempio placche neuritiche nel neuropilo del tessuto nervoso presente in un teratoma ovarico. Da tener inoltre presente anche la frequente associazione della angiopatia congofila con la malattia di Alzheimer 63, fatto che induce alla ricerca di entrambi i patterns di amiloidosi quando se ne rinvenga uno dei due. Il modello amiloideo «intraneuronale» dei «tangles» (o degenerazione neurofibrillare) classicamente presente nella malattia di Alzheimer non risulta però limitato a questa malattia, ma può essere riscontrato anche nella sindrome di Gerstmann-Straussler-Scheinker e nella angiopatia cerebrale amiloidea da prioni 34 .

Amiloidosi II

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Fig. XI. Amiloidosi dialisi associata. Beta-2-microamiloidosi. Tunnel carpale. Depositi di amiloide in corrispondenza di un ' area stromale circoscritta, delimitata dai prolungamenti di una cellula fibroistiocitica. TEM 13.000x.

Fig. XII. Amiloidogenesi. Fegato. Verosimile rimaneggiamento dei precursori della amiloide in seno ad un recesso citoplasmatico di una cellula di Kupffer. TEM 29.000x.

Metodi di indagine Prescindendo comunque dall'organo coinvolto e dalla differente composizione biochimica di ciascun tipo di amiloide prima considerati, vi sono- come già anticipato -caratteristiche istochimiche, fisico-ottiche, enzimatiche, e ultrastrutturali in comune che consentono il riconoscimento della natura del deposito e la conseguente diagnosi di amiloidosi 26 • Tra le caratteristiche istochimiche della sostanza amiloide vengono elencate quelle «non specifiche» della eosinofilia , della PAS-positività, della metacromasia ai coloranti del gruppo del Trifenilmetano (metil violetto,

cristal violetto), della affinità per lo iodio in soluzione acida, della positività alla reazione del rosindolo, e soprattutto quella «specifica» della affinità tintoriale in arancione per il rosso Congo. Tra le caratteristiche enzimatiche, la resistenza alla digestione con pepsina in soluzione di acido cloridrico, e, tra le caratteristiche ottiche e di rilevante significato diagnostico, la fluorescenza rilevabile alla osservazione in luce a raggi ultravioletti dopo sensibilizzazione con tioflavina «B», «S» o «T>>. Tra le caratteristiche fisiche, avente significato patognomonico, vi è quella della birifrangenza con dicroismo verde in luce polarizzata dopo trattamento con lo stesso rosso Congo.

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Correntemente comunque si pone diagnosi istopatologica di amiloidosi sulla base del rilievo di una sostanza autologa extracellulare che risulti positiva alla colorazione con il rosso Congo e - in particolare - che appaia birifrangente e di colorito verde mela alla successiva osservazione in luce polarizzata. La caratteristica congofilia e il conseguente dicroismo di birifrangenza (verde) risultano insite nella conformazione «beta-pleated sheet» la quale determinerebbe una disposizione di legame lineare e parallela delle molecole del colorante a quelle polipeptidiche delle fibrille di amiloide 19-20 38 • Sul piano pratico a fini diagnostici viene comunque sfruttata anche -come sopra accennato-la fluorescenza secondaria indotta dal trattamento con Tioflavina, una tecnica altamente sensibile anche se meno specifica di quella tintoriale per il rosso Congo. All'analisi ultrastrutturale con il microscopio elettronico a trasmissione la sostanza amiloide risulta oltremodo tipica, rivelandosi costituita da «filamenti» ' di aspetto rigido e di diametro compreso tra 7 e 10 nm. I filamenti, caratteristicamente non ramificati e ammassati in modo casuale nello spazio extracellulare, corrispondono alla quota fibrillare specifica di ciascun tipo di amiloide 27 32 33 41 • Talora i filamenti di amiloide mostrano, in sezione trasversale, un aspetto cavo o tubulare, caratteristica quest'ultima poco conosciuta e che trova scarsa menzione nelle trattazioni sull'argomento. L' amiloide c.d. «tubulare» è stata descritta, per la prima volta, da Bourgeois et al. 12 in una biopsia renale (amiloide reattiva AA) e in un caso di carcinoma midollare della tiroide (amiloide endocrina Ca!) e, pertanto, non mostrerebbe, apparentemente, alcuna relazione con la natura chimica di un determinato tipo di amiloide. In condizioni sperimentali particolari, lavorando con filamenti di amiloide isolati e sottoposti a colorazione negativa, l'esame ultrastrutturale ad elevata risoluzione ha consentito di dimostrare come i filamenti stessi, in sezione longitudinale, appaiano costituiti da una successione regolare e discreta di segmenti anulari aventi profilo approssimativamente pentagonale: la parete pentagonale («doughnout» degli autori anglosassoni), corrispondente alla c.d. «componente P» dell'amiloide 67 , delimita un lume elettronlucente in cui risulta possibile osservare una piccola sferula, centrale o paracentrale, elettrondensa; dalla parete anulare dell' amiloide, si irradiano, periodicamente, delle spicule elettrondense che risultano orientate preferenzialmente verso una medesima direzione spaziale.Sulla base di queste osservazioni alcuni autori 44 45 hanno proposto un modello di ricostruzione tridimensionale dei filamenti di amiloide che risulterebbero pertanto formati da uno scheletro centrale, dato dalla successione degli anelli pentagonali di sostanza P, sul quale si avvolgerebbero, in maniera • Come sottolineato dal Ghadially 32 , sarebbe preferibile utilizzare il termine descrittivo di > o «lardacea>>). Infiltrazione amiloidea anche a carico di una arteriola (rosso Congo).

Fig. 9. Amiloidosi reattiva. Biopsia intestinale in II porzione duodenale in unsoggetto adulto esordito con sindrome da mal assorbimento. Pattem vascolare di deposito della sostanza amiloide in seno alla sottomucosa. E-E sulla sinistra; rosso Congo in luce polarizzata sulla destra.

Fig. 7. Arniloidosi immunoCitlca. Cuore: biopsia endomiocardica. Sulla sinistra, pattern di deposito di tipo reticolarc o pcrimiocitico (EE). Sulla destra, la sostanza amiloide risulta fluorescente dopo sensibilizzazione con tioflavina.

pio, la dimostrazione immunocitochimica della stessa amiloide AL non sempre risulta agevole nella pratica, ciò in parte perché le frazioni proteiche implicate nella composizione di tale tipo di amiloide sono relative alle porzioni variabili delle immunoglobuline, mentre gli anticorpi sono diretti quasi sempre contro le porzioni costanti delle catene leggere, e in parte perché nella composizione e aggregazione delle fibrille amiloidi entrano in gioco frazioni o prodotti di degradazionedelle catene leggere piuttosto che catene leggere intere. Lo stesso accade per la dimostrazione di uno specifico ormone in caso di amiloidosi AE. E per alcuni tipi di amiloidi (es. APrP, AIAPP, ... ) gli anticorpi non sono tuttora disponibili in commercio. Ad ogni modo da quanto detto si arguisce il ruolo fondamentale che il patologo riveste per la diagnosi non

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Fig. IO. Amiloidosi immunocitica. Sulla sinistra: macroglossia; sulla destra: lesioni del volto di tipo eritemato-purpuriche in soggetto con precedente diagnosi di mieloma. Successivamente, conferma istologica di amiloidosi cutanea su biopsia.

Fig. 13. Amiloidosi eredo-familiare. Agoaspirazione di grasso periombelicale per screening. Aspetto di in due soggetti germani (rosso Congo a luce polarizzata).

Fig.ll. Amiloidosi reattiva. Biopsia gengivale per screening. Visibili in alto a sinistra, e parzialmente in basso al centro, abbondanti depositi di sostanza amiloide. Sulla destra, riconoscibile una ghiandola salivare minore (rosso congo).

Fig.14. Amiloidosi reattiva. Mucosa bronchiale: biopsia endoscopica. Evidenti i depositi di sostanza amiloide in seno al corion (E-E).

Fig.12. Amiloidosi reattiva. Biopsia rettale per screening. Deposito di sostanza amiloide in blocchi a livello della sottomucosa (rosso congo).

Fig.lS. Amiloidosi reattiva. Polmone: caso autoptico. Pattern di deposito di tipo diffuso (E-E).

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Fig.16.

Fig.18.

Amiloidosi immunocitica. Midollo oseeo: biopsia osteomidollare. Sulla sinistra, pattern di deposito di tipo con circostante evidente infiltrazione mielomatosa. Verso il centro, deposito di tipo «diffuso>> di sostanza amiloide (E-E).

Amiloidosi primitiva (immunocitica) nodulare localizzata alla cute (o paracolloide). Colorazione PAS.

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Fig.17.

Fig.19.

Amiloidosi immunocitica localizzata («tumore amiloideo>>). Caso di plasmocitoma linfonodale o linfoma plasmacitico. Sulla sinistra: evidente infiltrato plasmacellulare con deposito di sostanza amiloide verso il centro (EE). Sulla destra- stesso caso- amiloide vista a luce polarizzata dopo colorazione con rosso Congo.

Tumore amiloideo primitivo. Localizzazione femorale. Blocchi di sostanza amiloide con reazione gigantocellulare del tipo da corpo estraneo (E-E).

solo di malattia amiloidosica in genere, ma anche e sopratutto per la possibilità che egli ha di definire il tipo di amiloide implicata. Per quel che concerne la diagnosi differenziale, con la eccezione rappresentata dalla amiloidosi renale a localizzazione glomerulare che può evocare altre glomerulopatie primitive e secondarie (cfr. sopra), ci sembra che il rischio maggiore per il patologo sia rappresentato per lo più dal mancato riconoscimento dell'amiloide stessa nel tessuto. Sia nelle forme vascolari che nelle forme interstiziali di qualsiasi organo il deposito amiloideo può andare erroneamente interpretato alla stregua di una sclerosi o di una ialinizzazione o di una elastosi del connettivo. Viceversa, la stessa sclerosi

e la ialinosi del connettivo, come pure peculiari forme di collagenizzazione e di essudazione fibrinosa, possono simulare il deposito di amiloide, e ciò in qualsiasi sede: si citano qui ad esempio la degenerazione ialina dello stroma nei noduli laringei e l ' induito amorfo fibrinoso che accompagna spesso alcune forme di tenosinoviti. In tema di problematiche differenziali si segnala specificamente per la cute la condizione del cosidetto «colloid milium >>, rappresentata dal deposito di una sostanza ritenuta di derivazione epidermica nel caso della sua forma «giovanile» e di derivazione dermica nel caso della forma «adulta» e della forma : tale sostanza risulta assai simile alla amiloide non solo

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Fig.20. Tumore amiloideo della mammella. Sferule di amiloide in seno allo stroma. A sinistra e in alto (rosso Congo), si può riconoscere una unità duttulo-lobulare distorta della ghiandola mammaria. A destra: visione con luce polarizzata.

Fig. 22. Amiloidosi cerebrale: angiopatia congofila di tipo in un caso di . Intervento chirurgico a seguito di incidente emorragico. Sulla sinistra: in alto, vasi leptomeningei sedi di infiltrazione amiloidea, visti a luce polarizzata dopo rosso Congo; verso il basso, un vaso parenchimale della corteccia anch 'esso sede di infiltrazione amiloidea. Sulla destra, visione in fluorescenza dei vasi leptomeningei dopo tioflavina.

Fig. 21. Arniloidosi immunocitica. Polineuropatia periferica: biopsia di nervo surale. Fascicolo nervoso con deposito di amiloide in sede endoneuriale. A sinistra: infiltrazione interstiziale tra le guaine di mielina e infiltrazione della parete di qualche piccolo vaso (ben visibili uno in alto e uno verso il centro) (rosso Congo). A destra: stesso caso, visione con luce polarizzata (maggior ingrandimento).

Fig. 23. Arniloidosi cerebrale: biopsia cerebrale. Caso di demenza senile tipo Alzheimer. A sinistra: quadro di degenerazione neurofibrillare intraneuronale ( ) (E-E). Sull a destra - stesso caso - placche neuritiche in seno alla corteccia (Impregnazione argentica secondo Glees-Marsland).

morfologicamente ma anche istochimicamente essendo anch ' essa PAS positiva, metacromatica con cristal violetto e con metil violetto, fluorescente dopo tioflavina, e persino (spesso) congofilica con dicroismo birifrangente. In questa condizione la diagnosi è affidata soprattutto alla microscopia elettronica. Nel caso della forma «giovanile» la sostanza si presenta costituita da fasci di fibrille 8-10 nm di spessore con andamento ondulato,

che comunque noi omologhiamo a una varietà di sostanza amiloide vera, di tipo cheratogenico apoptotico. Nel caso della forma e «nodulare>> la sostanza di deposito rivela un carattere granulo-fibrillare con fibrille corte e spesse 2 nm di derivazione verosimilmente da prodotti di degradazione di fibre elastiche, che noi consideriamo- in accordo con tutti gli altri autori -differente dalla sostanza amiloide vera.

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Amiloidosi II

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Fig.24. Amiloidosi cerebrale. Demenza senile tipo Alzheimer: stesso caso della figura precedente. A sinistra, un vaso parenchimale fluorescente dopo tioflavina. A destra, immunocolorazione di un vaso con anticorpo anti-beta-proteina (Jmmunoperossidasi, rivelazione con diaminobenzidina).

F ig.26. Amiloidosi cerebrale. Caso autoptico in un soggetto affetto da malattia di Creutzfeld-Jacob. Ben visibili alcune placche amiloidee di varia grandezza (tipo Kuru), e visibile anche uno stato di degenerazione spongiforme del neuropilo (E-E).

Fig. 25. Amiloidosi cerebrale: stesso caso delle figure precedenti 2324. A sinistra, immunocolorazione della parete di un vaso e di una placca neuritica con anticorpo anti-beta-proteina (SP40) (Immunoperossidasi, rivelazione con diaminobenzidina). A destra: un piccolo deposito di amiloide (placca neuritica) nel neuropilo fluorescente dopo tioflavina.

Fig. 27. Amiloidosi cerebrale: stesso caso della figura precedente. Placche amiloidee immunocolorate con anticorpo 3F4. (Immunoperossidasi, rivelazione con diaminobenzidina, contrasto con ematossilina).

Più raramente anche calcificazioni stromali di natura distrofica e varie forme di calcinosi della cute e delle parti molli possono sollevare problemi di diagnostica differenziale con l' amiloidosi stessa: si tenga qui presente che la sostanza amiloide - a causa anche della affinità della componente P per il calcio 66 - può anch'essa andare incontro a fenomeni di calcificazione e ossificazione secondarie con eventuale accompagnamento di reazione macrofagica gigantocellulare. A carico poi di strutture articolari e para-articolari, anche se occasionalmente, la problematica differenziale può essere evocata anche dai depositi cristallini di

urato monosodico (gotta) e dai depositi cristallini di pirofosfato di calcio (condrocalcinosi/condrocalsinovite o pseudo-gotta): e ciò in considerazione della frequenza con cui microdepositi di amiloide sono rinvenuti nelle capsule e nelle cartilagini articolari di soggetti anziani 56 18 57 • I depositi di urato monosodico tuttaviaspontaneamente birifrangente all'esame in luce polarizzata dopo fissazione in alcool - sono rosso Congo negativi e non sono birifrangenti dopo fissazione in formalina che ne distrugge la struttura cristallina. I depositi di pirofosfato di calcio risultano spontaneamente birifrangenti al polarizzatore e sono rosso Congo

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Bisceglia

Fig.28. Amiloidosi endocrina. Carcinoide duodenale con stroma amiloideo (E-E).

Fig.30. Amiloidosi endocrina. Adenoma ipofisario. Caratteristiche sferule di amiloide, rosso Congo positive (a sinistra), e birifrangenti a luce polarizzata (a destra) in un caso di prolattinoma.

Fig. 29. Amiloidosi endocrina. Paziente affetto da diabete mellito non insulina-dipendente (tipo II), operato di duodenocefalopancreasectomia per un adenocarcinoma della papilla di Vater. Sulla sinistra, insula di Langerhans, sede di deposito di amiloide (cosidetta «ialinosi>> diabetica) (EE). Sulla destra, visione della stessa insula dopo tioflavina.

Fig 31. Amiloidosi cheratogenica. Sulla sinistra: malattia di Bowen. Numerosi globuli di sostanza amiloide nel derma papillare. Sulla destra: abbondante stroma amiloideo che sommerge zaffi di proliferazione epiteliale in un caso di basalioma (E-E).

negativi. Per quanto concerne i «Corpora amilacea» dei polmoni la diagnostica differenziale si pone con la rara condizione della «microlitiasi alveolare polmonare>> in cui però i microliti composti di sali di fosforo e calcio non presentano le affinità tintoriali dell'amiloide e alla microscopica elettronica non rivelano struttura fibrillare. Un'altra sostanza suscettibile di essere scambiata per amiloide è infine rappresentata dalla proteina di TammHorsfall - rosso Congo negativa e non birifrangente all'esame con il microscopio polarizzatore- che in alcune circostanze può depositarsi anche in forma pseudo-tumorale in sede retroperitoneale a carico dei tessuti circostanti le vie escretrici urinarie 85 • È tuttavia oppor-

tuno rammentare come alcune volte la sostanza amiloide possa risultare «apparentemente>> rosso Congo negativa, pur acquisendo la caratteristica birifrangenza verde mela se osservata alla luce polarizzata, e come altre volte ancora, se pur molto raramente, essa possa risultare «artificiosamente>> davvero rosso Congo negativa. Nella prima evenienza se ne imputano le ragioni alle caratteristiche commerciali del colorante o a una estrema sottigliezza delle sezioni istologiche (spessore consigliato per una buona colorazione delle sezioni: 5-7 micron). Nella seconda evenienza speculativamente la ragione sembra doversi ricercare nella azione di eventuali sostanze ossidanti che rompendo i legami disolfu-

Amiloidosi II

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Fig.32. Amiloidosi cheratogenica. Cute. Globuli di sostanza amiloide nel derma papillare in un caso di lichen ruber planus. Coloraz ione E-E sulla destra. Tioflavina sulla sinistra.

Fig.34. Amiloidosi cheratogenica. Prostata: agobiopsia . A sinistra, acervuli o corpora amilacea birifrangenti in luce polarizzata dopo colorazione con rosso Congo. A destra, corpora amilacea visti in fluorescenza dopo tioflavina.

Fig.33. Amiloidosi cheratogenica. Cute. Deposito di sostanza amiloide nel derma papillare in un caso di amiloidosi primitiva circoscritta di Gutman (variante ). Colorazione metacromatica con metil violetto sulla destra. Tioflavina sulla sinistra.

Fig.35. Amiloidosi dialitica. Soggetto in emodialisi periodica: sindrome del tunnel carpale. Tessuto di guaina tenosinoviale sede di abbondante deposito amiloideo (rosso Congo). La sostanza amiloide risultò poi immunoreattiva con anticorpo anti-beta-2m icroglobulina.

rici abbiano determinato la perdita delle conformazione