Análise das mensurações da cavidade glenoidal em peças anatômicas* Analysis of glenoid cavity measurements from anatomical samples

Análise das mensurações da cavidade glenoidal em peças anatômicas

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ARTIGO ORIGINAL

Análise das mensurações da cavidade glenoidal em peças anatômicas* Analysis of glenoid cavity measurements from anatomical samples ROBERTO YUKIO IKEMOTO1, SÉRGIO LUÍS CHECCHIA2, EDSON NOBORU FUJIKI3, JOEL MURACHOVSKI4, LUÍS GUSTAVO PRATA NASCIMENTO5

RESUMO Objetivo: Estabelecer parâmetros para mensurar as erosões da cavidade glenoidal que ocorrem nas luxações anteriores recidivantes do ombro (LARO). Métodos: Foram analisadas 93 peças anatômicas de escápulas humanas fotografadas na face da cavidade glenoidal com uma câmera digital. As imagens obtidas foram transferidas para um computador, onde foram mensurados as áreas e os segmentos lineares preestabelecidos para o estudo. Posteriormente, calculou-se a razão entre elas. Todos os dados foram tabulados e obtidos as suas médias, medianas, valores máximos, valores mínimos e desvios-padrão. A partir desses procedimentos, os dados foram analisados estatisticamente. Resultados: O valor médio do segmento superior foi de 18,27; o do segmento médio, de 23,97; e o do infe-

* Trabalho realizado na Disciplina de Doenças do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP) – Brasil. 1. Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP – São Paulo (SP) – Brasil. 2. Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP – São Paulo (SP) – Brasil. 3. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP) – Brasil; Doutor pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP – São Paulo (SP) – Brasil. 4. Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP – São Paulo (SP) – Brasil. 5. Médico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP) – Brasil. Endereço para correspondência: Rua Monte Alegre, 253, 121 – 09531-110 – São Caetano do Sul (SP) – Brasil. Tel.: (11) 4221-0852; fax: (11) 4991-5425. E-mail: [email protected] Recebido em 11/1/05. Aprovado para publicação em 21/11/05. Copyright RBO2005

rior, de 23,96. A razão entre o segmento superior e o inferior foi de 0,76 e a razão entre a área total e parcial foi de 0,08. Conclusões: A razão entre o segmento superior (SHS) e o segmento inferior (SHI) foi de 0,76 e pode ser considerada como um índice de normalidade; pela sua variação, fornece o percentual da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal. Descritores – Articulação do ombro/anatomia & histologia; Escápula/anatomia & histologia; Instabilidade articular; Transplante ósseo

ABSTRACT Purpose: To establish parameters to measure glenoid cavity erosions occurring in recurrent anterior shoulder dislocations (RASD). Methods: 93 anatomical samples of human scapulas were photographed at the glenoid cavity aspect with a digital camera. The images obtained were transferred to a computer, where preestablished areas and lineal segments were measured for the study. Their ratio was calculated afterwards. All data were tabulated and for mean, median, maximum values, minimum values and standarddeviation calculations. From those procedures, data were statistically analyzed. Results: The mean values of the upper segment were 18.27; mid-segment, of 23.97; and the lower segment was 23.96. The ratio between upper and lower segments was 0.76, and the ratio between total and partial areas was 0.08. Conclusions: The ratio between the upper segment (SHS) and the lower segment (SHI) was 0.76, and can be considered as a normality index; its variation provides the glenoid cavity anterior edge erosion percentage. Keywords – Shoulder joint/anatomy & histology; Scapula/anatomy & histology; Joint instability; Bone transplantation Rev Bras Ortop. 2005;40(11/12):663-71

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Ikemoto RY, Checchia SL, Fujiki EN, Murachovski J, Nascimento LGP

INTRODUÇÃO A instabilidade do ombro é uma das afecções mais complexas e desafiadoras dentre as que acometem essa articulação, tanto em relação ao seu correto diagnóstico como ao seu tratamento. A sua freqüência é alta na prática clínica, pois essa articulação apresenta configuração anatômica que permite amplo arco de movimento, o que leva a comprometimento da sua estabilidade. Segundo Rockwood et al(1), as luxações da cintura escapular correspondem a 45% das luxações que acometem nosso corpo e, dentre estas, 84% envolvem a articulação do ombro. A partir dos relatos de Perthes (1906) e Thomas (1909) (apud Levine e Flatow)(2), muito se tem estudado e descrito sobre os mecanismos estabilizadores do ombro. Mais recentemente, com os estudos biomecânicos de Turkel et al(3), passou a ser dado maior enfoque à correção das alterações anatômicas decorrentes da luxação anterior recidivante do ombro (LARO), restaurando-se, assim, os mecanismos estabilizadores. Dentre as alterações anatomopatológicas da instabilidade do ombro, são descritas: o destacamento do lábio glenoidal, denominada lesão de Bankart(4); a lesão na porção pósterolateral da cabeça do úmero, conhecida como lesão de HillSacks(5); a lesão ou frouxidão do complexo capsuloligamentar anterior(2-3); e, menos freqüentemente, a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal(6). Segundo Rowe(6), a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal é descrita como sendo um dos fatores de recorrência da luxação do ombro e, de acordo com Itoi et al(7), essa erosão na luxação do ombro apresenta incidência variável. Já Ferreira Filho afirma que, quanto maior é o número de luxações, maior é o tamanho da erosão(8). Para o tratamento dessa lesão deve-se utilizar um enxerto ósseo, retirado tanto do processo coracóide, técnica de Bristow, descrita por Helfet(9), ou pela técnica de Latarjet(10), quanto do osso ilíaco, técnica de Eden(11) e Hybbinette(12). Tais procedimentos foram inicialmente descritos para o tratamento da LARO e não direcionados para a correção das erosões da borda anterior da cavidade glenoidal. Porém, não há consenso entre os autores em relação às dimensões que a erosão deve apresentar para justificar tal conduta. Na literatura, encontramos diferentes índices e valores para a indicação do tratamento da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, como o seu tamanho, indicado em percentual, tomando-se como referência tanto a área da superfície articular como a largura ou a altura da cavidade glenoidal(13-15). Rev Bras Ortop. 2005;40(11/12):663-71

Já Üngersböck et al utilizam valores lineares baseados no comprimento ântero-posterior(16), enquanto Burkhart e DeBeer utilizam como critério de indicação de tratamento a inversão da configuração anatômica da cavidade glenoidal, avaliada somente no momento do procedimento cirúrgico, sem apresentarem quaisquer valores(17). Miyazaki demonstra dificuldade em quantificar com precisão o grau de erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, tanto pelos ortopedistas generalistas como pelos especialistas em cirurgia do ombro(18). Devido às dificuldades para medir e avaliar tais erosões, previamente ao procedimento cirúrgico, teve-se como objetivo, neste trabalho, mensurar a cavidade glenoidal em peças anatômicas e estabelecer parâmetros para que se possa avaliar o tamanho da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal e melhor quantificá-la. MÉTODOS Neste trabalho, foram analisadas 110 escápulas obtidas no Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina do ABC, das quais 17 (sete esquerdas e 10 direitas) foram excluídas deste estudo por apresentar alterações em sua anatomia, seja pela presença de erosões ou por estar danificadas devido a manuseio, o que perfez um total de 93 escápulas, sendo 50 do lado direito e 43 do esquerdo. Todas as peças selecionadas foram identificadas e fotografadas no plano da cavidade glenoidal com uma câmara digital da marca Nikon® modelo Coolpix 995, à distância de 1m e com foco fixo de 38mm. A seguir, esses arquivos de fotos digitalizadas foram transferidos para um microcomputador, através do software efilm Reader-12 (Delkin Devices Inc.). A partir dessas imagens digitalizadas, foram calculadas as dimensões da superfície da cavidade glenoidal preestabelecidas para este estudo, pelo programa Autocad R 14 (AutoDesk Inc.), que nos permite calcular as áreas e os segmentos lineares das imagens digitalizadas. Inicialmente, foi traçado um segmento de reta desde o tubérculo supraglenoidal em direção ao tubérculo infraglenoidal, o qual denominamos de SV (segmento vertical). Tendo como referência essa linha, traçamos retas perpendiculares no quarto superior, na metade e nos três quartos do seu comprimento. Essas retas foram mensuradas da borda anterior à borda posterior da cavidade glenoidal, sendo denominadas de SHS (segmento horizontal superior), SHM (segmento horizontal médio) e SHI (segmento horizontal inferior) respectivamente (figura 1).

Análise das mensurações da cavidade glenoidal em peças anatômicas

Figura 1 – Linhas mensuradas na cavidade glenoidal SV – Segmento vertical; SVA – Segmento vertical anterior; SHS – Segmento horizontal superior; SHM – Segmento horizontal médio; SHI – Segmento horizontal inferior; SHIa – Segmento horizontal inferior anterior.

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Figura 2 – Áreas mensuradas da cavidade glenoidal AT – Área total; APA – Área parcial. Fonte: Departamento de Anatomia da FMABC.

Fonte: Departamento de Anatomia da FMABC.

A partir da borda anterior da cavidade glenoidal, na altura do segmento SHS, perpendicularmente e verticalmente ao mesmo, traçamos uma reta, que denominamos de SVA (segmento vertical anterior). Essa reta irá cruzar o segmento SHI. A porção anterior de SHI que foi delimitada pela intersecção com SVA foi denominada de SHIa (segmento horizontal inferior anterior) (figura 1). Foi igualmente mensurada a área total da cavidade glenoidal (AT) e a área anterior da cavidade glenoidal, delimitada pelo segmento de reta SVA, denominada de área parcial (APA) (figura 2). Os dados foram tabulados no programa Microsoft Office Excel 2000 (Microsoft Corp.), em valores absolutos e nas suas razões, calculando-se as suas médias, medianas, valores máximos e mínimos, e seus desvios-padrões. Os valores encontrados foram analisados estatisticamente através do software SPSS 10.0 for Windows (Statistical Package for Social Sciences) e o SAS 8.0 (Statistical Analysis System).

Pelo teste t de Student, foram comparadas as medidas do SHM e do SHI, a fim de constatar se apresentavam diferenças significativas. Para verificar se existia correlação entre as medidas realizadas, foi utilizada a matriz de correlações de Pearson. Foram igualmente comparadas as razões entre SHIa/SHI, APA/AT e SHIa/SV, para verificar se havia diferença significativa entre elas, por meio da análise de variância com medidas repetidas e efetuadas comparações múltiplas de Bonferroni para verificar onde ocorrem as diferenças. A fim de verificar se a razão SHS/SHI é um índice homogêneo, estudou-se a possibilidade, pelo teste de homogeneidade de variâncias de Levene, de a variabilidade da razão se alterar. Todos os testes foram realizados com nível de significância de 5%. RESULTADOS A altura média da cavidade glenoidal, isto é, a distância entre o tubérculo supraglenoidal e o tubérculo infraglenoidal, Rev Bras Ortop. 2005;40(11/12):663-71

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denominado segmento vertical (SV), foi de 37,67mm. O valor de sua mediana foi de 37,90mm, com variação de 28,49mm a 56,44mm e desvio-padrão de 3,99mm. A média do segmento horizontal superior (SHS) foi de 18,27mm e sua mediana, de 18,35mm, com variação de 13,53mm a 24,73mm e desvio-padrão de 2,24mm. O segmento horizontal médio (SHM) variou de 18,30mm a 34,44mm, com desvio-padrão de 2,70mm. A sua média foi de 23,94mm e a sua mediana, de 22,45mm. O segmento horizontal inferior (SHI) variou de 18,03mm a 33,31mm, com desvio-padrão de 2,57mm. A média foi de 24,21mm e a mediana, de 23,96mm. A porção anterior do segmento horizontal inferior (SHI), determinada pela reta SVA, segmento horizontal inferior anterior (SHIa), teve variação de 0,45mm a 10,17mm, com desviopadrão de 1,59. A sua média e a mediana foram de 2,92mm e 2,77mm, respectivamente. 2

A mensuração da área parcial variou de 6,53mm a 293,80mm2, com desvio-padrão de 36,47mm2. A média da área parcial foi de 58,59mm2 e a sua mediana, de 53,38mm2. A mensuração da área total variou de 421,94mm2 a 1.485,68mm2, com desvio-padrão de 155,29mm2. A sua média foi de 730,15mm2 e a mediana, de 716,97mm2. A partir desses dados calculamos as razões entre SHS/SHI, SHM/SHI, SHIa/SHI e APA/AT.

TABELA 1 Valores das mensurações da cavidade glenoidal (n = 93)

Mediana Média Valor máximo Valor mínimo Desvio-padrão

Os dados acima estão descritos nas tabelas 1 e 2. Através da medida da correlação de Pearson encontramos relação linear entre os dados. A tabela 3 apresenta a matriz de correlação entre as medidas observadas, mostrando que as mensurações entre SV e AT são as mais correlatas positivamente (r = 0,9565), enquanto as menos correlatas foram aquelas entre o SHIa e o SHS (r = 0,2313). Rev Bras Ortop. 2005;40(11/12):663-71

SHI

SV

SHIa

AT

APA

18,27 18,35 24,73 13,53 02,24

23,97 22,45 34,44 18,30 02,70

23,96 24,21 33,31 18,03 02,57

37,90 37,67 56,44 28,49 03,99

02,77 02,93 10,17 00,45 01,59

0.716,97 0.730,15 1.485,68 0.421,94 0.155,29

053,38 058,59 293,80 006,53 036,47

TABELA 2 Razão entre as dimensões da cavidade glenoidal (n = 93)

Mediana Média Valor máximo Valor mínimo Desvio-padrão

SHS/SHI

SHI/SHM

SHIa/SHI

APA/AT

0,76 0,76 0,90 0,66 0,05

0,99 1,00 1,10 0,92 0,04

0,12 0,12 0,32 0,02 0,06

0,08 0,08 0,21 0,01 0,04

Fonte: Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina do ABC.

TABELA 3 Matriz de correlações de Pearson das medidas da cavidade glenoidal

Para a razão entre SHM/SHI, a média foi de 0,99 e a mediana, de 1,00, variando de 0,91 a 1,10; o desvio-padrão foi de 0,04.

A última razão calculada foi entre as áreas parcial e total da cavidade glenoidal. Obtivemos para APA/AT média e mediana de 0,08, variação entre 0,01 e 0,21 e desvio-padrão de 0,04.

SHM

Fonte: Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina do ABC. Valores lineares mensurados em milímetros Áreas mensuradas em milímetros quadrados SHS – Segmento horizontal superior SHM – Segmento horizontal médio SHI – Segmento horizontal inferior SV – Segmento vertical SHIa – Segmento horizontal inferior anterior AT – Área total APA – Área parcial

Os valores encontrados para a razão entre SHS/SHI foram: média e mediana de 0,76, com variação de 0,65 a 0,90 e desvio-padrão de 0,05.

A razão entre o segmento anterior do SHI (SHIa) e o segmento horizontal inferior (SHI) teve a média e a mediana de 0,12, com variação entre 0,02 e 0,32 e desvio-padrão de 0,06.

SHS

SHS SHM SHI SV SHIa AT APA

SHS

SHM

1 0,9028 0,8434 0,7379 0,2313 0,8688 0,3742

1 0,9342 0,8383 0,3506 0,9385 0,5126

SHI

SV

SHIa

AT

1 0,8346 1 0,4456 0,3856 1 0,9337 0,9565 0,4264 1 0,5574 0,5810 0,9379 0,6101

APA

1

Fonte: Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina do ABC.

Através do teste t de Student pareado, comparam-se os valores de SHM e SHI e observou-se que os valores esperados são estatisticamente semelhantes (p = 0,1419) (tabela 4).

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TABELA 4

TABELA 7

Resultado do teste t de Student pareado entre SHI e SHM

Teste de homogeneidade de variância de Levene para a razão SHS/SHI

Medida

SHI SHM

Média

24,07 24,21

Desviopadrão

Erro padrão

2,5673 2,6993

0,2662 0,2799

T

1,48

P

0,1419

Estatística de teste

gl. Num

gl. Den

P

0,869

9

83

0,5560

gl. Num: grau de liberdade do numerador gl. Den: grau de liberdade do denominador

A análise de variâncias com métodos repetidos, para comparar as taxas SHIa/SHI, APA/AT e SHIa/SV, demonstrou que pelo menos uma das taxas observadas tem a média diferente das demais (p < 0,0001) (tabela 5).

TABELA 8 Intervalo de normalidade para a razão SHS/SHI Medida

Média

Desviopadrão

TABELA 5

Intervalo de normalidade de 95% Inferior

Superior

0,66

0,86

Resultado da análise de variância com medidas repetidas Fator

gl. Num.

gl. Den.

F

P

Taxas

2

92

170,31

< 0,0001

Por meio da análise de comparação múltipla de Bonferroni dos valores SHIa/SHI, APA/AT e SHIa/SV, observou-se que SHIa/ SHI é, em média, superior às outras duas razões (p < 0,0001), enquanto APA/AT e SHIa/SV são estatisticamente iguais (p = 0,4220) (tabela 6). TABELA 6 Resultado das comparações múltiplas de Bonferroni

SHIa/SHI APA/AT SHIa/SHI SHIa/SV APA/AT SHIa/SV

Diferença Erro gl. média padrão 0,0414 0,0432 0,0018

0,76

0,05

DISCUSSÃO

gl. Num: grau de liberdade do numerador gl. Den: grau de liberdade do denominador F: Fator de correção da análise de variância

Comparações

SHS/SHI

t

P

0,0026 92 15,87 < 0,0001 0,0023 92 18,43 < 0,0001 0,0012 92 01,49 < 0,4220

gl: grau de liberdade

O resultado do teste de homogeneidade de variâncias de Levene para a razão SHS/SHI mostrou que ela não sofre variações inconstantes (p = 0,5560), ou seja, não se espera que os valores dessa razão variem mais do que se observou na amostra (tabela 7). Assim, foi analisado o intervalo de normalidade para essa razão, com um nível de 95%, e concluído que a variação de SHS/SHI é de 0,66 a 0,86 (tabela 8).

Segundo os diferentes autores, existe grande variação na freqüência da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal(19-23). Essas discrepâncias de valores podem ser decorrentes de fatores como o número de luxações ocorridas, pois a presença e o tamanho da lesão guardam relação com o número de recidivas(8) e esse número pode variar nos diferentes estudos. O desenvolvimento da cirurgia do ombro leva a melhor compreensão das estruturas estabilizadoras dessa articulação(24). Um desses estudos, realizado por Lippitt et al, demonstra que a estabilidade do ombro é o resultado de duas variáveis geométricas: a primeira é a profundidade da cavidade glenoidal que, juntamente com a força de compressão exercida pela musculatura, atua no mecanismo de concavidade-compressão, resultante da compressão de um objeto convexo sobre uma superfície côncava. Quando ocorre a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, naturalmente a superfície glenoidal perde a sua profundidade e tem menor resistência à força de cisalhamento, tendendo, assim, ao deslocamento(25). A segunda variável que afeta a contenção da cabeça do úmero é o comprimento do arco da cavidade glenoidal, a qual resiste à força axial do úmero até que o vetor da força ultrapasse a sua borda. Nesse momento, as forças são concentradas na interface osso-ligamento, podendo causar o seu destacamento. Quando existe lesão óssea na borda anterior da cavidade glenoidal, há diminuição do arco, com conseqüente Rev Bras Ortop. 2005;40(11/12):663-71

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diminuição da “zona de segurança”, ou seja, do arco em que a cavidade resiste à força axial(25). É bem conhecida a importância da congruência articular como um fator importante no equilíbrio articular e, conseqüentemente, na recidiva da instabilidade anterior do ombro. Porém, não há definição no que se refere ao ponto a partir do qual a perda desse mecanismo afetaria a sua estabilidade(6,17, 21,26-27). As alterações dos mecanismos estabilizadores do ombro, principalmente em conseqüência da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, têm correlação direta com a freqüência de luxações. Esse fato pode ser constatado pela presença de maior freqüência e maior grau dessas lesões em pacientes epilépticos, aos quais o número de luxações e a intensidade das contrações da musculatura, devido às convulsões, acarretam a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, juntamente com a erosão da cabeça do úmero(28-31). O diagnóstico das erosões da borda anterior da cavidade glenoidal é dificultado, no exame radiográfico, pela irregularidade da escápula e pela sobreposição de imagens, sendo necessárias incidências radiográficas específicas ou tomografia axial computadorizada e, até mesmo, a pneumoartrotomografia para a pesquisa e o correto diagnóstico dessas lesões(14, 32-33). Com o advento de novos métodos diagnósticos, maior índice de erosões pode ser detectado, como demonstram Sugaya et al, que diagnosticaram erosões da borda anterior da cavidade glenoidal em 90% dos pacientes estudados e que foram submetidos ao exame de tomografia computadorizada tridimensional, revelando um índice de diagnóstico de erosões bem superior ao dos estudos clínicos apresentados na literatura, o que demonstra que os exames radiográficos e mesmo a visibilização direta da lesão podem ser falhos no diagnóstico dessas erosões(34). As estatísticas referem-se à incidência do diagnóstico das lesões dos casos operados e dos casos em que houve a necessidade da utilização do enxerto para a reparação da erosão, pois o diagnóstico prévio à cirurgia pode ser falho e o diagnóstico da lesão, como também as indicações do seu tratamento, só podem ser feitos durante a cirurgia, como citam Doneux et al(23). Outro fator relativo aos diferentes índices de diagnóstico é a dificuldade em visibilizar toda a extensão da cavidade glenoidal durante o ato cirúrgico, devido à presença da cabeça umeral, inserção do lábio glenoidal e o tendão da cabeça longa do bíceps. Se o cirurgião não estiver atento à eventual presença desse tipo de lesão, esta poderá passar despercebida(18). Rev Bras Ortop. 2005;40(11/12):663-71

É relevante avaliar o grau de erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, pois pode alterar a estabilidade articular, motivo pelo qual deve ser reparado. Porém, não foi encontrada na literatura uma padronização ou forma para mensurar, com exatidão, o tamanho da lesão óssea e mesmo a partir de qual esta deve ser tratada. A avaliação da extensão da erosão é feita de maneira intuitiva e sujeita a falhas. Miyazaki demonstra, em seu trabalho, que o médico ortopedista não é capaz de mensurar com exatidão a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal; comenta que mesmo Bigliani acredita que a avaliação do grau de erosão da borda glenoidal é subjetiva e se baseia na experiência pessoal do cirurgião(18). Os parâmetros utilizados para avaliar a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal também variam segundo os diferentes autores, não havendo uma padronização para mensuração. Ungersböck et al utilizam a mensuração linear para classificar as lesões(16). Já Bigliani et al utilizam o percentual da área da cavidade glenoidal. Porém, como citado, essa mensuração não é realizada de maneira objetiva(14). Neer acredita que um “grande defeito da borda anterior da cavidade glenoidal” deve ser tratado com enxerto ósseo, associado com a reparação da lesão de Bankart, mas não define o grau de erosão que deve ser corrigido(35). Da mesma forma, Checchia et al, em seu trabalho sobre o tratamento da instabilidade do ombro em epilépticos, não citam qual o grau de erosão em que realizou a enxertia, nos quatro casos em que houve essa indicação. Não houve recidiva da luxação nesses pacientes, porém, o autor questiona a não utilização do enxerto em um caso e que evoluiu com uma subluxação(29). Chiang et al utilizam como parâmetro a área da superfície articular e indicam o uso do enxerto do ilíaco quando a erosão é superior a 30% da superfície articular(13). A mensuração linear da erosão, tomando como base a altura da cavidade glenoidal, é utilizada por Itoi et al(15). Em seu trabalho, verificam que defeitos acima de 21% da altura da cavidade glenoidal provocam instabilidade articular. Burkhart e DeBeer utilizam o valor de 25% da área da cavidade glenoidal proposta por Bigliani et al(14,17), mas consideram que é de mais fácil identificação a visibilização artroscópica da conformação “em pêra invertida”, isto é, quando a largura do segmento superior se torna maior que a do segmento inferior, devido à erosão da borda anterior da cavidade glenoidal. Em um trabalho posterior, Burkhart et al observam que o reconhecimento do formato em “pêra invertida” é muito sub-

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jetivo e, no estudo, notam que a bare spot está no centro do comprimento da porção inferior da cavidade e que o grau de erosão se obtém pela diferença entre a porção posterior e a anterior da bare spot(36). Outro critério utilizado para avaliar as erosões da borda anterior da cavidade glenoidal é a extensão da lesão no sentido craniocaudal, segundo Bühler e Gerber. Esses autores consideram lesões indicativas de correção aquelas maiores que 1cm(31). Já Sugaya et al utilizam a área de um círculo da porção inferior da cavidade glenoidal, que passa margeando a borda da cavidade ao nível das três horas e às nove horas. Consideram lesões grandes as maiores que 20% dessa área, médias, as que variam de 5% e 20%, e pequenas, as menores que 5%(34). Os autores referem ainda que as lesões grandes seriam similares às lesões correspondentes a 21% descritas por Itoi et al(7). Podemos observar que existe grande controvérsia quanto ao diagnóstico, indicação e a forma de mensuração das erosões da borda anterior da cavidade glenoidal, e vários são os parâmetros utilizados para avaliar o grau dessa erosão. Neste trabalho, foi notado, pela avaliação das variações com medidas repetidas e da comparação múltipla de Bonferroni, que as razões dos valores lineares, tendo como referência a largura da porção inferior da cavidade glenoidal, não puderam ser comparadas com as razões das áreas, assim como quando foi utilizada como referência a sua altura. Porém, por meio desse mesmo teste estatístico (comparações múltiplas de Bonferroni), pudemos notar que as razões das áreas e as razões lineares, tendo como base a altura da cavidade glenoidal, são estatisticamente semelhantes, o que está de acordo com o trabalho de Itoi et al(15). Quando calculamos o valor de SHIa, que corresponde ao comprimento da erosão, por meio do cálculo (valor médio de SHI) x (percentual do comprimento da erosão de 9%, 21%, 34% e 46%), obtivemos valores de 2,16; 5,08; 8,23 e 11,13, respectivamente, o que difere dos valores encontrados por Itoi et al(15), pois os cortes, que correspondem a cordas de um círculo, diferem no trabalho dos autores citados, o que inviabiliza a comparação dos valores de ambos os trabalhos. Somente quando a erosão é maior que o comprimento de SHIa, ou seja, do segmento horizontal anterior, ocorre a inversão da configuração da cavidade glenoidal “em pêra invertida”, ou seja, somente em lesões acima de 11%, em mensurações lineares, e 8%, quando consideramos a área, e não como descrevem Lo et al com valores entre 25% e 27%(37). Ao mensurar linearmente a cavidade glenoidal, ou a sua área, procurou-se estabelecer um parâmetro de normalidade,

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para assim poder avaliar de forma mais objetiva as lesões da borda anterior da cavidade glenoidal. A mensuração da porção média (SHM) e da inferior (SHI) não apresentou diferença significativa, mostrando que suas dimensões são semelhantes nesses segmentos da cavidade glenoidal. Assim, a tomada de valores para a mensuração do segmento inferior admite grande margem de variação de nível nas cavidades glenoidais normais. Considerou-se ser aconselhável tomar como padrão a mensuração de um dado que não se altere em conseqüência das luxações anteriores do ombro. A porção superior da cavidade glenoidal não está afetada nesses casos, visto que a erosão acomete a borda ântero-inferior. Assim, tomamos a razão entre o segmento superior (SHS), que é fixa, e o segmento inferior (SHI), que é a porção onde ocorre a erosão. O estudo mostrou que a razão entre o segmento horizontal superior (SHS) e o inferior (SHI) foi, em média, de 0,76, com distribuição homogênea sem grandes variações (p = 0,5560), o que nos possibilitou tomá-la como um índice normal da escápula, tendo como intervalo de confiança os valores entre 0,66 e 0,86. Pelos dados deste trabalho foi possível realizar cálculos proporcionais e inferir valores da erosão da porção ânteroinferior da cavidade glenoidal a partir da razão de SHS/SHI, o que pode nos auxiliar na prática clínica em estudos tomográficos, tema de estudos posteriores (tabela 9).

TABELA 9 Variação da relação SHS/SHI com o percentual da lesão da borda anterior da cavidade glenoidal Percentual

20%

22%

24%

26%

28%

30%

SHS/SHI

0,96

0,98

1

1,02

1,04

1,06

SHS – Segmento horizontal superior SHI – Segmento horizontal inferior

TABELA 10 Variação do percentual da lesão da borda anterior da cavidade glenoidal com o seu tamanho Percentual Média Variação Dp

20%

22%

24%

26%

28%

30%

4,81 5,29 5,78 6,26 6,74 7,22 3,61-6,66 3,97-7,33 4,33-7,99 4,69-8,66 5,05-9,33 5,41-9,99 0,55 0,61 0,66 0,72 0,78 0,83

Tamanho das erosões em milímetros Dp – Desvio-padrão Rev Bras Ortop. 2005;40(11/12):663-71

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Ikemoto RY, Checchia SL, Fujiki EN, Murachovski J, Nascimento LGP

Foi igualmente notado que a variação das mensurações lineares das erosões é muito ampla, quando tomadas entre 20% e 30% da largura da cavidade glenoidal, faixa em que os autores indicam a reconstrução da cavidade glenoidal com enxertia óssea, valores que estavam entre 3,61mm e 9,99mm (tabela 10). A utilização do enxerto ósseo deve ter uma indicação precisa, com a definição da morfologia da cavidade glenoidal previamente à cirurgia, para que o cirurgião possa ter uma programação cirúrgica e não somente avaliar a extensão da erosão durante o ato cirúrgico e depender de sua experiência pessoal para indicar o uso do enxerto ósseo, visto que o uso do enxerto implica complicações como a limitação da mobilidade do ombro, principalmente quanto à rotação lateral(38), complicações decorrentes da consolidação ou absorção do enxerto(23), a soltura de implantes e impacto do implante contra a cabeça do úmero(39). Por outro lado, a sua não utilização pode acarretar recidivas da luxação, ou uma subluxação, por não ser corrigida a falha do mecanismo estabilizador do ombro(29). Com isso, acreditase que a curva de aprendizado deve ser minimizada nesses casos, já que são situações com incidência relativamente baixa, o que dificulta a aquisição de grande experiência pessoal. CONCLUSÕES A análise das mensurações lineares e das áreas preestabelecidas da cavidade glenoidal permite as seguintes conclusões: 1) A razão entre a porção superior (SHS) e a inferior (SHI) da cavidade glenoidal é de 0,76 e este valor pode ser tomado como um índice de normalidade para a avaliação do grau de erosão da borda anterior da cavidade glenoidal. 2) Os valores mensurados do segmento médio (SHS) e do segmento inferior (SHI) são estatisticamente iguais. 3) As razões lineares SHIa/SHI, SHS/SHI e de áreas APA/AT diferem estatisticamente e não podem ser analisadas comparativamente. REFERÊNCIAS 1. Rockwood CA, Wirth MA. Subluxations and dislocation about the glenohumeral joint. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz W, Heckman JD. Fractures in adults. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 1215. 2. Levine WN, Flatow EL. The pathophysiology of shoulder instability. Am J Sports Med. 2000;28(6):910-7. Review. 3. Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(8):1208-17. Rev Bras Ortop. 2005;40(11/12):663-71

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