APRIMORRAMENTO NO PROCESSO DE LISURA E AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS DE UM FUNDO DE SAÚDE NO INTERIOR DE SÃO PAULO

APRIMORRAMENTO NO PROCESSO DE LISURA E AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS DE UM FUNDO DE SAÚDE NO INTERIOR DE SÃO PAULO

Maria Aparecida Ribeiro Queroz1 Ellen Cristina Bergamasco 2

1. INTRODUÇÃO A auditoria é tida como um instrumento de controle dos custos e de avaliação da qualidade da assistência à saúde, todavia, tem-se expandido a prática da auditoria em saúde que é utilizada no setor público como uma ferramenta efetiva para o controle e regulação da utilização dos serviços de saúde, e na área privada como uma importante ferramenta de controle dos custos da assistência prestada ao paciente. (1) Na análise de contas médicas, a atuação da Auditoria está voltada para verificação de códigos solicitados, autorizados ou não, corrigindo eventuais distorções, evitando cobrança incorreta e consequentemente glosa. O Auditor tem como atribuição subsidiar os setores de análise com informações relevantes para o correto pagamento das contas além de ser um elemento de ligação entre os usuários e a empresa prestadora do serviço, agilizando a parte técnica e dando suporte administrativo.(2) O Faturamento por sua vez, está envolvido com a etapa final do processo de auditoria, suas atividades são influenciadas pela forma como são cumpridas operações em outras etapas do processo. Como com frequência falhas ocorrem em outros setores, o retrabalho se torna constante, desmotivando a equipe e preterindo o prazo de fechamento de determinada conta. (3)

Atualmente o setor de lisura e auditoria de contas do fundo de saúde do Exército trabalha de forma prevista em normas internas, seguindo protocolo de auditoria e lisura 1

Enfermeira – Especialista em Urgência e Emergência pela Universidade do Vale do Sapucaí, Pós-graduanda do curso de Auditoria em Sistemas de Saúde pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein e auditora do Fundo de Saúde do Exército. 2 Enfermeira – Mestre em Saúde do Adulto pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo e docente da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein.

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elaborado em 2005. O caminho percorrido por uma fatura dá-se início na seção de lisura, que confere códigos de procedimentos, valores, coerência com contrato e autorização, logo, é encaminhada a seção de auditoria via sistema, onde são lançadas as guias de atendimento, códigos e valores. Porém, mesmo havendo um trabalho baseado em protocolo e com rotina fixa nota-se repetidas falhas no processo de lisura o que acarreta em retrabalho, atrasos no faturamento, desmotivação da equipe, além de queda no nível de qualidade no serviço prestado. Assim, busca-se um conjunto de mudanças para a área administrativa, que está em processo de ajustamento constante, na procura pela melhoria, saindo do modelo engessado. (4) Em estudo realizado recentemente sobre faturamento hospitalar, ficou evidente em seus resultados que mais da metade das pessoas que lidam diretamente com os cuidados do paciente, desconhecem o trabalho que é realizado neste setor, muito menos imagina que a forma como trabalha e registra a assistência prestada no prontuário do paciente interfere diretamente no faturamento de uma conta médica. (5) Em consonância nota-se a inexistência da compreensão de Auditoria Profissional no Serviço de Saúde do Exército Brasileiro, talvez pela falta de formação técnica e conhecimento específico precário dos membros das Comissões de Lisura (Auditoria e faturamento), fato que, se corrigido, certamente permitirá uma racionalização dos custos e otimização do emprego de recursos refletindo no aumento da confiabilidade do serviço prestado aos usuários do sistema. (2)

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2. DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Figura 1. Diagrama de Ishikawa acerca dos problemas levantados.

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3. 5W2H Quadro 1. Utilização da técnica 5W2H para solução do problema. O quê?

 Oferecer/disponibilizar curso de capacitação em auditoria e lisura de contas.

Por quê?

 Reduzir índice de erros no resultado final de lisura de contas;  Capacitar equipe de lisura de contas.

Quem?

 Instituição de ensino contratada que fornecerá o curso para a equipe de lisura.  No período de um mês, de 18 de abril a 18 de maio de 2017 às

Quando?

segundas, quartas e sextas-feiras, das 7h às 8:30h (turma manhã) e das 12:30h às 14h (turma tarde).  Carga horária total para cada turma de 21h/aula.

Onde?

 Auditório da empresa.  Enfermeira auditora/chefe da seção, reunir todo material utilizado no processo de lisura (contratos, tabelas e taxas) elaborar o

Como?

conteúdo de aulas teóricas juntamente com professor do curso;  Disponibilizar seção de lisura de contas para aulas práticas e discussão de casos;  Teoria (14h/aula) pratica (7h/aula) total 21h/aula.  Escola contratada (curso): 2.000,00 reais;  Hora do enfermeiro auditor responsável pela elaboração do curso: 55,00 x (6h) = 330,00 reais;  Hora dos auxiliares de auditoria/lisura: 27,50 x (20 auxiliares) x

Quanto custa?

(21h) = 11.550,00 reais;  Auditório: 10 reais/h x (2 turnos) x (21h/aula) = 420,00 reais;  Total de custo direto: 2.000,00 reais;  Total de custo indireto: 12.300,00 reais;  Total geral: 14.300,00 reais.

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

Indicador

Faturas com erros x 100 = % Faturas recebidas/mês A porcentagem atual é de 21%, representando as faturas que retornam ao setor de faturamento para serem lisuradas, (auditadas e conferidas) novamente, pois apresentaram incompatibilidade de valores.



Meta

Redução de 5% na quantidade de contas devolvidas por erros no primeiro mês. Redução de 10% na quantidade de contas devolvidas por erros no segundo mês. Redução de 20% na quantidade de contas devolvidas por erros no terceiro mês.

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4. REFERENCIAS

1. Pinto KA, Melo CMM. A prática da enfermeira em auditoria em saúde. Rev esc enferm USP. 2010; 44:671-8. Disponível em: https://repositorio.ufba.br/ri/bitstream/ri/4757/1/17-17.pdf

2. Paes PPL, Maia JR. Manual de auditoria de contas médicas. Ministério da defesa exército brasileiro. Cml - 4 rm /hospital geral de juiz de fora. Juiz de fora, 2005. Disponível em: http://www.periciamedicadf.com.br/publicacoes/manual_auditoria_contas_medicas_ MD.pdf

3. Dornelles TS, Gasparetto V. Gerenciamento de processos: estudo em uma organização hospitalar catarinense. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde - RGSS Vol. 4, N. 2. Julho/Dezembro. 2015. Disponível em: http://spell.org.br/documentos/ver/39504/gerenciamento-de-processos--estudo-emuma-organizacao-hospitalar-catarinense/i/pt-br

4. Souza MTL. Processo de intervenção administrativa no fluxo de guias médicas na clínica materno infantil de sobradinho/df. Universidade de Brasília Faculdade UNB Planaltina. 2013. Disponível em: http://bdm.unb.br/bitstream/10483/6982/1/2013_MyrianTavaresDeLimaSouza.pdf

5. Silva LCP, Muller DA, Sales PRS, Almeida JL, Barbosa PMK, Melo SMCB. O faturamento hospitalar: quem cuida conhece? RAS _ Vol. 15, No 60 – Jul-Set, 2013. Disponível em: http://www.cqh.org.br/portal/pag/doc.php?p_ndoc=935