Investigação. 2010;10 (Suppl 2):S50-S54
Investigação
ISSN 2177-4080 (on-line)
http://publicacoes.unifran.br
Artigo Original
Aproximações e lacunas entre Atenção Primária em Saúde, Estratégia Saúde da Família e Promoção de Saúde: uma revisão conceitual Proxies and gaps among Primary Health Care, Family Health Strategy and Health Promotion: a conceptual review Eduardo Guerra Barbosa Sandoval1, Fernando Leonardo Diniz2, Wilza Vieira Villela3* Secretaria Municipal de Saúde de Franca, Franca, São Paulo, Brasil; 2Faculdade de Patos de Minas, Patos de Minas, Minas Gerais, Brasil; 3Programa de Mestrado em Promoção de Saúde da Universidade de Franca, Franca, São Paulo, Brasil; . 1
resumo
A Atenção Primária em Saúde tem sido proposta como modelo de assistência capaz de contribuir com a reorganização do sistema de saúde. No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) tem sido implementada como um paradigma da atenção básica. Muitos dos pressupostos da atenção primária em saúde e da ESF se confundem com as propostas de promoção de saúde. Esta revisão tem como objetivo analisar a literatura brasileira relativa a estudos sobre a ESF no Brasil, sob o ponto de vista da sua intercessão com a promoção de saúde. Para tanto foi feita pesquisa bibliográfica usando como palavras-chave: saúde da família, atenção básica, promoção de saúde. O levantamento inicial identificou cento e vinte e quatro artigos, posteriormente reduzidos a setenta visando adequação aos objetivos do trabalho. Os resultados mostram que há mais convergências entre promoção de saúde e ESF no plano teórico e nas diretrizes, já que os trabalhos empíricos superpõem as ações próprias da ESF às propostas de Promoção de Saúde. Conclui-se que é necessário atentar para a possibilidade de reducionismo da proposta de promoção de saúde quando este campo é pensado unicamente como uma parte das atividades da ESF. Palavras-chave: Atenção básica em saúde; Estratégia saúde da família; Promoção de saúde.
abst r ac t
Primary Health Care (PHC) has been proposed as an adequate model to promote the reorganization of health systems. In Brazil, the Family Health Strategy, (FHS) has been implemented as a paradigm for PHC. The framework for PHC and FHS are similar, and a lot of them overlap with Health Promotion framework. This review has the objective the analysis of the Brazilian literature related to FHS under the point of view of the intersections with Health Promotion. A literature research was performed, using as the keywords family of health, primary care, health promotion. One hundred twenty-four articles were identified, reduced to seventy after the first analysis. The results show theoretical convergences between FHS and Health Promotion, but the empirical studies assume as Health Promotion the ESF regular activities. We conclude that is necessary to pay attention to the possibility of reduction in the Health Promotion proposal when this field is considered a part of the FHS. Keywords: Primary health care; Family health strategy; Health promotion.
*Autor correspondente Endereço: Avenida Dr. Armando Salles de Oliveira, 201, 14.404-600, Parque Universitário, Franca, São Paulo, Brasil. Telefone: (16) 3711-8792 | E-mail:
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Introdução As rápidas mudanças econômicas, políticas, sociais e culturais ocorridas nos últimos anos trouxeram também mudanças nas concepções sobre saúde e as formas para a sua garantia. Modelos de atenção à saúde, caracterizados pelo acesso direto dos usuários aos especialistas tem sido criticados pela sua orientação voltada para o consumo de medicamentos e realização de exames diagnósticos, que trazem um contínuo aumento nos custos das ações em saúde sem um benefício correlato e fomentam uma progressiva desresponsabilização do usuário com relação à sua saúde e seu bem-estar (Nedel, 2008). Uma alternativa proposta a este aumento dos custos do setor saúde é a reorganização dos sistemas, visando construir estratégias de largo alcance, grande resolutividade e menor custo (Bodstein, 2002). O modelo de Atenção Primária à Saúde (APS) tem sido considerado uma estratégia possível e adequada para concretizar esta reorganização (Brasil, 2006). A APS representa um conjunto de procedimentos que se voltam para um leque amplo de demandas relacionadas à saúde, e não apenas ao diagnóstico e tratamento de doenças. Os serviços de atenção primária devem ser o primeiro contato do sujeito com o sistema de saúde e devem estar organizados de modo a assegurar a continuidade da assistência e a integralidade da atenção. Fazem parte das ações de atenção primária em saúde: a educação no tocante aos problemas de saúde mais prevalentes no território e aos métodos para sua prevenção e controle; à promoção de uma alimentação apropriada, provisão de água de boa qualidade e saneamento básico; cuidados de saúde materno-infantil, planejamento reprodutivo, imunizações, prevenção e controle de doenças localmente endêmicas; tratamento apropriado de doenças e lesões comuns e fornecimento de medicamentos essenciais. A atenção primária em saúde guarda também uma perspectiva de articulação com outras esferas que podem afetar a saúde como: agricultura, meio ambiente, indústria, habitação e educação (Starfield, 2002). Estas ações, no entanto, guardam grande similaridade com a proposta de promoção de saúde apresentada em Ottawa em 1986. Neste sentido, em seus pressupostos, a atenção primária em saúde se confunde com a proposta de promoção de saúde. No Brasil, a estratégia adotada pelo Ministério da Saúde (fortalecimento da APS e reorientação do modelo assistencial) foi à implantação do Programa Saúde da Família (PSF) em 1994, visando gerar novas práticas de atenção à saúde, com ênfase na integração das ações clínicas e de saúde coletiva (Brasil, 2003). Após anos de expansão da cobertura do PSF e visando garantir maior flexibilidade ao modelo, foi proposta que o PSF deixasse de operar em bases programáticas para se constituir em uma estratégia, considerado um modo mais adequado de proceder à reorientação de modelo assistencial; considerando as diferenças inter-regionais e intrarregionais existentes no país. Com isto é constituída a Estratégia Saúde da Família, atualmente em vigor (Brasil, 2009). De modo a estender o campo de ação da ESF, oferecendo alter-
nativas de atenção à saúde não restrita à atenção médica ou de enfermagem, em 2008 são criados os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Estes núcleos são constituídos por equipes multiprofissionais que atuam como referências para um número delimitado de equipes da saúde da família, visando oferecer ações de saúde à população atendida por estas equipes quando indicadas (Diniz, 2010). Ao apoiar as equipes da ESF ampliando a oferta de ações de saúde, o NASF visa uma abordagem mais integral do usuário de modo a contribuir para a consolidação das diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS); universalidade, equidade, integralidade, descentralização, hierarquização e participação da comunidade, e para a efetivação do direito à saúde e ao acesso da população aos serviços e programas de saúde. O NASF representa, portanto, uma tentativa de incorporação de ações de prevenção e promoção de saúde ao modelo de atenção básica desenvolvido no Brasil, visando responder com qualidade os problemas de saúde da população. Isto significa que progressivamente a ESF tem se aproximado das propostas de Promoção de Saúde, compartilhando diretrizes próximas, especialmente no que diz respeito à importância do reconhecimento da população das suas necessidades de saúde e do diálogo com os gestores locais de modo a buscar formas adequadas de satisfação para estas necessidades. Por estas convergências entre APS, ESF e Promoção de Saúde, alguns autores consideram que a ESF é o modelo ideal para tornar concretas as propostas de Promoção de Saúde (Assis, 2007). Para outros, no entanto, a proposta de promoção de saúde extrapola o conjunto de ações passíveis de serem realizados no âmbito da ESF ou da APS (Marcondes, 2004). Este trabalho tem como objetivo analisar a literatura brasileira relativa a estudos sobre a ESF no Brasil, sob o ponto de vista da sua intercessão com a promoção de saúde, buscando identificar as convergências e divergências nos sentidos atribuídos a cada um destes conjuntos de práticas. Material e Métodos Foi realizada pesquisa bibliográfica nas bases de dados SciELO (Scientific Eletronic Library on Line) e na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) utilizando como palavras-chave: saúde da família, atenção básica e promoção de saúde. Este procedimento identificou cento e vinte e quatro artigos, que após leitura dos resumos e recusa dos que não se referiam especificamente ao tema proposto resultaram em setenta artigos. A análise do material buscou identificar o tema central das publicações, e as concepções sobre APS, ESF ou de Promoção de Saúde que sustentam a discussão do tema, no sentido de perceber as convergências nas concepções relativas a cada um destes conjuntos de práticas e as concepções presentes, com sentido semelhante, nos três conjuntos. Resultado Dado que a atenção básica tem sido reorganizada, (acom-
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panhando o processo de descentralização do SUS) a gestão nos aspectos políticos, técnicos e organizacionais; como o papel da ESF na reorganização do modelo assistencial, a ESF tem como modelo de promoção de equidade o acesso da população à saúde ou a gestão do cuidado e do trabalho; tema que ocupa o maior volume de artigos analisados. Assumindo que a ESF é o modelo de implementação da APS no país, o pressuposto que permeia estes trabalhos é a tensão entre os limites e as potencialidades da ESF, que enquanto proposta estruturante do sistema a partir da atenção básica ainda não tem sido capaz de influenciar outros níveis de assistência à saúde (Campos, 2006). Os artigos apontam para o fortalecimento da capacidade de gestão dos municípios a partir da proposta de prover a atenção integral considerando o território (Bodstein, 2002) e melhorar a integração com os outros níveis de atenção (Rocha; Uchoa et al., 2008; Giovanela, 2003). Os estudos que debatem o papel da ESF na reforma do setor saúde sugerem que a ESF pode trazer mais benefícios que os modelos tradicionais de atenção (Medina; Hartz, 2004), embora persistam problemas de acesso, organização, gestão e formação dos profissionais (Conill, 2008; Mendonça, 2009; Santana, 2001). Outros trabalhos, no entanto, sublinham desafios da ESF relacionados à incorporação tecnológica, sistemas de informação e modelos de avaliação e monitoramento das ações (Sousa, 2009); e aos requisitos profissionais para o exercício de atividades não comuns nos modelos tradicionais de atenção à saúde, como a abordagem de famílias ao invés dos indivíduos, e a orientação comunitária (Van Stralen; Belisário et al., 2008). Alguns estudos abordam aspectos do financiamento do modelo (Assis, 2007; Canesqui, 2008) e um grande volume de trabalho vai analisar a contribuição da ESF na garantia de acesso da população à saúde, apontando os problemas que persistem mesmo com a expansão de cobertura das ações e maior resolutividade das ações (Camargo, 2008; Conill, 2002; Melo; Paiva et al., 2008). Aspectos organizacionais da ESF, em especial nas grandes cidades e quando há coexistência de modelos também são discutidos (Escorel, 2007; Machado; Lima et al., 2008; Tavares; Mendonça et al., 2009; Viana; Rocha et al., 2008). A potencialidade da ESF na promoção de equidade é tratada por um conjunto de artigos que apontam a importância do modelo para esta diretriz do SUS (Almeida, 2005; Giovanella, 1996; Goldbaum, 2005) referindo problemas de acesso como seu principal obstáculo (Souza, 2007); apontando a necessidade do aprofundamento do debate sobre desigualdades sociais e vulnerabilidades específicas (Magalhães, 2007) visando à construção de propostas equitativas que não assumam o caráter de programas focalizados e que podem promover mais exclusão (Senna, 2002). Para que o sistema de saúde possa abordar as desigualdades sociais, é necessária maior aproximação do usuário e de seu núcleo familiar. A aceitabilidade dos usuários às ações da ESF em geral tem sido positiva, permitindo melhor planejamento e controle social (Gaioso; Mishima, 2007). Os estudos sobre gestão do cuidado se voltam para a exigên-
cia de mudanças nas práticas visando maior resolutividade, em função mesmo da ampliação do escopo de intervenção da APS, a educação continuada dos profissionais e o desenvolvimento de novas práticas que atendam às multiplicidades de demandas induzidas pelo modelo (Costa, 2009; Favoreto; Camargo, 2002; Germano, 2007; Gil, 2005; Tomasi; Facchini et al., 2008). Neste contexto ganha importância a problematização sobre o trabalho em equipe (Gomes, 2003); a participação da comunidade na busca de satisfação para as suas necessidades (Shimizu; Rosales, 2008); a capacitação da população para o exercício do controle social (Andrade et al., 2005) e os artigos que discutem os NASF como uma proposta que procura avançar na mudança do modelo assistencial e na ressignificação da ideia de saúde. Discussão A análise destes estudos apontam que a gestão tem sido um foco privilegiado na abordagem da ESF, e que esta discussão se apresenta mais otimista quando aborda a potencialidade política do modelo, já que os estudos baseados em material empírico mostram que ainda existem vários desafios a serem enfrentados. Em função do modo como a bibliografia foi coletada, a totalidade dos artigos pesquisados toma a ESF como modelo de APS. Alguns dos trabalhos que compararam a ESF com ações de APS desenvolvidas dentro de modelo tradicional, não observaram muitas diferenças. Embora isto possa ser decorrente dos indicadores utilizados para a comparação, vale considerar que a eleição da ESF como modelo de APS talvez se deva mais a aspectos políticos do que técnicos ou de eficácia. O mesmo pode ser dito no que se refere aos estudos sobre a participação da população e o papel do controle social. Podem-se considerar os conselhos gestores como instrumento de participação popular e controle social, mas talvez estas dimensões sejam mais amplas que a participação nos conselhos (Pestana; Vargas et al., 2007). Embora seja necessário que a população esteja informada, conscientizada a respeito dos seus direitos e fortalecida nas suas organizações para o exercício de ações de controle social, parte dos trabalhos é realizado com pouco apoio em material empírico, que não permite aprofundar o entendimento das relações entre: participação social, controle social e empoderamento. Isto sugere que não é possível afirmar que a ideia de empoderamento presente na proposta de promoção de saúde tenha os mesmos sentidos práticos da ideia de capacitação para controle social, embora o exercício do controle social dependa de certo grau de empoderamento do sujeito. Do mesmo modo que talvez seja reducionista considerar as ações de educação em saúde oferta de informações pela ESF como a prática da promoção de saúde no território. A oferta de orientações à população é uma ação intrínseca da ESF, e embora seja inegável que oferecer informações sobre como prevenir-se de doenças ou manter-se saudável seja um modo de promover saúde, a proposta de Promoção de Saúde é mais extensa e complexa. O acesso à informação é essencial para o empoderamento e a autorresponsabilização pela saúde individual e coletiva, e também
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para a realização de ações de controle social e incidência política. No entanto, o campo da promoção de saúde extrapola estas ações, e mesmo o setor saúde. A perspectiva da intersetorialidade e da multidisciplinaridade, por exemplo, são marcas diferenciais deste campo de práticas, do mesmo modo que a promoção de ambientes saudáveis e a própria mudança na concepção de saúde, visando a sua desvinculação da ideia de consumo de cuidados médicos. Estas dimensões, no entanto, não se fizeram presentes no material sobre ESF e APS levantado nesta revisão. O conjunto de artigos analisados permite observar que a promoção de saúde, enquanto conceito ou enquanto um conjunto de atividades, ainda não é o principal foco de atenção dos pesquisadores que têm se debruçado sobre a atenção primária à saúde; eles tem se ocupado mais em analisar se de fato a implantação desta proposta por meio da Estratégia de Saúde da Família é suficiente para realizar as propostas de acesso universal, integralidade e equidade contidas no SUS. Os modos práticos de operacionalização da ESF e os desafios que esta operacionalização coloca aos gestores são o outro foco importante de preocupação dos autores. As convergências conceituais entre APS e ESF, assim, se reduzem na prática, pois a abrangência das propostas de APS se esbarra nos limites políticos e financeiros de atuação da ESF. O mesmo pode ser dito em relação às propostas da ESF e as diretrizes de ação da promoção de saúde: compromisso político, integração de ações, participação popular, reorientação da criação de ambientes saudáveis e desenvolvimento de habilidades. Embora a ESF cumpra uma das diretrizes da promoção de saúde, relativa à reorientação dos serviços, as demais ações exigem uma atuação conjunta de outros setores e esferas de governo que foge da competência da ESF, embora esta possa operar estimulando o engajamento de outros setores na proposta. A maioria dos estudos analisados toma como pressuposto a potencialidade da ESF em promover a equidade e o acesso à saúde, condições para que as ações de promoção de saúde se efetivem. No entanto, a identificação de vários obstáculos para a efetivação da ESF enquanto modelo de APS; o reducionismo acima apontado que ocorre na tentativa de fazer equivaler APS e ESF; e ainda, a focalização dos estudos em ações relativas ao acesso à assistência médica, ou a cuidados orientados por uma perspectiva biomédica da saúde, mostra que não se deve considerar a que à completa efetivação da ESF corresponda e efetivação de uma proposta de Promoção de Saúde. Promoção de Saúde e APS guardam maiores similaridades entre si do que com a ESF. Outros estudos devem ser realizados não apenas visando aprofundar as similaridades entre estes campos de ação, como principalmente, para estabelecer articulações concretas que possam significar ações no território voltadas para melhorar as condições de vida e de saúde da população. Referências Almeida S. Equidade e Atenção à Saúde da Gestante em Campinas (SP) Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2005;17:15-25. Andrade LOMDB, Barreto RCR, Cunha IVH. O Programa Saúde
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