ARBOVIRUS SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA, DIAGNÓSTICO E MANEJO Dr. André Ricardo Ribas Freitas Médico Epidemiologista – Mestre em Clínica Médica Doutor em Epidemiologia Depto Vigilância em Saúde – SMS/Campinas Prof. Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic
Campinas, o Aedes aegypti e os Arbovirus
Epidemia de Febre Amarela iniciada em 1889: Rosa Beck, nascida na Suíça, foi a Campinas, passando pelo Rio de Janeiro, adoeceu antes de chegar e morreu na madrugada do dia 10 de fevereiro de 1889. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Emílio Ribas
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Saturnino de Brito Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Arbovirus
Compartilham do fato de serem transmitidos por artrópodes (ARthropod-BOrne VIRUS) Não têm necessariamente relação filogenética Principais famílias de Arbovirus Nem todos os membros destas famílias são arbovírus:
Togaviridae (gen. Alphavirus): Flaviviridae (gen. Flavivirus)
Outros: Reoviridae, Rhabdoviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae, Poxviridae, Herpesviridae e Coronaviridae Arbovírus em geral circulam entre os animais selvagens, humanos e/ou animais domésticos geralmente são hospedeiros acidentais. Alguns vírus perderam a exigência de amplificação enzoótica e agora produzem epidemias urbanas extensas.
dengue(DENV), chikungunya (CHIKV) e mais recentemente Zika
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Principais síndromes clínicas causadas por Arbovírus
Febre, mialgia, cefaléia e prostração Febre, exantema e artralgia Febres hemorrágicas Encefalites
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Febre e artralgia Chikungunya disease
Togaviridae (Alphavirus) Mosquitoes Aedes sp
Mayaro virus
Togaviridae (Alphavirus) Mosquitoes
Africa, India, Guam, Southeast Asia, New Guinea, limited areas of Europe Brazil, Bolivia, Trinidad
Haemogus sp Ross River virus
Togaviridae (Alphavirus) Mosquitoes Aedes sp
Barmah Forest virus
Togaviridae (Alphavirus) Mosquitoes
Australia, New Guinea, Solomon Islands, Samoa, Cook Islands Australia
Aedes sp Sindbis virus disease (Ockelbo disease, Karelian fever)
Togaviridae (Alphavirus) Mosquitoes
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Culex sp
Africa, Australia, former Soviet Union, Finland, Sweden
Febres hemorrágicas Yellow fever
Flaviviridae
Mosquitoes
Central and South America, Africa
Aedes spp Dengue hemorrhagic fever
Flaviviridae
Kyasanur Forest disease Flaviviridae
Mosquitoes Aedes sp
Southeast Asia, West Africa, Oceania, Caribbean
Ticks
India
Haemaphysalis sp Omsk hemorrhagic fever Flaviviridae
Ticks
Russia
Dermacentor spp Crimean-Congo hemorrhagic fever
Bunyaviridae (Nairovirus) Ticks Hyalomma sp
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Africa, southern and eastern Europe, India, China, Middle East, former Soviet Union
Encefalites Eastern equine encephalitis Western equine encephalitis West Nile virus
Togaviridae (Alphavirus)
Mosquitoes
Togaviridae (Alphavirus)
Culex sp Mosquito
Flaviviridae
Mosquitoes
Culex sp St. Louis encephalitis Flaviviridae Venezuelan equine encephalitis
Togaviridae (Alphavirus)
La Crosse Bunyaviridae encephalitis Japanese encephalitis Flaviviridae
Mosquitoes Culex sp Mosquitoes Culex sp Mosquitoes Aedes spp. Mosquitoes Culex sp
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Atlantic and Gulf coasts of US, Caribbean, upper New York, western Michigan US, Canada, Central and South America Africa, Middle East, southern France, former Soviet Union, India, Indonesia, US US, Caribbean Argentina, Brazil, northern South America, Panama, Mexico, Florida North Central States, New York Japan, Korea, China, India, Philippines, Southeast Asia, Russia
Arbovírus emergentes no Brasil (2014)
LOPES, Nayara; NOZAWA, Carlos e LINHARES, Rosa Elisa Carvalho. Características gerais e epidemiologia dos arbovírus emergentes no Brasil. Rev Pan-Amaz Saude [online]. 2014, vol.5, n.3, pp. 55-64. ISSN 2176-6223 Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Expansão do DENV-1 nos últimos 70 anos
Trends Microbiol. 2014 Mar; 22(3): 138–146. Global spread of dengue virus types: mapping the 70 year history Messina, et al Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Campinas, 1996
Expansão do DENV-2 nos últimos 70 anos
Trends Microbiol. 2014 Mar; 22(3): 138–146. Global spread of dengue virus types: mapping the 70 year history Messina, et al Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Campinas, 1998
Expansão do DENV-3 nos últimos 70 anos
Trends Microbiol. 2014 Mar; 22(3): 138–146. Global spread of dengue virus types: mapping the 70 year history Messina, et al Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Campinas, 2002
Expansão do DENV-4 nos últimos 70 anos
Trends Microbiol. 2014 Mar; 22(3): 138–146. Global spread of dengue virus types: mapping the 70 year history Messina, et al Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Campinas, 2012
Co-Circulação dos sorotipos do DENV
Trends Microbiol. 2014 Mar; 22(3): 138–146. Global spread of dengue virus types: mapping the 70 year history Messina, et al Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Coeficiente de incidência mensal (casos/100.000) de Dengue e sorotipos predominantes (Campinas, 19982015) 2.500
DENV-1
2.000
1.500
DENV-1 DENV-2 1.000
DENV-3
DENV-1 DENV-3*
DENV-4
500
DENV-1
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
jul/15
jan/15
jul/14
jan/14
jul/13
jan/13
jul/12
jul/11
jan/12
jan/11
jul/10
jul/09
jan/10
jan/09
jul/08
jul/07
jan/08
jan/07
jul/06
jul/05
jan/06
jan/05
jul/04
jul/03
jan/04
jan/03
jul/02
jul/01
jan/02
jan/01
jul/00
jan/00
jul/99
jan/99
jul/98
jan/98
0
Dengue em Campinas (2014-2015) 30.000
25.000
70% (66-73) dos casos do ano ocorrem em março e abril somados
20.000
15.000
2014 2015
10.000
5.000
0 Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Dengue em Campinas
Dengue em Campinas
Dengue em Campinas
Dengue em Campinas
Estrutura do Vírus da Dengue
v
RNAss
C
E M 10 genes: 3 estruturais C, E, M 7 não estruturais: NS-1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5 Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Virus da Dengue Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae 4 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4 Todos sorotipos podem causar doença grave Imunidade permanente ao sorotipo que causador da doença Predisposição a casos mais graves aos outros sorotipos Circulando os 4 sorotipos em Campinas a possibilidade de reinfecção aumenta muito
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Ciclo do vírus Homem incubação: 3-15 dias (média 6 dias) transmissibilidade: 1 dia antes até 5 dias depois da febre Mosquito incubação: 8-10 dias transmissibilidade: vida do mosquito (40 dias)
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Fisiopatologia perda de plasma
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e- Campinas SLMANDIC Campinas
Papel das células endoteliais na fisiopatologia da dengue
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Esquema geral da fisiopatologia da dengue
Simmons et al., N Engl J Med 2012;366:1423-32. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Manifestações atípicas (lesões diretas)
Células endoteliais Fígado Médula óssea Presentações Baço atípicas Coração Cérebro Pulmão
Lee et al. Virus Res126 Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA - Campinas (2007) 216–225
J Immunol, 1998, 161: 6338–63
BJID 2005; 9 (August)
J Clin Virol 40 (2007) 50–
Fisiopatologia II Complexo AgAc-NS1
Ativação da cascata do complemento
Macrófago Anti-NS1 (reação cruzada)
Célula endotelial
IL-6 e IL-8
Apoptose
Vírus (infecção direta) Depressão medular Anti-corpos anti-plaquetas Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Adesão e agregação plaquetária
Fragilidade capilar
Plaquetopenia
Aumento na permeabilidade capilar Hemoconcentração, hipo proteinemia, efusões serosas, hipovolemia e choque
Fenômenos hemorrágicos* *em casos graves pode haver consumo de fatores de coagulação com hemorragias maciças
Classificação antiga da Dengue* Infecção pelo vírus DEN 10.000
Assintomática
Sintomática
9.000
Indiferenciada 500
1.000
Febre do Dengue
Febre Hemorrágica do Dengue
400
100
sem hemorragia
com hemorragia
sem choque
com choque
1-2 *Classificação modificada por: Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009. New edition, nov/2009 Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Espectro Clínico da Dengue
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Dengue sem e com sinais de alarme
Dengue grave • Extravasamento plasmático grave
Sem sinais Com sinais de . de alarme alarme
• Hemorragia grave • Comprometimento grave de órgãos
A
B
Classificação clínica
Fonte: WHO/TDR, 2009 e SVS/MS, 2013 Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Febre indiferenciada e assintomáticos Febre indiferenciada é a apresentação mais comum Estudos prospectivos mostram que cerca de 87% dos casos são oligossintomáticos Estima-se que o número de casos real é cerca de 10 a 20 vezes maior que os casos notificados Portanto: pode haver transmissão sem que casos sejam observados
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Dengue Sintomas por ordem de frequência: Febre Cefaléia Mialgia e artralgia Prostração Alteração no paladar Dor retrorbitária Anorexia Náuseas Rash (20 a 30%, tardio) Manifestações hemorrágicas Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Apresentações atípicas
Encefalite Meningoencefalite Mielite Miocardite Hepatite Outras
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Febre Hemorrágica da Dengue (em desuso)
Manifestações hemorrágicas e Contagem de plaquetas (1000), sistema nervoso central (alteracão da consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos, ex: acumulação de líquidos com insuficiência respiratória
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Atenção!
A plaquetopenia isolada Não
significa gravidade Não modifica a classificação clínica Mas aumenta o risco para agravamento O Ministério da Saúde recomenda internação para observação nos casos < 20.000 pqt/mm³ mesmo sem repercussão clínica*
*Dengue : diagnóstico e manejo clínico – 4. ed. 2013 Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Risco para casos graves Idade avançada Doença crônicas prévias Re-infecções subseqüentes Portanto, quanto maior o número de sorotipos circulantes e maior número de pessoas com infecções prévias: maior o risco de casos graves
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SÍNDROME DO CHOQUE:
DENGUE
TODAS CAUSAS DE CHOQUE SÉPTICO
(diag diferencial)
(nem sempre com hemorragia evidente)
SÍNDROME
Sd FEBRIL
Sd FEBRIL
FEBRIL
EXANTEMÁTICA
HEMORRÁGICA
VIROSES NÃO ESPECIFICADAS (GECA, IRA) FEBRE DO CHIKUNGUNYA FEBRE DO ZIKA
ABDOME AGUDO MALÁRIA (área endêmica) Quadros iniciais de: FEBRE MACULOSA
RUBÉOLA SARAMPO
FEBRE DO CHIKUNGUNYA FEBRE DO ZIKA ESCARLATINA MONONUCLEOSE (EBV) ERITEMA INFECCIOSO (parvovírus B19)
LEPTOSPIROSE
EXANTEMA SÚBITO (roséola, HHV-6 e 7)
MENINGITE
ENTEROVIROSES
MENINGOCOCCEMIA
FEBRE MACULOSA SEPTICEMIA MALÁRIA GRAVE FEBRE DO CHIKUNGUNYA Geralmente com icterícia: LEPTOSPIROSE FEBRE AMARELA
Dengue Síndrome febril ou Síndrome febril exantemática ou Síndrome febril hemorrágica
Petéquias
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Exantema
Sarampo
Definição de caso: exantema maculo-papular febril agudo acompanhado de: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite (independente de idade ou estado vacinal)
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Rubéola
Definição de caso: exantema maculopapular febril com linfoadenopatia. (independente de idade ou estado vacinal)
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Doença meningocócica
Lembrar que: Pode cursar sem meningite
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Febre Maculosa Sd. febril aguda associada a picada de carrapatos ou contato em área sabidamente de transmissão, nos últimos 15 dias ou Febre hemorrágica ou exantemática sem outra causa definida, independente de exposição
OU
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Febre do Chikungunya (Fase Aguda)
Febre, pode ser alta (40o C); a duração habitual da febre é de três a cinco dias (intervalo de 1 a 10 dias). Poliartralgia começa dois a cinco dias depois do início da febre e comumente simétricas (punho, cotovelo, tornozelo e joelhos principalmente) As manifestações cutâneas Exantema macular ou máculo-papular Prurido foi reportado em 25 a 50 por cento dos pacientes Lesões cutâneas bolhosas também foram descritas, mais frequentemente em crianças. As manifestações hemorrágicas são incomuns.
Fonte: Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2011 Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Febre do Chikungunya
Fonte: Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2011 Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Febre do Zika
Início agudo de febre,
Auto-limitante leve, dura 4-7dias sem complicações graves, não há mortes e uma taxa de hospitalização baixa (viremia pode durar até 11 dias) Complicações identificadas na Polinésia Francesa*:
exantema maculo-papular hiperemia ocular (não purulenta, não pruriginosa) edema de extremidades artralgia, mialgia, astenia, dor de cabeça,
38 casos de síndorme de Guillain-Barre 25 outras complicaçõe neurológicas (encefalite, meningoencefalite, parestesia, paralisia facial e mielite)
CDC Europeu alerta que*:
Deve notar-se que a descrição da apresentação clínica baseia-se num número limitado de relatórios de caso e investigações de surtos
*ECDC, 2014. RAPID RISK ASSESSMENT Zika virus outbreak, French Polynesia . 14
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Febre Zika
Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de Nouvelle Calédonie. Information aux professionnels de santé et au public. Dengue, Chikungunya, Zika-virus 2014 [cited 2014 31 Januray 2014]. Available from: http://www.dass.gouv.nc/portal/page/portal/dass/librairie/fichiers/24792169.PDF. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Diferenças clínicas entre Dengue, Chikungunya, Zika e Sarampo
e ou coriza
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Exame clínico objetivo: (diagnóstico diferencial e sinais de gravidade)
Anamnese buscando ativamente
Sintoma de outras doenças (diagnóstico diferencial) Sinais de alarme
dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural ou lipotímia, sonolência ou irritabilidade, sangramento em mucosas
(gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena)
Dados vitais:
P. A.* (deitado ou sentado e em pé) Pulso e temperatura
Estado geral Hidratação Perfusão Prova do laço Sinais de outras doenças (diagnóstico diferencial)
*ATENÇÃO: hipotensão postural (PA sentado - PA em pé ≥ 20 mmHg) ou estreitamento da pressão de pulso (PAS- PAD ≤ 20mmHg, hipotensão (PAS ≤ 90mmHg em adultos) Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Prova do laço Insuflar o manguito entre a PA sistólica e a diastólica, deixando: 5 minutos adultos 3 minutos em crianças
Contar o número de petéquias em um quadrado de 2,5 cm de lado, no local com maior concentração, positivo se: > 20 em adultos >10 em crianças INDICAÇÃO
QUANDO INFORMAÇÃO FOR MUDAR CONDUTA
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Exames complementares I: hemograma
Exame básico para manejo de paciente com suspeita de dengue Recomendado para todo paciente com suspeita (obrigatório em todos pacientes com fator de risco ou com prova do laço positivo) Reforça suspeita de dengue (podendo ter uso como instrumento de vigilância) Classifica risco do paciente e monitora evolução Aumenta a segurança do profissional Chegando até as 14h00 no Lab Municipal=> resultado no mesmo dia
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Alterações no hemograma de pacientes com Dengue 90%
% alterações laboratoriaisriais
80% 70% 60% 50%
Leucopenia Plaquetopenia
40% 30% 20% 10% 0% 1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
11º
12º
dia de sintoma
Plaquetas Leucócitos Hematological and clinical evaluation of a cohort of 345 acute Dengue-3 infection patients during 2002 outbreak in Campinas - SP - Brazil Freitas ARR, et al. First Pan-American Dengue Research Network Meeting, 22-25 July 2008. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
(mais precoce)
Alteração no hemograma de pacientes com dengue não complicada Leucocytes count versus Platelets count (Fitted Line Plot)
Platelets counts versus Days of symptoms (Interval Plot)
LEUCmin_1 = 1934 + 10,93 PQTmin_1
260
12000
240
10000 Leucocytes x 10³/mm³
Platelets x 10**9/L
95% CI for the Mean
220 200 180 160 150 140 120
3
4
5 6 7 Days of symptoms
6000
8
9
4000 2000 Pearson correlation=0,43 P-Value 500 Alterações significativas de bilirrubinas
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História natural da dengue
WHO, 2009. Adaptado de: Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: current approaches to management. Medical Progress, October 1980. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
MARCADORES ESPECÍFICOS DA INFECÇÃO POR DENGUE
NS-1, PCR e isolamento IgG infec secund IgM infec prim
IgG infec prim IgM infec secund
Viremia
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0
4
6
14-21
>50
Dias
Exames específicos e rotina da vigilância Notificar todo suspeito de dengue Exames específicos: Até 3º dia (Pronto-Socorros, Unidades-Sentinela e Áreas com Transmissão) Antígeno NS-1 Isolamento viral e RT-PCR (identificação do sorotipo)
Após 6º dia: Sorologia ELISA: IgM (rotina) Teste rápido IgG/IgM (resultado em 15 minutos)
Estes exames não devem nortear a conduta clínica Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Exames específicos: situações especiais
Imunohistoquímica: material de necropsia
Macrófago alveolar com antígenos de DENV
Isolamento viral: identificação de sorotipo Antígenos de DENV em cultura de células C6/36
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Princípios do Tratamento
Hidratação (oral ou venosa) Iniciar
o mais rápido possível, independentemente do local de atendimento Se oral orientar muito bem e fracionar
Orientação para pacientes e familiares Monitoramento dos sinais de agravamento (em casa ou internado) Sintomáticos Analgésicos
e anti-térmicos (paracetamol ou dipirona) Somente se necessário: anti-eméticos e anti-histamínicos Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Perguntas Básicas para Classificação Inicial: A DENGUE É DINÂMICA É suspeita de dengue? => A Há tendência a sangramento de pele ou fator de risco? => B Há sinais de alarme? => C
Há sinais de choque? => D Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
DENGUE AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE SINAIS/SINTOMAS CLÁSSICOS
GRUPO A Azul
MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS CUTÂNEAS
GRUPO B Verde
SINAIS DE ALARME
GRUPO C Amarelo
SINAIS DE CHOQUE
GRUPO D Vermelho
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Classificação: Grupo A (azul)
Identificação: Febre há menos de 7 dias sem foco definido SINTOMAS ASSOCIADOS À DENGUE mialgia, protração cefaléia e dor retroorbitária, alteração do paladar, diminuição do apetite, exantema escassez de sintomas respiratórios
Ausência de FENÔMENOS HEMORRÁGICOS (prova do laço negativas), HEMOGRAMA SEM ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS, SEM FATORES DE RISCO Ausência de SINAIS DE ALARME Ausência de SINAIS DE CHOQUE
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Colher hemograma* com retorno em 24 horas em pacientes do GRUPO A
Recomendado para todos suspeitos de dengue
*Hemograma pode ser simplificado: Hb, Ht, leucocitos totais e plaquetas. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Conduta terapêutica (GRUPO A)
Hidratação oral (60-80ml/kg/dia, pelo menos 1/3 com soro de reidratação oral)
Deve ser bem orientada e fracionada para facilitar adesão e evitar esquecimentos ou rejeição
Sintomáticos (paracetamol ou dipirona) Orientação sobre Sinais de alarme para paciente e seus familiares Observação em casa + reavaliação no primeiro dia sem febre
Hemoconcentração (hmg)
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Reclassificação
Classificação: Grupo B (verde) Idem GRUPO A, QUALQUER um dos seguintes achados:
Prova do laço positiva Petéquias Presença de fatores de risco
Ausência de SINAIS DE ALARME Ausência de SINAIS DE CHOQUE
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Alteração do hemograma ou tendência hemorrágica: Grupo B
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Classificação: Grupo B - verde Suspeita de dengue, com sangramento de pele ou prova do laço negativa, sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas.
FATORES DE RISCO
Idosos > 65 anos
Crianças < 2 anos
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Gestantes
Classificação: Grupo B - Verde Suspeita de dengue, com sangramento de pele ou prova do laço negativa, sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas.
FATORES DE RISCO
Hipertensão arterial Diabetes
Outras doenças crônicas Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Grupo B (verde): conduta
Hemograma simplificado de urgência (resultado no mesmo dia)
Obs: se inviável ter resultado na UBS no mesmo dia, encaminhar para Pronto Atendimento.
Tratamento: Adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume administrado em quatro a seis horas como isotônico Crianças: oferecer soro de reidratação oral (50-100 ml/kg em 4 horas). Se necessário, hidratação venosa Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Grupo B (verde): conduta com resultado do hemograma
Sem hemoconcentração: retorno em 24 horas para reavaliação clínicalaboratorial e orientação quanto à hidratação e SINAIS DE ALARME
Com hemoconcentração: encaminhar a uma Unidade de Saúde com possibilidade para observação e repetir hemograma após hidratação
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Parâmetros de hemoconentração
Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal Na ausência deste, com as seguintes faixas de valores: crianças
maiores de 10 anos > 42% crianças < 10 vide Manual de Dengue mulheres: > 44% homens: > 50% Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Grupo C (amarelo) Paciente sem sinais de choque com qualquer SINAL DE ALARME PRINCIPAIS SINAIS DE ALARME: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural ou lipotímia, sonolência ou irritabilidade (principalmente em crianças) sangramento de mucosa aumento do hematócrito, queda abrupta de plaquetas,
Outros sinais de alarme: diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura, desconforto respiratório. hepatomegalia dolorosa Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Grupo C - amarelo SINAIS DE ALARME EM DESTAQUE
Dor abdominal intensa e contínua Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Vômitos persistentes
Grupo C - amarelo SINAIS DE ALARME EM DESTAQUE
Lipotímia / Hipotensão postural / (variação da PA sentado/deitado em pé ≥ 20mmHg) Sonolência ou irritabilidade Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Grupo C - amarelo SINAIS DE ALARME EM DESTAQUE
Aumento repentino hematócrito ou queda abrupta de plaquetas Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Sangramento de mucosa
Classificação: Grupo C - amarelo Suspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão
Hepatomegalia dolorosa
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Classificação: Grupo C – amarelo Suspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão.
Hipotermia
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Classificação: Grupo C - amarelo Suspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão.
Desconforto respiratório
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Diminuição da diurese
Conduta: Grupo C (amarelo)
Fase inicial de expansão (adulto ou criança) Hidratação
IV imediata: 20 ml/kg em duas horas, com Soro Fisiológico ou Ringer Lactato.
Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas Repetir fase de expansão até três vezes, se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos. Iniciar hidratação antes da transferência
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Conduta: Grupo C (amarelo)
Se resposta inadequada após as três fases de expansão Conduzir
como Grupo D.
Se resposta adequada Readequar
volume para manutenção Cuidado com hiperhidratação
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Exames inespecificos: obrigatórios Grupo C (amarelo) e D (vermelho) Hemograma completo Dosagem de albumina sérica e transaminases Radiografia de tórax (PA, perfil e incidencia de Laurell) Ultrassonografia de abdome Exames conforme necessidade:
glicose,
ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, coagulo grama, ecocardiograma.
Exames específicos: obrigatórios
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Classificação: Grupo D (vermelho) Paciente com QUALQUER dos seguintes SINAIS DE CHOQUE:
Pressão arterial convergente (PA
sist - PA diast ≤ 20mmHg)
Extremidades frias e cianóticas Pulso rápido e fino Enchimento capilar lento (> 2 segundos) Hipotensão arterial (só aparece no choque descompensado)
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Conduta: Grupo D (vermelho)
Hidratação EV imediata inicial*: Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer: 20 mL/Kg em até 20 min repetir até 3 vezes se necessário
* Iniciar antes da transferência Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Conduta: Grupo D (vermelho) Com melhora hemodinâmica (PA em 2 posições, débito urinário e pulso): adequar
volume infundido para reposição de perdas (cuidado com hiperhidratação). Internação hospitalar: reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos, hematócrito cada 2h até estabilização Conduzir como grupo C Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Sem melhora hemodinâmica fase inicial de hidratação Hematócrito aumentando: Infundir plasma ou albumina ou colóide sintético Hematócrito diminuindo: Investigar sangramento e colher coagulograma Com sangramento importante Transfundir
concentrado de hemácias Corrigir coagulopatia se presente Sem
sangramento
Investigar
hipervolemia, insuficiência cardíaca congestiva Tratar com diminuicao da infusao de liquido, diureticos e inotropicos. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Duração do choque da dengue não complicado 100%
0.5 %
(48-72 h)
12.0 % (24-47 h)
87.5 % (0-23 h)
Torres EM, 2005
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Considerações importantes I
Pacientes dos Grupos C e D podem apresentar edema subcutâneo generalizado e derrames cavitários, pela perda capilar, que nao significa, a principio, hiperhidratação, e que pode aumentar apos hidratação satisfatória; O acompanhamento da reposição volêmica é feita pelo hematócrito, diurese e sinais vitais. Além do padrão respiratório e ausculta pulmonar.
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Considerações importantes II
Deve-se cuidar para não hiperhidratar principalmente após a recuperação do choque. Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada.
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Pacientes que necessitam cuidados especiais na hidratação
Gestantes Insuficiência Cardíaca Insuficiência Renal Crônica
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Pacientes em uso de AAS (clopidogrel)
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Pacientes em uso de warfarina
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Hemoderivados
Não há indicação de transfusão profilática de plaquetas, nem baseado na contagem isolada Indicação de transfusão de plaquetas:
Suspeita sangramento SNC + plaquetas < 50 000 Sangramento importante + plaquetas < 20 000
Dose = 1 U / 7 a 10 Kg cada 8 a 12h até parar sangramento (e não normalizar a contagem de plaquetas) Pode induzir ou piorar CIVD se choque associado
Sangramentos com alterações de TP/AP e TTPA (atividade 1,25) Plasma fresco (10 ml/kg de oito em oito horas ou de 12 em 12 horas), e vitamina K, ate a estabilizacao do quadro hemorragico. Hemorragias importantes, com descompensacao hemodinamica, Concentrado de hemácias 10 ml/Kg, repetido a critério medico.
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Indicação de internação*
Presença de sinais de alarme. Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. Comprometimento respiratório Plaquetas< 20.000/mm³ independentemente de manifestações hemorrágicas. Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde. Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc. Outras situações a critério clínico.
*Dengue : diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Critérios de alta
Estabilização hemodinâmica durante 48 horas Ausência de febre por 48 horas Melhora visível do quadro clínico Hematócrito normal e estável por 24 horas Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³ Derrames cavitários Em
regressão Sem repercussão clínica
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Pontos-chave no tratamento
Hidratação Orientação (ao paciente e familiares) Monitoramento
Cartão Dengue
(PA, hb, ht, pqts e outros sinais de agravamento)
Aumentar a resolutividade da Atenção Básica Evitar transferências desnecessárias para rede de urgência Toda consulta deve incluir: Avaliação
da pressão arterial (2 posições) estado geral, consciência, sangramentos, sinais de alarme, hidratação e perfusão
Reavaliar os pacientes até diariamente se necessário
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Erros comuns em relação ao hemograma e outros achados
Hemograma normal descarta dengue Fazer hemograma só a partir do terceiro dia por que “aí sim dá pra ver alteração” Plaquetas normais indicam que não há gravidade Fazer hemogramas diários para todos os pacientes até normalização das plaquetas e leucócitos Não valorizar os sinais de alarme, destacando: Vômitos, dor abdominal Hemoconcentração Hipotensão postural
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Atenção!
A plaquetopenia isolada Não
significa gravidade Sim, aumenta o risco para agravamento Não modifica a classificação clínica O Ministério da Saúde recomenda internação para observação nos casos < 20.000 pqt/mm³ mesmo sem repercussão clínica*
*Dengue : diagnóstico e manejo clínico – 4. ed. 2013 Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Atenção!
A plaquetopenia isolada Não
significa gravidade Sim, aumenta o risco para agravamento O hematócrito tem Não modifica a classificação clínica sido negligenciado O Ministério da Saúde recomenda internação para médicos!!! observaçãopelos nos casos < 20.000 pqt/mm³ mesmo sem repercussão clínica*
*Dengue : diagnóstico e manejo clínico – 4. ed. 2013 Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
CARTÃO DENGUE •Qualifica a assistência e orienta o paciente •Permite monitoramento e integração de diferentes serviços •Pode ser usado como receituário Este pode ser impresso na unidade de saúde
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UBS
Fichas de notificação de acordo com o perfil da Unidade
PS
Laboratórios (autopreenchimento) Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Guia de bolso
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Cartaz
Distribuído para rede pública e privada (um em cada consultório, sala de observação, conforto, sala do café...)
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Outros impressos Receituário pré preenchido
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Prontuário
MANUAIS DE DENGUE: Manejo Clínico e Organização da Assistência
http://www.prefeitura.sp.go v.br/cidade/secretarias/upl oad/chamadas/diretrizes_ para_a_organizacao_dos_ servicos_de_atencao_a_s aude_em_situacao_de_au mento_de_casos_ou_de_ epidemia_de_dengue_138 9634901.pdf http://whqlibdoc.wh o.int/publications/2 009/978924154787 1_eng.pdf Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
http://bvsms.saude.gov.br/b vs/publicacoes/dengue_ma nejo_adulto_crianca__4ed_ 2011.pdf
http://portal.saude.gov.br/portal/arq uivos/pdf/diretrizes_epidemias_den gue_11_02_10.pdf
Letalidade em Campinas e Estado de São Paulo óbitos
casos
letalidade/1.000 casos
2007
2
11.442
0,17
2008
0
306
0,00
2009
0
200
0,00
2010
3
2.647
1,13
2011
1
3.178
0,31
2012
0
979
0,00
2013
0
6.976
0,00
2014
10
42.109
0,24
2015 Est São Paulo ano 2015
15
63.444
0,2
410
516.650
0,73
Letalidade em Campinas 67% menor que o ESP Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Letalidade por dengue por faixa etária (Campinas, 2015)
Idade
óbitos
menos de 25 anos 25-44 45-64 65-84 85 e mais total Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Casos
0 5 3 5 2 15
20.504 22.595 15.365 4.721 259 63.444
óbitos para cada 1.000 casos
0 0,2 0,2 1,1 7,7 0,2
Outros resultados
Dos 63.444 pacientes 81% tiveram o primeiro atendimento na rede pública, dos quais 79% na rede básica Mesmo que tenham 57% de moradores de Campinas com planos de saúde Grande
parte deste fazem todo atendimento nas UBSs Parte significativa dos pacientes que são inicialmente atendidos na rede privada fazem seguimento nas UBSs
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OBRIGADO!
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