ARTRITIS INFECCIOSA O SEPTICA

Objetivos
Conocer la definición de artritis infecciosa y diferenciar los dos tipos en que se clasifica.
Determinar los diferentes tipos de artritis infecciosa y sus causas.
Identificar una artritis infecciosa a partir de su cuadro clínico y fisiopatología.
Determinar el tipo de tratamiento que se aplica a pacientes con artritis infecciosa.
Conocer otras formas de artritis infecciosa y poder diferenciarlas de acuerdo a la causa que las origina.
INTRODUCCIÓN
La artritis infecciosa conocida también como artritis séptica, se refiere a la infección de una articulación provocada por un microorganismo. El principal mecanismo de infección es la vía hematógena debido a que durante una bacteriemia, la sinovial, que es extremadamente vascular, es susceptible de ser impactada por gérmenes También es posible que la infección sea causada por una inyección, una cirugía o una lesión accidental. Se divide en artritis no gonocócica cuyo cuadro clínico es que la mayoría de los pacientes se sienten enfermos y tienen fiebre, y la artritis gon ocócica, el cuadro clínico que presenta es que los pacientes suelen presentar uno de los dos síndromes clínicos, el primero es una artritis purulenta sin lesiones cutáneas; el segundo es la triada de tenosinovitis, dermatitis y poliartralgias sin artritis purulenta. Para diagnosticas este tipo de artritis, se debe hacer un cultivo del líquido sinovial para determinar el tipo de bacteria, así mismo, también se deben hacer ultrasonidos TAC (tomografía axial computarizada) o IRM (imagen por resonancia magnética) a que con estos se puede detectar derrame e inflamación en articulaciones difíciles de examinar, en especial, cadera y articulación sacroilíaca. La IRM es altamente sensible para la detección temprana en líquido articular y es superior a la tomografía.
En el siguiente trabajo se describe con mayor detalle que es la artritis infecciosa, los dos tipos en que se clasifica, así como también, el cuadro clínico, fisiopatología causas, diagnóstico, tratamiento e incidencia en Guatemala de las mismas.







3. ARTRITIS INFECCIOSA
3.1 DEFINICIÓN
Se denomina artritis infecciosa o séptica a la producida directamente por bacterias que se implantan, proliferan e invaden la sinovial y otros tejidos articulares, desencadenando una respuesta inflamatoria aguda e intensa que proporciona al líquido sinovial un aspecto purulento, al tiempo que inducen un rápido deterioro anatómico funcional. Deben diferenciarse de las artritis reactivas y postinfecciosad, donde los agentes causales no se pueden aislar ni cultivar localmente, así como de las artritis de etiología vírica, fúngica y micobacteriana, que serán revisadas en este trabajo (Cañete, et. al., 2008).
La infección suele llegar a la sinovial articular a través de la sangre desde otro foco infeccioso (infección dental, una faringitis purulenta o una infección de la válvula cardiaca). También es posible que la infección sea causada por una inyección, una cirugía o una lesión accidental. Puede ser producido por distintos tipos de virus y bacterias, y más raramente por otro tipo de microorganismos (hongos, parásitos) (Reina, 2008).
La artritis infecciosa causada por virus suele ser en general, más lenta y benigna, aunque también puede causar destrucción articular como sucede en algunos pacientes con SIDA. Además, los virus tienen la capacidad de desencadenar las llamadas artritis reactivas (secundaria a infecciones en el tracto respiratorio superior, urinario o digestivo); esto es: el virus actúa como detonante del proceso inflamatorio articular, aunque no se encuentra físicamente dentro de la articulación. Este tipo de artritis afecta, habitualmente varias articulaciones, persiste semanas después de la infección causante, tiene tendencia a autolimitarse, puede acompañarse de síntomas urinarios u oculares, y no suele dejar secuelas estructurales; las bacterias, en cambio, son agentes mucho más agresivos para la articulación (Reina, 2008).
Otros microorganismos pueden provocar infección con características clínicas que difieren de las infecciones bacterianas; estas se analizaran por separado y se describen a continuación (Mikuls, Cannella, Moore, Erickson, Thiele y O`Dell, 2014):
Artritis séptica no gonocócica
3.1.1.1 Cuadro clínico
La mayoría de los pacientes con artritis bacteriana se sienten enfermos y tienen fiebre. Los pacientes ancianos y los inmunodeprimidos pueden no tener una respuesta febril notable. La mayoría de los casos de artritis séptica son monoarticulares; afectan a la rodilla en más del 50% de las ocasiones. Puede verse una infección poliarticular en pacientes inmunodeprimidos y en los que tienen artritis reumatoide o lupus eritematoso sistemático. Estos pacientes carecen con frecuencia de los síntomas típicos de infección y en la presentación puede que no parezcan especialmente enfermos, aunque pueden tener una descompensación cardiovascular rápida. Esto ocurre sobre todo en los pacientes que están tomando glucocorticoides, otros fármacos inmunosupresores modificadores de la respuesta biológica, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral α (Goldman & Schafer, 2012).
Los pacientes con una artritis séptica que afecta a las articulaciones no diartrodiales, como las articulaciones acromioclaviculares o sacroilíacas, pueden tener antecedentes de uso de fármacos intravenosos o pueden tener colocados catéteres intravenosos para tratar otras enfermedades médicas. La infección de la sínfisis pública se asocia a una intervención quirúrgica previa de las vías urinarias, a una neoplasia pélvica, al uso de fármacos intravenosos o a una actividad física de resistencia intensa, como correr una distancia larga, en las deportistas femeninas (Goldman & Schafer, 2012).
El descubrimiento de microorganismos en la articulación debería dar paso a una anamnesis y exploración física adecuadas para identificar una fuente de infección hematógena, como la celulitis, la neumonía o una infección de las vías urinarias. Los estafilococos los estreptococos hemolíticos β pueden entrar directamente a través de heridas abiertas, mientras que la infección por gramnegativos puede asociarse a una enfermedad vesical o intestinal (Goldman & Schafer, 2012).

3.1.1.2 Causas
Más del 90% de los casos de artritis séptica se debe a estafilococos o estreptococos. La artritis séptica puede ser el resultado de una inoculación directa o por extensión de un hueso infectado a un espacio articular adyacente. Aproximadamente el 75% de los casos se debe a la diseminación hematógena, sobre todo en pacientes con catéteres permanentes pacientes inmunodeprimidos. La artritis séptica por una aguja de artrocentesis o artroscopia es muy infrecuente (Goldman & Schafer, 2012).
La bacteria que provoca la artritis séptica produce una reacción inflamatoria aguda en la membrana sinovial. La hiperplasia sinovial la inmigración de células inflamatorias con la liberación de citosinas y proteasas proinflamatorias y que destruyen el cartílago provocan la destrucción del cartílago y del hueso. Las toxinas bacterianas, el ADN y los superantígenos, como los que se observan en el síndrome del shock toxico por estafilococos, también contribuyen a la destrucción del cartílago y el hueso (Goldman & Schafer, 2012).
Los factores de riesgo de la artritis séptica son la diabetes, el alcoholismo, las ulceras cutáneas, el consumo de drogas por vía intravenosa, las prótesis articulares, la artritis reumatoide, la artrosis y una condición socioeconómica baja, así como la edad avanzada, una infección cutánea, un catéter intravenoso permanente, el cáncer los tratamientos inmunodepresores, entre ellos los modificadores de la respuesta biológica usados en el tratamiento de la enfermedades autoinmunitarias como la artritis reumatoide y la enfermedad intestinal inflamatoria (Goldman & Schafer, 2012).

3.1.1.3 Diagnóstico
Debería realizarse una radiografía simple para evaluar el espacio articular y los huesos circundantes y que proporcione una referencia basal para hacer comparaciones una vez completado el tratamiento. Las modalidades de imagen como la resonancia magnética, la TC y la radiografía simple son útiles para determinar si hay osteomielitis asociada y en los casos de incertidumbre diagnostica. Los hemocultivos son positivos en más del 50% de los pacientes con artritis séptica bacteriana y deberían obtenerse en todos los pacientes en quienes se sospeche este diagnóstico. Si se sospecha una artritis séptica, está indicada una artrocentesis del líquido sinovial y debería examinarse el líquido con cultivo bacteriano y tinción de Gram; este último es positivo en solo alrededor del 50% de los pacientes. La elección del método del cultivo no es determinante, ya sea un hemocultivo o una placa de agar tradicional. Deberían hacerse cultivos específicos y tinciones para los microorganismos micobacterianos o micóticos si hay antecedentes de exposición o si ha fallado el tratamiento antibacteriano. El análisis de reacción en cadena de la polimerasa PCR puede ser útil para diagnosticar infecciones articulares menos frecuentes como las causadas por Borrelia, pero no se ha demostrado el valor de la PCR respecto al cultivo estándar para el diagnóstico de la infección articular estafilocicica o estreptocócica. Otras pruebas útiles son la formula y el recuento de leucocitos, así como la evaluación del líquido sinovial en busca de cristales. La presencia de los cristales de gota o seudogota no excluye la posibilidad de artritis séptica, particularmente en pacientes cuyo recuento de leucocitos está por encima de 50.000/mm3 (Goldman & Schafer, 2012).
Un escenario clínico frecuente es el del paciente anticoagulado. Debido a la naturaleza rápidamente destructiva de la artritis séptica y a las frecuentes consecuencias sistémicas profundas, la anticuagulación no es una contraindicación para la artrocentesis (Goldman & Schafer, 2012).
La intervención puede guiarse con una ecografía, sobre todo cuando ha pequeñas cantidades de líquido articular o cuando la articulación es difícil de aspirar. La artrocentesis guiada con TC es especialmente útil para la aspiración de articulaciones profundas como las caderas y las articulaciones no diartrodiales (Goldman & Schafer, 2012).
El número total y diferencial de leucocitos en el líquido sinovial es útil para distinguir las articulaciones infectadas de las no infectadas en los pacientes inmunodeprimidos. Se realiza un diagnóstico de artritis séptica en el 47% de los pacientes con numero de leucocitos de más de 50.000/mm3 y en el 77% de los pacientes con más de 100.000/mm3. Es importante darse cuenta de que una cifra de leucocitos menor de 50.000/mm3, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, puede asociarse a una artritis séptica, dado que el número absoluto de leucocitos en el líquido sinovial no es, por sí mismo, una forma fiable de confirmar ni excluir un diagnóstico de artritis séptica (Goldman & Schafer, 2012).
Diagnóstico diferencial
Los síntomas de la artritis infecciosa, como el dolor articular intenso, el edema e incluso la fiebre, con un aumento de los reactantes en fase aguda, pueden estar provocados por una artritis cristalina, especialmente la seudogota y la gota, así como la artritis psoriásica y la artritis reactiva. En pacientes con una enfermedad articular inflamatoria preexistente, como la artritis reumatoide, puede sospecharse una artritis séptica si hay un inicio repentino de un edema articular monoarticular o pauciarticular agudo o subagudo cuando la enfermedad está por otra parte bien controlada. La presencia o ausencia de fiebre no es un indicador fiable de una articulación infectada (Goldman & Schafer, 2012).
3.1.1.4 Tratamiento
Tan pronto como se ha aspirado la articulación, mejor después de haber obtenido los hemocultivos, tiene que instituirse un tratamiento inmediato con antibióticos. Es esencial eliminar el material purulento y, cuando sea posible, es esencial el desbridamiento. La elección del tratamiento antibiótico empírico se basa en los microorganismos que probablemente provocan la artritis séptica y en los resultados del cultivo y la tinción de Gram. No se han demostrado las ventajas de ningún régimen antibiótico sobre otro. Si la tinción de Gram inicial del líquido sinovial revela cocos grampositivos, se recomienda vancomicina, debido al aumento de la frecuencia de la infección por MRSA y la necesidad de iniciar un tratamiento antibiótico eficaz lo antes posible. La daptomicina en el lizezolid son fármacos alternativos. Si la tinción de Gram inicial revela bacilos gramnegativos, se recomienda un fármaco de amplia cobertura que incluya la actividad contra Pseudomonas aeruginosa. Estos fármacos son ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino intravenosos. Si la tinción de Gram es negativa, la vancomicina solo es útil en los pacientes inmunocompetentes o en los que es poco probable que haya una infección por gramnegativos según la anamnesis y la exploración. Lo razonable es el empleo de vancomicina junto a uno de los antibióticos contra gramnegativos enumerados. Una vez que están disponibles el cultivo y los resultados del antibiograma, puede modificarse el tratamiento. La duración del tratamiento antibiótico suele oscilar entre 2 y 6 semanas, si bien una aspiración y dos semanas de tratamiento suelen ser suficientes en los niños (Goldman & Schafer, 2012).
No está confirmado el papel del drenaje de la articulación con aguja o con artroscopia frente al drenaje abierto. El tratamiento quirúrgico es apropiado para la artritis séptica de la cadera, para los pacientes que no responden a aspiraciones con aguja seriada y al tratamiento antibiótico y para los pacientes que parecen presentar complicaciones que ponen en peligro su vida como la fascitis necrosante. Ningún estudio ha demostrado la utilidad del lavado con o sin sinovectomia por artroscopia frente a la artrotomia o el desbridamiento. Habría que inmovilizar a los pacientes lo antes posible para evitar las contracturas articulares. En los niños, la dexametasona oral simultánea durante 4 días puede obtener mejorías sintomáticas más rápidas (Goldman & Schafer, 2012).
3.1.1.5. Prevención
En pacientes que necesitan inmunosupresión o tratamiento con glucocorticoides para trata sus enfermedades subyacentes, habría que intentar usar la menor dosis posible de estos medicamentos (Goldman & Schafer, 2012).
3.1.1.6. Pronóstico
Más de un tercio de los pacientes con artritis séptica tiene una respuesta funcional mala, especialmente los pacientes mayores, los pacientes con enfermedades preexistentes de las articulaciones como la artrosis o la artritis reumatoide y los pacientes con prótesis articulares. La respuesta articular mala se asocia a la infección por S. aureus en más del 50% de los pacientes; la mortalidad puede llegar al 10-15%, sobre todo en los pacientes inmunodeprimidos o con sepsis poliarticular (Goldman & Schafer, 2012).

3.1.2 Artritis séptica gonocócica
3.1.2.1 Cuadro clínico
Los pacientes con artritis gonocócica suelen presentar uno de los dos síndromes clínicos. El primero es un a artritis purulenta sin lesiones cutáneas; el segundo es la triada de tenosinovitis, dermatitis y poliartralgias sin artritis purulenta. El segundo grupo de pacientes puede tener bacteriemia y fiebre, así como lesiones cutáneas maculopapulares, vesiculares, necróticas y/o pustulosas en cualquier parte de la piel. La artritis suele ser asimétrica y puede afectar a las articulaciones grandes o pequeñas, sobre todo los codos y las rodillas o las articulaciones distales o estas (Goldman & Schafer, 2012).

3.1.2.1 Diagnóstico
Es necesario un grado alto de sospecha clínica para el diagnóstico porque muchos pacientes tienen una infección primaria asintomática. Es importante una evaluación completa de la articulación, al igual que una evaluación de las partes blandas, especialmente en la tenosinovitis que afecta a las manos y los pies. Los cultivos de sangre, endocervix y uretra son esenciales; los de la faringe y el recto pueden ser muy útiles. N. gonorrhoeae se aísla en menos de 30% de los pacientes con un síndrome de tenosinovitis-dermatitis y en alrededor del 50% de los que tienen monoartritis. La PCR puede usarse para detectar el ADN gonococico en el líquido sinovial, las lesiones cutáneas, la orina y las muestras de la faringe cuyo cultivo es negativo. Los cultivos deberían enviarse en medio de Thayer-Martin. Habría que descartar en los pacientes con una presunta artritis gonocócica otras enfermedades de transmisión sexual coexistentes como la sífilis, el VIH y la clamidia, así como la hepatitis B y C (Goldman & Schafer, 2012).
3.1.2.3 Tratamiento
La ceftriaxona se administra durante 2-4 días, seguida del tratamiento oral hasta completar un mínimo de 7 dias de tratameitno, aunque se recomienda más de 14 días de tratamiento. Está apareciendo cierta resistencia a las fluoroquinolonas, y a menos que haya un atibiograma no se recomienda su uso (Goldman & Schafer, 2012).
También habría que tratar simultáneamente a los pacientes de clamidia con los regímenes recomendados por los Centers for Disease Control and Prevention CDC. La mayoría de los pacientes responde bien al tratamiento ambulatorio, con la resolución completa de la infección. Debido a la resistencia emergente a los antibióticos, deberían revisarse las directrices más recientes de los CDC para el tratamiento de N. gonorrhoeae (Goldman & Schafer, 2012).

3.2 CUADRO CLÍNICO
Las características clínicas de la artritis infecciosa dependen en parte del microorganismo responsable y del paciente específico (Mikuls,et. al., 2014).
La presentación clásica de la artritis no gonocócida comprende el desarrollo abrupto de dolor, tumefacción, inflamación aguda y eritema en una articulación, con frecuencia una articulación grande como la rodilla o el tobillo. A la exploración física, a menudo estos pacientes tienen mal aspecto, fiebre y malestar general; la articulación se encuentra inflamada, con aumento de temperatura puede estar eritematosa, hay un aumento de volumen de tejidos blandos, derrame articular y marcada hipersensibilidad en la línea articular Más del 50% de todos los casos en adultos de artritis no gonocócida incluyen la rodilla; la afección de la cadera es más común en niños. La enfermedad poliarticular, si bien menos frecuente, es más probable que se identifique en pacientes con trastornos reumáticos subyacentes, como la artritis reumatoide. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artritis no gonocócida se encuentran artritis reumatoide, uso de drogas intravenosas (en particular cuando existe afección de las articulaciones sacroiliacas o esternoclaviculares), inmunosupresión y comorbilidades como enfermedad maligna, insuficiencia renal y diabetes mellitus, así como el antecedente de reemplazo articular protésico (Guzmán & Cedillo, 2012; Mikuls, et. al., 2014).
La artritis gonocócida (GoC) es la artritis aguda más frecuente en pacientes jóvenes con vida sexual activa, su incidencia es más alta en mujeres de este grupo de edad. Por lo común, la artritis gonocócida se manifiesta mediante inflamación articular o artralgias migratorias, tenosinovitis y exantema. En estos pacientes, la tenosinovitis suele afectar varios tendones, lo que facilita el diagnóstico de artritis gonocócida. Los pacientes pueden cursar con una infección gonocócida asintomática, con artritis o tenosinovitis con primer signos de diseminación. La artritis gonocócida también puede presentarse como una monoartritis aguda, por lo general en la rodilla, sin exantema o tenosinovitis (Guzmán & Cedillo, 2012; Mikuls, et. al., 2014).
3.3 FISIOPATOLOGÍA
La membrana sinovial se caracteriza por ser una estructura muy vascularizada, lo cual la vuelve muy sensible a las infecciones procedentes del torrente circulatorio y, además, es una estructura que cuenta con muy pocos mecanismos de defensa, lo que la hace proclive a la diseminación tanto hematógena, como secundaria a procesos locales (Uribe, 2008).
Las rutas de ingreso de los microorganismos son múltiples, pero se pueden agrupar de la siguiente manera:
Hematógena. Es la forma más común en los niños, siendo responsable del 90% de las infecciones en este grupo de pacientes. Generalmente se presenta en el curso de una bacteriemia, originada en cualquier sitio del organismo (Uribe, 2008).
Foco contiguo de infección. La diseminación por un foco de infección contiguo se puede presentar por dos fenómenos: a) la comunicación vascular entre los segmentos epifisiarios y metafisiarios de los huesos tubulares, fenómeno que se manifiesta en los niños menores de 18 meses y que permite a las bacterias ingresar a la epífisis y luego pasar al espacio articular desde un foco de osteomielitis metafisiario; b) en las metafisis que se localizan dentro de las articulaciones, como son la cadera, los hombros, los codos y los tobillos, la presencia de una osteomielitis metafisiaria puede cursar con artritis secundaria a la diseminación de la infección en la articulación (Uribe, 2008).
Inoculación directa. Secundaria a traumas abiertos con objetos cortantes o por armas de fuego (Uribe, 2008).
Posquirúrgica. Puede aparecer después de procedimientos invasivos, diagnósticos o terapéuticos (Uribe, 2008).
Una vez que el germen ingresa a la articulación, aparece el daño articular secundario a tres fenómenos: 1) la producción de citoquinas por parte del germen y del huésped; 2) la isquemia secundaria a la inflamación del cartílago y el líquido articular, y 3) el aumento de presión dentro de la articulación que, además de producir daño por sí misma, puede generar luxación en aquella. En diferentes estudios se ha encontrado que ete proceso se inicia más o menos a las 8 horas de establecerse la infección se hace irreversible luego de 4 días de evolución, lo cual genera las secuelas secundarias a esta patología (Uribe, 2008).

3.4 CAUSAS
El principal mecanismo de infección es la vía hematógena; durante una bacteriemia, la sinovial, que es extremadamente vascular, es susceptible de ser impactada por gérmenes. Otra forma de ingreso de la infección es la vía directa, a través de una herida penetrante o como consecuencia de un foco osteomielítico adyacente, también se puede producir por un antecedente de un traumatismo adyacente a la articulación. Al ingresar en la articulación, las bacterias se depositan sobre la sinovia; al cabo de 24 ó 48 horas, hay infiltración y proliferación de polimorfo-nucleares (PMN), con congestión vascular. Hasta este momento, el organismo es capaz de erradicar la infección o de lo contrario, las bacterias comienzan a multiplicarse, proliferan las células limitantes de la sinovia, hay infiltración de mononucleares y granulocitos con formación de abscesos esto lleva al desarrollo de la patología (Uribe, 2008).
En más del 90% de las artritis infecciosas se aísla un único microorganismo. Durante los últimos 10 años, el amplio espectro etiológico ha experimentado pocos cambios. En adolescentes y adultos Staphylococcus aureus es la bacteria predominante está implicada en más del 50% de los casos, seguida del género Streptococcus (15-20) de las bacterias gram-negativas (10%). Excepto en los Estados Unidos Australia, Neisseria gonorrhoeae causa menos del 6% de las artritis piógenas de los adultos. En lactantes predominan los estreptococos, las enterobacterias y un bacilo gram-negativo emergente: Kingella kingae. Aunque Haemophilus influenzae se aisla con frecuencia entre los 6 y los 24 meses de edad, tras la introducción de la vacuna conjugada ha pasado a ser excepcional. Algunos microorganismos poco habituales deben sospecharse en situaciones concretas, como Streptobacillus moniliformis o Spirillum minus cuando ha antecedente de mordedura de rata; Pasteurella multocida tras ordeduras o arañazos de otros animales, sobre todo fenilos; Eikenella corrodens junto con anaerobios de la flora oral en mordeduras humanas Salmonella spp. En pacientes con anemia de células falciformes o lupus eritomatoso sistémico. Psudomonas aeruginosa, causante de casi la mitad de las artritis infecciosas de adictos a drogas por vía parenteral antes de 1983, apenas es responsable actualmente en un 10% de los casos. Staphlococcus epidermidis y en menor grado, otros estafilococos coagulasa negativos causan cerca del 40% de las infecciones precoces de protesis articulares y de las artritis bacterianas postquirúrgicas (Cañete, et. al., 2008).

3.5 DIAGNÓSTICO
La artritis infecciosa se confirma por la detección de la bacteria en líquido sinovial, pero de manera predominante el diagnóstico es clínico, basado en la historia clínica y el examen físico (Guzmán & Cedillo, 2012).
La Velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva se encuentran elevadas, pero estas no son específicas, y lo mismo se aplica a la leucocitosis con neutrofilia, elevada en el 50% de los pacientes. Los hemocultivos son positivos alrededor de la mitad de los pacientes, y en ocasiones son la única forma de identificar el organismo causal (Guzmán & Cedillo, 2012).


3.5.1 Diagnóstico de laboratorio
El estándar para el diagnóstico es la demostración del microorganismo por cultivo del líquido sinovial, pero el análisis de este último también es de gran valor. El líquido sinovial es turbio en extremo inflamatorio (más de 50 000 leucocitos/mm3) en 50 70% de los casos y moderadamente inflamatorio (2 000 a 50 000) en el resto; 85% de los leucocitos son polimorfonucleares (Guzmán & Cedillo, 2012).
3.5.2 Diagnóstico por imagen
Al inicio, la única anormalidad radiológica evidente es el aumento de tejidos blando. Después de 10 a 14 días se aprecian cambios destructivos como disminución del espacio articular, osteoporosis y por último erosiones. Un ultrasonido TAC (tomografía axial computarizada) o IRM (imagen por resonancia magnética) puede detectar derrame e inflamación en articulaciones difíciles de examinar, en especial, cadera y articulación sacroilíaca. La IRM es altamente sensible para la detección temprana en líquido articular y es superior a la tomografía (Guzmán & Cedillo, 2012).
La ecografía permite detectar engrosamiento sinoviales, aumento de la vascularización sinovial, derrame articular afectación de las partes blandas periarticulares. Tanto la ecografía como la tomografía computarizada son útiles para guiar las artrocentesis obtener muestras de líquido sinovial en articulaciones profundas.
3.5.3 Análisis de líquido articular
Es un pilar básico para el diagnóstico. El líquido sinovial en las artritis infecciosas es turbio, de baja viscosidad excepto en situaciones que provoquen inmunosupresión, su recuento leucocitario es superior a 50,000/mm3, del que más del 80% son polimorfonucleares neutrófilos. Sin embargo, este hallazgo sólo tiene una sensibilidad del 60-70%. Las concentraciones de glucosa inferiores a 40 mg/dl elevados niveles de lactato son datos típicos en las artritis infecciosas pero no patogmónicos. La observación de microcristales no excluye una infección, pues se ha descrito la coexistencia de ambos procesos (Cañete, et. al., 2008).
3.5.4 Estudios microbiológicos
El cultivo del líquido sinovial es la principal técnica diagnóstica y su realización es preceptiva ante toda sospecha de artritis infecciosa. Se le dará prioridad cuando el volumen obtenido sea pequeño. Inmediatamente tras las artrocentesis, la muestra será remitida para la tinción de Gram y cultivo en medio aerobios, anaerobios y hongos, acompañada de la información clínica pertinente para su correcto procesamiento (Cañete, et. al., 2008).
3.5.5 Diagnóstico diferencial
Cualquier paciente que sufra monoartritis debe ser estudiado en busca de infección articular, principalmente bacteriana. Sin embargo, debe recordarse que existen muchas enfermedades no infecciosas que pueden provocar aumento de volumen monoarticular por derrame, como gota, enfermedad por cristales de pirofosfato de calcio, artritis reumatoide y traumatismo reciente, estas condiciones pueden asociarse con una cuenta leucocitaria elevada en el líquido sinovial (Guzmán & Cedillo, 2012).

3.6 TRATAMIENTO
Debido a la rápida progresión de la artritis infecciosa, el tratamiento antibacteriano se debe establecer lo antes posible, de preferencia en la primera semana del inicio de los síntomas. El tratamiento antibacteriano inicial debe estar basado en presentación clínica, tinción de Gram inicial y análisis del líquido sinovial. El principal tratamiento en estos pacientes es antibiótico parenteral en la fase aguda de la enfermedad y un adecuado drenaje de la articulación. El antibiótico inicial debe ser de amplio espectro hasta que se aísle el patógeno y entonces, se ajusta el antibiótico. La duración de los antibióticos parenterales debe ser de 15 a 21 días y luego, se continúa por la vía oral hasta completar cuatro semanas de tratamiento (Guzmán & Cedillo, 2012).
3.6.1 Antibioterapia
Se establecerá inicialmente de forma empírica según el resultado de la tinción de Gram, la edad, los factores de riesgo y la posible puerta de entrada. Si la tinción de Gram muestra coco gram-positivos se recomienda administrar cloxacilina (1-2g/i.v./4h) o cefazolina (2g/i.v./8h) y, si existe alergia a los beta-lactámicos puede recurrirse a la vancomicina (1g/i.v./24h) o a la teicoplamina (600mg/i.v./24h) (Cañete, et. al., 2008).
En los últimos años han aparecido cocos gram-positivos como enterococos, estafilococos y estreptococos, así como otras bacterias multirresistentes para cuyo tratamiento se han demostrado útiles las oxazolidinas (Cañete, et. al., 2008).
3.6.2 Drenaje
Su objetivo es reducir la presión intraarticular, evitar la formación de adherencias y minimizar tanto la lesión del cartílago como la fibrosis sinovial. En las articulaciones accesibles se realiza mediante punción aspirativa con la frecuencia necesaria para que el recuento del líquido sinovial no exceda de 5º,000/mm3 y hasta que los cultivos sean negativos. Si no se consigue este último objetivo en la primera semana, se considerarán otras opciones. El lavado artroscópico se ha indicado en la artritis de cadera del niño y cuando existen abundantes detritos, pus denso o tabicaciones, pero no es adecuado en pacientes críticos ni sus resultados funcionales son mejores. El drenaje descubrimiento quirúrgico suele reservarse a las articulaciones de fifícil acceso (sacroilíacas, sínfisis púbica esternoclavicular o cadera) o cuando coexisten complicaciones como osteomielitis o abscesos periarticulares (Cañete, et. al., 2008).

3.6.3 Terapia coadyuvante
Además de la pauta analgésica necesaria para controlar el dolor, la articulación se mantendrá en una posición funcional y, a partir del quinto día, se iniciarán ejercicios pasivos destinados apreervar el rango de movimiento. Se iniciará la carga sobre la articulación afectada una vez que la sinovitis el dolor ha cedido. Un ensayo en artritis infecciosa en edad pediátrica demostró que la administración de dexametasona puede mejorar el resultado funcional, pero se carece de estudios en adultos (Cañete, et. al., 2008).
Algunos preparados antiinflamatorios y antioxidantes como la fenil-N.terbutil-nitrona y la cloramina de taurina, han dado buenos resultados en artritis infecciosa experimentales como medicación coadyuvante (Cañete, et. al., 2008).
3.6.4 Tratamiento de la infección de prótesis articulares
En las infecciones precoces de prótesis estables, tras una cuidadosa sinovectomía lavado articular, se aconseja un tratamiento con dos antibióticos como ciprofloxacino rifampicina por vía intravenosa durante 4-6 semanas. Si es necesaria una nueva artroplastia, se elegirán prótesis con cemento impregnado con antibióticos (vancomicina, teicoplamina, aminoglucósidos o ácido fusídico). En las infecciones tardías suele utilizarse la cirugía en dos tiempos, e colocan espaciadores de cemento con antibióticos y se administra antibioterapia sistémica durante 6 semanas. En la segunda fase se implanta una nueva prótesis. Cuando las condiciones del enfermo contraindican la cirugía de recambio, la mejor opción es la antibioterapia supresora prolongada con dos o más antimicrobianos elegidos por su actividad, capacidad de penetración intracelular por ser eficaces sobre formas bacterianas quiescentes. Cuando fracasan todas estas opciones se valorará las artrodesis y, excepcionalmente, la amputación (Cañete, et. al., 2008).


3.7. INCIDENCIA EN GUATEMALA


3.8 OTRAS FORMAS DE ARTRITIS INFECCIOSA
3.8.1 Artritis vírica
Los pacientes con síndromes víricos pueden tener poliartralgias o pliartritis inflamatoria, que pueden imitar a la artritis reumatoide. Las infecciones víricas más frecuentes asociadas a la artritis son la hepatitis A, B y C; el citomegalovirus; el parvovirus B19; la rubeola; el sarampión; el VIH. Otras formas de artritis vírica están provocadas por el adenovirus, el virus ECHO, el virus de Epstein-Barr y el herpes Zoster en Norteamérica y Europa; el virus de chikungunya y o'nyong-nyong, especialmente en África; el virus de Ross River en Australia. Es probable que la artritis relacionada con infecciones víricas tenga una naturaleza principalmente reactiva, en lugar de deberse a una infección sinovial directa (Goldman & Schafer, 2012).
3.8.2 Artritis micótica
La artritis micotica es inusual y aparece con mayor frecuencia en los pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento con dosis altas de inmunosupresores, fármacos frente al TNF y posiblemente otros modificadores de la respuesta biológica usados en el tratamiento de la artritis reumatoide y de otras enfermedades autoinmunitarias puede aumentar el riesgo de infecciones micoticas. Las infecciones suelen ser sistémicas y pueden ser indoloras. Un conocimiento de la epidemiologia de los microorganismos así como de los factores de riesgo del paciente, entre ellos los factores de riesgo laboral y de ocio, es esencial para el diagnóstico. Los hongos más frecuentes en Estados Unidos son Blastomyces dermatitidis, Coccidioides inmitis e Histoplasma capsulatum (Goldman & Schafer, 2012).
Pueden verse infecciones micoticas por Sporothrix schenckii, especialmente en los jardineros. En pacientes inmunodeprimidos aparecen infecciones más inusuales como Aspergillus, Candida, Cryptococcus Nocardia (Goldman & Schafer, 2012).
3.8.3 Artritis de Lyme
La enfermedad de Lyme provoca generalmente artritis aligorarticular, que afecta con mayor frecuencia a la rodilla. El tratamiento antibiótico, al principio con cefalosporinas de segunda generación, es eficaz. La enfermedad poliarticular que afecta a las articulaciones pequeñas se ha asociado al HLA-DR4, que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con artritis reumatoide (Goldman & Schafer, 2012).
3.8.4 Artritis por mycoplasma
Hominis mycoplasma provoca una artritis alogoarticular o monoarticular. Los factores de riesgo son la inmunodepresión y la hipogammglobulinemia. El tratamiento elegido es la tetraciclina, generalmente doxiciclina; también pueden usarse clindamicina o fluoroquinolonas (Goldman & Schafer, 2012).
3.8.5 Artritis tuberculosa
La mayoría de los casos de tuberculosis en Canadá, Estados Unidos, Europa Occidental, Australia y Nueva Zelanda ocurren en inmigrantes. La artritis suele ser monoarticular y oligoarticular, afecta a las articulaciones más grandes y la TB debería sospecharse en pacientes que tienen artritis monoarticular o pauciarticular que no responde al tratamiento y que se supone secundaria a otra infección bacteriana o a una enfermedad inflamatoria sistémica como la artritis reumatoide. Las pruebas de detección de la TB son obligatorias en todos los pacientes antes de que empiecen el tratamiento con fármacos inmunodepresores o con modificadores de la respuesta biológica (Goldman & Schafer, 2012).
El diagnóstico de la TB puede retrasarse por la falta de sospecha porque puede que los pacientes no tengan una enfermedad pulmonar. Puede aparecer una infección micobacteriana atípica en pescadores en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento apropiado de la artritis séptica por TB se basa en normas y en el antibiograma, pero a menudo suele incluir isoniazida, etambutol o rifampicina y pirazinamida como tratamiento empírico. Las micobacterias atípicas no suelen ser sensibles a los fármacos antituberculosos tradicionales, se recomienda la consulta con el especialista en enfermedades infecciosas. En los pacientes con antecedentes de TB en quienes se están considerando tratamientos anti-TNF debería tratarse la TB de forma apropiada antes de empezar con estos fármacos. Los pacientes con una prueba positiva con el derivado proteínico purificado o un análisis QuantIFERON para la TB sin antecedente de tuberculosis diagnosticada deberían realizar un tratamiento profiláctico durante varios meses antes de empezar el tratamiento frente al TNF. La sospecha clínica y el cultivo de líquido sinovial o de la membrana sinovial obtenida en la biopsia son esenciales para el diagnóstico (Goldman & Schafer, 2012).

CONCLUSIONES
La artritis infecciosa es causada por microorganismos que crecen en el tejido sinovial por lo tanto, las personas que padecen esta patología, tienen mal aspecto, fiebre, articulación inflamada y malestar general
La artritis no gonocócida la padecen más los hombres, mientras que la artritis gonocócida tiene mayor incidencia en las mujeres.
Las causas principales que llevan al desarrollo de artritis infeccsiosa son una infección vía hematógena y por una herida penetrante.
Las técnicas más accesibles para el diagnóstico de artritis reumatoide son ultrasonidos TAC e IRM, esta última, es más sensible para la detección temprana en líquido articular.
Existen otras formas de artritis infecciosas las cuales pueden ser vírica, micótica, de Lyme, mycoplasma y tuberculosa.
En las técnicas de tratamiento, si la tinción de Gram muestra coco gram-positivos se recomienda administrar cloxacilina (1-2g/i.v./4h) o cefazolina (2g/i.v./8h).
Si el paciente es alérgico a los beta-lactámicos se puede administrar vancomicina (1g/i.v./24h) o teicoplamina (600mg/i.v./24h)



BIBLIOGRAFÍA
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https://books.google.com.gt/books?id=7lUzzdKddigC&pg=PA357&dq=im%C3%A1genes+de+artritis+infecciosa&hl=es-419&sa=X&ved=0ahUKEwjk66ut5ObKAhUJ9x4KHToHCZ8Q6AEIVTAJ#v=onepage&q=im%C3%A1genes%20de%20artritis%20infecciosa&f=false