AS METAS DE DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL (MDS): O ECLIPSE DA RESPOSTA MUNDIAL A EPIDEMIA HIV/AIDS, 2015.

AS METAS DE DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL (MDS): O ECLIPSE DA RESPOSTA MUNDIAL A EPIDEMIA HIV/AIDS. O relatório da UNAIDS de 2012 mostrou que 34 milhões de pessoas estão vivendo com HIV/AIDS em todo o mundo. Uma prevalência estimada da ordem de 0,8% por 100 mil habitantes, que se encontram na faixa etária entre 14 e 49 anos. Mais de 2,5 milhões de pessoas continuam a se infectar a cada ano, ou seja, 25% a menos do que o observado em 2001. Mas as novas infecções persistem e os números são expressivos, sobretudo entre a população mais jovem. Em se tratando de uma epidemia com mais de trinta anos existência era de se esperar que muitos dos problemas relacionados com a organização dos serviços, com o estigma e o preconceito já estivessem superados. O HIV/Aids continua a ser a principal causa de morte entre homens e mulheres adultos e tem como causa secundária a coinfecção com a tuberculose. Muitas destas mortes poderiam ter sido evitadas se o diagnóstico precoce e o tratamento estivem disponíveis a todas as pessoas. Uma realidade que continua a desafiar a capacidade das lideranças e das instuituições mundiais, assim como dos sitemas de saúde dos países onde a epidemia se mostra mais intensa. A transmissão vertical continua a atingir as mulheres de menor poder aquisitivo, reproduzindo, neste caso, as desigualdades sociais e as dificuldades de acesso ao diagnóstico e aos serviços de saúde no âmbito da rede de atenção primária. Apesar da queda no número de crianças infectadas em virtude da ampliação da cobertura da testagem no pré-natal e o aumento do numero de mulheres com acesso ao tratamento, as taxas de infecção ainda são bastante significativas e estão longe de serem superadas no curto prazo. Progressos foram alcançados em relação à padronização de protocolos clínicos e também em relação a medidas sociais de apoio as famílias e as crianças. Mas o número de crianças infectadas tende a aumentar nas regiões onde a transmissão sanguínea por uso de droga injetável contínua presente. Na América Latina, a transmissão da mãe para a criança permanece um desafio. Embora os indicadores tenham melhorado no conjunto dos países, observam-se situações em que as taxas se mantêm em patamares inaceitáveis. Na África Subsaariana as taxas de prevalência se mantêm acima de dois dígitos e o acesso ao tratamento ainda está muito aquém das necessidades e são insuficientes para conter a epidemia. Na Ásia e Europa Oriental a cadeia de transmissão via uso de drogas injetáveis se mantém em patamares elevados, com consequências de médio e longo prazo no perfil da epidemia. A transmissão sexual é a principal via de transmissão do HIV na grande maioria dos países e mantêm-se em patamares elevados, principalmente, na população mais jovem e entre os jovens gays e transexuais as prevalênciais são mais elevadas. Onde a epidemia é concentrada, a transmissão sexual do HIV é mais frquente em homosexuais, usuários de drogas injetáveis, trabalhadores do sexo, migrantes, população uniformizada e caminhoneiros. Essas populações estabelecem redes de interação sexuais bem estabelecidas de dificil acesso aos serviços tradicionais de saúde, dificultando assim o acesso aos bens e serviços de saúde.

Mais de 10 milhões de pessoas com HIV encontram-se sem tratamento em todo o os jovens mundo. Número que representa apenas a metade das necessidades estimadas para que se tenha um resultado satisfatório no controle da epidemia em escala mundial. Uma realidade que compromete o objetivo 6 das Metas do Milênio e, consequentemente, impacta nas demais metas de desenvolvimento, na medida em que aumenta a probabilidade da pobreza mundial. Por isso podemos dizer que os números globais não são suficientes para ter a certeza de que estamos perto de controlar a epidemia. Apesar de vozes otimistas afirmarem o fim da AIDS como objetivo a ser alcançado nos próximos anos, é importante reconhcer que os determinantes estruturais estão atuando na oposição ao otimismo vigente. As evidências clínicas e os estudos comportamentais permitem esta aproximação e demonstram que o acesso universal ao tratamento, diagnóstico e prevenção constitui o pilar para se alcançar resultados satisfatórios rumo ao controle da epidemia no futuro próximo, mas em compensação o mundo encontra-se cada vez mais conservador e há uma tendência perniciosa que atua em sentido contrário, exarcebando a violência de gênero, a homofobia. É preciso vencer o estigma e o preconceitosão se quizermos atingir as metas pactuadas para vencer a epidemia nas próximas décadas. No entanto, a realidade concreta impõe-se aos nossos olhos. Esta visão de futuro está comprometida se as desigualdades persistirem e não forem superadas ainda nesta década. Já é possível ver os resultados negativos da crise financeira de 2008 na produção de alimentos, no desemprego e nas medidas de ajustes estruturais sobre as conquistas sociais da sociedade, entre os quais a tendência à privatização dos sistemas de saúde.A saúde e os sitemas que as mantém devem ser reposicionados para que possam atender as necessidades da população a partir de uma visão de que o que está em jogo são as gerações futuras e o direito a saúde como um itém intrinsico ao desenvolvimento. Os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) tem como principio norteador uma concepção de desenvolvimento sustentável com distribuição de renda e redução da probreza em escala mundial, mas exclui de suas análises os efeitos negativos que a crise financeira impõe as camadas mais pobres. A resposta à epidemia é apenas um dos pontos chaves deste complexo de fatores do desenvolvimento sustentável. O próprio conceito de desenvolvimento sustentável encontra-se em jogo, quando nos deparamos com as tendências dos países emergentes de adotarem estratégias de crescimento econômicos protecionistas, sem avaliações objetivas do impacto social e ambiental de suas decisões. Por outro lado, a crise econômica que arrasta os países desenvolvidos a recessão, compromete as decisões em escala global acordadas para o cumprimento das metas do milênio. As propostas em curso deverão contemplar uma avaliação crítica do desenvolvimento sustentável para a elaboração da nova agenda e das novas metas pós15 com base nos referenciais dos direitos humanos e dos compromissos de erradicar a pobreza em escal a mundial. Há grandes lacunas a serem superadas na resposta mundial a epidemia do HIV/Aids, inclusive no que se refere as desigualdades no acesso aos bens e serviços, inclusive em sistemas de saúde já consolidados e universais. A crise econômica tem imposto retrocessos às conquistas sociais em um número significativo de países, comprometendo a saúde dos seus cidadãos. A assimetria dos processos de desenvolvimento em todo o mundo tem condenado os sistemas de saúde dos países em desenvolvimento à

dependência ao capital financeiro, sobretudo ao mercado de produtos de planos e seguros de saúde e a dependência da produção de fármacos e tecnologias de diagnóstico. Tal depedência em um cenário restritivo e de mercado hiper-regulados, torna o acesso e os preços dos insumos e medicamentos proibitivos e inaceitáveis. Não menos importante são também as regulações no que se refere à aplicação pela OMC de medidas de controle aos BRICS, no que se refere à produção e circulação de medicamentos genéricos e essenciais para a saúde pública. Em uma situação em que o crescimento é mais importante do que o desenvolvimento, os contextos de violação de direitos são mais frequentes e adquirem importância no campo de prática da saúde pública. Não há dúvida de que a agenda da AIDS está em risco de desaparecer da agenda de desenvolvimento na fase de discussão que está sendo preparado para o desenho das novas metas e indicadores pós-15, previstos nessa nova etapa de negociação dos países no tocante ao desenvolvimento sustentavel. A experiência da resposta global à AIDS é exemplar em diferentes aspectos, entre os quais cabe destacar a importância da luta pelo acesso universal ao tratamento e os direitos humanos de diferentes grupos populacionais em situação de risco e vulnerabilidade. Essa experiência ganha relevância porque nos encontramos em um novo contexto e cenário mundial, onde a crise econômica começa a repercutir na qualidade de vida das pessoas e no aumento da pobreza mundial. A contribuição para o avanço dos objetivos de desenvolvimento sustentável (ODS) é outro ponto a ser considerado. É inegável o esforço feito ao longo destes 30 anos de epidemia para o reforço dos sistemas universais de saúde e de sua contribuição para o desenvolvimento. A resposta global ao HIV tem demonstrado a força da relação entre a epidemia e o desenvolvimento, entre os contextos de pobreza e desigualdade expressa na distribuição dos casos de AIDS e as desigualdades de gênero. O crescimento da epidemia entre as mulheres constitui um dos determinantes da desigualdade em escala ampliada, na medida em que muito das inciiativas comunitárias relacionadas à resposta a epidemia estão ancoradas no fortalecimento das redes de mulheres. Por isso é importante considerar os avanços nessa área para não ocorrer um revés às conquistas das mulheres em relação à violência sexual. Mas todo esse esforço pode estar desaparecendo. A resposta à AIDS parece estar entrando em um eclipse de longa duração, justamente quando a humanidade enfrenta a pior crise econômica, cujos efeitos sobre a saúde das pessoas e do sistema de saúde nos países em desenvolvimento estão ainda para ser avaliados. O eclipse atinge todas as instâncias inclusive a agenda internacional, na medida em que aumenta a dependência dos organismos multilaterais do sistema ONU as ivestidas de corporações e fundações privadas. É quase certo que a aids não terá a mesma visibilidade nas metas projetadas para o pós-15, a não ser que uma forte incidência política seja mobilizada em escala global com esta finalidade. A lição aprendida com o passado mostra que a crise pode se constituir também em uma oportunidade para decisões mais efetivas e criativas. Foi assim no início da construção da resposta global à AIDS, quando os sistemas de saúde em todo o mundo se encontravam ameaçados pela ação da política econômica neoliberal. As estratégias de prevenção e assistência nasceram dos movimentos sociais, do movimento gay, do movimento de mulheres, do compromisso dos profissionais de saúde, que à época aspiravam mudanças radicais no estilo de vida e colocavam em pauta a necessidade de discutir a sexualidade e suas conseqüências em toda sua extensão, tudo issso em

contexto conservador no plano econômico e social. Hoje, vivenciamos situação similar, mas a resposta não está amparada nos principios da mobilização social e da solidariedade. São outras as prioridades e estas não estão alinhadas ao ponto de responder as principais questões da epidemia no âmbito local, regional e globalmente. Estas notas procuram situar à discussão sobre o que é relevante para o fortalecimento da resposta a epidemia no âmbito do debate em torno às metas de desenvolviemnto do milênio para o periodo pós-15.

2 – A Transmissão mãe-filho do HIV: uma realidade negligenciada O primeiro tema é da transmissão vertical. Em primeiro lugar por se tratar de um assunto que praticamente estaria solucionado se os governantes tivessem se dedicado a adotar medidas e investimentos para seu efetivo controle. Uma decisão que esteve ao alcance da mão, mas deixou de ser concretizada por falta de vontade política, apesar dos avanços tecnologicos e de acesso em larga escala das mulheres aos serviços de prénatal.

Esse avanço na ampliação da oportunidade de acesso das mulheres gestantes aos serviços de atenção ao pré-natal, não é observado na mesma porporção quando nos reportamos às necessidades de saúde integral da mulher. Por exemplo, a oferta de serviços para o controle do câncer de colo e de mama está muito aquém das necessidades e seu impacto nas taxas de mortalidade das mulheres é ainda bastante significativo, apesar dos custos relacionados ao diagnóstico e ao tratamento se encontrarem em queda nos últimos anos. Mais uma vez o diagnóstico precoce e o acesso aos serviços são decisivos para a reversão da situação atual e isso depende em grande medida da qualidade da atenção prestada pelos serviços de atenção primária. O número de casos de doenças crônicas e degenerativas entre mulheres é outro fator importante nas taxas de mortalidade. As doenças cárdiovasculares estão em alta e já é a principal causa de morte entre mulheres. O relatório sobre o resultado dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), no que se refere à transmissão de mãe para filho, mostra uma redução significativa dos casos de aids entre crianças. O acesso ao tratamento e melhoria nas condições das gestantes para o diagnóstico precoce e os cuidados primários de atenção integral a mulher e a criança promoveram uma contribuição substancial da mortalidade materna e infantil, sobretudo nos países mais pobres. No entanto, a estimativa global é que os progressos alcançados até à data de hoje não são suficientes para reduzir a transmissão do HIV de mãe para filho, porque os determinantes sociais são estruturais e muitos deles dependem da qualidade dos serviços de saúde, desde a atenção integral para as mulheres de baixa renda até as condições de acesso à educação e renda. Exemplos de inclusão social e distribuição de renda, como os recentes casos de países como Brasil, China e Índia, devido à oportunidade alcançada pelas políticas de crescimento econômico, nas últimas duas últimas décadas, são cruciais para reverter os indicadores de desigualdade de acesso das mulheres ao pré-natal. No Brasil, a situação não é tão tranquila e os dados demonstram claramente a necessidade de um esforço integrado para conter e eliminar a transmissão vertical do HIV (Quadro 2). O esforço coletivo realizado está muito aquém do que se poderia esperar de um programa que acumulou experiências exitosas em diferentes áreas, pois dispõe de uma rede descentralizada que assegura o pleno acesso ao tratamento e de uma rede de atenção primária com mais 95% das gestantes cobertas pelos serviços de prénatal. Assegura a todas as criaças de mães positivas o acesso a fórmula infatil e aos cuidados integrais a saúde. Por que então os ganhos obtidos não se materializaram em resultados positivos para o controle efetivo da transmissão vertical? A resposta dada a esta pergunta é insustentável, pois não se pode atribuir exclusivamente a atenção primária à responsabilidade pelos resultados insatisfatório no controle da transmissão vertical do HIV, como querem passar esta idéia os gestores do nível central, isentando-se de responsabilidades e de compromissos, já que os nívesi de transmissão são relativamnente baixos nesse segmento da população. Apesar dessa desvantagem cada vez mais, as mulheres estão recebendo cuidados de qualidade durante os cuidados no pré-natal e contando com assistência médica mais qualificada durante o parto, bem como se beneficiando de melhores serviços com o aumento dos gastos públicos em saúde. Isso tem levado um maior número de programas de atenção primária, que se dedicam a atender integralmente as mulheres, a expandir o acesso ao diagnóstico do HIV e da sífilis. Mas entraves gerenciais persistem e

inviabilizam a oferta de serviços de qualidade, o que torna em muitos casos o esforço realizado e relativamente incipiente, em mais de trinta anos de epidemia. A mortalidade materna é amplamente associada à fragilidade dos sistemas de saúde para atender a demnda dos programas de saúde da mulher e também em reconhecer os danos causados pelo aborto ilegal. A legalização do aborto como um problema de saúde pública é ainda uma das barreiras a serem superadas, não apenas porque o número de mulheres com danos graves causados por curetagens inadequadas tem auemntado, mas principalemente por trata-se de um direito indidual e coletivo. Neste contexto, é preciso reafirmar a importância da saúde sexual e reprodutiva em uma perspectiva mais abrangente. Tratá-los separadamente compromete a resposta à epidemia e trava a agenda do movimento de mulheres, cujas conquistas na Conferência do Cairo e de Pequim são exemplos a serem considerados. Ativistas do movimento feminista no Brasil têm alertado para esta segmentação e chamou a atenção para o reducionismo das políticas públicas dos Governos, que adotam ações centradas apenas na reprodução, como é o caso do programa "Rede Cegonha", no Brasil. Essa posição resulta na “reificação” dos esforços programáticos da resposta ao controle da epidemia entre as mulheres. Uma alienação que se baseia no argumento de que é possível controlar a transmissão vertical sem questionar os termos de como se dá a traansmissão do HIV, que, muito antes de atigir a criança, ocorre em uma situação de infecção por via sexual da mulher, muitas vezes em condições de desvantagem na relação com seu companhaeiro. Logo, ações que priorizam exclusivamente a reprodução são insuficientes para deter o avanço da transmissão vertical do HIV. A epidemia entre as mulheres é maior entre aquelas que estão fora do programa “Rede Cegonha” e afeta as mulheres mais jovens, que estão entre 16 e 24 anos, muitas das quais sexualmente ativas e que em geral não se protegem, pois as desigualdades nas relações de gênero soa muito mais forte do que as ações prfevistas nos programas focalizados. Esta realidade é semelhante, por exemplo, na Rússia, Índia e China, onde os programas focalizados e seletivos são segmentados e priorizam a reprodução em detrimento de uma abordagem mais integral da saúde sexaul e reprodutiva das mulhres. A separação da reprodução da sexualidade induz práticas sociais excludentes e No entanto, deve-se reconhecer que a violência sexual contra as mulheres persiste e os números de homicídios têm aumentado nos últimos anos, representando uma das principais barreiras para o sucesso da resposta à epidemia do HIV, em muitos países em desenvolvimento (ver Anexo 3). Na Índia, as desigualdades de gênero são enormes e a violência doméstica e sexual está presente no cotidiano de muitas mulheres. Grande parte das vítimas tem como agressoras pessoas próximas, companheiros ou conjugês. Na Europa Oriental, as taxas de infecção entre as mulheres estão diretamente associados ao uso de drogas injetáveis, uma tragédia que está também relacionada à violência sexual que afeta todas as camadas sociais.

A estratégia da dupla proteção, que combina medidas de proteção para a gravidez indesejada com medidas de práticas de sexo seguro, não tem sido assimilada de forma plena pelos profissionais de saúde. Os serviços de saúde reprodutiva não dialogam com as ações desenvolvidas nos serviços de controle de doenças sexualmente transmissíveis, tal dissociação reflete uma situação que se traduz, em muitos casos, em ações que competem entre si ao invés de se complementarem de forma mais integrada. Os avanços tecnológicos na área de saúde reprodutiva e na área de controle das doenças de transmissão sexual permitiram as mulheres o acesso a métodos contraceptivos de uso oral e injetáveis, métodos de barreiras e dispositivos intrauterinos, libertando-as das condições de desigualdade e dependência em negociar sexo seguro com seus parceiros. Essa liberdade individual não tem correspondência em relação ao direito coletivo de ter acesso aos benefícios oriundos do progresso tecnológico, fato evidenciado em enormes desigualdades e violação de direitos. A realidade é que a transmissão vertical do HIV é negligenciada por causa de uma visão reducionista, que separa saude sexual da saúde reprodutiva, como se pudesse segmentar essas duas dimensões da vida das mulheres, realidades que são intrisicamente interdependentes e exigem uma abordagem integral.

Sífilis congênita: negligência histórica em saúde pública A sífilis é uma doença antiga e persistente. As metas do Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM) das Nações Unidas, criada em 2000, projetou a eliminação da sífilis congênita até 2015. Segundo a OMS, a sífilis afeta mais de 12 milhões de pessoas em todo o mundo e sua erradicação continua a desafiar a saúde pública. A sífilis, em particular, a sífilis congênita, que é a transmissão da doença para o filho durante a gravidez, não é só suscetível de controle e eliminação, como os custos de tal empreendimento são risíveis, considerando os recursos de saúde pública que estão ao nosso alcance. Estima-se que o custo não ultrapassa U$ 1,4 para detecção de casos de sífilis ativa e U$ 29, em média, para o tratamento de mulheres grávidas, em valores per capita. Investimento que não só representa o resgate de uma dívida histórica, mas ao longo do tempo uma enorme poupança, considerando os danos causados por esta doença evitável. Embora o seu controle esteja ao alcance, seu efetivo controle e eliminação dependem em grande medida da vontade política dos gestores locais para colocar em prática um movimento em prol da qualidade do atendimento às gestantes durante o pré-natal, promover ampla mobilização nacional de expansão do acesso ao diagnóstico e estabelecer parcerias com a comunidade, especialmente, com as redes do movimento popular de mulheres ativistas na luta contra a AIDS e, fundamentalmente, quebrar o tabu sobre o uso persistente da penicilina na atenção básica. A OMS estima que há 1,6 milhão de casos de sífilis congênita em todo o mundo. O fato da sífilis se constituir em uma doença de transmissão sexual, os avanços no campo da prevenção alcançados no advento da aids, não repercutiram em seu controle e muito das evidências tem demonstrado falhas em relação a educação em saúde,

A face oculta do discurso moral: estigma e discriminação É importante mencionar as restrições e interdições das iniciativas e ações dirigidas às populações vulneráveis, entre os quais se destacam as proibições de campanhas voltadas para a prevenção entre gays, as medidas que restringem a entrada de PVHA, a penalização da transmissão do HIV, à criminalização do exercicio da prostituição e todas as formas de interdições dirigidas à juventude, jusdtificam a necessidade de medidas mais efetivas para sua erradicação. A experiência bem sucedida da estratégia de redução de danos para o controle da transmissão do HIV através do uso de drogas injetáveis é um exemplo a ser seguido, pois ao mesmo tempo em que assegura a decisão no campo da saúde pública, assegura a pessoa o direito individual. No entanto, esta iniciativa sofreu revés e ainda encontra-se ameaçada em muitos países, principalmente porque a visão predominante de tratar os usuários de drogas o mesmo nível de tráfego, a ideologia dominante da Guerra as Drogas que enfatiza a tolerância zero e abstinência como medidas de prevenção. Esta maneira de lidar com as pessoas que usam drogas no mesmo nível daqueles que compõem a vasta e complexa rede de tráfico de drogas no mundo, é incosequente. Numerosos estudos têm demonstrado o fracasso das medidas de tolerância zero e abstinência e ratificar a posição de que a questão do uso de drogas é um problema de saúde pública a serem abordados ao longo da rede de atenção dos sistemas de saúde.

A questão das drogas tem sido tratada lateralmente nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), como se fosse um problema menor, sem uma avaliação do tráfico e seus efeitos estruturais nas economias em desenvolvimento, sem levar em conta que o problema do uso de drogas é uma questão de saúde pública, pois requer conhecimentos técnicos, epidemiológicos de seus impactos sobre a população e sobre a rede de atenção. É também uma questão-chave no que diz respeito à transmissão de HIV, onde o uso de cocaína e heroína injetáveis está presentes e é determinante do crescimento da epidemia na Europa de Leste e Sudeste da Ásia. Mas não menos importante também mencionar as iniciativas relacionadas com ações para populações vulneráveis, entre os quais se destaca a experiência bem sucedida das intervenções de base comunitária, que valorizam o capital social e as redes de intereção e as intervenções de pares. No entanto, tais iniciativas quando dirigidas a gays, prostitutas e travestis têm sofrido um revés e se encontram em risco de não serem implementadas em muitos países, principalmente porque a visão predominante é conservadora e tende defender ações irreais, como por exemplo, a redução de parceiros e a estratégia de “guerra às drogas”. Para que a resposta a aids volte a ocupar um lugar estratégico na agenda mundial será necessário reposicionar as necessidades atuais em um patamar político. Muito mais do que posicionamento técnico, nesse momento precisamos colocar em marcha ações concretas de resgate radical do princípio de solidariedade , situando-o no contexto do desenvolvimento que necessitamos para o efetivo controle da epidemia.