askep DM.docx

5

Mei 2016
ASKEP DIABETES MELLITUS
1.Pengertian diabetes mellitus
– Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang kompleks yang mengakibatkan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan berkembang menjadi komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis. (Barbara C. Long)
– Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan gangguan multi sistem dan mempunyai karakteristik hyperglikemia yang disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat. (Brunner dan Sudart)
– Diabetes mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol (WHO).
– Diabetes mellitus adalah kumpulan gejala yang timbul pada seseorang akibat peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Suyono, 2002).
2.Etiologi
Etiologi dari diabetes mellitus tipe II sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti dari studi-studi eksperimental dan klinis kita mengetahui bahwa diabetes mellitus adalah merupakan suatu sindrom yang menyebabkan kelainan yang berbeda-beda dengan lebih satu penyebab yang mendasarinya.
Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap penyebab yaitu :
a.Faktor genetik
Riwayat keluarga dengan diabetes :
Pincus dan White berpendapat perbandingan keluarga yang menderita diabetes mellitus dengan kesehatan keluarga sehat, ternyata angka kesakitan keluarga yang menderita diabetes mellitus mencapai 8, 33 % dan 5, 33 % bila dibandingkan dengan keluarga sehat yang memperlihatkan angka hanya 1, 96 %.
b.Faktor non genetik
1.)Infeksi
Virus dianggap sebagai "trigger" pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi genetic terhadap diabetes mellitus.
2.)Nutrisi
a.)Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.
b.)Malnutrisi protein
c.)Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis.
3.)Stres
Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi biasanya menyebabkan hyperglikemia sementara.
4.)Hormonal Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah tinggi, akromegali karena jumlah somatotropin meninggi, feokromositoma karena konsentrasi glukagon dalam darah tinggi, feokromositoma karena kadar katekolamin meningkat
3.Klasifikasi
Berdasarkan klasifikasi dari WHO (1985) dibagi beberapa type yaitu :
a.Diabetes mellitus type insulin, Insulin Dependen diabetes mellitus (IDDM) yang dahulu dikenal dengan nama Juvenil Onset diabetes (JOD), klien tergantung pada pemberian insulin untuk mencegah terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan hidup. Biasanya pada anak-anak atau usia muda dapat disebabkan karena keturunan.
b.Diabetes mellitus type II, Non Insulin Dependen diabetes mellitus (NIDDM), yang dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset diabetes (MOD) terbagi dua yaitu :
1.)Non obesitas
2.)Obesitas
Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta pankreas, tetapi biasanya resistensi aksi insulin pada jaringan perifer.
Biasanya terjadi pada orang tua (umur lebih 40 tahun) atau anak dengan obesitas.
c.Diabetes mellitus type lain
1.)diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pankreas, kelainan hormonal, diabetes karena obat/zat kimia, kelainan reseptor insulin, kelainan genetik dan lain-lain.
2.)Obat-obat yang dapat menyebabkan huperglikemia antara lain :
Furasemid, thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam hidotinik
3.)diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.
4.Patofisiologi
Sebagian besar patologi diabetes mellitus dapat dikaitkan dengan satu dari tiga efek utama kekurangan insulin sebagai berikut : (1) Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, dengan akibat peningkatan konsentrasi glukosa darah setinggi 300 sampai 1200 mg/hari/100 ml. (2) Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah-daerah penyimpanan lemak, menyebabkan kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid pada dinding vaskuler yang mengakibatkan aterosklerosis. (3) Pengurangan protein dalam jaringan tubuh.
Akan tetapi selain itu terjadi beberapa masalah patofisiologi pada diabetes mellitus yang tidak mudah tampak yaitu kehilangan ke dalam urine klien diabetes mellitus. Bila jumlah glukosa yang masuk tubulus ginjal dan filtrasi glomerulus meningkat kira-kira diatas 225 mg.menit glukosa dalam jumlah bermakna mulai dibuang ke dalam urine. Jika jumlah filtrasi glomerulus yang terbentuk tiap menit tetap, maka luapan glukosa terjadi bila kadar glukosa meningkat melebihi 180 mg%.
Asidosis pada diabetes, pergeseran dari metabolisme karbohidrat ke metabolisme telah dibicarakan. Bila tubuh menggantungkan hampir semua energinya pada lemak, kadar asam aseto – asetat dan asam Bihidroksibutirat dalam cairan tubuh dapat meningkat dari 1 Meq/Liter sampai setinggi 10 Meq/Liter.
5.Gambaran Klinik
Gejala yang lazim terjadi, pada diabetes mellitus sebagai berikut :
Pada tahap awal sering ditemukan :
a.Poliuri (banyak kencing)
Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing.
b.Polidipsi (banyak minum)
Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.
c.Polipagi (banyak makan)
Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah.
d.Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang. Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak makan akan tetap kurus
e.Mata kabur
Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa – sarbitol fruktasi) yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak.
6.Diagnosis
Diagnosis diabetes mellitus umumnya dipikirkan dengan adanya gejala khas diabetes mellitus berupa poliuria, polidipsi, poliphagia, lemas dan berat badan menurun. Jika keluhan dan gejala khas ditemukan dan pemeriksaan glukosa darah sewaktu yang lebih 216 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosa
7.Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan diabetes mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi acut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin.
Pada penderita dengan diabetes mellitus harus rantang gula dan makanan yang manis untuk selamanya. Tiga hal penting yang harus diperhatikan pada penderita diabetes mellitus adalah tiga J (jumlah, jadwal dan jenis makanan) yaitu :
J I : jumlah kalori sesuai dengan resep dokter harus dihabiskan.
J 2 : jadwal makanan harus diikuti sesuai dengan jam makan terdaftar.
J 3 : jenis makanan harus diperhatikan (pantangan gula dan makanan manis).
Diet pada penderitae diabetes mellitus dapat dibagi atas beberapa bagian antara lain :
a.Diet A : terdiri dari makanan yang mengandung karbohidrat 50 %, lemak 30 %, protein 20 %.
b.Diet B : terdiri dari karbohidrat 68 %, lemak 20 %, protein 12 %.
c.Diet B1 : terdiri dari karbohidrat 60 %, lemak 20 %, protein 20 %.
d.Diet B1 dan B2 diberikan untuk nefropati diabetik dengan gangguan faal ginjal.
Indikasi diet A :
Diberikan pada semua penderita diabetes mellitus pada umumnya.
Indikasi diet B :
Diberikan pada penderita diabetes terutama yang :
a.Kurang tahan lapan dengan dietnya.
b.Mempunyai hyperkolestonemia.
c.Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya pernah mengalami cerobrovaskuler acident (cva) penyakit jantung koroner.
d.Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya terdapat retinopati diabetik tetapi belum ada nefropati yang nyata.
e.Telah menderita diabetes dari 15 tahun
Indikasi diet B1
Diberikan pada penderita diabetes yang memerlukan diet protein tinggi, yaitu penderita diabetes terutama yang :
a.Mampu atau kebiasaan makan tinggi protein tetapi normalip idemia.
b.Kurus (underweight) dengan relatif body weight kurang dari 90 %.
c.Masih muda perlu pertumbuhan.
d.Mengalami patah tulang.
e.Hamil dan menyusui.
f.Menderita hepatitis kronis atau sirosis hepatitis.
g.Menderita tuberkulosis paru.
h.Menderita penyakit graves (morbus basedou).
i.Menderita selulitis.
j.Dalam keadaan pasca bedah.
Indikasi tersebut di atas selama tidak ada kontra indikasi penggunaan protein kadar tinggi.
Indikasi B2 dan B3
Diet B2
Diberikan pada penderita nefropati dengan gagal ginjal kronik yang klirens kreatininnya masih lebar dari 25 ml/mt.
Sifat-sifat diet B2
a.Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari tetapi mengandung protein kurang.
b.Komposisi sama dengan diet B, (68 % hidrat arang, 12 % protein dan 20 % lemak) hanya saja diet B2 kaya asam amino esensial.
c.Dalam praktek hanya terdapat diet B2 dengan diet 2100 – 2300 kalori / hari.
Karena bila tidak maka jumlah perhari akan berubah.
Diet B3
Diberikan pada penderita nefropati diabetik dengan gagal ginjal kronik yang klibers kreatininnya kurang dari 25 MI/mt
Sifat diet B3
a.Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari).
b.Rendah protein tinggi asam amino esensial, jumlah protein 40 gram/hari.
c.Karena alasan No 2 maka hanya dapat disusun diet B3 2100 kalori dan 2300 / hari. (bila tidak akan merubah jumlah protein).
d.Tinggi karbohidrat dan rendah lemak.
e.Dipilih lemak yang tidak jenuh.
Semua penderita diabetes mellitus dianjurkan untuk latihan ringan yang dilaksanakan secara teratur tiap hari pada saat setengah jam sesudah makan. Juga dianjurkan untuk melakukan latihan ringan setiap hari, pagi dan sore hari dengan maksud untuk menurunkan BB.
Penyuluhan kesehatan.
Untuk meningkatkan pemahaman maka dilakukan penyuluhan melalui perorangan antara dokter dengan penderita yang datang. Selain itu juga dilakukan melalui media-media cetak dan elektronik.
8.Komplikasi
a.Akut
1.)Hypoglikemia
2.)Ketoasidosis
3.)Diabetik
b.Kronik
1.)Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.
2.)Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik, nefropati diabetic.
3.)Neuropati diabetic.
B.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama antara perawat dengan klien dan keluarga, untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal dalam melakukan proses terapeutik maka perawat melakukan metode ilmiah yaitu proses keperawatan.
Proses keperawatan merupakan tindakan yang berurutan yang dilakukan secara sistematis dengan latar belakang pengetahuan komprehensif untuk mengkaji status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah dan diagnosa, merencanakan intervensi mengimplementasikan rencana dan mengevaluasi rencana sehubungan dengan proses keperawatan pada klien dengan gangguan sistem endokrin.
1.Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes mellitus dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari.
Hal yang perlu dikaji pada klien degan diabetes mellitus :
a.Aktivitas dan istirahat :
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.
b.Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung.
c.Eliminasi
Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.
d.Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
e.Neurosensori
Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.
f.Nyeri
Pembengkakan perut, meringis.
g.Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
h.Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
i.Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria.
2.Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pengkajian data keperawatan yang sering terjadi berdasarkan teori, maka diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien diabetes mellitus yaitu :
a.Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.
b.Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral.
c.Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.
d.Resiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/insulin dan atau elektrolit.
e.Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.
f.Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang lain.
g.Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi.
3.Rencana Keperawatan
a.Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.
Tujuan :
Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal.
Intervensi :
1.)Pantau tanda-tanda vital.
Rasional : Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia.
2.)Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa.
Rasional : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat.
3.)Pantau masukan dan keluaran, catat berat jenis urine.
Rasional : Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang diberikan.
4.)Timbang berat badan setiap hari.
Rasional : Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti.
5.)Berikan terapi cairan sesuai indikasi.
Rasional : Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual.
b.Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral.
Tujuan :
Mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
Menunjukkan tingkat energi biasanya
Berat badan stabil atau bertambah.
Intervensi :
1.)Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan oleh pasien.
Rasional : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik.
2.)Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.
Rasional : Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorbsi dan utilisasinya).
3.)Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/kultural.
Rasional : Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang.
4.)Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan sesuai indikasi.
Rasional : Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan informasi pada keluarga untuk memahami nutrisi pasien.
5.)Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi.
Rasional : Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel.
c.Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.
Tujuan :
Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi.
Mendemonstrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi.
Intervensi :
1).Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan.
Rasional : Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial.
2).Tingkatkan upaya untuk pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri.
Rasional : Mencegah timbulnya infeksi silang.
3).Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.
Rasional : Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman.
4).Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh.
Rasional : Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya kerusakan pada kulit/iritasi kulit dan infeksi.
5).Lakukan perubahan posisi, anjurkan batuk efektif dan nafas dalam.
Rasional : Membantu dalam memventilasi semua daerah paru dan memobilisasi sekret.
d.Resiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/insulin dan atau elektrolit.
Tujuan :
Mempertahankan tingkat kesadaran/orientasi.
Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori.
Intervensi :
1.)Pantau tanda-tanda vital dan status mental.
Rasional : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal
2.)Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya.
Rasional : Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas.
3.)Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya.
Rasional : Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungannya.
4.)Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri atau kehilangan sensori pada paha/kaki.
Rasional : Neuropati perifer dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman yang berat, kehilangan sensasi sentuhan/distorsi yang mempunyai resiko tinggi terhadap kerusakan kulit dan gangguan keseimbangan.
e.Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.
Tujuan :
Mengungkapkan peningkatan tingkat energi.
Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.
Intervensi :
1.)Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas.
Rasional : Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin sangat lemah.
2.)Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup.
Rasional : Mencegah kelelahan yang berlebihan.
3.)Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas.
Rasional : Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.
4.)Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai toleransi.
Rasional : Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi.
f.Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang lain.
Tujuan :
Mengakui perasaan putus asa
Mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan.
Membantu dalam merencanakan perawatannya sendiri dan secara mandiri mengambil tanggung jawab untuk aktivitas perawatan diri.
Intervensi :
1.)Anjurkan pasien/keluarga untuk mengekspresikan perasaannya tentang perawatan di rumah sakit dan penyakitnya secara keseluruhan.
Rasional : Mengidentifikasi area perhatiannya dan memudahkan cara pemecahan masalah.
2.)Tentukan tujuan/harapan dari pasien atau keluarga.
Rasional : Harapan yang tidak realistis atau adanya tekanan dari orang lain atau diri sendiri dapat mengakibatkan perasaan frustasi.kehilangan kontrol diri dan mungkin mengganggu kemampuan koping.
3.)Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan diri sendiri dan berikan umpan balik positif sesuai dengan usaha yang dilakukannya.
Rasional : Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi.
4.)Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan diri sendiri.
Rasional : Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi.
g.Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat, keselahan interpretasi informasi.
Tujuan :
Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit.
Mengidentifikasi hubungan tanda/gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab.
Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan.
Intervensi :
1.)Ciptakan lingkungan saling percaya
Rasional : Menanggapai dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar.
2.)Diskusikan dengan klien tentang penyakitnya.
Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup.
3.)Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat.
Rasional : Kesadaran tentang pentingnya kontrol diet akan membantu pasien dalam merencanakan makan/mentaati program.
4.)Diskusikan pentingnya untuk melakukan evaluasi secara teratur dan jawab pertanyaan pasien/orang terdekat.
Rasional : Membantu untuk mengontrol proses penyakit dengan lebih ketat.
 
 

B. ASUHAN KEPERAWATAN DM
1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada kulit yang disertai bisul/lalu tidak sembuh-sembuh, kesemutan/rasa berat, mata kabur, kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga mengeluh poli urea, polidipsi, anorexia, mual dan muntah, BB menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri perut, kramotot, gangguan tidur/istirahat, haus-haus, pusing-pusing/sakit kepala, kesulitan orgasme pada wanita dan masalah impoten pada pria.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
o Riwayat hipertensi/infark miocard akut dan diabetes gestasional
o Riwayat ISK berulang
o Penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik (tiazid), dilantin dan penoborbital.
o Riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat berlebihan
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat anggota keluarga yang menderita DM.
d. Pemeriksaan Fisik
o Neuro sensori
Disorientasi, mengantuk, stupor/koma, gangguan memori, kekacauan mental, reflek tendon menurun, aktifitas kejang.
o Kardiovaskuler
Takikardia / nadi menurun atau tidak ada, perubahan TD postural, hipertensi dysritmia, krekel, DVJ (GJK)
o Pernafasan
Takipnoe pada keadaan istirahat/dengan aktifitas, sesak nafas, batuk dengan tanpa sputum purulent dan tergantung ada/tidaknya infeksi, panastesia/paralise otot pernafasan (jika kadar kalium menurun tajam), RR > 24 x/menit, nafas berbau aseton.
o Gastro intestinal
Muntah, penurunan BB, kekakuan/distensi abdomen, aseitas, wajah meringis pada palpitasi, bising usus lemah/menurun.
o Eliminasi
Urine encer, pucat, kuning, poliuria, urine berkabut, bau busuk, diare (bising usus hiper aktif).
o Reproduksi/sexualitas
Rabbas vagina (jika terjadi infeksi), keputihan, impotensi pada pria, dan sulit orgasme pada wanita
o Muskulo skeletal
Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki, reflek tendon menurun kesemuatan/rasa berat pada tungkai.
o Integumen
Kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung, turgor jelek, pembesaran tiroid, demam, diaforesis (keringat banyak), kulit rusak, lesi/ulserasi/ulkus.
e. Aspek psikososial
o Stress, anxientas, depresi
o Peka rangsangan
o Tergantung pada orang lain
f. Pemeriksaan diagnostik
o Gula darah meningkat > 200 mg/dl
o Aseton plasma (aseton) : positif secara mencolok
o Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 m osm/lt
o Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik)
o Alkalosis respiratorik
o Trombosit darah : mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi, menunjukkan respon terhadap stress/infeksi.
o Ureum/kreatinin : mungkin meningkat/normal lochidrasi/penurunan fungsi ginjal.
o Amilase darah : mungkin meningkat > pankacatitis akut.
o Insulin darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe I), normal sampai meningkat pada tipe II yang mengindikasikan insufisiensi insulin.
o Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
o Urine : gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin meningkat.
o Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pada luka.
2. Diagnosa keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan osmotik, kehilangan gastrik berlebihan, masukan yang terbatas.
b. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
c. Resti infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan sirkulasi.
d. Resti perubahan sensori perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen (ketidak seimbangan glukosa/insulin dan elektrolit.
e. Ketidakberdayaan berhubungan dengan ketergantungan pada orang lain, penyakit jangka panjang.
f. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. (Doengoes, 2000)
C. Intervensi
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik, kehilangan gastrik berlebihan, masukan yang terbatas.
Data yang mungkin muncul :
Peningkatan haluaran urin, urine encer, haus, lemah, BB, kulit kering, turgor buruk.
Hasil yang diharapkan :
Tanda vital stabil, turgor kulit baik, haluaran urin normal, kadar elektrolit dalam batas normal.

Intervensi Rasional
Mandiri
1. Pantau tanda vital Hipovolemia dapat ditandai dengan hipotensi dan takikardi.
2. Kaij suhu, warna kulit dan kelembaban. Demam, kulit kemerahan, kering sebagai cerminan dari dehidrasi.
3. Pantau masukan dan pengeluaran, catat bj urin Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairanpengganti, fungsi ginjal dan keefektifan terapi.
4. Ukur BB setiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dan status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti.
5. Pertahankan cairan 2500 cc/hari jika pemasukan secara oral sudah dapat diberikan. Mempertahankan hidrasi/volume sirkulasi
6. Tingkatkan lingkungan yang nyaman selimuti dengan selimut tipis Menghindari pemanasan yang berlebihan pada pasien yang akan menimbulkan kehilangan cairan.
7. Catat hal-hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah, distensi lambung. Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang sering menimbulkan muntah sehingga terjadi kekurangan cairan atau elektrolit.
Kolaborasi
8. Berikan terapi cairan sesuai indikasi
Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual.
9. Pasang selang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi. Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah.
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, hipermetabolisme
Data : Masukan makanan tidak adekuat, anorexia, BB, kelemahan, kelelahan, tonus otot buruk, diare.
Kriteria Hasil : Mencerna jumlah nutrien yang tepat, menunjukkan tingkat energi biasanya, BB stabil/.
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Timbang BB setiap hari Mengkaji pemasukan makananyang adekuat (termasuk absorpsi).
2. Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan pasien. Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan.
3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri, abdomen, mual, muntah. Hiperglikemi dapat menurunkan motilitas/ fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi.
4. Identifikasi makanan yang disukai. Jika makanan yang disukai dapat dimasukkan dalam pencernaan makanan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang.
5. Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi. Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.
6. Kolaborasi dengan ahli diet Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi lekosit/perubahan sirkulasi.
Data : –
Kriteria hasil : Infeksi tidak terjadi
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan. Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketuasidosis atau infeksi nasokomial.
2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan mencuci tangan bagi semua orang yang berhubungan dengan pasien, meskipun pasien itu sendiri. Mencegah timbulnya infeksi nasokomial.
3. Pertahankan teknik aseptik prosedur invasif. Kadar glukosa tinggi akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman.
4. Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sugguh, massage daerah yang tertekan. Jaga kulit tetap kering, linen tetap kering dan kencang. Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya iritasi kulit dan infeksi.
5. Bantu pasien melakukan oral higiene. Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut.
6. Anjurkan untuk makan dan minum adekuat. Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi.
7. Kolaborasi tentang pemberian antibiotik yang sesuai Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.
Jumat, 02 Januari 2015
askep hernia (dengan contoh kasus)

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Contoh Kasus
Seorang buruh bangunan berumur 33 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada daerah selangkangan terutama saat mengangkat barang-barang berat. Akibat nyeri ini, klien mengeluh tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan. Klien juga mengeluh mual dan kurang nafsu makan. Saat pengkajian, nampak benjolan di sebelah kanan bawah dekat lipatan paha, klien nampak meringis saat benjolan di palpasi serta klien nampak berjalan terpincang-pincang. Klien juga nampak lemas, BB turun dan konjungtiva nampak anemis. Klien mengatakan sangat cemas ketika mengetahui akan dilakukan proses pembedahan. Wajah klien nampak bingung dan klien sering bertanya tentang pembedahan yang akan dilakukan.
Data subjektif :
Klien mengeluh nyeri pada daerah selangkangan terutama saat mengangkat barang-barang berat.
klien mengeluh tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.
Klien mengeluh mual dan kurang nafsu makan.
Klien mengatakan sangat cemas ketika mengetahui akan dilakukan proses pembedahan.
Data objektif :
nampak benjolan di sebelah kanan bawah dekat lipatan paha
klien nampak meringis saat benjolan di palpasi
klien nampak berjalan terpincang-pincang.
Klien nampak lemas, BB turun dan konjungtiva nampak anemis.
Wajah klien nampak bingung
klien sering bertanya tentang pembedahan yang akan dilakukan.

B. Analisa Data
No
Data
Problem
Etiologi
Diagnosa
1.
DS :
Klien mengeluh nyeri pada daerah selangkangan terutama saat mengangkat barang-barang berat.
DO :
nampak benjolan di sebelah kanan bawah dekat lipatan paha
klien nampak meringis saat benjolan di palpasi
Gangguan rasa nyaman (nyeri)

Terjepitnya hernia

Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d terjepitnya hernia.

2.
DS:
Klien mengeluh mual dan kurang nafsu makan.
DO :
Klien nampak lemas
BB turun
Konjungtiva nampak anemis
Nutrisi kurang dari kebutuhan

Anoreksia

Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia.

3.
DS :
Klien mengeluh tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.
DO :
klien nampak berjalan terpincang-pincang.
nampak benjolan di sebelah kanan bawah dekat lipatan paha
intoleransi aktivitas
Kelemahan umum
Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan umum
4.
DS:
Klien mengatakan sangat cemas ketika mengetahui akan dilakukan proses pembedahan.
DO:
Wajah klien nampak bingung
Klien sering bertanya tentang pembedahan yang akan dilakukan.
Ansietas

Proses pembedahan
Ansietas b.d proses pembedahan.


C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d terjepitnya hernia.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia.
3. Intoleransi aktivitas b. d Kelemahan umum
4. Ansietas b.d proses pembedahan.
D. Intervensi
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d terjepitnya hernia.
Tujuan : setelah dilakukan proses keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri klien hilang, erkurang atau terkontrol.
Kriteria Hasil :
TTV normal : (TD : :110/70 – 120/ 90 mmHg, RR : 16- 20 x/mn, N : 60-100x/mnt, S : 36,5- 37,50.C )
klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang.
Klien mampu mengendalikan nyeri dengan teknik relaksasi dan distraksi.
Skala nyeri berkurang
Wajah klien tidak meringis kesakitan.
Intervensi :
a) Kaji nyeri secara komprehensif Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. R : Untuk mengetahui skala nyeri
b) Observasi TTV. R : Untuk mengetahui keadaan umum klien
c) Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. R : Untuk mengetahui seberapa nyeri yang dirasakan klien
d) Berikan lingkungan yang tenang. R : Meringankan nyeri dan member rasa tenang
e) Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri. R : Memberikan rasa nyaman pada saat nyeri
f) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi misalnya morfin , metadon dll. R : Untuk mempercepat hilangnya nyeri.

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia.
Tujuan : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 5x24 jam nutrisi terpenuhi.
Kriteria Hasil :
Nafsu makan meningkat
Porsi makan habis
BB Naik
Intervensi :
a) Pastikan pola diet biasa klien, yang disukai atau tidak disukai. R : Membantu dalam mengidentifikasi kebutuha nutrisi.
b) Awasi masukan dan pengeluaran dan berat badan secara periodi. R : Berguna dalam mengukur keefektifan pemasukan nutrisi dan dukungan cairan.
c) Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi kalori dan tinggi karbohidrat. R : Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/kebutuhan energi dari makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster
d) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang dibutuhkan oleh klien. R : Untuk memenuhi nutrisi dan gizi sesuai dengan kebutuhan klien.

3. Intoleransi aktivitas b. d Kelemahan umum.
Tujuan: Dalam 3 x 24 jam klien mampu melakukan aktivitas seperti biasa.
Kriteria hasil :
Klien nampak berjalan normal
Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
Intervensi:
a) Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkan. R : mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi.
b) Observasi tanda – tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktivitas. R : untuk mengetahui keadaan saat ini klien.
c) Catat respon-respon emosi/perilaku pada mobilisasi. Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan klien. R : immobilitas yang dipaksakan dapat memperbesar kegelisahan. Aktivitas pengalihan membantu dalam memfokuskan kembali perhatian klien dan meningkatkan koping dengan keterbatasan tersebut.
d) Anjurkan klien untuk tetap ikut berperan serta dalam aktivitas sehari- hari. R : partisipasi klien akan meningkatkan kemandirian klien dan perasaan kontrol terhadap diri.
e) Bantu klien dalam melakukan aktivitas. R : keterbatasan aktivitas bergantung pada kondisi yang khusus tetapi biasanya berkembang dengan lambat sesuai toleransi.

4. Ansietas b.d proses pembedahan
Tujuan : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam Kecemasan klien berkurang.
Kriteria Hasil :
TTV normal : ( TD : 110/70 – 120/ 90 mmHg, RR : 16- 20 x/mnt, N : 60-100x/mnt, S : 36,5- 37,50.C )
Klien mampu menggambarkan ansietas dan pola kopingnya.
Klien mengerti tentang tujuan perawatan yang diberikan
Klien memahami tujuan operasi, pelaksanaan operasi, pasca operasi, prognosisnya (bila dilakukan operasi).
Intervensi :
a) Kaji tingkat ansietas : ringan, sedang, berat, panik. R : Untuk mengetahui sampai sejauh mana tingkat kecemasan klien sehingga memu-dahkan penanganan/pemberian askep se-lanjutnya.
b) Observasi TTV. R : Untuk mengetahui keadaan umum klien.
c) Berikan penjelasan mengenai prosedur perawatan,perjalanan penyakit & progno-sisnya. R : Agar klien mengetahui/memahami bahwa ia benar sakit dan perlu dirawat.
d) Berikan/tempatkan alat pemanggil yang mudah dijangkau oleh klien. R : Agar klien merasa aman dan terlindungi saat memerlukan bantuan.
e) Kolaborasi dengan tim medis. R : Obat dapat menurunkan tingkat kecemasan klien.

E. Implementasi
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d terjepitnya hernia.
Implementasi
Evaluasi
Tgl...... Jam......
Kaji nyeri secara komprehensif Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Hasil: nyeri skala 6
Mengobservasi TTV
Hasil: TD 120/90, Nadi 124x/m, pernapasan 20x/m, suhu 36oc
Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.
Hasil: klien nampak meringis.
Berikan lingkungan yang tenang.
Hasil : klien merasa nyaman dengan lingkungan yang tenang
Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.
Hasil : klien mendengar dan mau melakukannya
Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi misalnya morfin , metadon dll.
Hasil : kolaborasi dilakukan

Tgl...... Jam......
S: klien mengatakan nyeri pada daerah selangkangan
O: klien nampak meringis
A: nyeri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia.
Implementasi
Evaluasi
Tgl...... Jam......
Pastikan pola diet biasa klien, yang disukai atau tidak disukai.
Hasil : nafsu makan masih kurang meski telah diberikan makanan yang disukai.
Awasi masukan dan pengeluaran dan berat badan secara periodi.
Hasil : BB menurun.
Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi kalori dan tinggi karbohidrat.
hasil : klien mendengar dan mau melakukannya.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang dibutuhkan oleh klien.
Hasil : kolaborasi dilakukan
Tgl...... Jam......
S: klien mengatakan masih kurang dan nafsu makannya juga kurang
O: klien nampak lemas, porsi makan tidak dihabiskan
A: kebutuhan nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

3. Intoleransi aktivitas b. d Kelemahan umum.
Implementasi
Evaluasi
Tgl...... Jam......
Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkan.
Hasil : klien masih sulit melakukan beberapa aktivitas
Observasi tanda – tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.
Hasil :
Catat respon-respon emosi/perilaku pada mobilisasi. Berikan aktivitas yangdisesuaikan dengan klien.
Hasil :
Anjurkan klien untuk tetap ikut berperan serta dalam aktivitas sehari- hari.
Hasil : klien mendengar dan mau melakukannya
Bantu klien dalam melakukan aktivitas.
Hasil : klien merasa senang saat dibantu melakukan aktivitas.
Tgl...... Jam......
S: klien mengatakan masih sulit melakukan beberapa aktivitas
O: klien nampak berjalan terpincang-pincang
A: intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

4. Ansietas b.d proses pembedahan
Implementasi
Evaluasi
Tgl...... Jam......
Kaji tingkat ansietas : ringan, sedang, berat, panik.
Hasil : tingkat ansietas sedang
Observasi TTV
Hasil :
Berikan penjelasan mengenai prosedur perawatan, perjalanan penyakit & progno-sisnya.
Hasil : klien merasa tenang setelah diberkan penjelasan tentang penyakitnya
Berikan/tempatkan alat pemanggil yang mudah dijangkau oleh klien.
Hasil :
Kolaborasi dengan tim medis.
Hasil : kolaborasi dilakukan.
Tgl...... Jam......
S:
O:
A:
P:






02 September 2014
Askep hernia
Pengkajian keperawatan
Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengumpulkan data serta menganalisanya sehingga dapat diketahui bio-psiko-sosial klien yang menyebabkan terjadinya hernia, data data yang perlu di kaji di antaranya adalah :

1. Aktivitas/istirahat
Gejala : riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk dan mengemudi dalam wakrtu lama.
Tanda : atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena gangguan dalam berjalan 
2. Sirkulasi
Gejala : konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi 
Adanya inkotinensia atau retensi urin
3. Integritas ego
Gejala : ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas masalah pekerjaan, dan finansial keluarga. 
Tanda : tampak cemas, depresi, dan menghindar dari keluarga/orang terdekat.
4. Neorosensori
Gejala : kesemutan, kekakuan, dan kelemahan tngan dan kaki. 
Tanda : penurunan reflek tendon dalam, kelemahan otot, dan hipotonia 
5. Nyeri atau kenyamanan
Gejala : nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, membengkokan badan, dan mengangkat, defekasi, serta nyeri.
Tanda : sikap dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena, perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang pincang, dan pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena. 
6. Keamanan
Gejala : ada nya riwayat masalah "punggung" yang baru saja terjadi.
7. Penyuluhan atau pembelajaran
Gejala : gaya hidup, monoton atau hiperaktif.

F. Diagnosa Keperawatan
Menurut Marilyn E. Doenges yang penulis temukan secara teoritis pada klien hernia adalah : 
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan luka operasi. 
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri atau ketidaknyamanan. 
3. Ansietas berhubungan dengan ketidak adekuatan metode koping. 
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.


G. Perencanaan Keperawatan
Dx I : Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan 
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang/hilang. 
Kriteria hasil : nyeri berkurang. 


Intrervensi :
1. Kaji ada keluhan nyeri, lokasi, dan lama nya serangan.
Rasional : membantu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terhadap terapi. 

2. Pertahankan tirah baring selama serangan.
Rasional : tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk menurunkan spasme otot, menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu.

3. Berikan posisi nyaman.
Rasional : dapat menurunkan tegangan abdomen dan meningkatkan rasa komntrol. 

4. Ajarkan tehnik relaksasi (panduan imajinasi).
Rasional : memfokuskan perhatian pasien, membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan.

5. Batasi aktivitas selama timbulnya nyeri.
Rasional : Menurunkan gaya gravitasi dan gerak yang dapat menghilangkan spasme otot dan menurunkan tekanan pada otot yang terkena.

6. Berikan obat sesuai dosis atau indikasi, misalnya anti analgesik. 
Rasional : analgesik perlu untuk menghilangkan nyeri dari sedang sampai berat.

Dx II : kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri atau ketidaknyamanan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan kperawatan selama diharapkan kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi.
Kriteria hasil : tidak terjadi kerusakan fisik. 
Intervensi :
1. Catat respon emosi atau perilaku pada imobilisasi.
Rasional : imobilitas yang dipaksakan dapat memperbesar kegelisahan, peka rangsang
2. Berikan / bantu pasien untuk melekukan rentang gerak pasif dan aktif.
Rasional : keterbatasan aktivitas bergantung pada kondidi yang khusus tetapi biasanya berkembang dengan lambat sesuai toleransi.
3. Berikan perawatan kulit, masase titik tertekan setelah perubahan posisi.
Rasional : menurunkan iritasi atau kerusakan pada kulit. 
4. Anjurkan perubahan posisi tiap 2 jam sekal
 Rasional : perubahan posisi digunakan untuk mengurangai tekanan. 

Dx III : ansietas berhubungan dengan ketidakadekuatan metode koping.
Tujuanm : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan ansietas berkurang atau tidak terjadi. 
Kriteria hasil : ansietas berkurang, nyeri hilang. 
Intervensi :
1. Kaji tingkat ansietas klien.
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kekuatan dan ketrampila yang mungkin membantu klien untuk mengatasi keadaan sekarang atau kemungkinan lain utuk memberikan bantuan yang sesuai.
2. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya.
Rasional : kebanyakan pasien mengalami masalah yang perlu untuk di ungkapkan dan diberi respon dengan imformasi yang akurat untuk meningakatkan koping terhadap situasi yang dihadapi. 
3. Catat perilaku dari orang terdekat atau keluarga yang meningkatkan "peran sakit" klien.
Rasional : orang terdekat atau keluarga mungkin secara tidak sadar memungkinkan pasien nuntuk mempertahankan ketergantungan nya dengan melakukan sesuatu yang pasien sendiri mampu melakukan nya tanpa bantuan orang lain. 

Dx IV : kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya imformasi. 
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kurangnya pengetahuan dapat teratasi. 
Kriteria hasil : klien dapat menyebutkan penyebab hernia. 
Intervensi :
1. Kaji tingkat pengetahuan klien.
Rasional : untuk mengetahui pengetahuan klien mengenai penyakit yang di derita klien. 

2. Berikan informasi tentang penyakit.
Rasional : untuk menambah pengetahuan klien tentang penyakit yang di alami klien. 

3. Berikan penjelasan tentang timbulnya, tanda dan gejala, penyakit.
Rasional : agar klien mengetahui tanda dan gejala yang di alami klien.

H. Pelaksanaan keperawatan 
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukkan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang di harapkan
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan menfasilitasi koping.

Ada 3 tahap pelaksanaan dalam tindakan keperawatan yaitu : persiapan, perencanaan dan dokumentasi.
a. Persiapan
Tahapan awal tindakan keperawatan menurut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Persiapan tersebut meliputi kegiatan-kegiatan.
1) Review antisipasi tindakan keperawatan 
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan, ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi : 
a) Konsisten sesuai dengan rencana tindakan 
b) Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah
c) Di tunjukkan pada individu sesuai dengan kondisi klien
d) Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang terapeutik dan aman.
e) Memberikan penyuluhan dan pendidikan kepada klien 
f) Penggunaan sarana dan prasarana yang memadai
2) Menganalisis penyuluhan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan perawat harus diidentifikasi tingkat pengetahuan yang diperlukan untuk tindakan keperawatan
3) Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul. Prosedur tindakan keperawatan mungkin berakibat terjadi resiko tinggi kepada klien. Perawat harus menyadari kemungkinan timbulnya komplikasi sehubungan dengan tindakankeperawatan yang akan dilaksanakan. 
4) Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan dalam mempersiapkan tindakan keperawatan, hal-hal yang berhubungan dengan tujuan harus dipertimbangkan
a. Waktu : perawat harus secara selektif dalam menentukan waktu pada tindakan keperawatan yang spesifik
b. Tenaga : perawat harus memperhatikan kuantitas da kualitas tenaga yang adadalam melakukan tindakan keperawatan.
c. Alat : perawat harus mengidentifikasi perawatan yang diperlukan pada tindakan, hal ini akan bisa mengantisipasi alat-alat yang seharusnya diperlukan dalam tindakan.
5) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
Keberhasilan suatu tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang aman dan nyaman, lingkungan yang nyaman mencakup komponen fisik dan psikologis
6) Pelaksanaan tindaka keperawatan harus memperhatikan unsur-unsur : hak dan kewajiban klien, hak dan kewajiban perawat atau dokter, kode etik keperawatan dan hukum keperawatan.

b. Intervensi
Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tidakan : independen, dependen dan interdependen
1) Independen 
Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan yang lainnya. Tindakan tersebut merupakan suatu respon dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatan secara pasti berdasarkan pendidikan dan pengalaman. Tipe tindakan independen keperawatan dapat dikategorikan menjadi empat, yaitu :
a) Tindakan keperawatan 
Tipe tindakan ini ditunjukkan pada pengkajian dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan. Tindakan tersebut meliputi :
(1) Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subyektif atau keluhan klien
(2) Observasi dan pemeriksaan fisik, tindakan ini untuk mendapatkan data obyektif
(3) Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana ( misal, Hb dan membaca hasil pemeriksaan laboratorium 

b) Tindakan terapeutik 
Tipe tindakan ini ditunjukkan untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan pada klien

c) Tindakan edukatif 
Tipe tindakan ini ditunjukkan untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan pada klien

d) Tindakan rujukan 
Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dan melakukan tindakan dalam mengambil keputusan klinik tentang keadaan klien dan kemampuan untuk melakukan kerja sama dengan tim kesehatan lain
2) Interdependen
Interdependen tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter

3) Dependen 
Tindakan dependen berhubungan dengan perncanaan rencana tindakan medis, tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan, tindakan tersebut meliputi:
(a) Melakukan perawatan hernia.
(b) Mengganti balutan pada luka operasi.
(c) Mengkaji tanda dan gejala iritasi pada kulit.

c. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses.

I. Evaluasi Keperawatan
a. Pengkajian
Evaluasi adalah tujuan untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan pasien berdasarkan respon pasien yang diberikan, sehingga pasien dapat mengambil keputusan.
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan 
c. Merumuskan rencana tindakan keperawatan
d. Proses Evaluasi
Ada dua komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan, yaitu:
a. Proses ( formatif )
Fokus tipe evaluasi ini adalah aktifitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan perencanaan untuk membatu keefektifitasan terhadap tindakan

b. Evaluasi sumatif
c. Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan klien.