Askep TB paru

38





BAB II
TINJAUAN TEORI
Pengertian
Tuberculosis paru adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis.Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, dapat merupakan organisme pathogen maupun saprofit. Ada beberapa mikroorganisme pathogen tetapi hanya strain dovin dan manusia yang patogenik terhadap manusia. Basil tuberkel ini berukuran 0,3x 2 sampai 4 mm, ukuran ini lebih kecil daripada sel darah merah (Price,2012).
Tuberculosis paru adalah penyakit infeksi yang disebakan oleh bakteri Mycobacterium Tuberculosis, yang biasanya ditularkan dari orang ke orang melalui nuklei droplet lewat udara (Nettina,2002).
Tuberculosisparu adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis atau basil tuberkel yang tahan asam. Bila seseorang belum pernah terpapar pada tuberculosis, menghirup banyak basil tuberkel kedalam alveoli maka terjadilah infeksi tuberculosis (Tambayong,2000).
Tuberculosisparu adalah contoh lain dari infeksi saluran pernapasan bawah. Penyakit ini disebabkan oleh mikroorganisme Mycobacterium Tuberculosis, yang biasanya ditularkan melalui inhalasi percikan ludah (droplet), dari satu individu ke individu lainnya, dan membentuk kolonisasi di bronkiolus atau alveolus (Corwin,2009).
Etiologi
Tuberculosis paru merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mycobacterium Tuberculosis tipe humanus, sejenis kuman berbentuk batang dengan panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Struktur kuman ini terdiri atas lipid(lemak) yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam sehingga disebut Bakteri Tahan Asam (BTA) dan juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman ini juga dapat tahan berada di udara kering dan keadaan dingin karena sifatnya yang dormant, yaitu dapat bangkit kembali dan menjadi lebih aktif.Selain itu, kuman ini bersifat aerob (Ardiansyah, 2012).
Faktor-faktor yang menyebabkan seseorang dapat terinfeksi Mycobacterium Tuberculosis adalah
Usia
Usia bayi kemungkinan besar mudah terinfeksi karena imaturitas imun tubuh bayi. Pada masa puber dan remaja terjadi masa pertumbuhan cepat namun kemungkinan mengalami infeksi cukup tinggi karena asupan nutrisi tidak adekuat.
Jenis kelamin
Angka kematian dan kesakitan lebih banyak terjadi pada anak perempuan pada masa akhir kanak-kanak dan remaja.
Herediter
Daya tahan tubuh seseorang diturunkan secara genetic.

Keadaan stres
Situasi yang penuh stres menyebabkan kurangnya asupan nutrisi sehingga daya tahan tubuh menurun.
Anak yang mendapatkan terapi kortikosteroid
Kemungkinan mudah terinfeksi karena daya tahan tubuh anak ditekan oleh kortikosteroid (Astuti, 2010).
Manifestasi Klinis
Tanda-tanda klinis dari tuberculosis adalah terdapatnya keluhan-keluhan berupa
Batuk lebih dari dua minggu
Sputum mukoid atau purulent
Nyeri dada
Hemoptisis
Dispnea
Demam dan berkeringat terutama pada malam hari
Berat badan berkurang
Anoreksia
Malaise
Ronki basah di apeks paru.
Wheezing (mengi) yang terlokalisir.
Gejala klinis yang tampak tergantung dari tipe infeksinya.Pada tipe infeksi yang primer dapat tanpa gejala dan sembuh sendiri atau dapat berupa gejala pneumonia, yakni batuk dan panas ringan.Gejala tuberculosis paru, primer dapat juga terdapat dalam bentuk pleurtis dengan efusi pleura atau dalam bentuk yang lebih berat lagi, yakni berupa nyeri pleura dan sesak napas.Tanpa pengobatan tipe infeksi primer dapat menyembuh dengan sendirinya, hanya saja tingkat kesembuhannya hanya berkisar sekitar 50% (Rab, 2010).
Pada tuberculosis postprimer terdapat gejala penurunan berat badan, keringat dingin pada malam hari, temperatur subfebris, batuk berdahak lebih dari dua minggu, sesak napas, hemoptisis akibat dari terluka nya pembuluh dara disekitar bronkus, sehingga menyebabkan bercak-bercak darah pada sputum, sampai kebatuk darah yang masif. Tuberculosis postprimer dapat menyebar ke berbagai organ sehingga menimbulkan gejala-gejala sperti meningitis, tuberculosis milier, peritonitis dengan fenomena papan catur, tuberculosis ginjal, sendi, dan tubekulosis pada kelenjar limfe dileher yakni berupa skrofuloderma (Rab, 2010).
Patofisiologi
Tempat masuk kuman Mycobacterium tuberculosis adalah saluran pernapasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit.Kebanyakan infeksi tuberculosis paru terjadi melalui udara yaitu melalui inhalansi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi.
Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas diperantarai oleh sel. Sel efektor adalah sel makrofag dan limfosit adalah sel imunoresponsif.tipe imunitas seperti ini biasanya lokal. Melibatkan makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya.Respon ini disebut dengan reaksi hipersensitivitas seluler(Price, 2012).
Basil tuberkel mencapai permukaan alveoli biasanya diinhalasi sebagai unit yang terdiri dari satu sampi tiga basil; gumpalan basil yang lebih besar cenderung tertahan disaluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit.Setelah berada dalam ruang alveolus, biasanya dibagian bawah lobus atas paru atau dibagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan.Leukosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bakteri namun tidak membunuh organisme tersebut.Sesudah hari-hari pertama, leukosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi, dan timbul pneumonia akut. Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal, atau proses dapat berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak dalam sel. Basil juga menyebar melalui saluran getah bening menuju ke kelenjar gentah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian besar bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid, yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10-20 hari(Price, 2012).
Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran relatif padat dan seperti keju disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid da fibroblast menimbukan respon berbeda.Jaringan granulasi mnjadi lebih fibrosa, membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel(Price, 2012).
Lesi primer paru disebut focus ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer disebut kompleks ghon. Kompleks ghon yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada orang sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin. Namun kebanyakan infeksi tuberculosis paru tidak terlihat secara klinis atau dengan radiografi (Price, 2012).
Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, yaitu bahan cair lepas kedalam bronkus yang berhubungan dan menimbulkan kavitas. Bahan tubercular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk kedalam percabangan trakeobronkhial. Proses ini dapat berulang kembali dibagian lain diparu, atau basil dapat terbawa sampai kelaring, telinga tengah atau usus (Price, 2012).
Walaupun tanpa pengobatan, kavitas yang kecil dapat menutup dan meninggalkan jaringan parut fibrosis.Bila peradangan mereda, lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdekat dengan taut bronkus dan rongga. Bahan perkijuan dapat mengental dan tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung, sehingga kavitas penuh dengan bahan perkijuan, dan lesi mirip lesi berkapsul yang tidak terlepas.Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif (Price, 2012).
Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfohematogen yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran limfohematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberculosis milier, ini terjadi apabila focus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar ke organ-organ tubuh (Price,2012).












Komplikasi
Penyakit Tuberculosis bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi tersebut terbagi atas :
Komplikasi dini
Pleurtis
Efusi pleura
Emfisema
Laringitis
Komplikasi lanjut
Obstruksi jalan napas
Kor pulmonal
Amiloidosis
Karsinoma paru
Sindrom gagal napas
(Ardiansyah, 2012)
Penatalaksanaan
Medis
Isoniazid
Adalah obat anti tuberculosis yang sangat efektif saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif (kuman yang sedang berkembang), dan bersifat bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi kedalam seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi simpang yang sangat rendah. Isonozaid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15mg/KgBB/hari, maksimal 300mg/hari, dan dalam bentuk sirup 100mg/5 ml.
Isonozaid mempunyai dua efek toksik utama yaitu hepatotoksik dan neuritis perifer, keduanya jarang terjadi pada anak.Manifestasi alergik atau reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh isonozaid sangat jarang terjadi. Efek samping yang jarang terjadi antara lain adalah pellagra, anemia hemolitik.
Rifampisin
Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isonozaid.Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sister gastrointestinal pada saat perut kosong.Rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20mg/KgBB/hari, dengan dosis satu kali pemberian dalam 1 hari.Jika diberikan bersamaan dengan isonozaid, dosis rifampisin tidak melebihi 15mg/KgBB/hari.
Efek samping rifampisin lebih sering terjadi dari pada isonoziad. Efek yang kurang menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urine, ludah, keringat, sputum, dan air mata, menjadi warna oranye kemerahan.Selain itu, efek samping rifampisin adalah gangguan gastrointestinal (muntah dan mual), dan hepatotoksik (ikterus/hepatitis). Rifampisin juga dapat dapat menyababkan tromositopenia, dan menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif.
Pirazinamid
Pirazinamid adalah derivate dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh dan diabsorbsi dengan baik pada saluran pencernaan.Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis 15-30 mg/KKgBB/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Penggunaan pirazinamid aman bagi anak.
Etambutol
Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik tetapi dapat bersifat bakterisid, jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten.Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai pelaksanaan Tubercuosis anak, etambutol dianjurkan pengguanaan nya pada anak dengan dosis 15-25mg/KgBB/hari.Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.
Streptomisin
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraseluler. Saat ini, streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB, tetapi penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB. Streptomisin diberikan secara intramuscular dengan dosis 15-40 mg/KgBB/hari, maksimal 1 gram/hari.
Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang. Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura, dan diekskresi melalui ginjal. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehinnga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin.Toksisitas utama streptomisin trejadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung dan pusing.
(Raharjo, 2008)
Tablet obat anti tuberculosis pada anak
Nama obat
Dosis harian
(mg/kgBB/hari
Dosis maksimal
(mg/kgBB/hari)
Isoniazid
5-15
300
Rifampisin
10-20
600
Pirazinamid
15-30
2000
etambutol
15-20
1250
streptomisin
15-40
1000

Bila INH dikombinasikan dengan rifampisin tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari

Berat badan (KG)
2 bulan tiap hari
RHZ (75/150/150 mg)
4 bulan tiap hari
RH (75/50 mg)
5-9
1 tablet
1 tablet
10-14
2 tablet
2 tablet
15-19
3 tablet
3 tablet
20-32
4 tablet
4 tablet
Bila BB 33 kg dosis disesuaikan denga table pertama (perhatikan dosis maksimal
Bila BB 5 kg sebaiknya dirujuk ke rumah sakit
Obat tiak boleh diberikn dengan dosis tablet
OAT KDT dapat diberikan dengan cara ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum minum
Dosis OAT kombipak untuk anak
Jenis obat
BB < 10 kg
BB10-19 kg
BB 20-32 kg
Isoniasid
50 mg
100 mg
200 mg
Rifampisin
75 mg
150 mg
300 mg
pirasinamid
150 mg
300 mg
600 mg

Perawatan
Anjurkan untuk istirahat sering dan hindari aktivitas berlebihan.
Berikan suplemen oksigen sesuai ketentuan
Lakukan tindakan-tindakan pencegahan infeksi:
berikan perawatan pada pasien yang dihospitalisasi diruangan bertekanan negatif untuk mecegah keluarnya droplet pernapasan dari dalam ruangan ketika pintu terbuka.
Beri tahu semua staf dan pengujung agar menggunakan masker jika melakukan kontak dengan pasien.
Ajarkan pasien tindakan-tindakan untuk mengendalalikan penyebaran infeksi melalui sekret.
Tekankan pentingnya makan makanan yang mengandung gizi untuk meningkatkan penyembuhan dan memperbaiki pertahanan tubuh terhadap infeksi.
Berikan makanan sedikit tapi sering dan suplemen cairan selam periode simtomatik.
Motivasi untuk patuh terhadap pengobatan tindak lanjut.
(Nettina, 2002)
Pemeriksaan penunjang
Uji tuberculin
Tuberculin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenic yang kuat. Jika disuntikan secara intrkutan kepada seseorang yang telah terinfeksi, maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan.
Secara umum, hasil uji tuberculin dengan diameter indurasi 10mm dinyatakan positif tanpa menghiraukan penyebabnya. Hasil positif ini sebagian besar disebabkan oleh infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh imunisasi Bacille Calmette-Guerin(BCG), atau infeksi M. Atipik.Bacille Calmette-Guerin yang merupakan infeksi TB buatan.
Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-14mm dinyatakan tuberculin positif, kemungkinan besar karena infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh BCG nya. Akan tetapi, bila ukuran indurasi 15 mm, hasil positif ini sangat mungkin karena infeksi TB alamiah.Jika membaca hasil tuberculin pada anak berusia lebih dari 5 tahun, factor BCG dapat diabaikan.
Uji tuberculin negatif dapat dijumpai pada tiga keadaan yaitu tidak ada infeksi TB, dalam masa inkubasi infeksi TB, anergi.Anergi merupakan keadaan dimana penekanan system imun oleh berbagai keadaan, sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberculin.
Uji interferon
Uji interferon adalah pemeriksaan specimen darah, dan diharapkan dapat membedakan infeksi TB dan sakit TB. Uji interferon (interferon Gamma Release Assay,IGRA) terdapat dua jenis, pertama adalah inkubasi darah dengan Early Sacretory Antigenic Target-6(ESAT-6) dan Cultur Filtrate Protein-10.Kedua adalah pemeriksaan Enzyme- Linked Immuno Spot. Prinsip yang digunakan adalah merangsang limfosit T dengan antigen tertentu, diantaranya dengan antigen dari kuman TB.
Radiologi
Secara umum, gambaran radiologis yang sugestif TB adalah sebagai berikut
Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrate.
Konsolidasi segmen/lobar.
Milier
Kalsifikasi dengan infiltrat.
Atelektasis.
Kavitas.
Efusi pleura.
Tuberculoma.
Serologi
Beberapa pemeriksaan serologi yang ada diantaranya adalah PAP TB, Mycodot, Immuno chromatographic test (ICT), dan lain-lain.Akan tetapi, hingga saat ini belum ada satupun pemeriksaan serologis yang dapat memenuhi harapan.Semua pemeriksaan tersebut umumnya masih dalam taraf penelitian namun belum untuk pemakaian klinis praktis.
Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi yang dilakukan terdiri dari tiga macam, yaitu pemeriksaan mikroskopis asupan langsung untuk menemukan BTA, pemeriksaan biakan kuman M. tuberculosis dan pemeriksaan PCR.
Pemeriksaan diatas sulit dilakukan untuk anak karena sulitnya mendapatkan specimen berupa sputum.Sebagai gantinya, dilakukan pemeriksaan bilas lambung 3 hari berturut-turut, minimal 2 hari.
(Raharjo,2008)



Proses keperawatan
Proses keperawatan adalah suatu metode identifikasi masalah dan pemecahan masalah yang menggambarkan apa yang sebenannya dilakukan perawat. Model lima-langkah yang diterima sebagai proses keperawatan adalah : pengkajian, diagnosa, perencanaan implementasi dan evaluasi.
Pengkajian
Pada dasarnya, tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien.Adapun data yang terkumpul mencakup informasi klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau budaya. Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian adalah sebagai berikut :
Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosiokultural, dan spiritual yang bisa mempengaruhi status kesehatannya.
Mengumpulkan semua infomasi yang bersangkutan dengan masa lalu dan saat ini, bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien, guna membuat suatu basis data yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat dan klien selama berinteraksi serta sumber yang lain.
Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.
Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting, dan catatan kesehatan klien.
(Deswani, 2009)
Adapun metode yang digunakan dalam pengumpulan data adalah sebagai berikut :
Melakukan wawancara
Riwayat kesehatan/keperawatan
Pemeriksaan fisik
Mengumpulkan data penunjang hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan diagnostik, serta catatan kesehatan (rekam medik)
(Deswani, 2009).
Menurut Doenges (2012), pengkajian pada kasus TB paru adalah sebagai berikut
Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelelahan umum dan kelemahan, nafas pendek karena kerja, kesulitan tidur pada malam hari atau demam malam hari, menggigil dan/berkeringat, mimpi buruk.
Tanda : Takikardia, takipnea/dispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri, dan sesak (tahap lanjut).
Integritas ego
Gejala : Adanya/faktor stres lama, masalah keuangan, rumah, perasaan tak berdaya/tak ada harapan.
Tanda : Menyangkal (khususnya selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah terangsang.


Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan berat badan.
Tanda : Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilang lemak subkutan.
Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.
Pernapasan
Gejala : Batuk produktif atau tak produktif, napas pendek, riwayat tuberkulosis/terpajan pada individu terinfeksi.
Tanda : Peningkatan frekuensi pernapasan (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan pleural), perkusi pekak dan penurunan vermitus (cairan atau penebalan pleural), bunyi napas : menurun/tak ada, krekels tercatat di atas apeks paru selama inspirasi cepat setelah batuk pendek (krekels posttussic), karakteristik sputum: hijau/purulent, mukoid/kuning, atau bercak darah, deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
Keamanan
Gejala : Adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS, kanker, tes HIV postif.
Tanda : Demam rendah atau sakit panas akut.
Interaksi sosial
Gejala : Perasaan asolasi/penolakan karena penyakit menular, perubahan pola biasa dalam tanggung jawab atau perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.
Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Riwayat keluarga TB, ketidak mampuan umum/status kesehatan buruk, gagal untuk membaik/kambuhnya TB, tidak berpartisipasi dalam terapi.
Rencana pemulangan : memerlukan bantuan dalam terapi obat dan perawatan diri serta pemeliharaan/perawatan rumah.
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan objektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakan diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medis, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain (Deswani, 2009).
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges, 2012).
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual dan potensial. Yang dimaksud dengan actual adalah masalah yang didapatkan pada saat dilakukan pengkajian, sedangkan masalah potensial adalah kemungkinan yang akan timbul kemudian (NANDA, 2012).
Peraturan dalam menulis diagnosa keperawatan (Rusmiati, 2010) adalah sebagai berikut :
Diagnosa aktual
Komponen diagnosa aktual terdiri dari tiga bagian yaitu:
PES (Problem + Etiologi + Tanda dan gejala) atau PRS (Problem + faktor yang berhubungan + tanda dan gejala)
Contoh :
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang kurang berhubungan dengan intake yang tidak adekuat yang ditandai dengan klien mengatakan tidak nafsu makan, porsi yang disiapkan tidak habis.
Diagnosa resiko
Komponen diagnosa resiko terdiri dari dua bagian yaitu:
PE (Problem + Etiologi) atau PR (Problem + Faktor yang berhubungan)
Diagnosa kemungkinan
Komponen diagnosa kemungkinan terdiri dari dua bagian yaitu :
PE (Problem + Etiologi)
Contoh :
Kemungkinan konstipasi b/d bed rest.


Diagnosa sindrom
Komponen diagnosa sindrom terdiri dari satu bagian yaitu :
P (problem)
Contoh :
Kurang perawatan diri : makan.
Diagnosa sejahtera
Komponen diagnosa sindrom terdiri dari satu atau dua bagian yaitu :
P (probelm) atau PE (Problem + Etiologi)
Contoh :
Potensial terhadap peningkatan peran menjadi orang tua.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus Tuberculosis yaitu :
Infeksi, resiko, (penyebaran/aktivitas ulang) berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, penurunan kerja silia/statis sekret.
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemahan, upaya batuk buruk.
Kerusakan pertukaran gas, resiko tinggi berhubungan dengan penurunan permukaan efektif paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan, sering batuk/produksi sputum; dispnea.
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan tindakan, dan pencegahan.
Rencana Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah panduan untik perilaku spesifik yang diharapkan dari klien atau tindakan yang harus dilakukan perawat.Intervensi dilakukan untuk membantu klien mencapai hasil yang diharapkan (Deswani, 2009).
Dalam intervensi terdapat kriteria hasil. Berikut ini adalah prinsip-prinsip yang digunakan dalam membuat kriteria hasil :
Berorientasi pada klien
Mempunyai makna tunggal
Setiap pernyataan kriteria hasil harus bersifat spesifik dan hanya memiliki satu makna.
Dapat diukur
Mempunyai batasan waktu
Saling menguntungkan
Realistis dan dapat dicapai
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.Tindakan/intervensi keperawatan dipilih untuk membantu klien dalam mencapai hasil klien yang diharapkan dan tujuan pemulangan (Doenges, 2012).
Infeksi, resiko, (penyebaran/aktivitas ulang) berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, penurunan kerja silia/statis sekret.
Tujuan :
Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi.
Menunjukan teknik/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.
Intervensi
Kaji patologi penyakit (aktif/fase tak aktif; diseminasi infeksi melalui bronkus untuk membatasi jaringan atau melalui aliran darah/sistem limfatik) dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa, menyanyi.
Rasional : membantu pasien menyadari/menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencagah pengaktifan berulang/komplikasi. Pemahaman bagaiman penyakit disebarkan dan kesadaran kemungkinan transmisi membantu pasien/orang terdekat untuk mengambil langkah untuk mencegah infeksi ke orang lain.
Identifikasi orang lain yang beresiko, contoh anggota rumah, sahabat karib/teman.
Rasional : orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran/terjadinya infeksi.
Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tisu dan menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik mencuci tangan yang tepat. Dorong untuk mengulangi demonstrasi.
Rasional : perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyabaran infeksi.
Awasi suhu sesuai indikasi
Rasional : reaksi demam indikator adanya infeksi lanjut.
Tekankan pentingnya untuk tidak menghentikan terapi obat.
Rasional : periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas sedang, resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemahan, upaya batuk buruk.
Tujuan :
Mempertahankan jalan napas pasien
Mengeluarkan sekret tanpa bantuan
Intervensi :
Kaji fungsi pernapsan, bunti napas, kecepatan, irama dan kedalama dan penggunaan otot aksesor.
Rasional : penurunan bunyi napas dapat menunjukan atelataksis, ronki, mengi menunjukan akumulasi sekret/ketidakmampuan membersihkan jalan napas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan.
Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.
Rasional : pengeluaran sulit bila sekret tebal. Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkhial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan napas dalam.
Rasional : posisi membantu memaksimalkan ekspansi pauru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area ateletaksis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan napas besar untuk dikeluarkan.
Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontra indikasi.
Rasional : pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan.
Kolaborasi : berikan obat-obatan sesuai indikasi.
Rasional : agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan.
Kerusakan pertukaran gas, resiko tinggi berhubungan dengan penurunan permukaan efektif paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler.
Tujuan :
Melaporkan tak adanya/penurunan dispnea.
Bebas dari gejala distress pernapasan.
Intervensi :
Kaji dispnea, takipnea, tak normal/menurunnya bunyi napas, peningkatan upaya pernapsan, terbatasnya ekspansi dinding dada, dan kelemahan.
Rasional : TB paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas, nekrosis, effusi pleura, dan fibrosis luas. Efek pernapasan dapat dari ringan sampai dispnea berat sampai distress pernapasan.
Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran. Catat sianosis dan/atau perubahan pada warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku.
Rasional : akumulasi sekret/pengaruh jalan napas dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan.
Tunjukan/dorong bernapas bibir selama ekshalasi, khusunya untuk pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim paru.
Rasional : membuat tahan melawan udara luar, untuk mencegah kolaps/penyempitan jalan napas, sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan menghilangkan/menurunkan napas pendek.
Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai dengan keperluan.
Rasional : menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan selama periode penurunan pernapasan dapat menurunkan beratnya gejala.
Kolaborasi : awasi seri GDA/nadi oksimetri.
Rasional : penurunan kandungan oksigen (PaO2) dan/atau saturasi atau peningkatan PaCO2 menunjukan kebutuhan untuk intervensi/perubahan program terapi.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan, sering batuk/produksi sputum; dispnea.
Tujuan :
Menunjukan berat badan meningkat mencapai tujuan.
Melakukan perubahan pola hidup untuk meningktkan berat badan yang tepat.
Intervensi
Catat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan, intgritas mukosa oral, kempuan/ketidakmampuan menelan, adanya tonus usus, riwayat mual/muntah atau diare.
Rasional : berguna dalam menginditifikasi derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.
Pastikan pola diet biasa pasien, yang disukai/tidak disukai.
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/kekuatan khusus. Pertimbangan kinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.
Awasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodik.
Rasional : berguna dalam mengukur keeektifan nutrisi dan dukungan cairan.
Dorong dan berikan periode istirahat sering.
Rasional : membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam.
Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan pasien kecuali kontraindikasi.
Rasional : membantu lingkungan sosial lebuh normal selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan personal dan kultural.
Kolaborasi : rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.
Rasional : memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet.
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan tindakan, dan pencegahan.
Tujuan :
Menyatakan pemahaman proses penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan.
Intervensi
Kaji kemampuan pasien untuk belajar, contoh tingkat takut, masalah, kelemahan, tingkat partisipasi, lingkungan terbaik dimana pasien dapat belajar.
Rasional : belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan tingkat pada tahapan individu.
Idetifikasi gejala yang harus dilaporkan ke perawat.
Rasional : dapat menunjukan kemampuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yanag memerlukan evaluasi lanjut.
Berikan instruksi dan informasi tertulis khusus pada pasien untuk rujukan contoh jadwal obat.
Rasional : informasi tertulis menurunkan hambatan pasien utnuk mengingat sejumlah besar informasi. Pengulangan menguatkan belajar.
Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan, dan alasan pengobatan lama. Kaji potensial interaksi dengan obat/substansi lain.
Rasional : meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi pasien.



Implementasi
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008).
Evaluasi
Evaluasi berfokus pada klien, baik itu individu ataupun kelompok. Proses evaluasi memerlukan beberapa ketrampilan, antara lain : kemapuan menetapkan rencana asuhan keperawatan, pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan tentang, konsep keperawatan (Deswani, 2011).
Adapun tujuan melakukan pencatatan hasil evaluasi adalah sebagai berikut:
Menilai pencapaian kriteria hasil dan tujuan.
Mengidentifikasi variabel-variabel yang mempengaruhi pencapaian tujuan.
Membuat keputusan apakah rencana asuhan keperawatan diteruskan atau dihentikan.
Melanjutkan, memodifikasi, atau mengakhiri rencana.




Evaluasi dibagi menjadi 2 jenis yaitu sebagai berikut :
Evaluasi formatif
Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat terhadap respon klien segera setelah tindakan.Biasanya digunakan dalam catatan keperawatan.
Evaluasi sumatif
Menggambarkan rekapitulasi dari observasi dan analisis status kesehatan klien dalam satu periode.Evaluasi sumatif menjelaskan perkembangan kondisi dengan menilai apakah hasil yang diharapkan telah dicapai.
Berikut ini tipe-tipe evaluasi yang dilakukan dalam suatu proses keperawatan:
Evalusi tujuan
Fokus pada hasil, tujuan keperawatan (mana tujuan yang tercapai), dan tingkat kepuasan klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
Evaluasi proses
Fokus pada bagaimana proses asuhan keperawatan diberikan. Apakah pengkajian dengan baik, apakah intervensi dilakukan secara konsisten, dan apakah tujuan telah dicapai.
Evaluasi struktur
Fokus pada persiapan lingkungan dimana asuhan keperawatan diberikan (peralatan, lingkungan, pola staf, dan komunikasi).


Evaluasi pada pasien Tuberculosis Paru adalah
Mempertahankan jaan napas pasien
Mengeluarkan secret tanpa bantuan
Menunjukan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas
Melaporkan tidak adanya/penurunan dispnea
Bebas dari gejala distress pernapasan
Menunjukan berat badan meningkat
Memperbaiki pola hidup
Menyatakan pemahaman proses penyakit
Melakukan perubahan untuk menurunkan resiko pengaktifan ulang TB
Metode-metode penulisan hasil evaluasi sebagai berikut :
SOAP
S= subjektif: bagian meliputi data subjektif atau informasi yang diperoleh dari klien, seperti klien mengurakan gejala sakit atau menyatakan keinginannya untuk mengetahui tentang pengobatan. Ada tidaknya data subjektif dalam catatan perkembangan sangat bergantung pada keakutan penyakit atau sifat masalah.
O= objektif: data objektif terdiri atas informasi yang dapat diamati atau diukur. Misalnya, hasil pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, observasi, atau hasil pemeriksaan radiologi.
A= assessment: tenaga kesehatan yang menulis catatan SOAP menggunakan data subjekif dan objektif serta merumuskan kesimpulan. Pengkajian merupakan penafsiran tentang kondisi klien dan tingkat perkembangan.
P= planning: perencanaan bergantung pada pengkajian situasi yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Rencana dapat meliputi instuksi khusus untuk mengatasi masalah klien, pengumpulan data tambahan tentang masalah klien, pendidikan bagi individu atau keluarga, dan tujuan asuhan. Rencana yang terdapat dalam catatan SOAP dibandingkan dengan rencana yang ada pada catatan terdahulu, kemudian dibuat revisi, memodifikasi, atau meneruskan usulan tindakan yang lalu
Metode SOAPIE (subjektif, objektif, assessment, planning, implementasi, evaluasi) merupakan perluasan metode SOAP dengan implementasi dan evaluasi. Pada hakikatnya, SOAP sering digunakan untuk pengkajian dan perencanaan awal, sedangkan SOAPIE dipakai apabila rencana yang sudah dikembangkan menuju kearah implementasi dan evaluasi (Zaidin, 2010).
SOAPIER
S= subjektif : pernyataan atau keluhan pasien yang relevan.
O= objektif : data yang di observasi yang relevan dengan diagnosa keperawatan yang dievaluasi lalu bandingkan dengan kriteria hasil yang diharapkan.
A= analisis : kesimpulan berdasarkan data objektif dan atau subjektif.
P= planning : apa yang dilakukan tarhadap masalah.
I= implementation : bagaimana dilakukan.
E= evaluation : respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
R= revised: apakah rencana keperawatan akan diubah.
DAR dikembangkan dari sistem pencatatan data focus. Sistem termasuk rawat jalan dimana kontak perawat dengan klien sangat dibatasi waktu. Pencatatan keperawatan yang berorientasi pada proses (proses oriented system) atau FOCUS. Pencatatan focus adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus (Dinarti, 2009).
D(data)= berisi tentang data subjekif dan objektif yang mendukung dokumentasi focus.
A(action)= merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien.
R(response)= menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

Dokumentasi
Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang berwenang, dan merupakan bagian dari praktik professional. Fungsi dari dokumentasi adalah sebagai berikut :
Penunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan.
Sebagai bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya.
Bukti secara professional, legal, dan dapat dipertanggung jawabkan.
(Deswani, 2009)