Aspectos de La Historia Psicodinámica

HISTORIA PSICODINÁMICA
SINTESIS DE ESTUDIO, GENERALIDADES, RELACIÓN TRANSFERENCIAL – CONTRATRANSFERENCIA DE BASE, JUICIO DIAGNÓSTICO DE BASE DEL MISMO.
El capítulo de la historia, nos planteamos la síntesis del material aportado en los espacios aportado en los espacios anteriores, con el establecimiento de los tres aspectos fundamentales que consideramos que son la justificación de la Historia: a) El juicio diagnóstico b) El juicio pronóstico c) las hipótesis inicial del tratamiento.
Como paso previo a estos planteamientos, debemos establecer la calidad de la relación de objeto inicial, que ha sido explorada a través de la propia toma de la Historia, en su doble vertiente en relación trasferencial y contratransferencial.
LA toma de esta parte de la Historia debe realizarse fuera de la presencia, para conservar una imagen más viva.
RELACIÓN PACIENTE EXAMINADOR
Utilizamos como formas básicas de relación de objeto, las establecidas por Sandor Rado y que responderían a las siguientes preguntas
En qué papel tiende a ponerse el enfermo en la relación al explorador
Mágico: El explorador va a resolver sus problemas y él debe ponerse simplemente en sus manos. La actitud básica de "sumisión"
Dependiente: El explorador jugará el papel de director que le va a guiar y programar lo que debe hacer el paciente. La actitud es de obediencia.
De colaboración: la tarea terapéutica es vivida como propia y el explorado, es puro auxiliar que le va ayudar a ver. La actitud básica es de iniciativa propia.
¿Que utiliza el paciente para establecer esta forma de relación? Estos medios de relación constituyen la estructura relacional con la que se maneja el enfermo, y viene a ser su modo particular de establecer una relación complementaria. Dentro de cada modalidad de relación, los modos más habituales, son los siguientes:
En la relación mágica se siente a crear en el explorador la vivencia de omnipotencia y de narcisismo, mediante la cual, se le impulsa a hacerle asumir la responsabilidad en la situación. Son los medios más comunes:
La sumisión frente al terapeuta
La actitud admirativa frente al mismo
La seducción erótica, que trata de movilizar el mismo plano en el explorador
La presentación como objeto brillante y lleno de interés.
En la relación dependiente, se tiende investir al explorador de la máxima vivencia de capacidad y potencia. Son los medios propios:
La actitud básica de obediencia y eficacia
Actitud de respecto y expectativa
La actitud de atención, tratando de captar "todo"
El oposicionismo negativo o desvalorización sistemática del material
En estas dos primeras dos formas de relación, hay una actitud básica de seducción, para lograr del explorador la situación y la depositación de la tarea: aunque por distintos medios.
En la forma de colaboración de relación se busca entender lo que el explorador puede aportar, sin una pretensión de depositación. Son los modos más comunes los siguientes:
La actitud de discriminación y de petición de aclaraciones
La reflexión ante lo material
La búsqueda de confirmación o desconfirmación mediante la aportación de nuevo material
El oposicionismo positivo o exigencia de ser convencido.

CONTRATRANSFERENCIA
La impresión contratransferencial del examinador
Tratamos de recoger en este epígrafe, la impresión y el movimiento emocional que percibe el explorador en sí mismo, como reacción a las formas básicas de relación que establece el paciente con él. Consideremos que para la percepción de la misma, debemos investigar en las siguientes direcciones. El terapeuta se lo tiene que preguntar.
¿Cómo siente al enfermo y su actitud, y que tipo de reacciones promueve?
¿Cuál es el grado de depositación que experimenta por parte de sí mismo y cuál es su forma específica? (mágica, grado de manipulación gratificadora o dependiente)
¿Cuál es el grado de rigidez con el paciente, establece su relación básica?
¿Cuál es la intensidad de su propio movimiento reparador y en qué medida, se siente motivado a ayudarle?
¿Le es fácil imaginar al enfermo sano y capta con facilidad sus aspectos adultos?
¿Cuál es la escena temida ante el paciente?

JUICIO DIAGNÓSTICO
El concepto de diagnóstico psicodinámico que se pretende en la historia, consideramos que ha sido muy recogido por Karl. A. Menninger (A. Manual for Psyquiatric case Study. Ed. Grune y Stratton, New York, 1962) en su planteamiento, de que el diagnóstico deber ser la respuesta al planteamiento "WITH WHAT TO WHAT AND HOW" (¿con que, qué y cómo?). Los componentes de este concepto sn los siguientes:
¿Con que reacciona el enfermo, frente a la causa desencadenante?
¿Para qué, reacciona el enfermo?
¿Cómo reaccionar? Que viene a ser la forma que da el paciente en su enfermar.
El segundo aspecto que deseamos destacar en relación a la elaboración del diagnóstico dinámico, es que este pone de relieve, no solamente la concepción teórica del explorador sino también, su propia filosofía del tratamiento. El diagnóstico es en sí mismo la formalización de la imagen del enfermo con el que nos vamos a relacionar.
Existirían dos planteamientos de base. Por una parte por una parte el diagnóstico psiquiátrico, que busca el encasillamiento del enfermo y su delimitación nosográfica y en el nivel de relación posterior, va a ser mínima. En el extremo opuesto también, tendríamos la postura clásica del psicoanálisis; en que se estima la necesidad de un diagnóstico, pero la relación posterior va a ser máxima, aunque a nivel escaso se tiende a definir lo genérico externo y el segundo lo genérico interno, pero falta el interés por la definición de los límites de la persona, en sí misma.
En el diagnóstico dinámico, tiene que ser pluridimensional y en proceso de continua elaboración, como corresponde, a nuestra pregunta de quién es el enfermo, y por tanto, va a estar continuamente ampliándose por el enriquecimiento de nuestros conocimientos sobre él mismo.
Las partes de que consta el diagnóstico en nuestra historia psicodinámica son las siguientes:
El diagnóstico clínico
Consideramos necesario el mantenimiento de este concepto diagnóstico no por razones nosotáxicas, sino por la significación dinámica de los propios síntomas. Los síntomas que presenta un enfermo, no son solamente hechos de conducta, sino que tienen una misión y una significación, que nos pueda ayudar a conocer mejor al paciente. En este sentido debemos tener en cuenta:
Los síntomas son una transacción entre el impulso y las exigencias de la realidad, para evitar la movilización del núcleo psicótico interno. Considera Jacob A. Arlow (Rev. F. Psych XXVII, 1963.1), que el síntoma surge, como exponemos de la incapacidad yoica de adaptación y supone los siguientes:
La renuncia por parte del mismo, a algunas de sus funciones
Una restricción de determinadas fuentes de placer (mecanismo de inhibición)
Una reducción de la capacidad yoica de desarrollar intereses y capacidades.
El síntoma representa una gratificación sustitutiva, a nivel regresivo, que permite una cierta realización del impulso
El síntoma conlleva a la significación de determinadas identificaciones, en ocasiones, en conflicto. El significado, no viene dado por su aspecto aparente, sino por la gratificación que la propia identificación supone. Cuando hay un conflicto con dos pulsiones opuestas, el Yo se identifica con una de ellas; y cuando la propia pulsión se utiliza como una defensa, surgen las perversiones o los rasgos del carácter.
La precisión del cuadro clínico, consideramos que tiene igualmente un valor para la comunicación de la experiencia en nuestro medio profesional y por otra parte, nos interesa recoger la experiencia aportada por la psiquiatría clásica en relación con los mismos.
Paralelamente, debemos tener presente la relatividad de su valor, desde una concepción dinámica relatividad, que se pone de manifiesto en los siguientes aspectos:
No son manifestaciones estables, sino que se modifican en relación con las circunstancias externas e internas del sujeto.
Son solamente un índice parcial de la patología del sujeto
Su modificación representa solamente un índice relativo en relación a la evolución del sujeto, como ha destacado Anna Durssen al establecer lo que ha llamado, las formas de pseudocuración
Cura transferencial
Desplazamiento de síntomas.
Huida a la salud
Modificación del cuadro por circunstancias externas favorables.
Se establecen de la siguiente manera:
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico Nosológico
Diagnósticos diferenciales

DIAGNÓSTICO DE LA ESTRUCTURA
El diagnóstico de la estructura de la personalidad, adquiere en nuestro planteamiento el máximo interés, por nuestra orientación de enfocar el "padecer" del sujeto, desde su estructura personal. EL planteamiento diagnóstico conlleva cuatro aspectos fundamentales.
Tendencias Predominantes
En la determinación de los niveles básicos de estructuración hemos preferido adoptar la de Fromm, para entender, que corresponden con más precisión el impacto ambiental sobre el sujeto que los conceptos de Freud sobre las zonas erógenas y los niveles de fijación a las mismas, concepto que consideramos dudoso en su validez.
E. Fromm establece cuatro orientaciones básicas del carácter, a las que da el nombre de improductivas, en el sentido de formas inmaduras de relación y una quinta forma a la que da el nombre genérico de productiva. En las cuatro formas improductivas hay que valorar la predominancia positiva o negativa de las mismas (Fromm, "Ética y Psicoanálisis", Fondo de cultura, México, 1973). Dichas orientaciones son las siguientes, en sus rasgos más esenciales.
La orientación receptiva: Corresponde a la vivencia de que la fuente de todo bien se encuentra en el exterior lo que desea (afecto, conocimiento, placer o algo material, es esperar pasivamente que le sea dado. Son rasgos específicos de esta orientación:
Desean casi exclusivamente ser amados, careciendo de un impulso de amar. No discriminan sus objetos de amor, por lo que se ligan a cualquier que se les ofrece.
Son incapaces de decir no y por ello se ven fácilmente enredados en promesas y lealtades conflictivas. Tienen una especial lealtad y dependencia, en cuya base esta una cierta gratitud hacia la mano que les alimenta y a la que temen perder.
No pueden estar solos teniendo la sensación de no poder hacer nada sin ayuda. Buscan siempre un auxiliar mágico, siendo incapaces de tomar decisiones y responsabilidades por sí mismo
En la esfera del pensamiento evitan hacer esfuerzos por si mismo, buscando siempre a alguien que actúe por ellos. Tienden a escuchar pero no a producir ideas.
En general son optimistas y cordiales, con confianza en la vida y en que siempre les van a dar. Disfrutan de la comida y bebida y tienden a tomar todas las cosas con avidez y glotonería.
La orientación explotadora: La fuente de todo bien se sitúa también fuera de sí mismo, pero el impulso a conseguir es activo hasta el robo, la violencia o la astucia. El sujeto desea poseer siempre otros tienen y que aparecen a sus ojos como lo más valiosos.
Valoran y desean siempre a la pareja del otro, teniendo dificultad en apreciar lo que es propio. Hay siempre un reclamo de lo que falta y una tendencia al control y a la dominancia total.
Aman a las personas que son susceptibles de explotación, desvalorizando a las personas con las que conviven, por tener la impresión de haberlas exprimido y empobrecido. Son destructores-devoradores de todo lo que tienen.
Buscan siempre tener una posición de control y poder sobre alguien, al que mantienen fijados, aunque lo desprecien, frente al que aparecen como valioso.
En la esfera del pensamiento, no producen ideas, sino que tienden a robarlas y plagiarlas, atribuyéndoselas y manejándolas como propias.
En general son desconfiados y cínicos, buscando siempre el propio beneficio y la explotación del entorno. Envidiosos, no toleran la carencia de nada, manipulando siempre para lograr su deseo.
Orientación acumulativa: La persona tiene poca fe en lo que puede recibir del mundo exterior, de cualquier cosa nueva, basando su seguridad en la retención y la acumulación de lo propio. Cualquier demanda, es vivida como amenazante y de lugar, a un reforzamiento de la tendencia al encerramiento.
No dan amor, ni tienden a expresar sus emociones ni sentimientos. El amor es para ellos, una posesión, de la que piden por otra parte que nos les comprometa. Temen la proximidad y el intercambio y toman una actitud defensiva frente a cualquier demanda o intromisión, o simplemente intercambio.
Son incapaces de decir si tomando una actitud de negación sistemática. Son calculadores y ordenados, preservando continuamente sus cosas, poniendo límites muy precisos a lo que es de cada uno con un especial sentido de justicia, su tendencia básica.
Les gusta y pueden estar solos, recreándose en sus sentimientos, rememoración de emociones y experiencias pasadas.
En la esfera del pensamiento pueden tener gran acúmulo de conocimiento o ideas pero les resulta incapaces de pensar productivamente y hacer una labor de síntesis. Se limitan en su producción, a aspectos concretos que, tratan de dominar completamente. Tienen un espíritu de coleccionista.
Son fríos, distantes, obsesivos y exigentes, con una continua justificación de porque no dar nada es suficientemente bueno para dejarles satisfechos. Son avariciosos en un sentido universal.
Orientación mercantil: Hay una tendencia a tomar todas las cosas tanto internas como externas, por su valor convencional, ignorando su sentido real de utilidad y su significación personal. Todo y uno mismo es experimentado como una mercancía siendo el aspecto externo y la valoración social lo importante.
Son un poco estables en sus relaciones interpersonales y en la imagen de sí mismos, por su continuo condicionamiento al tipo de personalidad requerida. Hay una gran inseguridad personal que se trata de resolver, mediante un sentirse centro de atención y un enseñarse. Cuidan sus decisiones y sus responsabilidades en todos los detalles, para mantenerse en el encuadre adecuado. La noción de atractivo es muy importante en su valoración.
Se mueven en sus ventilaciones amorosas, con una cierta indiferencia y muy acondicionados por factores de prestigio, posición y éxito. Hay poca capacidad de vinculación emocional, teniendo a llenar moldes, muy sancionados por la moda en los distintos niveles.
Se mueven preferentemente por pautas teóricas, convencionales estructurando estilos de vida, condicionados por la noción de prestigio.
En la esfera del pensamiento, su saber es superficial y muy condicionado, por la meta utilitaria y productiva. No hay imaginación, ni creatividad aunque pudieran querer aparentarlo, siendo sus conocimientos preferentemente técnicos.
Tienden a la sofisticación y al alarde y en gran sentido a la exhibición. Carecen de un verdadero placer sensorial, aunque se muestran atractivos y refinados.
La Orientación productiva: Corresponde a la culminación del proceso de individuación con el reconocimiento de su ser individual y a la par, como representante de la especia humana. La interacción entre el mundo interno y externo se ha hecho más fluida, así como, la aceptación de las posibilidades y limitaciones. En la orientación productiva, el sujeto ha llegado al establecimiento de una forma propia de la vida a asumir sus necesidades existenciales.
Los rasgos básicos de este nivel de orientación, sobre as mismas líneas de desarrollo de las anteriores son las siguientes:
La experiencia amorosa es entendida como una labor de cuidado, responsabilidad, conocimientos y respeto, de individuación del otro experimentando a sí mismo, como actor de su propia vida, creador de su circunstancia.
Hay un alto nivel discriminación, sin ningún tipo de compulsión hacia la aceptación o la negación y sin temor a mostrar una postura individual. Muestran una buena capacidad de vinculación, libremente aceptada, así como de agradecimiento y reparación.
Pueden permanecer solos, experimentando la vivencia de soledad, como positiva y creadora, necesaria para la reflexión sobre sí mismo y sus circunstancias. EL objetivo más importante de la orientación productiva es el hombre mismo.
En la esfera del pensamiento, hay un abordaje vivo del objeto, sintiendo que este le concierne y le interesa, como algo propio y no como algo muerto y separado de sí mismo. Hay una capacidad de objetividad y de respeto a las cosas que observa, sin falsear su singularidad y su dependencia. Hay igualmente una capacidad de síntesis en el pensamiento y la percepción, así como de apreciación de las interacciones a nivel de los mismos.
Tienen la capacidad de valorar y de cuidar lo relativo, habiendo abandonado las fantasías de omnipotencias, puestas en sí mismo o en los otros, por ello hay un alto nivel de empatía.
Rasgos positivos y negativos de las orientaciones de la personalidad
Dentro de estas orientaciones básicas del carácter, a las que denomina Fromm improductivas y productivas es importante matizar los rasgos positivos y negativos con que se manifiestan por las siguientes consideraciones.
Toda progresión del paciente, en su proceso de maduración tiene lugar dentro de su orientación del carácter, siendo el aspecto a valorar la progresión hacia la más productiva
La valoración global de los rasgos positivos y negativos permite igualmente evaluar las tendencias básicas biofílicas presentes en el sujeto.
La valoración debe hacerse en un sentido general, siendo los distintos aspectos parciales (expresados en la lista) un puro instrumento para dicho valoración global.
Debe precisarse las interacciones entre las distintas orientaciones en cada sujeto, así como el nivel de concurrencia de factores positivos y negativos en las mismas.

Defensas Predominantes
El concepto de defensa predominante a nivel del diagnóstico dinámico tiene más que ver con las estructuras de resistencias, que de defensa misma. No se trata de establecer las defensas yoicas movilizadas en el cuadro clínico, sino lo que podríamos llamar las técnicas sistemáticas de defensa y evitación mediante las cuales, el enfermo trata de mantener la distancia adecuada para evitar la movilización del núcleo psicótico de base. En este sentido podemos establecer las siguientes técnicas específicas.
Técnica esquizoide: En la cual el paciente tiende a mantener una distancia emocional con el otro, mediante actitudes de no vinculación y de manejo intelectual de la relación moviéndose desde una postura de relativo autismo y aislamiento. El bloqueo emocional, la intelectualización, la negación y la identificación proyectiva son sus mecanismos más específicos.
La técnica depresiva: Conforme a la cual, se tiende a crear y mantener una vinculación posesiva del otro, haciéndole depositario de las propias situaciones emocionales y con la tendencia a la conflictualización drámatica de todo movimiento de desapego. La identificación introyectiva, la culpabilización, el resentimiento, la pasividad y la victimización son los mecanismos más específicos, así como la reacción hipomaníaca compensatoria.
La Técnica conversiva o infantil de Liberman, en la que paciente tienden a utilizar el cuerpo como vehículo de comunicación y de desplazamiento del conflicto, con evitación de su planteamiento a nivel psicológico. Las conversiones y las somatizaciones de todo tipo, la actitud hipocondriaca y el mantenimiento de enfermedades orgánicas son los mecanismos propios.
Técnica de externalización: Conforme la cual se tiende sistemáticamente a la acción, como medio de descarga de la tensión emocional interna y de mantenimiento de la distancia en la relación interpersonal. Son sus mecanismos más específicos las conductas psicopáticas, el acting out, la actitud compulsiva, en general y las perversiones.
Técnica de relación lógica: En la que se tiende a la comunicación mediante los significantes, pero desconectados, de los significados. Esta escisión ente el verbo y su significado emocional, es el medio de mantener la distancia e impedir la elaboración de los sentimientos.
La relación es puramente lógica, pero improductiva y sin la significación que le es propia. La rigidez, la repetición obsesiva, los rituales y todo el cuadro de mecanismos que les son propios (desplazamiento, condensaciones, anulaciones, conversión en el contrario, etc.) son los mecanismos más específicos.
La técnica de evitación: Conforme a la cual, el enfermo tiende sistemáticamente a eludir situaciones, personas o cosas, que movilizan su situación interna, directamente, a través del objeto, sobre el que han sido desplazadas. Hay una evitación constante, del ambiente, mediante la crisis de angustia fóbica. Son sus mecanismos más específicos, el desplazamiento, las actitudes contrafóbicas, la limitación de las circunstancias y el chantaje mediante el temor a la locura.
La técnica demostrativa: En la que se tiende sistemáticamente a manipular el ambiente, imponiéndole determinados contenidos simbólicos propios, como si fueran los contenidos reales. Son sus mecanismos más específicos, la dramatización, el exhibicionismo y la imposición como medio de manejo de los otros, y en el polo opuesto la sugestionabilidad. Por otra parte la represión, como medio de negación de los aspectos conflictivos.
Entendemos que todas estas técnicas de defensa representan los medios específicos que cada enfermo pone en juego en función de la estructura personal, para mantener la distancia adecuada para evitar la movilización del núcleo psicótico de base que le es propio.

NUCLEO PSICÓTICO
El núcleo psicótico de base fundamentalmente surge a partir de los trabajos de la escuela kliniana. Está basado en la consideración, de que el cuadro clínico que presenta un paciente constituye una superestructura defensiva, para mantener inmovilizado dicho núcleo psicótico. Toda persona sana o enferma sería portador de un núcleo psicótico en el sentido de una estructura de relación básica de objeto, sobre el que construye su personalidad posterior. Dicha relación básica de objeto es la que se estableció con predominancia en las primeras fases del desarrollo y como el modo de su primera relación, con la realidad.
La superestructura defensiva que podemos objetivar se puede desarrollar preferentemente en el área de la mente, de la corporalidad y de las relaciones interpersonales, dándolas en las formas clínicas de la siguiente manera.
Las estructuras específicas de los núcleos psicóticos de base son las siguientes.
El núcleo confusional: conforme el cual, no se experimenta una relación de objeto discriminada, con gran dificultad de tomar conciencia del sentido y los límites de las cosas y sus relaciones y con una gran incapacidad igualmente de autoobservación.
EL núcleo persecutorio (esquizofrénico) conlleva la vivencia de que todo lo malo esta fuera de sí, es una actitud básica de defensa del mundo interno que es sentido como lo valioso, hay desconfianza hacia todo lo externo y fé ciega hacia los contenidos internos.
El núcleo melancólico presenta una estructura inversa, percibiéndose todo lo malo en sí mismo, e identificando lo valioso como situado en el mundo externo. La desconfianza es ahora hacia el mundo interno, buscando sistemáticamente la unión con el otro.
Básicamente los tres núcleos están presentes en cada ser humano, siendo simplemente pretensión determinar la estructura predominante y las formas de superestructura que se han organizado. En este sentido debe matizarse dos aspectos:
La especificidad de cada una de ellas y el grado de estabilidad y de predominancia
La rigidez de las estructuras como exponente del nivel de gravedad del núcleo.
El segundo aspecto que debemos tomar en consideración para la determinación del núcleo psicótico de base es la forma específica que toma la superestructura que le es propia a nivel de las distintas áreas: a) en el área de la mente, b) corporalidad y c) relaciones interpersonales.
Núcleo confusional
Los rasgos específicos a nivel de las distintas áreas de realización son los siguientes:
En el área de la mente, tiende a manifestarse, por lo que se ha llamado la personalidad distraída, para significar el sujeto que tiende a estar continuamente "ido", incapaz de fijar la atención y encontrarse y en continuos olvidos.
En el área de la corporalidad, las ansiedades derivadas del núcleo confusional son fácilmente sistematizables, especulándose en que pudiera ser la raíz de neoformaciones y de generaciones de los sistemas.
En el área de la corporalidad de las relaciones interpersonales tenemos formas específicas de las técnicas de externalización, caracterizadas por las formas ambiguas de psicopatías, en las que no hay una discriminación de la persecución (no se definen los protectores y los perseguidores y caracterizándose por una gran tendencia a l promiscuidad y a la mezcla en todas las relaciones. Los sujetos aparecen más como extraños e imprevisibles que como malos.

Núcleo persecutorio
Superestructuras propias del núcleo persecutorio:
En el área de la mente se tiende preferentemente al empleo de técnicas de evitación la aparición de cuadros fóbicos o histerias de angusia
En el área de la corporalidad, encontramos formas de la técnica conversiva, caracterizadas por el tinte persecutorio, tales como fobia a la enfermedad, temores hipocondríacos y actitud sistemática del miedo al cuerpo.
En el área de las relaciones interpersonales tenemos por una parte, la superestructura propia del núcleo persecutorio mediante las técnicas mediante las técnicas esquizoide y demostrativa y por otra parte las psicopatías propiamente dichas, con la tendencia a manejar al otro en el propio beneficio y con tal desprecio del mismo. Esta forma de psicopatía, de sujetos duros, fríos, amorales y despiadados, por la carencia de noción de culpa. Es la estructura más común de criminalidad. Las técnicas de externalización están en ellos están en ellos marcadas por el sadismo y la destructividad.

Núcleo melancólico
Las superestructuras propias del núcleo melancólico.
En el área de la mente aparece con predominancia de las conductas obsesivas e hipocondríacas, caracterizadas por técnicas de defensa de relación lógica y mediante las cuales, se trata de bloquear y desplazar la percepción de los objetos malos internos.
En el área de la corporalidad aparecen las formas de reacción conversiva más típica y específicas, tales como las histerias de conversión, que permite controlar, atacar y paralizar los objetos malos en su base de fijación somática.
En el área de las relaciones interpersonales tenemos por una parte la reestructuración directa del núcleo, con la aparición de las técnicas depresivas y por otra parte, las formas de externalización de una experiencia de detrimento y daño interno.

CAPACIDADES YOICAS
En el proceso de establecimiento de los niveles de capacidades yoicas. La exploración se tiende a realizar a dos niveles, uno directo, con la determinación de aspectos funcionales del YO, y el otro, indirecto, basado en la determinación de la capacidad yoica de elaborar la situación de conflicto.
Las funciones yoicas de determinadas directamente son las siguientes:
La valoración directa de la capacidad de discriminación que se establece a lo largo de toda la toma historia contando la atención en la capacidad de:
Distinguir lo fundamental de la secundario
La capacidad de establecer relaciónes causales en las experiencias
Capacidad de establecer la relatividad de las situaciones y los comportamientos.
Capacidad de establecer el clivaje, es decir, la determinación de lo que es propio y ajeno.
Valoración directa de la capacidad de interiorizar como índice de la capacidad yoica de asimilación. Consideremos que tal posibilidades alta, cuando el sujeto no tiene que recurrir a las defensas e externalización, descatadas por Balint. Dichas defensas son:
EL acting out
La proyección sobre la base de una escisión previa
La inealidad y la pérdida de noción de lo familiar. (Tener sentido de pertenencia)
La despersonalización
La negación y el bloqueo del mundo afectivo, son anulación de toda percepción o estimulación.
El manejo, mediante personalidades inauténticas.
Determinación de la capacidad yoica de organización de la experiencia de CONFLICTO. Como índice de la posibilidad de percepción y de autoobservación y secundariamente de elaboración.
Para que pueda establecerse la noción de conflicto, la estructura yoica tiene que haber adquirido la capacidad de desdoblamiento en un YO experimentador, que permita la posibilidad de una situación tripolar; en la que hay experiencia y capacidad de observarla.
Consideramos que el mecanismo por el que se produce este proceso, es a través de los que LIBERMAN ha llamado la escisión esquizoide de instrumental (Liberman, La comunicación en Terapia Psicoanalítica Eudeba, Buenos Aires, 1968), para significar un proceso de desconexión transitoria del área corporal (tendencia a la acción y emociones), de la mente, con lo que el YO, puede funcionar en un primer tiempo, en una actitud oral receptiva, (sin perturbación) frente a los mensajes procedentes de la realidad externa o interna.
M. Balint (Le Defaut Fondamental, Payot, Paris, 1971) en su estudio de la valoración de la capacidad yoica de establecer la noción de conflicto, discrimina entre dos situaciones fundamentales
La vivencia bipolar o de carencia fundamental, en la cual, no hay suficiente capacidad yoica para discriminar la situación de tensión interna, que es experimentada como una vivencia de defecto o de necesidad; y en la cual, sólo una de las personas cuenta en cuanto a sus deseos y necesidades. No hay capacidad de discriminar entre lo que pasa en la persona y la persona misma. (escisión entre un YO experimentador y un YO observador.
La vivencia tripolar en la que hay además del sujeto (yo observador) otros dos objetos implicados: a) dos personas en el nivel edípico o b) una persona y un objeto en el nivel oral o anal. La persona tiene noción de conflicto y es capaz de discriminar la sensación de tensión.

TENDENCIAS PROGRESIVAS Y REGRESIVAS
Estos conceptos han sido estructurados fundamentalmente a partir de E. Fromm (El corazón de Hombre, Fondo de cultura, México, 1967; Anatomía de la Destructividad Humana Siglo XIX, México 1975) del que tomamos sus conceptos básicos del síndrome de crecimiento y el síndrome de decadencia.
En la valoración de estas tendencias, es fundamental el establecimiento de su nivel regresivo, que es el que condiciona su nivel patológico. En sus formas benignas pueden incluso carecer del mismo.
El síndrome de decadencia Está integrado por conjunción de tres tendencias básicas del carácter, cuando estas presentan un nivel regresivo máximo: a) la necrofilia b) narcisismo y c) la simbiosis incestuosa.

La necrofilia representa una orientación del carácter basada en la tendencia a la inmovilización y a la evitación de toda estimulación creativa. Son sus rasgos más específicos:
La atracción e incluso fascinación por lo dañado y lo muerto; los cadáveres, heces basura olores podridos. Gustan hablar de desgracias y de enfermedades. Con frecuencia estas inclinaciones, aparecen encubiertas por formaciones recreativas
Viven con referencia al pasado, en continua evocación de recuerdos y sentimientos. Para ellos los muertos son la guía de los vivos.
Son fríos y equívocos en sus relaciones, devotos de la ley y el orden, teniendo fuerza para ellos un valor primordial.
Aman lo estático lo que no crece, lo conocido, lo rutinario, aunque se quejen de ello mismo. Tienen una especial afición por lo mecánico y lo inorgánico. Su conversación, está ausente de vida y de interés de positivo, resultando básicamente unos aguafiestas.
Tener y no ser es lo que cuenta. Todos los sentimientos y pensamientos de la vida se transforman en cosas
Sus valores fundamentales son la obediencia y la eficacia, pero tieden a mutilar toda iniciativa mediante el control y el reaseguramiento.
El Narcisismo: Se establece en el sentido de la persistencia de esta forma de relación con la siguiente dificultad de percibir alternalidad.
Como diría Freud el otro es vivido como en sí mismo una parte de sí o lo que uno quería ser. Sobre esta base son rasgos clínicos específicos para reconocimiento de esta persistencia, los siguientes:
Incapacidad de ver actitudes o motivaciones diferentes de las propias. No hay una escucha de los otros ni interés real por ellos
Habitualmente hay una reacción agresiva o incluso de confusión frente a la no aceptación del esquema requerido.
Preocupación desmedida por el propio cuerpo o una parte del mismo, así como por aspectos parciales de la personalidad, trasluciendo un temor de fondo al daño o a la pérdida.
Hay una gran susceptibilidad a cualquier crítica repitiéndose la reacción de agresividad o de confusión – abatimiento señalada.
La actitud hacia sus cosas y los suyos es totalmente posesiva, no tolerando ningún tipo de libertad o independencia de criterio.
Hay una deformación del juicio racional. El objeto de adhesión narcisista es considerado valioso o bueno, no sobre la base de un juicio objetivo de valor, sino por ser "YO" o ser lo "MIO".

De Fromm el nombre de Simbiosis incestuosa a la forma más regresiva de esta vinculación, consistente, en la máxima persistencia de la unión a la madre, habiendo sido sujeto incapaz de establecer su individuación. A diferencia del posterior ligamen edípico, la vinculación incestuosa a la madre (pre-edípica) es una de las pasiones más fundamentales, tanto en el hombre como en la mujer (Fromm), siendo la expresión, del deseo básico de protección. Algunos rasgos del carácter, por los que pueden ser reconocido en el nivel de persistencia son los siguientes:
El sujeto necesita la presencia real o simbólica de una figura maternizate, segura y con la que puede contar incondicionalmente. Hay dos estructuras comunes
El ligamen de una madre rígida y dura a la que aparece unido por miedo y en actitud de sometimiento. En ocasiones surgen rebeldías inconscientes (infidelidades, obstruccionismo, explosión de cólera, perturbaciones sexuales) seguidas de un esfuerzo de sometimiento.
La actitud seductora, masculino – narcisista (Fromm), debida a la postergación de la pareja natural frente a él. En función de su estructura narcisista (posesión de la madre) pide dedicación sin límites, sin sentirse obligado a hacer en compensación. Tiene derecho a todo.
Hay una capacidad de valorar objetivamente la figura nacesitada, haciendo a la misma intocable. La misma estructura de fijación es idealizada (su bondad, su sacrificio, su belleza, etc.) no admitiendo ninguna crítica.
Hay una escisión entre los vínculos maternos – familiares y lo externo, sintiendo solamente estos como humanos, el extraño es el enemigo y no merece ninguna consideración.
Hay una dificultad muy alta en desarrollar un sentido de independencia e integridad. No puede tener convicciones propias, ni llegarse significativamente a los otros; sino que debe moverse siempre en el mundo de valores del medio.
La fijación incestuosa puede estar desplazada hacia personas o situaciones simbólicas, tales como la familia, y el clan, en primer término; la raza, la nación, la religión, los ideales políticos, etc. En segundo con las características de fanatismo e incapacidad de crítica.

Síndrome de crecimiento
Se le da el nombre de síndrome de crecimiento a la estructura opuesta a la anterior, en el que el nivel regresivo de las tendencias señaladas en la mínima expresión, apareciendo las opuestas: a) biofilia, b) el amor al extraño c) la independencia – libertad. Los rasgos propios de las tendencias progresivas son os opuestos a los señalados anteriormente en cada tendencia pero destacamos algunos específicos
El concepto de Biofilia representa una orientación del carácter, definida por el amor a la vida y a todo lo viviente, así como una inclinación hacia lo nuevo y lo creativo. La orientación productiva, que hemos señalado anteriormente, sería lo específico también de la tendencia biofilia. Son otros rasgos de la misma son:
Lo bueno es lo creativo y lo que sirve a la vida, lo malo empobrecedor y lo que destruye a limita esa vida. EL biofílico no vive en el remordimiento y la culpa, sino el estímulo y la creatividad.
Prefiere construir que conservar, por ello está más interesado en el futuro que en la rememoración del pasado
Goza de la vida y sus manifestaciones, no de la mera agitación. Le agrada influir por el amor y la comprensión no por la fuerza. Es capaz de admirarse y prefiere lo nuevo a la seguridad de lo conocido. Su conversación es animada y vital, haciendo sentir bien a los demás.
Hay un positivo interés por todo lo vivo y todos los fenómenos de crecimiento y desarrollo.
Hay una capacidad de ver el todo en las cosas y de valorar sus interacciones y no solamente cada una de sus partes.
La oposición al narcisismo viene dada por la capacidad de establecer el "amor al otro", reconociendo y aceptando su alteralidad. Son os rasgos propios de la relación de objeto madura, el cuidado, la responsabilidad, el reconocimiento y el respecto de la individuación del "otro".
El oponente a la simbiosis incestuosa, podemos establecerlo en el desarrollo de la individualidad, con sus rasgos básicos de independencia-libertad. Para una mejor valoración del concepto de identidad – individualidad, queremos recordar los factores exigidos por GEORGES DEVEREUX (Rev. F. Psych XXX 1.19) para la autenticidad de la misma:
Comprenderse o conocer la propia identidad
Comprender o conocer la identidad del otro, como tal.
Ser comprendido o mostrar la propia identidad y que sea conocida.

ESTRUCTURA IDENTIFICATIVA Y GRADO DE INDIVIDUACIÓN
Este capítulo está interrelacionado con el anterior, especialmente en los aspectos de concurrencia con las tendencias narcisticas y de vinculación incestuosa; pero conlleva aspectos nuevos en cuanto a las formas de identificación, que deben ser precisados.
Existen dos formas de identificación, en relación con el nivel de autonomía, con que se mueven los dos polos de la relación:
La identificación "concordante" en la que el proceso de identificación se produce sobre estructuras y aspectos parciales, que tienen eco en el otro, pero conservando la individuación. El sujeto encuentra la definición y la forma de su vivencia en el otro, pero como un puro estímulo.
La identificación "complementaria" en la cual el sujeto encuentra en el otro el depositario de un aspecto propio. Las dos consecuencias básicas de la identificación "complementaria" son:
La falta de conocimiento del fenómeno de depositación en el otro, con la consiguiente negación del carácter propio del contenido.
El bloqueo de dicha toma de conciencia por la presencia y la conservación del depositario.
Desde el punto de vista de la presentación clínica podemos encontrar con ROSALEA SHONBAR (Rev. Psico. 1968), cuatro formas de identificación complementaria:
Las identificaciones regresivas que tienden a producirse en sujetos con una ruptura traumática de la situación simbiótica y que tienden, posteriormente, a la continua reproducción de situaciones de permanencia en estado de unión no diferenciación.
Las pseudoidentificaciones de O. FENICHEL, estructuradas sobre la base de una relación narcistica, con la necesidad, de que el objeto se comporte como corresponde a deseo inconsciente.
La "identificación con el agresor", descrita por ANNA FREUD, en que se tiende a la apropiación de la identidad de la persona frente a la que se siente indefenso, para negar el sentimiento; y con la siguiente creación de una identidad falsa.
La identificación reactiva o "identificación maligna" de RIKSON, que corresponde a la identificación con la identidad "temida" de la persona significativa; de hecho, esta contribuye al proceso identificativo, por su necesidad de proyección.
FORMAS DE COMUNICACIÓN
Junto con la apreciación de las formas de presentación clínica, disponemos de otra forma de identificación de las identificaciones complementarias, que es el reconocimiento de las formas de comunicación que le son propias. ARTUR REINER (Contemporary Psycho VII 1970), de estas formas de comunicación de inauténticas, estableciendo las siguientes:
La "codificación" como forma de interacción que tienden a impersonalizar y abstraer al otro ignorando sus sentimientos o la significación que le corresponde.
La "mixtificación" en la que se tienden a crear en el otro un estado de confusión o de desorientación de su mundo emocional, asumiendo el derecho a determinar cuál es su experiencia. La víctima reactiva al máximo su sensación de indefensión, ya que sus sentimientos y actos aparecen privados de motivación y valor.
El "doble vínculo" en el que se establece una doble comunicación, contradictoria, una a nivel consciente (mensaje) y la otra a nivel inconsciente (metamensaje). A diferencia de la mixtificación, aquí hay un carácter de vinculación que puede faltar en aquel.
La "atribución" en la que se tiende a poner sistemáticamente en el otro como si fueran de él las propias vivencias y sentimientos. Él está equivocado sobre lo que siente y es uno el que sabe. Su participación es importante en el mecanismo de mixtificación y de lugar a que el sujeto se termine plegando a las atribuciones, abandonando el pensamiento propio y el bloque de los canales perceptivos por desconfianza de sí mismo.
La "invasión de límites y la intrusión" en la esfera privada, es una forma de comunicación en que se tiende a asumir o asignar, roles que no son propios y se tienden a tomar y tratar a las personas.

SIGNIFICADO DE ENFERMAR – En la estructura dinámica
¿Cuáles la significación específica de la causa desencadenante en la relación con la técnica defensiva propia del sujeto?
¿Porque no se ha podido restructurar la defensa?
¿Ha habido una modificación de base de las circunstancias y de las demandas existenciales del sujeto?
¿La enfermedad está llenando una misión específica en la economía del sujeto?
¿De qué situación temida defiende la enfermedad?
¿Qué nuevas circunstancias y condicionamiento ha creado la enfermedad? ¿Qué ventajas conlleva?
¿Cuáles son las posibilidades de salida de la misma?
¿Está e enfermo dispuesto a renunciar a los planteamientos ilusorios?
¿Está dispuesto a renunciar a asumir límites reales?
¿Está dispuesto a renunciar y aceptar, el tiempo perdido?

HIPÓTESIS INICIALES DE TRATAMIENTO
No es posible hacer una sistematización en el planteamiento de las hipótesis iniciales del tratamiento, ya que ellas derivan de la valoración de los mecanismos dinámicos específicos, que se han puesto de manifiesto a través de la explotación. No obstante, si debemos plantearnos tres aspectos básicos en la investigación:
Las características de la capacidad de relación que tiene la persona, que en la exploración vendrán dadas en el JUICIO DIAGNÓSTICO y especialmente, por el estudio de la personalidad y en otro sentido por el JUICIO PRONÓSTICO, tanto en su sentido de pronóstico directo como en el de "motivación" para el CAMBIO.
JUCIO Y PRONÓSTICO
En este punto debemos plantearnos la discriminación de las características de la "distancia" propias del enfermo, entendiendo este concepto con BOUVET (M. BOUVET, El psicoanalista Hoy pág., 96) como la separación existente entre las relaciones objetales de un sujeto dado en un momento dado, tal como son las conscientemente vividas por él y lo que serían si se desgastara la defensa, si hiciera consciente el fantasma inconsciente que las subtiende con sus impulsos instintivos y sus proyecciones
Entendemos con FREUD (La iniciativa del tratamiento 1913), que hemos de procurar, no comunicar al paciente la solución de un síntoma o la traducción de un deseo, hasta que comprendamos que está ya muy próximo a encontrarlo por sí mismo.
Sobre este planteamiento, la determinación de la capacidad de relación, conduce a la precisión del "timing" de la actitud interpretativa en el sentido de la necesidad de una fase previa de estímulo a la capacidad de autoobservación y de desarrollo de la misma, mediante un trabajo preferente de señalización.
Son puntos de reflexión dentro de este capítulo:
La valoración del nivel de establecimiento y de rigidez de defensas caracteriales, con el consiguiente "secuestro" de la carga libidinal.
Valoración de os niveles de capacidad yoica en sus aspectos de discriminación de interiorización y de elaboración de la "noción de conflicto".
Determinación del nivel de establecimiento de identidades y estructuras "inauténticas", con el consiguiente compromiso de la capacidad perceptiva tanto a nivel interno como externo.
Problemática específica del enfermo
En este apartado, se trata de establecer las primeras deducciones e intuiciones, sobre la dinámica propia del caso. Consideramos, que durante todo el proceso de exploración, se debe ir anotando en este ítem, las orientaciones preferentes de estudio y orientar, la explotación posterior. Debe evitarse, tener a la formulación de suposiciones en el sentido, de consideraciones que no tengan una real justificación en el material aportado.

ABORDAJE TERAPÉUTICO
MOTIVACIÓN PARA EL TRATAMIENTO
Nivel de motivación para el cambio, que se explora básicamente en el ítem
En la valoración de las circunstancias pronósticas, no debemos hacer referencias solamente a los factores de pronóstico directo que se estudian a través de toda la Historia y especialmente en el JUICIO DIAGNÓSTICO (para las formas leves)
Tipo de patología
Iniciación aguda y reciente de los síntomas
Estructuras de las personalidad del enfermo
Características de las relaciones interpersonales actuales y a través de su biografía.
El establecimiento del "timing" interpretativo, es de más importancia aún, la discriminación de la motivación para el cambio ya que ella va a condicionar de una forma muy importante el grado de vinculación a la terapia, es decir el grado de responsabilidad en la misma.
Dentro de las hipótesis iniciales de tratamiento, se establecen dos subitems, con la intención de obligar a la conceptualización del problema y las defensas de base.
GANANCIAS PRIMARIAS
PROBABILIDADES DE CURACIÓN
MIEDOS BÁSICOS
Cuestionamientos básicos – Miedos básicos.
En relación a este ítem, tendríamos que hacernos la pregunta recogida por FROMM ("Budismo Zen y Psiconálisis) Fondo de Cultura México, 1964). ¿Cuál es la religión (devoción) secreta e individual, a la que dedica todos sus esfuerzos y pasiones? ¿Qué es lo que hace básicamente en la vida y que es lo que teme?
- Consideramos, que puede ser útil para hacer esta investigación, que nos preguntemos por cuáles son sus respuestas, carencias de las mismas, a sus necesidades existenciales. Es decir:
¿Tiene un marco de orientación y de devoción y cuál es su ubicación en el mismo?
¿Sus necesidades de raigambre, de relación y de vinculación al otro, como las tiene resueltas?
Hay comunicación y armonía o por el contrario, bloqueo, en relación como su mundo interno o sus vivencias personales?
¿Cómo tiene resueltas sus necesidades de efectividad?
¿Cuál en su nivel académico de intereses y de estimulación?

RESISTENCIAS BÁSICAS PREVESIBLES
¿Se plantea en este ítem como se mantiene "secreta" y oculta la devoción de base del sujeto? ¿Qué es lo que hace preferentemente, para desconocer el mismo sus temores? ¿Mediante que actitudes conserva la distancia?