Auditoria Auditoria em em oncologia oncologia Por Por que que a auditoria a auditoria em em oncologia oncologia é é tão tão difícil difícil

Auditoria em oncologia Otávio Clark Oncologista Clínico [email protected] www.evidencias.com www.radium.com.br

Por que a auditoria em oncologia é tão difícil? „

Sopa de letrinhas „

„

„

MVAC , MVC, Folfiri, Folfox, CarboTax, FMaCHOP, AC, FAC…

Medicamentos normalmente não usados por outras especialidades Não usual durante o curso médico

1

Por que a auditoria em oncologia é tão difícil? „

Doença devastadora „

Emocional Físico Financeiro

„

Lucros advindos da medicação

„ „

„

Frequente conflito de interesse entre o oncologista e a fonte pagadora

Por que a auditoria em oncologia é tão difícil? „ „

Falta de tratamento efetivo em parte dos casos Uso de tratamentos experimentais „ „

“Se é novo é bom” bom” Efeito Fantástico

2

„ „

„ „

Editorial February 6, 2003, Thursday

Overpriced Cancer Drugs

Editorial on doctors who make profit on chemotherapy drugs says best solution would be for Medicare to pay the real wholesale price for the drugs and adjust its formula to pay doctors full cost of administering them The crazycrazy-quilt pattern of medical financing in this country often makes itit impossible to tell what a patient is really paying for and whether the price is fair. fair. That is especially true in the case of cancer doctors who provide chemotherapy treatments in offices and clinics outside the hospital setting. setting. As Reed Abelson of The Times reported recently, recently, cancer doctors buy these drugs at discount prices but bill the patients and their insurers at much higher rates, making a substantial profit on the differential

Quanto custa (preço médio em R$)? „

Per capita „

„

Por sessão „

„ „

1100 a 3500

Entre 2% e 5% do custo total do convênio Custo por paciente em tratamento „

„

1,5 a 7,5 por usuário

? Extremamente variável

Uma sessão de quimioterapia „

Entre 200 e 50.000 (até (até mais) mais)

3

Quanto custa (R$)? „

Em 10 anos os custos vão dobrar devido ao desenvolviment o de novas drogas, mais caras

(BMJ 2002;325:2692002;325:269-271)

Quanto custa? „

„

O custo total por usuário tem aumentado universalmente Mesmo em países desenvolvidos a provisão de recursos é aproximadamente a metadade da necessária

4

Por que os medicamentos custam tão caro? Erbitux: Estudo com „

Pesquisa de novos medicamentos frequentemente mal sucedida (100:1) „

„

Custos absorvidos e repassados nas “bem sucedidas” sucedidas”

Custo de desenvolvimento „

„

resultado negativo

U$ 900.000.000,00

Novas drogas “desenhadas” desenhadas” para usos específicos

É possível reduzir custos de tratamento quimioterápico sem afetar a qualidade do serviço?

5

É possível reduzir custos de tratamento quimioterápico sem afetar a qualidade do serviço?

„ „ „ „ „

Negociar preços das medicações Eliminar tratamentos experimentais Normalizar os tratamentos Regulamentar a cobertura Atualizar contrato com prestadores

Negociar preços Brasíndice „

„

Redução de até 25% é possível

“Pacotes” „

Vantagens „ Custo

fixo „ Melhor previsão „

Desvantagens „ Tamanho

dos pacientes „ Engessamento das condutas

6

Negociar preços Fornecimento do fármaco „ Vantagem „

„

Elimina o atravessador

Desvantagem „ „ „ „

Logística Perdas por falta de conservação adequada Aceitação pelos prestadores Risco para o operador (exposição desnecessária) desnecessária) „

Qualquer problema com certeza será atribuído a problemas de logística

Negociar preços Serviço próprio „ Elimina o “atravessador” „ Não elimina abusos „ Problemas de logística „ Elimina co-responsabilidade do prestador „ Quem atende urgências? „ Pode reduzir custos, mas pode aumentar

7

Normalização de tratamentos „

Desenvolvimento de protocolos Baseados em evidências „ Claros „ Definir o que é padrão „ Fluxograma de tratamento „ Drogas, dose, via de administração, tempo de uso e critérios de suspensão do tratamento „

„

Ficha de solicitação de tratamento

Normalização de tratamentos Diretrizes clínicas: Tumores invasivos de bexiga Tumor invasivo

Tumor metastático ou localmente avançado

Rx tórax, Ct abdomem, cintilografia (se dor óssea)

Tumor localizado

T2N0M0 baixo grau

T4N0M0 N1-N3, M0

T2N0M0 alto grau T3aN0M0 T3bN0M0

Preservação da bexiga QT/RT com cistectomia de salvamento ( esquema QT 1)

Cistectomia radical

M1

RT neoadjuvante à cistectomia para controle local Com ou sem QT (esquema QT1)

RT exclusiva se pcte sem condições

Quimioterapia`/RT paliativa Derivação urinária (esquema QT 2 e 3)

Cistectomia radical

8

Normalização de tratamentos Esquemas de quimioterapia • Preservação da bexiga com QT + RT (Esquema QT1) – Cisplatina 70mg/m2 a 100mg/m2 cada 3 semanas, durante a RT (2 a 3 aplicações)

• QT paliativa (Esquema QT 2) – MVAC (metotrexate 30mg/m2 d1/d15/d22 + vimblastina 3mg/m2 d1/d15/d22 + doxorubicina 30mg/m2 d2 + cisplatina 70mg/m2 d2)

• QT paliativa (Esquema QT 3) – Gemcitabina + Cisplatina (gem 1000mg/m2 d1/d8/d15 + cis 70mg/m2 d2), até 6 ciclos. Prevê-se a subsitituição de Cisplatina por Carboplatina área sobre a curva 5 a 6 em casos de baixa performance ou insuficiência renal

Normalização do atendimento Ficha de solicitação „ CID diagnóstico „ Estágio „

„

Indicação de tratamento „ „ „ „

„ „

TNM

Paliativo/ Paliativo/ controle Curativo Neoadjuvante Adjuvante

Descrição dos tratamentos anteriores Linha de quimioterapia (1a, 2a, 3a,…)

9

Normalização do atendimento „

Envio de exames comprobatórios Anátomo-patológico „ Imunohistoquímica para uso de anticorpos monoclonais # „ Laudo de imagenologia „ Hemograma para uso de fatores de crescimento hematopoiético „

Normalização do atendimento „

Normalizar o uso de “adjuvantes” Antieméticos „ Fatores hematopoiéticos „

„ Requisitar

hemogramas

Bisfosfonatos „ Amifostina „

10

Normalização do atendimento „

O oncologista é obrigado a prestar informações? „

Decreto lei 1621 (28/09/95) “… é lícito a solicitação de informações para exame analítico e pericial”

Normalização do atendimento „ „

NÃO padronizar novas medicações Padronizar a INDICAÇÃO „

Ex. Padronização „ Temozolomida

para código 30. (AMB) „ Temozolomida para o tratamento do glioblastoma multiforme ou do astrocitoma anaplásico „

Evita outros usos

11

Regulamentar a cobertura „

Reformulação dos contratos de cobertura Tratamento domiciliar „ Quimioterápicos VO „ Adjuvantes „

Atualizar contrato com prestadores „

Meta de “performance” „

„

Uso dos protocolos

“Monitorização da farmácia” „

Blitz „ Evitar

„

„

uso de similares e cobrança de referência

Notas fiscais?

Pagamento de honorários compatíveis

12

Limitações tratamento experimental „

Limites para tatamento experimental Dentro dos contratos „ Legal (lei 9656/98 – não há cobertura para tratamento experimental) „

„ „

Não se nega o tratamento Nega-se a cobertura a tratamento experimental

Limitações tratamento experimental „

Argumento: „

„

Projeto de pesquisa aprovado por comitê de ética, informe consentido assinado, aprovação central pela CONEP

A entidade pagadora (convênio, cooperativa, etc) é solidário em caso de processo „

Precisa se resguardar de eventuais processos

13

Limitações de tratamento experimental „

Código de ética médica „

Infrigem a ética médica os médicos que „“

exageram na gravidade do diagnóstico ou prognóstico ou complicam a terapêutica de seu paciente” paciente”

Identificação de prioridades „

“80-20” „

„

De acordo com custos unitários „

„

80% dos gastos correspondem a 20% dos casos Disciplinar uso de anticorpos monoclonais

De acordo com custos totais „

Patologias mais comuns

14

Identificação de prioridades A PREVENÇÃO É A MAIOR PRIORIDADE „ Mama „ Cólon „ Próstata „ Colo de útero „ Pele

Monitoramento „

Construir e definir um índice (custo) Por tratamento „ Por paciente „ Por usuário „ …. „

15

Monitoramento „

Estudo de impacto financeiro ANTES de se adotar nova tecnologia

É possível? „

Interior de São Paulo 4 Clínicas „ Diferença absoluta de 40% por paciente entre a de maior custo e a de menor custo „

16

É possível? „

Unimeds Mercosul „ „

Redução de 20% no custo total Redução na diferença dos preços por procedimentos entre as clínicas „

2000 (92%) „ „

„

2002(46%) „ „

„

Mais cara 2700 Mais barata 1400 Mais cara 2200 Mais barata 1500

Economia total estimada em Porto Alegre de 1,5 milhão de reais por ano apenas com quimioterápicos

Auditando operadores

17

Auditando um operador… „ „ „ „ „ „

Diagnóstico Explicitação dos problemas Determinação de prioridades Ficha de liberação de tratamento Elaboração de protocolos Monitorização

Fluxograma de trabalho Diagnóstico Determinar prioridades

Apresentação dos resultados

Classificar os tratamentos realizados de acordo com as evidências científicas

Definição de prioridades

Avaliar a qualidade das informações prestadas ao convênio

Elaboração das diretrizes Feed back dos prestadores de serviços

Auditoria do processo de liberação de tratamento Atualização Implementação

Monitoramento do uso das diretrizes

18

Auditando um operador „ „

Levantamento dos tratamentos quimioterápicos (últimos 3 – 6 meses) Objetivo

Detectar as principais patologias „ Avaliar a qualidade das informações prestadas pelos médicos ao solicitarem liberação do tratamento „ Avaliação da indicação dos tratamentos realizados conforme as evidências científicas disponíveis „

Auditando um operador „

Dados Extraídos de cada solicitação: Patologias (CID) „ Estágio da doença „ Intenção do tratamento (neoadjuvante, adjuvante, curativo ou paliativo) „ Medicamentos utilizados e dose „ Linha de tratamento (em caso de doença metastática) – 1ª, 2ª, 3ª ou maior „

19

Auditando um operador „

Avaliação da indicação de tratamento conforme: „ „

„ „

indicação oficial (bula) aprovação do esquema terapêutico por agências regulatórias (FDA, Anvisa, Anvisa, EMEA) Diretrizes clínicas de associações de classe existência de estudos clínicos adequados (níveis de evidência e graus de recomendação)

Auditando um operador Cada solicitação de tratamento

Não

Liberação em bula para a indicação proposta Agências regulatórias fda.gov emea.org anvisa.gov.br

Sim

Não Não

Entidades e associações de classe SBC/AMB ASCO NCCN ESMO NCI

Sim

Tratamento adequado

Tratamento adequado

Sim

Bases de dados (estudos que mostrem benefício) Meta-análise Fase III Fase II (casos selecionados)

Tratamento adequado

Sim

Tratamento adequado

Não

Tratamento experimental

20

Auditando uma operadora O que temos achado? (CASO 1) „ A grande maioria das guias não continha informações mínimas que permitissem serem avaliadas quanto a indicação do tratamento „ Raras foram as guias que continham informações básicas, como estadiamento, indicação de tratamento (adjuvante, neoadjuvante, paliativo ou curativo) „ Várias guias eram absolutamente ilegíveis

Auditando uma operadora (caso 1 cont.) „ Pelo que se pôde observar, o processo de solicitação de tratamento e liberação das guias é caótico „ Não há normas e diretrizes para os tratamentos „ Há muitas indicações de tratamento que não encontram nenhum suporte na literatura, nem mesmo em estudos de séries de casos

21

Auditando uma operadora (Caso 1 Cont.) „ Sugestões: „

„

„

„

Implementação de ficha específica de solicitação de tratamento Desenvolvimento de diretrizes para o tratamento quimioterápico (medicamentos, dose, duração...) Implementação de auditoria oncológica intensa e independente Requisição do envio de exames complementares „ „

„

Receptores para uso de anticorpos monoclonais Hemograma para fatores de crescimento hematologico

Revisão dos contratos de prestação de serviço

22

Auditando uma operadora O que temos achado (CASO 2) „ Nenhuma problema maior foi encontrado na fase de diagnóstico, diagnóstico, referente aos tratamentos realizados „ A absoluta maioria dos tratamentos realizados encontra suporte científico adequado, adequado, exceto os quatro que se seguem, seguem, que, que, por falta de maiores informações não pudemos avaliar

Auditando uma operadora Caso 2 (cont.) „ Algumas sugestões em anexo que podem gerar economia de recursos sem comprometer o atendimento „ „ „ „

Cobrança de frascos inteiros de medicamentos com estabilidade devem ser cobrados por miligramagem de uso Normalizar uso de fatores de crescimento hematopoiético Implementar ficha de solicitação de tratamento Implementar diretrizes de tratamento que permitam a um auditor sem formação específica em oncologia avaliar a indicação do tratamento

23

Casos reais

Caso 1 „

QT adjuvante para neoplasia de cólon dukes “c” „

5FU 425mg/m2 + Leucovorin 300mg/m2 + Irinotecan 125mg/m2 semanal X 6 meses „

„

„

Não há NENHUM trabalho que suporte este esquema de tratamento O tratamento padrão é 5FU 425mg/m2 + Leucovorin 20mg/m2 semanal X 6 meses „

„

Custo ~ R$ 12.000,00/mês

Custo ~ R$ 500,00/mês

Diferença total (R$) 72.000,00 – 3.000,00 = 69.000,00

24

Caso 2 „

Paciente com neoplasia de próstata com receptores HER2 + Solicitado: Herceptin 320mg semana 1 + Herceptin 160mg semanais „ Tempo estimado de uso: 12 meses „ Custo estimado R$ 96.000,00 „

Caso 2 „

Avaliação do caso: „ „

„ „

„

Levantamento bibliográfico mostrou Existem dois estudos de fase II na literatura que avaliaram o uso de Herceptin em câncer de próstata, próstata, um com 10 pacientes e outro com 6 Não houve respostas terapêuticas expressivas Não há menção a este tratamento em nenhuma das diretrizes pesquisadas (SBC/AMB, NCCN, NCI, ESMO...) O tratamento não pode ser considerado padrão

25

Caso 3 „

„ „ „

„

Tumor neuroendócrino de fígado, já fez 7 (SETE) linhas de tratamento anteriores Solicitado Hycantim semanal Custo estimado R$ 4.000,00/ mês Levantamento na literatura mostra que não existe tratamento quimioterápico padrão sequer para primeira linha em tumores neuroendócrinos Posteriormente, descobriu-se que a paciente não tinha condições clínicas para realizar a QT

Estratégia para mudança Diagnóstico „ Mapeie o conhecimento „ „ „

Quantos e quem são os oncologistas Onde trabalham Serviço próprio X oncologistas „

„

Lucro

Custo real „ „ „

Procedimento Paciente “per capita”

26

Estratégia para mudança Plano de ação „ Diretrizes Baseadas em evidências „ Envolver os oncologistas locais „

„ „

Implementar ficha de solicitação Auditoria efetiva Especializada „ Geral „

Em conclusão „

„ „

É possível reduzir os custos do tratamento quimioterápico sem prejuízo na qualidade Envolve medidas antipáticas (conflituosas) Requer envolvimento de especialistas „

„ „

Oncologista

É necessário conhecer o terreno ANTES Requer auditoria intensiva (especializada ou não)

27

Auditoria em oncologia Otávio Clark Oncologista Clínico

Visite os sítios: „www.evidencias.com

Portal brasileiro de medicina baseada em evidências „www.evidencias.com.br Núcleo brasileiro de oncologia baseada em evidências

28