Avaliação computadorizada da atenção visual e auditiva em estudantes do ensino fundamental do Estado do Rio de Janeiro

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO BIOMÉDICO

INSTITUTO DE BIOLOGIA ROBERTO ALCÂNTARA GOMES




Avaliação computadorizada da atenção visual e auditiva em estudantes do
ensino fundamental do Estado do Rio de Janeiro


Ana Lúcia Novais Carvalho



Rio de Janeiro
2001
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO BIOMÉDICO

INSTITUTO DE BIOLOGIA ROBERTO ALCÂNTARA GOMES



Avaliação computadorizada da atenção visual e auditiva em estudantes do
ensino fundamental do Estado do Rio de Janeiro

Ana Lúcia Novais Carvalho

Dissertação apresentada ao Instituto de Biologia
Roberto
Alcântara Gomes da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro para obtenção do grau de Mestre em Biologia



Rio de Janeiro
2001
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO BIOMÉDICO

INSTITUTO DE BIOLOGIA ROBERTO ALCÂNTARA GOMES


Avaliação computadorizada da atenção visual e auditiva em estudantes do
ensino fundamental do Estado do Rio de Janeiro

Ana Lúcia Novais Carvalho
Orientador: Prof. Dr. Sergio Luis Schmidt

Aprovada em 19 de dezembro de 2001 pela banca examinadora

Prof. Dr. Cláudio Carneiro Filgueiras
Profª. Drª. Dora Selma Fix Ventura
Profª. Drª.Eliane Vochan
Rio de Janeiro
2001
















Conhecer, para mim, é algo belo! Na medida em que conhecer é
desvendar um objeto, o desvendamento dá "vida" ao objeto,
chama-o para a "vida" , e até mesmo lhe confere uma nova "vida".

Paulo Freire
















À minha família e aos meus amigos.
AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Sergio L. Schmidt pela orientação e pela contribuição neste
meu processo de interação entre a psicologia e a biologia. Agradeço por ter
apostado na possibilidade de realização deste trabalho, mesmo sem me
conhecer muito no início e sabendo que, para mim, seria um desafio.
Ao Alex Manhães pela essencial participação no trabalho de coleta de
dados, com os constantes deslocamentos pelos municípios, nos diversos dias
da semana e do final de semana. Agradeço por toda sua contribuição!
A Roberta de Oliveira J. F. Lima (Robertinha) pela disposição para
enfrentar o calor da Baixada Fluminense e pela agradável companhia .
A Ana Maria Manhães e Alexandre Medina pela ajuda na localização de
instituições disponíveis para a realização da pesquisa.
Ao Claudio, Thomas, Yael e Egas por estarem sempre dispostos a emitir
opiniões e colaborar com sugestões bibliográficas, ajuda na área de
informática, ou seja, por poder contar com vocês.
Ao Ricardo Vieiralves de Castro, primeiro pela exigência, depois pelo
incentivo e por apostar em um resultado positivo.
A Cida e Dani por estarem por perto sempre para ajudar e por terem me
apoiado mesmo com a correria do nosso dia-a-dia.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização
deste trabalho.
"Toda pessoa sempre é as marcas das lições diárias de outras tantas
pessoas."
Gonzaguinha
LISTA DE TABELAS

TABELA 1- Consistência no uso preferencial de uma das mãos em função do
sexo
TABELA 2- Consistência da lateralidade dependente do sentido em função do
sexo
TABELA 3- Fatores extraídos da escala completa (58 questões)
TABELA 4- Número de sujeitos por sexo e tipo de queixa
TABELA 5- Número de sujeitos por consistência da lateralidade
TABELA 6- Número de sujeitos com queixa por sexo e direção da lateralidade
TABELA 7- Indica média e desvio padrão nos escores total da escala no grupo
normal e com queixa
TABELA 8- Test T de Student para comparação da média do escore total da
escala no grupo normal e no grupo com queixa
TABELA 9- Queixa apresentada pelo professor e fatores extraídos da escala
completa
TABELA 10- Influência do gênero e da idade no desempenho de testes
computadorizados de atenção visual e auditiva
TABELA 11- Média das variáveis extraídas dos testes computadorizados de
atenção visual e auditiva
TABELA 12- Correlação variáveis dos testes computadorizados de atenção
visual e auditiva
TABELA 13- Variávieis do teste computadorizado de atenção visual e queixa
apresentada pelo professor
TABELA 14- Variáveis do teste computadorizado de atenção auditiva e queixa
apresentada pelo professor
LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – Gráfico demonstrando análise comportamental da lateralidade
manual: (A) informa número de sujeitos de acordo com a consistência da
lateralidade, (B) consistência da lateralidade e gênero. CS = consistente;
N CS = não-consistentes.
FIGURA 2 – Gráfico demonstrando consistência da lateralidade dependente do
sentido em função do gênero.
FIGURA 3 – Percentual de sujeitos de acordo com as queixas apresentadas
pelos professores nas questões semi-abertas, considerando efeito do gênero.
Q1 – queixa de comportamento; Q2 – queixa de aprendizagem; Q3 – queixa de
atenção; Q4 – queixa de aprendizagem e atenção; Q5 – queixa de
comportamento e aprendizagem; Q6 – queixa de comportamento, aprendizagem e
atenção.
FIGURA 4 – Escore total padronizado, para idade e sexo, dos sujeitos de
acordo com o tipo de queixa. Q1 – queixa de comportamento; Q2 – queixa de
aprendizagem; Q3 – queixa de atenção; Q4 – queixa de aprendizagem e
atenção; Q5 – queixa de comportamento e aprendizagem; Q6 – queixa de
comportamento, aprendizagem e atenção.
FIGURA 5 – Escore padronizado, para idade e sexo, por fatores do
questionário de acordo com o tipo de queixa levantada através das questões
semi-abertas: (A) escore padronizado considerando o Fator 1
(Hiperatividade/Impulsividade), (B) escore padronizado considerando o Fator
2 (Desatenção), (C) escore padronizado considerando o Fator 3 (Isolamento
Social). Q1 – queixa de comportamento; Q2 – queixa de aprendizagem; Q3 –
queixa de atenção; Q4 – queixa de aprendizagem e atenção; Q5 – queixa de
comportamento e aprendizagem; Q6 – queixa de comportamento, aprendizagem e
atenção.
FIGURA 6 – Gráfico demonstrando variação no desempenho, considerando o
percentual de omissões no TCA vis, de acordo com a faixa etária. F.Etária I
= 5 a 6 anos; F. Etária II = 8 a 9 anos; F. Etária III = 10 a 11 anos; F.
Etária IV = 12 a 18 anos.
FIGURA 7 – Gráfico demonstrando variação do desempenho considerando a
variável percentual de erros no TCA vis: (A) informa sobre a influência da
faixa etária na variável percentual de erros, (B) demonstra influência da
variável gênero no percentual de erros. F.Etária I = 5 a 6 anos; F. Etária
II = 8 a 9 anos; F. Etária III = 10 a 11 anos; F. Etária IV = 12 a 18 anos.
FIGURA 8 - Efeito da faixa etária no desempenho no TCA vis, considerando a
variável tempo de reação. F.Etária I = 5 a 6 anos; F. Etária II = 8 a 9
anos; F. Etária III = 10 a 11 anos; F. Etária IV = 12 a 18 anos.
FIGURA 9 – Efeito da faixa etária no desempenho no TCA vis, considerando a
variável variabilidade do tempo de reação. F.Etária I = 5 a 6 anos; F.
Etária II = 8 a 9 anos; F. Etária III = 10 a 11 anos; F. Etária IV = 12 a
18 anos
FIGURA 10 – Gráfico demonstrando efeito da faixa etária nas variáveis do
TCA aud: (A) informa efeito da faixa etária no percentual de omissões, (B)
informa tendência ao efeito gênero na variável percentual de erros.
F.Etária I = 5 a 6 anos; F. Etária II = 8 a 9 anos; F. Etária III = 10 a 11
anos; F. Etária IV = 12 a 18 anos.
FIGURA 11- Gráfico demonstrando escore padronizado, para idade e sexo,
considerando variáveis do TCA vis e o tipo de queixa apresentada pelo
professor nas questões semi-abertas: (A) escore padronizado para tipo de
queixa e percentual de omissões, (B) escore padronizado para tipo de queixa
e percentual de erros. Q1 – queixa de comportamento; Q2 – queixa de
aprendizagem; Q3 – queixa de atenção; Q4 – queixa de aprendizagem e
atenção; Q5 – queixa de comportamento e aprendizagem; Q6 – queixa de
comportamento, aprendizagem e atenção.
FIGURA 12- Gráfico demonstrando escore padronizado, para idade e sexo,
considerando variáveis do TCA vis e o tipo de queixa apresentada pelo
professor nas questões semi-abertas: (A) escore padronizado para tipo de
queixa e tempo de reação manual, (B) escore padronizado para tipo de queixa
e variabilidade do tempo de reação manual. Q1 – queixa de comportamento; Q2
– queixa de aprendizagem; Q3 – queixa de atenção; Q4 – queixa de
aprendizagem e atenção; Q5 – queixa de comportamento e aprendizagem; Q6 –
queixa de comportamento, aprendizagem e atenção.
FIGURA 13- Gráfico demonstrando escore padronizado, para idade e sexo,
considerando variáveis do TCA vis e o tipo de queixa apresentada pelo
professor nas questões semi-abertas: (A) escore padronizado para tipo de
queixa e percentual de omissões, (B) escore padronizado para tipo de queixa
e variabilidade do tempo de reação manual. Q1 – queixa de comportamento; Q2
– queixa de aprendizagem; Q3 – queixa de atenção; Q4 – queixa de
aprendizagem e atenção; Q5 – queixa de comportamento e aprendizagem; Q6 –
queixa de comportamento, aprendizagem e atenção.
FIGURA 14 – Influência da lateralidade, considerando sujeitos consistentes
e não-consistentes, no desempenho do TCA vis: (A) informa média do
percentual de omissões, considerando consistência da lateralidade; (B)
percentual de erros por consistência da lateralidade, (C) tempo de reação
por consistência da lateralidade, (D) variabilidade do tempo de reação por
consistência da lateralidade. CS = consistentes; N CS = não- consistentes.
FIGURA 15 – Influência da lateralidade, considerando sujeitos consistentes
e não-consistentes, no desempenho do TCA aud: (A) informa média do
percentual de omissões, considerando consistência da lateralidade; (B)
percentual de erros por consistência da lateralidade, (C) tempo de reação
por consistência da lateralidade, (D) variabilidade do tempo de reação por
consistência da lateralidade. CS = consistentes; N CS = não- consistentes.
SUMÁRIO

página
LISTA DE TABELAS vii
LISTA DE FIGURAS viii
RESUMO xiv
ABSTRACT xv
I- INTRODUÇÃO 1
I.1- Atenção – conceituação 1
I.1.1- Orientação da atenção 2
I.1.2- Atenção sustentada 5
I.1.3- Atenção dividida 6
I.2- Bases neurobiológicas da atenção: Neuroanatomia funcional 7
I.2.1- Vias da atenção visuo-espacial 7
I.3- Assimetrias cerebrais e atenção 17
I.3.1- As assimetrias cerebrais 17
I.3.2- Lateralidade e atenção 19
I.3.3- Transtornos clínicos e distúrbios de atenção 20
I.4- O transtorno do déficit de atenção/hiperatividade 21
I.4.1- Dados epidemiológicos 23
I.4.2- Comorbidade 24
I.4.3- Considerações sobre os subtipos 25
I.4.4- Bases neurobiológicas do transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade 26
I.4.5- Lateralidade e o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade
30
I.5- Diagnóstico em distúrbios do desenvolvimento 32
II- Objetivos 34
III- MATERIAIS E MÉTODOS 36
III.1- Sujeitos 36
III.2- Instrumentos e medidas 41
III.3- Métodos analíticos 47
IV- Resultados 50
V- Discussão 68
VI- Conclusões 84
VII- Perspectivas para o futuro 85
RESUMO

Estudos anteriores têm demonstrado a utilidade das escalas e de
testes objetivos na identificação e acompanhamento de crianças com
problemas de comportamento ou atenção. Neste trabalho 329 sujeitos, com
idade de 5 a 18 anos, realizaram testes de desempenho contínuo de atenção
visual e auditiva. Seus professores preencheram escala fechada e
responderam perguntas semi-abertas. A escala para professores apresentou
propriedades psicométricas que permitem sua aplicação clínica
(fidedignidade interna e validade de construção). O teste computadorizado,
em suas modalidades visual e auditiva, revelou-se um instrumento válido e
objetivo para identificação de crianças com queixas. Em particular, a
variabilidade do tempo de reação, tanto na modalidade auditiva quanto na
visual, foi a que apresentou maior poder preditivo para as queixas dos
professores. Considerados em conjunto, nossos dados apontam para a
utilidade clínica de uma nova escala para professores, desenvolvida em
nossa população, e do uso de testes computadorizados de desempenho na
avaliação e monitoramento de crianças com distúrbio de comportamento e
aprendizagem.
ABSTRACT

Previous studies have shown that the use of questionnaires and
objective measures are strongly recommended for the identification of
children with behavioral problems and developmental delays. In the present
investigation, 329 children aged 5 to 18 years performance two continuous
performance tests, one visual and the other auditory. The teachers
completed an extensive questionnaire regarding behavioral and attentional
problems. Our data showed that the teacher questionnaire presented high
internal reliability and construct validity. The performance on CPTs was
significantly correlated with scores on the questionnaire and was also
found to predict children's behavioral problems. In particular, the
variability of the reaction time, both on visual and auditory versions were
found to be the best predictor of child inadaptative behavior. We concluded
that both the CPTs and the questionnaires present items of predictive of
atypical behavior and are, thus, useful for clinical health professionals
dealing with children in school settings.
I- INTRODUÇÃO



I.1- Atenção – conceituação


Durante toda nossa atividade consciente precisamos tomar decisões,
priorizar comportamentos e definir estratégias para alcançar objetivos.
Considerando que somos constantemente atingidos por diversos estímulos, em
suas diferentes modalidades, precisamos ter a capacidade de selecionar
dados relevantes do ambiente para que somente as informações essenciais
cheguem aos centros corticais superiores, servindo como base para a nossa
ação (Steinman & Steinman, 1998; Desimone & Duncan, 1995).
Conforme descrito por William James (1890), é em decorrência do
fenômeno atenção que os indivíduos são capazes de selecionar alguns
aspectos do ambiente enquanto outros são ignorados, o que possibilita a
focalização de um evento, a manutenção da concentração e a organização do
comportamento.
Segundo Posner e Petersen (1990), os mecanismos da atenção devem ser
vistos como fazendo parte de um sistema, assim como o motor e o sensorial.
Este sistema pode ser dividido em subsistemas com funções inter
relacionadas, sendo eles a orientação da atenção, a detecção de sinais para
processos focais e a manutenção da vigilância.
Ao falarmos em atenção precisamos, portanto, vê-la como uma função
multifatorial, onde propriedades como a capacidade de dividir, focar e
sustentar podem ser avaliadas (Godefroy e Rousseaux, 1996; Daffner et al.,
1998; Mesulam, 1998).



I.1.1- Orientação da atenção


Selecionamos estímulos porque somos capazes de orientar, ou seja, de
mover nossa atenção para um local particular do ambiente, fazendo com que o
processamento da informação seja otimizado e as respostas necessárias sejam
emitidas de forma mais imediata (Fernandez-Duque e Posner, 1997 e Posner,
1986).


I.1.1.a.- Orientação involuntária e voluntária da atenção


A orientação da atenção pode ocorrer de forma involuntária ou
voluntária. A orientação involuntária caracteriza-se por seu padrão
sensorial imediato, ou seja, o estímulo, por suas características, é capaz
de atrair automaticamente a atenção. Na orientação voluntária o indivíduo
direciona de forma consciente a sua atenção para o local de interesse
(James, 1947).


I.1.1.b. - Orientação aberta e encoberta da atenção


Normalmente atendemos a um local movendo, também, os nossos olhos
para o evento de interesse. Este comportamento faz com que a imagem seja
direcionada para a parte da retina com maior acuidade visual (a fóvea) e,
consequentemente, vemos com maior riqueza de detalhes (Posner e Raichle,
1994). Contudo, podemos orientar a nossa atenção sem mover os olhos em
direção ao evento, sendo, portanto, esta habilidade dissociada do movimento
ocular. Quando há alteração do foco atencional sem a ocorrência simultânea
de um movimento ocular, dizemos que a orientação da atenção é encoberta. Ao
contrário, quando a mudança do foco atencional é acompanhada pelo movimento
dos olhos para o evento ao qual estamos atendendo dizemos que a orientação
é aberta (Posner, 1980; Posner et al., 1984).
Fovear um evento faz com que ele seja analisado com maior riqueza de
detalhes, enquanto que direcionar a atenção para um local possibilita a
emissão mais rápida de respostas.
Estudos demonstram a existência de uma estreita relação entre a
orientação da atenção e a capacidade de guiar os olhos. Somente realizamos
um movimento sacádico depois de orientar a nossa atenção visual (Steinman &
Steinman, 1998).


I.1.1.c - Paradigma de Posner para orientação da atenção


Estudos realizados com sujeitos normais e aqueles que apresentam
lesões cerebrais têm contribuindo para a compreensão da forma como a
atenção é orientada no ambiente. Muitos destes estudos utilizam técnicas de
neuroimagem adicionadas a procedimentos de medida de tempo de reação
manual.
Especificamente sobre os procedimentos de medida de tempo de reação,
cabe destacar que, em 1869, o fisiologista F. C. Donders propôs um método
fundamentado no princípio de que os processos mentais podem ser analisados
através do tempo que o sujeito leva para executá-los. Considerando este
conceito, os componentes de um processo mental podem ser isolados e
avaliados de forma quantitativa através da medida do tempo de reação
(Posner e Raichle, 1994).
Posner (1986) realizou experimentos com o objetivo de testar como a
orientação encoberta da atenção influencia os tempos de reação manual a um
estímulo visual. Nestes experimentos eram apresentados, na tela do
computador, três quadrados alinhados e equidistantes entre si (formando um
ângulo de 50). Os sujeitos recebiam a instrução para fixar o olhar no
quadrado central (ponto de fixação-PF) e responder, pressionando uma tecla
com o dedo indicador, ao aparecer do estímulo luminoso (estímulo alvo), que
surgia em um dos dois quadrados laterais. Sobre o quadrado central podia
aparecer uma seta indicando uma posição (direita ou esquerda) ou um cruz.
Em 80% dos casos a seta indicava o local correto de aparecimento do alvo
(condição válida) e em 20% a pista era incorreta (condição inválida). A
cruz indicava a condição neutra, onde a probabilidade do alvo ocorrer em
qualquer um dos quadrados periféricos era igual.
Analisando os resultados obtidos, observou-se que o tempo de reação
na condição válida era menor do que o tempo de reação na condição neutra, e
este menor do que na condição inválida. Verifica-se, desta forma, que
efeitos facilitatórios e inibitórios podem ocorrer durante a orientação da
atenção. A orientação facilita a detecção de alvos no local indicado,
dificultando resposta para eventos que ocorram em outros locais.
A diferença encontrada entre o tempo de reação nas condições inválida
e válida corresponde ao tempo necessário para que o sujeito oriente a sua
atenção. Orientar a atenção, portanto, é um processo cognitivo composto por
três operações mentais: a liberação do foco atual de atenção; a mudança da
atenção para o local indicado e a captura do novo alvo (Posner e Raichle,
1994; Posner et al. 1984).
Uma relação estreita entre a orientação da atenção e a programação
dos movimentos oculares é proposta por Rizzolatti e cols. (1987), em sua
Teoria Pré-Motora. De acordo com esta teoria, estar atento a uma
determinada localização significa estar com um programa oculomotor pronto
para ser realizado naquela direção. Os custos vistos na condição inválida,
como ocorrem no experimento de Posner (1986), são decorrentes da
necessidade de refazer o programa motor anterior, gerando o aumento do
tempo de reação quando comparamos à condição neutra e válida.
Outro subsistema abordado sobre a atenção é a capacidade de mantê-la
durante um período de tempo, a habilidade de sustentá-la.


I.1.2 - Atenção sustentada


Sustentar a atenção parece ser uma questão central para compreensão
do fenômeno atenção e seus respectivos transtornos (Posner e Raichle,
1994).
A capacidade de sustentar a atenção pode ser definida como vigilância
(Edkins e Pollock, 1997; Näätänen, 1992). Através deste mecanismo focamos a
atenção em um determinado local, por um período de tempo, devido a
expectativa de ocorrência de um fato relevante (Steinman & Steinman, 1998).
Para a realização de qualquer tarefa cognitiva precisamos, inicialmente,
ter a habilidade de sustentar a atenção (Milliery et al., 2000).
O estudo da atenção sustentada pode ser realizado através de tarefas
de vigilância, como ocorre nos testes de desempenho contínuo (continuous
performance test, CPT), onde alvos e não-alvos são apresentados
sequencialmente para que sujeito emita uma resposta motora adequada
(Rueckert & Grafman, 1996).
Em tarefas de vigilância, com o passar do tempo, o sujeito tende a
perder a capacidade de sustentar a atenção, ocasionando um aumento no
número de erros, caracterizados por perda de alvos ou captura de não-alvos
(Rueckert e Grafman, 1996). Verificamos, dessa forma, que a habilidade de
sustentar a atenção não é constante durante um período de tempo.

I.1.3. - Atenção dividida

Podemos atender, com precisão, a estímulos ocorrendo ao mesmo tempo
em locais diferentes do ambiente. A habilidade de atender a mais de um
evento concomitantes é denominada atenção dividida (Trobe e Arbor, 1998).
Quando comparada a uma atividade onde atendemos a apenas um evento,
verificamos que dividir a atenção sempre traz algum prejuízo no desempenho
da tarefa (Desimone e Duncan, 1995).
Considerando as diversas propriedades da atenção e de sua importância
na organização do comportamento, o entendimento das bases neurobiológicas
deste fenômeno vem sendo objeto de estudo para a melhor compreensão das
funções mentais superiores, bem como de diversas transtornos psiquiátricos.
I.2 - Bases neurobiológicas da atenção: Neuroanatomia funcional

I.2.1 - Vias da atenção visuo-espacial

Diferentes regiões cerebrais podem estar ativadas em tarefas que
exigem a atenção. Citaremos aquelas que, com maior frequência, vêm sendo
apontadas como fazendo parte do circuito da atenção visuo-espacial.

I.2.1.a - Córtex parietal posterior

Danos no córtex parietal posterior frequentemente afetam a capacidade
para atender a estímulos. Considerando este dado, esta região é apontada
como fazendo parte da via da atenção (Steinman e Steinman, 1998; Posner e
Raichle, 1994; Posner et al., 1984).
A região parietal posterior é responsável pela representação sensorial
do denominado espaço extrapessoal, fazendo eferências com outras regiões
cerebrais também apontadas como envolvidas na atenção: o giro do cíngulo, o
tálamo e o estriado (Nobre et al., 1997).
Estudos realizados com pacientes que apresentam o quadro clínico
denominado heminegligência são exemplos de procedimentos que confirmam a
participação da região parietal na orientação da atenção. A heminegligência
é caracterizada por dificuldade de reconhecimento de estímulos sensoriais
posicionados contralateralmente ao hemicampo com lesão, não sendo
justificada por deficiência sensorial (Rafal e Posner, 1987). Este
transtorno pode ocorrer após lesões mesecenfálicas, talâmicas ou em outras
regiões cerebrais, contudo aquelas localizadas no lobo parietal mais
frequentemente levam ao quadro (Posner e Raichle, 1994).
Estudos como os realizados por Maruzio Corbetta e cols., citados por
Posner e Raichle (1994), demonstraram que tanto o lobo parietal esquerdo
quanto o direiro estão envolvidos no fenômeno atenção. Através de
experimentos estes autores verificaram que quando a atenção é direcionada
para o hemicampo esquerdo há ativação do lobo parietal superior direito.
Quando há atividade no hemicampo direito, verifica-se ativação do lobo
parietal superior direito e esquerdo. Achados deste tipo parecem esclarecer
o motivo da heminegligência ser mais frequente após lesões no hemisfério
direito. Desta forma, este é considerado um quadro complexo decorrente da
interação entre um hemisfério esquerdo normal e um hemisfério direito
danificado (Marshall e Halligan, 1996).
Desimone e Duncan (1995) destacam que a atenção é um mecanismo
decorrente do trabalho em conjunto de várias regiões cerebrais, objetivando
a resolução da competição entre os estímulos, ou seja, na seleção daquilo
que de fato alcançará os centros corticais superiores. As diferentes
regiões cerebrais envolvidas nesta tarefa podem ser organizadas em duas
grandes vias de processamento cortical, ambas com início no córtex visual
primário (área V1): as vias ventral e dorsal.
A via ventral é apontada como central para o reconhecimento do objeto,
sendo direcionada para dentro do córtex temporal inferior. Já a via dorsal,
importante para a percepção espacial e desempenho visuo-motor, é dirigida
para dentro do córtex parietal posterior. Estas vias fazem projeções para o
córtex pré-frontal. Tais dados, também demonstram a atuação do córtex
parietal no mecanismo de atenção visuo-espacial.
Através da análise dos dados obtidos em pesquisas realizadas com
pacientes com lesões parietais, Posner e cols. (1984) propuseram que, de
fato, estes sujeitos apresentavam deficiência na capacidade de liberar o
foco, uma das três operações mentais envolvidas na orientação da atenção.
Usando o paradigma de detecção de um alvo, considerando as condições
válida, inválida e neutra, Posner e cols. (1984) verificaram que sujeitos
com lesões parietais tinham melhor desempenho na condição válida, para
alvos ipso ou contralaterais ao hemisfério lesionado. Estes pacientes,
portanto, eram evidentemente capazes de orientar a atenção visual para os
dois hemicampos. Sem a ocorrência de pistas, condição neutra, pacientes
parietais respondiam mais rapidamente a alvos ipsolaterais do que a alvos
contralaterais à lesão. Contudo, a heminegligência, caracterizada por
aumento considerável do tempo de reação manual ou até mesmo pela perda do
alvo, acontecia quando, na condição inválida, a pista apontava para o
hemicampo ipsolateral à lesão e o alvo ocorria contralateralmente. O mesmo
fenômeno apresentava-se quando pistas centrais neutras eram utilizadas.
Portanto, na condição inválida, quando a pista indicava que o alvo
apareceria com maior probabilidade no lado ipsolesional e este ocorria no
lado oposto, indivíduos com lesões parietais apresentavam deficiência na
execução da tarefa. Este padrão comportamental caracteriza uma dificuldade
em desengajar o foco atual de atenção.
I.2.1 b. - Campo ocular frontal

Outra região cerebral apontada como fazendo parte do circuito da
atenção visual é o campo ocular frontal. Juntamente com a campo ocular
suplementar e o córtex pré-frontal dorsolateral, o campo ocular frontal
participa do controle dos movimentos rápidos dos olhos. Os movimentos
oculares podem ser divididos em duas categorias: rápidos e lentos. Os
movimentos sacádicos são movimentos rápidos dos olhos que fazem com que a
imagem de interesse seja direcionada à fóvea. Estas sacadas são decorrentes
da ativação principalmente de duas regiões corticais: o campo ocular
frontal e o córtex parietal posterior (Martin, 1996).
O campo ocular frontal faz conexão diretamente com o córtex parietal
posterior, possuindo, da mesma forma, padrões de convergência de eferência
para o giro do cíngulo, tálamo e estriado (Nobre et al., 1997).

I.2.1 c - Córtex cingular

Juntamente com a região parietal posterior e o campo ocular frontal,
o córtex cingular faz parte do núcleo da via da atenção visuo-espacial
(Nobre et al., 1997).
O giro do cíngulo é uma das estruturas que compõem o córtex de
associação límbico. Dentre funcões do sistema límbico podemos destacar o
seu papel na memória e na codificação de emoções (Martin, 1996; Posner e
Rothbart, 1998).
O cíngulo anterior executa um importante papel no sistema denominado
atenção executiva, responsável pela manutenção de eventos na memória de
trabalho e na seleção de ações. Este sistema começa a entrar em ação no
momento em que, com a orientação da atenção para um determinado local do
espaço visual, a informação selecionada avança pelo cérebro. O objetivo
desta via é acentuar a análise das características do objeto, através do
mecanismo denominado detecção (Posner e Raichle, 1994).
A via da atenção executiva é ativada, por exemplo, em tarefas que
envolvem detecção de erros e conflitos, exigindo com mais intensidade a
capacidade de focar a atenção. Testes como os de Stroop, na condição onde
cor e nome são incompatíveis, e o Story Test, onde o indivíduo precisa
emitir uma resposta toda vez que um determinado fato acontecer na história
que está sendo descrita, são capazes de ativar o cíngulo anterior (Posner e
Raichle, 1994; Rueckert e Grafman, 1996).
Entende-se, dessa forma, que o cíngulo anterior é ativado durante
atividades que exigem um nível mais alto de atenção, onde há necessidade de
controlar aspectos relevantes do ambiente. Isto demonstra que esta via está
relacionada com o controle cognitivo, destacando o papel da vontade no
desempenho da tarefa (Posner e Rothbart, 1998).
O quadro clínico denominado mutismo acinético também confirma a
importância do giro do cíngulo anterior na atenção executiva. Neste
transtorno, causado por lesões no cíngulo anterior, os pacientes são
capazes de orientar a atenção com eficácia no ambiente, contudo são
incapazes de iniciar uma atividade voluntária (Posner e Rothbart, 1998).
Aparentemente eles são capazes de selecionar as informações, mas há
deficiência no mecanismo de detecção.
Esta característica da via da atenção executiva ilustra bem o quanto
que, com o avançar das informações através das regiões cerebrais, novos
aspectos do ambiente vão sendo analisados, servindo como base para as
ações.

I.2.1 d - Lobo temporal

Lesões do lobo temporal podem levar ao quadro clínico denominado
quadrantonopsia, caracterizado por um déficit visual limitado ao quandrante
superior contralateral ao hemisfério lesionado (Martin, 1996).
O sulco temporal superior é ativado em atividades de orientação visuo-
espacial. Esta região possui conexões com o córtex parietal posterior, o
campo ocular frontal e o núcleo pulvinar do tálamo. Apesar desta
observação, ainda é necessária uma melhor compreensão do papel do sulco
temporal superior na atenção visuo-espacial no homem (Nobre et al., 1997).

I.2.1 e - Tálamo
O tálamo é considerado uma importante região para o acesso às áreas
corticais (Posner e Raichle, 1994).
Apesar da diferença comportamental existente entre a orientação
voluntária e involuntária da atenção, é proposto que o tálamo faça,
parcialmente, a mediação entre os dois tipos de resposta atencional
(Steinman e Steinman, 1998).
O núcleo pulvinar do tálamo, que faz parte do grupo lateral, vem
sendo apontado como uma das estruturas cerebrais envolvidas na orientação
da atenção. Este núcleo realiza importantes conexões com a região parietal
posterior dorsolateral, com o campo ocular frontal e com o córtex cingular
(Nobre et al., 1997).
O núcleo pulvinar parece ser responsável pela tarefa de filtrar
informações irrelevantes do campo visual. Dessa forma, apenas os conteúdos
relevantes são processados pelas áreas anteriores, detectando alvos e
guiando a resposta (Steinman e Steinman, 1998; Posner e Raichle, 1994;
Martin, 1996).
Considerando as três operações mentais da orientação da atenção,
Rafal e Posner (1987) propõem que o principal déficit do paciente com lesão
talâmica está na operação de captura do alvo. De acordo com a função do
núcleo pulvinar pode-se propor que lesões nesta região prejudicam a tarefa
de seleção do evento.
Em experimentos de medida de tempo de reação, sujeitos com lesões
talâmicas apresentavam seu desempenho prejudicado, em tarefas de orientação
encoberta da atenção, quando o intervalo proposto entre a pista e o alvo
era curto. Esta deficiência ocorria , portanto na condição experimental em
que a pista e o alvo estavam presentes, ao mesmo tempo, no espaço visual.
Considerando que após um intervalo de 300 ms a pista apagava, permanecendo
apenas o alvo, verificou-se que em intevalos pista-alvo mais longos os
pacientes não apresentavam prejuízo no desempenho a atividade. Este padrão
de resposta é diferente daquele apresentado por pacientes parietais, onde
mesmo com intervalos pista-alvo longos (1.000 ms) estes sujeitos não eram
beneficiados na execução da tarefa (Rafal e Posner, 1987).
I.2.1.f - Colículo superior

Pesquisas demonstram que estruturas cerebrais responsáveis pelos
movimentos dos olhos estão também envolvidas na operação de mover a atenção
no espaço visual (Rizzolatti et al., 1987).
O colículo superior auxilia na orientação dos olhos e da cabeça para
um estímulo saliente no ambiente. O espaço visual, assim como outros
espaços sensoriais, são mapeados no colículo. Esta estrutura, portanto,
executa funções relacionadas a sua habilidade para combinar e unificar
informações sensoriais de diferentes modalidades. Dessa forma, tanto as
informações auditivas quanto representações sensório somáticas, que são
estocadas nas camadas profundas do colículo superior, podem ser combinadas
com informações visuais das camadas superficiais, seguindo um mapa espacial
do mundo externo (Steinman e Steinman, 1998; Martin, 1996).
O colículo superior realiza duas grandes conexões: uma para regiões
da formação reticular e outra para a coluna cervical, o que leva a sua
participação no controle dos músculos do pescoço. Alguns neurônios do
colículo superior têm axônios ascendentes para os núcleos posteriores
laterais e para o núcleo pulvinar do tálamo (Martin, 1996).
Posner e cols. (1982) verificaram que pacientes com o quadro clínico
denominado paralisia supranuclear progressiva (PSP) eram mais vagarosos
para detectar alvos, tanto na condição válida quanto na condição inválida.
Este déficit aparecia quando eram utilizados pista-alvo no eixo vertical,
mas este padrão de resposta não ocorria no plano horizontal.
Como descrição do quadro clínico destaca-se que pacientes com PSP
apresentam prejuízo no comportamento guiado por estímulos visuais. Eles,
por exemplo, não são capazes de manter contato visual durante uma conversa,
comportando-se como se fossem cegos, apesar deste quadro não interferir na
acuidade visual. Há paralisa pronunciada dos movimentos dos olhos no plano
vertical. Nesta transtorno há degeneração envolvendo o colículo superior e
a região pré-tectal adjacente (Rafal & Henik, 1994).
De acordo com esta observação, verificou-se que os pacientes com PSP
eram capazes de orientar a atenção, no entanto, eram significativamente
mais vagarosos para fazê-lo, especificamente no plano vertical. Posner e
cols. (1982) propuseram que estes sujeitos apresentavam prejuízo na
operação de mover a atenção, reforçando a teoria da relação entre o
movimento dos olhos e a orientação da atenção.
Uma proposta da via envolvida no movimento da atenção é a
desenvolvida por Rizzolatti e cols. (1987). O tempo de reação para
experimentos na condição válida é menor porque há um programa pré motor
ativado aguardando apenas o aparecer do alvo para a sua captura. Isto
ocorre tanto na orientação aberta quanto na encoberta.

I.2.1.g - Formação reticular

A formação reticular é uma via de neurônios localizados no tronco
encefálico envolvida na função de alerta e atenção (Kandel, 1995).
O ato de despertar está associado à ativação da formação reticular e
do núcleo intralaminar do tálamo, no entanto questiona-se o papel destas
estruturas na atenção. Kinomura e cols. (1996) demonstraram, através de
experimentos de medida de tempo de reação capazes de avaliar tanto a
atenção visual quanto a somatosensorial, aumento da atividade sináptica dos
neurônios na formação reticular e no núcleo intralaminar do tálamo. Estas
estruturas, portanto, estão associadas não apenas na transição do estado de
sono para o de vigília, mas têm sua atividade intensificada em tarefas que
exigem atenção.

I.2.1.h - Núcleos da base

Além do papel no controle dos movimentos, pesquisas atuais demonstram
ativação do núcleo caudado durante a realização de tarefas como os CPTs
(Milliery et al., 2000). Danos na cabeça do núcleo caudado predizem erros -
detecção de não-alvo (Godefroy e Rousseaux,1996).

I.2.2 - Via para sustentação da atenção

O lobo frontal é uma região cerebral fundamental para os
comportamentos dirigidos por metas. Participa, portanto, na determinação do
que iremos atender ou ignorar no ambiente (Rueckert e Grafman, 1996;
Steinman e Steinman, 1998).
Estudos que utilizam a tomografia por emissão de positrons (PET)
demonstram que, durante atividades que exigem a manutenção do estado de
alerta, como é o caso dos CPTs, há ativação significativa dos lobos frontal
e parietal. Adicionalmente, observa-se que pacientes com lesões frontais
apresentam desempenho prejudicado em tarefas de vigilância, além de
significativas alterações comportamentais, como falta de organização,
planejamento e desatenção (Posner e Raichle, 1994 e Rueckert e Grafman,
1996).

I.2.3- Via para a atenção dividida

Em experimentos realizados com sujeitos que apresentavam lesões pré-
frontais, Godefroy e Rousseaux (1996) verificaram que estes indivíduos
apresentavam déficit na capacidade de realizar atividades de exigiam
habilidade para dividir a atenção entre modalidades diferentes de
estímulos. Usando uma tarefa de medida de tempo de reação, onde os alvos
eram tanto estímulos visuais quanto auditivos, estes autores verificaram
que pacientes com lesões no córtex pré-frontal apresentavam prejuízo no
desempenho em função da incerteza da modalidade de estímulo que estava
sendo apresentado. Isto, segundo os autores, aponta para uma deficiência na
capacidade de dividir a atenção através de canais perceptivos.

I.3 - Assimetrias cerebrais e atenção

I.3.1 - As assimetrias cerebrais

Cada hemisfério cerebral possui as suas particularidades, podendo ser
considerado como uma entidade individual (Lent e Schmidt, 1993). Estudos
como os realizados por Broca em 1861 e 1865 (citado por Geschwind e
Galaburda, 1987) e os de Wernicke (1874) foram contribuições significativas
no estudo das assimetrias cerebrais. Broca demonstrou que lesões no
opérculo frontal esquerdo (áreas 44 e 45 de Brodmann) levavam a um quadro
de afasia motora, não acontecendo quando a lesão era na mesma região no
hemisfério direito. Wernicke também demonstrou um quadro de afasia
sensorial que ocorria somente após lesão do córtex temporal posterior
esquerdo.
Denomina-se por assimetrias cerebrais as diferenças existentes entre
os dois hemisférios. Estas assimetrias podem se morfológicas, funcionais e
bioquímicas.
Assimetrias morfológicas são caracterizadas por diferenças
estruturais existentes entre um hemisfério e outro, podendo ser observadas
em nível microscópico e/ou macroscópico. Trabalhos como os de Geschwind e
Levitsky (1968), fundamentais para a consolidação da idéia de que o cérebro
é morfologicamente assimétrico, demonstraram que, em 100 cérebros
analisados, 65 apresentavam plano temporal esquerdo maior do que o direito,
24 apresentavam tamanho igual e 11 eram menores.
As assimetrias funcionais são divididas em especializações
hemisféricas e comportamentos lateralizados. As especializações
hemisféricas são caracterizadas por funções que apenas um dos hemisférios
pode realizar de forma plena. Os comportamentos lateralizados são
caracterizados por uso preferencial de um dos dois lados para execução de
uma atividade. A existência de preferência manual para a escrita, com
destros e canhotos constituindo respectivamente 90% e 10% da população
(Oldfield, 1971; Schmidt e Hofke, 1989) é exemplo de comportamento
lateralizado.
As assimetrias bioquímicas estão relacionadas a diferenças entre os
neurotransmissores, considerando a mesma região em hemisférios cerebrais
diferentes. Diferenças existentes entre a quantidade de dopamina e
acetilcolina transferase (ChAT) no globo pálido de humanos, apontando para
um favorecimento do hemisfério direito como demonstrado por Glick e cols.
(1982), são exemplos de assimetria bioquímica.

I.3.2 - Lateralidade e atenção

Tanto o hemisfério direito quanto o esquerdo realizam operações
necessárias para as diferentes propriedades da atenção, contudo
especificidades hemisféricas podem ser observadas (Posner e Petersen,
1990). Estudos sobre atenção visual demonstram, por exemplo, que o
hemisfério esquerdo processa aspectos sobre os detalhes de uma cena,
enquanto que o hemisfério direito realiza o processamento de seus aspectos
globais (Fink et al., 1996).
No que se refere mais especificamente a atenção visuo-espacial,
déficits ocorrem com mais frequência após lesões no hemisfério direito
(Nobre et al., 1997; Posner et al, 1984). Isto aparentemente ocorre porque
o hemisfério direito é capaz de dirigir a atenção para os dois hemicampos
visuais, enquanto que o esquerdo o faz somente contralateralmente (Nobre et
al, 1997).
Estudos realizados em pacientes que apresentam o quadro de
heminegligência confirmam esta prevalência, considerando que o referido
quadro clínico ocorre com mais frequência após lesões no hemisfério direito
(Hodgson e Kennard, 2000; Posner e Raichle; 1994).
Em pesquisa realizada com o objetivo de comparar o desempenho em
atividades de vigilância (teste de vigilância simples, CPT e story test) em
pacientes com lesões frontais no hemisfério direito e esquerdo, Rueckert e
Grafman (1996) verificaram que os sujeitos com lesões no hemisfério direito
tendiam a apresentar uma desempenho pior, com um tempo de reação manual
aumentado e maior número de falso positivo. Um aspecto relevante observado
foi que em tarefa de CPT, quando comparado o primeiro bloco de estímulos
com o segundo, havia uma queda significativa de desempenho em pacientes com
lesões frontais no hemisfério direito, padrão diferente daquele apresentado
por pacientes com lesões no hemisfério esquerdo e no grupo controle. Este
dado aponta para a importância da região frontal direita quando uma tarefa
começa a exigir sustentação da atenção.
Objetivando avaliar a capacidade de focar a atenção em um único canal
perceptivo, usando tarefa Go No-Go, onde eram apresentados estímulos
visuais e auditivos, mas o alvo era de apenas uma modalidade, Godefroy e
Rousseaux (1996) encontraram um importante papel do hemisfério esquerdo na
capacidade de focar a atenção. Estes autores verificaram que as transtornos
de atenção, caracterizadas pelo alto índice de captura de não-alvo, eram
dependentes de lesão no hemisfério esquerdo, especialmente quando elas
ocorriam na parte superior do córtex pré-frontal e na cabeça do núcleo
caudado.

I.3.3 - Transtornos clínicos e distúrbios de atenção

Considerando as diversas estruturas cerebrais envolvidas na atenção,
em suas diferentes propriedades, torna-se compreensível o fato de haver uma
prevalência considerável de distúrbios de atenção em diferentes transtornos
clínicas.
Alterações na capacidade atencional são mencionadas em transtornos
neurodegenerativas como a doença de Alzheimer (Posner et al., 1988) e em
transtornos psiquiátricas tais quais a esquizofrenia, os transtornos de
humor (depressão) e transtorno obsessivo compulsivo (Bradshaw e Sheppard,
2000).
O transtorno do déficit de atenção/hiperatividade também é
caracterizado por alterações no quadro atencional e vem merecendo uma
quantidade considerável de estudos, neuropsicológicos, neuroanatômicos e
neuroquímicos, objetivando a sua melhor compreensão.


I.4 - O transtorno do déficit de atenção/hiperatividade


O Transtorno do Déficit de Atenção/Hipertavidade (DDA/H) é causa
frequente de procura por serviços de saúde nos Estados Unidos da América
(Barkley, 1990).
Como critérios de diagnóstico verifica-se que "a característica
essencial do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade é um padrão
persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais frequente e severo do
que aquele tipicamente observado em indivíduos em nível equivalente de
desenvolvimento (Critério A). Alguns sintomas hiperativo-impulsivos que
causam prejuízo devem ter estado presentes antes dos 7 anos, mas muitos
indivíduos são diagnosticados depois, após a presença dos sintomas por
alguns anos (Critério B). Algum prejuízo devido aos sintoma deve estar
presente em pelo menos dois contextos (por ex., em casa e na escola ou
trabalho) (Critério C). Deve haver claras evidências de interferência no
funcionamento social, acadêmico ou ocupacional apropriado em termos
evolutivos (Critério D). A perturbação não ocorre exclusivamente durante o
curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro
Transtorno Psicótico e não é melhor explicada por um outro transtorno
mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno
Dissociativo ou Transtorno da Personalidade) (Critério E)." (Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4 edição -DSM-IV, p 77).
A desatenção é definida por comportamentos como ser facilmente
distraído por estímulos irrelevantes para a realização da tarefa, possuir
dificuldades para atender a solicitações, realizar tarefas escolares
desorganizadamente e tender a encarar como aversivas as atividades que
exigem uma maior concentração. Em relação à hiperatividade destaca-se a
presença de uma inquietação em adultos; dificuldade para permanecer sentado
em crianças e uma agitação motora. Já a impulsividade caracteriza-se por
uma dificuldade em adiar a emissão de uma resposta, aguardar a vez para
emitir uma opinião ou até mesmo para participar de uma atividade
recreativa. Os sujeitos com este quadro podem, dessa forma, estar
envolvidos em situações perigosas, aparentando não avaliar o real risco de
seus atos. (DSM IV, 1994)
São três os subtipos do DDA/H: o DDA/H, tipo combinado; o DDA/H tipo
predominantemente desatento, onde as características de desatenção são mais
presentes e o DDA/H tipo predominantemente hiperativo/impulsivo, onde
destaca-se com maior intensidade o comportamento hiperativo/impulsivo.
Estes sintomas precisam estar presentes no mínimo há seis meses (DSM IV,
1994).
I.4.1- Dados epidemiológicos

Estudos afirmam que o DDA/H é o transtorno psiquiátrico mais comum em
crianças em idade escolar. Alguns autores relatam prevalência entre 2 a
9,5% (Barkley, 1998). Na população escolar de Porto Alegre (RS), Guardiola
(1994) encontrou uma prevalência de 3,5 a 3,9%.
A incidência no sexo masculino é consideravelmente maior, chegando a
proporção de 3:1 na infância (Barkley, 1990 e 1998; Pliszka, 2000) e 2:1 na
idade adulta (Murphy e Barkley, 1996).
O DDA/H pode ser considerado como um transtorno poligênico, ou seja,
envolvendo alteração em mais de um gene. A probabilidade de gêmeos
desenvolverem este transtorno é 3 a 7 vezes maior do que a população em
geral. Pais com DDA/H têm 50% de chance de possuírem filhos com estes
sintomas (Barkley, 1998).
Fatores ambientais também podem levar a apresentação dos
comportamentos que caracterizam o DDA/H. O nascimento pré-maturo, abuso de
álcool pela mãe, uso de tabaco durante a gravidez e danos cerebrais
envolvendo o córtex pré-frontal são exemplos destas condições que, mesmo
consideradas em conjunto, correspondem a cerca de 20 a 30% dos casos de
DDA/H em meninos, sendo este percentual menor nas meninas (Barkley, 1990 e
1998; Overmeyer et al., 2000).
Este quadro clínico foi, por muito tempo, considerado como
característico da infância, tendendo a sua resolução natural com o
amadurecimento do sujeito. Atualmente verificamos que diversos são os
estudos que confirmam que as dificuldades com os sintomas característicos
do transtorno, como a pobre inibição comportamental e a atenção sustentada,
persistem na idade adulta, trazendo graves prejuízos para a vida social,
profissional e acadêmica (Schweitzer et al., 2000; Murphy e Barkley, 1996;
Barkley, 1990). A transtorno persiste na adolescência em 70 a 80% dos casos
(Barkley,1990), enquanto que na idade adulta índices de 50 a 65% (Barkley,
1990) e de 30 a 50% (Schweitzer et al., 2000; Trollor, 1999) são
levantados.
Alguns estudos indicam que os sintomas de hiperatividade/impulsividade
tendem a decair em maior escala do que aqueles relacionados à desatenção
(Biederman et al., 1993).



I.4.2 - Comorbidade


É comum a conjugação do DDA/H com outros transtornos mentais. Dados
sobre estas comorbidades vêm sendo levantados e utilizados para esclarecer
a etiologia deste quadro.
Trabalhos apontam para comorbidades com os transtornos de ansiedade,
transtorno da conduta, da personalidade anti-social, transtorno desafiador
opositivo, e abuso de substâncias (Barkley, 1997; Murphy e Barkley, 1996).
No estudo de Biederman e cols. (1993), onde 84 adultos (idade média de 38,9
anos) com DDA/H foram comparados com 207 indivíduos (idade média de 39
anos) sem este diagnóstico, verificou-se que 27% dos sujeitos apresentava
dependência de álcool e 18% de drogas. Cerca de 43% apresentava transtorno
de ansiedade generalizada, 32% fobia social, 29% transtorno desafiador
opositivo, 20% transtorno da conduta e 12% transtorno da personalidade anti-
social. O risco de transtorno da personalidade anti-social é 10 vezes maior
na população com DDA/H do que em sujeitos sem esta transtorno (Manuzza et
al. 1993). Também são relatadas comorbidades com a depressão e transtornos
da aprendizagem (Barkley, 1990 e 1997).
Estudos indicam que adultos com DDA/H, quando comparados com a
população em geral, apresentam mudanças mais constantes de emprego, menor
estatus sócio-econômico e maior envolvimento em acidentes de trânsito,
(Murphy e Barkley, 1996; Manuzza et al., 1993; Barkley, 1990).


I.4.3 - Considerações sobre os subtipos


O transtorno do déficit de atenção/hiperatividade tipo
predominantemente desatento vem sendo considerado como um quadro clínico
qualitativamente diferente do tipo predominantemente hiperativo/impulsivo.
Verifica-se que os sintomas de desatenção no tipo predominantemente
desatento estão relacionados a um déficit na velocidade do processamento da
informação e na atenção seletiva; já no tipo predominantemente
hiperativo/impulsivo o déficit apresentado é na capacidade de sustentar a
atenção (Barkley, 1997 e 1998).
No predominantemente desatento, características como instabilidade
emocional, desorganização e distratibilidade são mais comuns; enquanto que
no predominantemente hiperativo/impulsivo os comportamentos anti-social e
impulsivo destacam-se (Hesslinger, 2001).
I.4.4 - Bases neurobiológicas do transtorno do déficit de
atenção/hiperatividade

Compreender as alterações neurofuncionais que ocorrem em indivíduos
com o DDA/H, levando à manifestação dos sintomas deste transtorno, vem
sendo o objetivo de diversos estudos. Contudo, apesar de encontrarmos
concordâncias, vários pontos divergentes ainda apontam para a necessidade
de novas pesquisas.
Uma proposta apresentada é a de compreender o DDA/H como um distúrbio
no sistema fronto-estriado. Este sistema é composto por regiões frontais
(córtex pré-frontal dorsolateral e orbitofrontal lateral), pelo cíngulo
anterior, pela área motora suplementar e estruturas dos núcleos da base
associadas (Bradshaw e Sheppard, 2000).
Em outros transtornos psiquiátricos como o transtorno obsessivo-
compulsivo, a esquizofrenia e o transtorno de Tourrette, também ocorrem
alterações neste sistema. O envolvimento das regiões frontais, responsáveis
pela organização dos comportamentos dirigidos por metas, selecionando fatos
relevantes e priorizando respostas, caracteriza estas transtornos por
alterações comportamentais que levam à inabilidade de adaptação às demandas
do ambiente. Observa-se, por exemplo, que os indivíduos são capazes de
entender uma instrução para a realização de uma atividade, mas têm seu
desempenho prejudicado por perseveração, falta de iniciativa ou
incapacidade de eliminar eventos irrelevantes (Bradshaw e Sheppard, 2000).
Castellanos e cols. (1996; 1994), através de estudos de MRI
realizados em sujeitos normais e com DDA/H, na idade entre 5 a 18 anos,
encontraram dados que sustentam a teoria de disfunção no sistema fronto-
estriado direito. Estes estudos demonstraram que indivíduos com DDA/H
apresentavam alterações como a presença de um menor globo pálido direito,
menor região frontal anterior direita e menor cerebelo. Observou-se
alterações nas assimetrias de estruturas como o núcleo caudado e o
ventrículo direito. Com a idade o volume do núcleo caudado tende a diminuir
e o ventrículo lateral a aumentar, contudo, em crianças DDA/H, estes
padrões estavam alterados. Neste estudo não foram verificadas diferenças
relevantes no lobo temporal, amígdala e hipocampo. Os autores propõem que a
etiologia do DDA/H é provavelmente fetal e envolve alteração no
desenvolvimento normal das assimetrias cerebrais.

Considerando os achados que apontam para envolvimento do lobo frontal,
Barkley (1997 e 1998) propõe uma teoria unificada para a compreensão do
DDA/H. Para este autor, a pobre inibição comportamental é o principal
déficit deste transtorno.
Uma falha no sistema de inibição comportamental também é levantada
por Quay (1993). Sua proposta considera o modelo de Jeffrey Gray (1987,
citado por Oades em 1998), para quem a seleção de informação no cérebro
ocorre através da atuação de três sistemas comportamentais competitivos.
Eles são o sistema de inibição comportamental (BIS); o sistema de
aproximação comportamental (BAS) e o sistema fuga-receio (FFS). O sistema
BIS seria responsável por mediar as nossas respostas inibitórias
adaptativas.
Este controle inibitório comportamental relaciona-se com a nossa
habilidade para planejar, interromper uma atividade em andamento ou até
mesmo adiar a emissão de uma resposta (Sagvolden e Sergeant, 1998). Isso
pode justificar, por exemplo, a necessidade de reforçamento imediato e a
impulsividade que as crianças com DDA/H apresentam.
Barkley (1997) propõe que esta pobre inibição comportamental
prejudica o desempenho das denominadas funções executivas. As funções
executivas estão envolvidas em nossos comportamentos dirigidos por
objetivos. Segundo Oades (1998), elas nos dão a habilidade para responder
de forma adaptativa, integrando os vários eventos, avaliando suas
consequências.
A memória de trabalho; a auto-regulação do humor e motivação; a
internalização da fala e a reconstituição são funções executivas que
necessitam da inibição comportamental para o seu desempenho de forma
satisfatória, estando prejudicadas no DDA/H (Barkley, 1997).
O déficit na internalização da fala, por exemplo, pode levar a um
pobre auto-questionamento e dificuldade no comportamento dirigido por
metas. O senso de intervalo de tempo prejudicado e a inabilidade para
manter eventos relevantes em mente durante a execução de uma tarefa,
parecem ser decorrentes de prejuízo na memória de trabalho. A tendência a
expressar as emoções publicamente e a dificuldade para analisar
comportamentos, executando as atividades de forma mais flexível, são
exemplos de déficits relacionados à auto-regulação do humor e à
reconstituição, respectivamente (Barkley, 1998).
Especificamente sobre a memória de trabalho, Schweitzer e cols.
(2000) realizaram uma pesquisa comparando o fluxo sanguíneo cerebral
regional (rCBF) em homens adultos normais e com DDA/H durante o desempenho
de tarefa que possibilita a avaliação da memória de trabalho. Nos sujeitos
normais, durante a execução da tarefa proposta havia ativação nas regiões
frontais e temporais. Nos indivíduos com DDA/H estas ativações eram
espalhadas, ocorrendo com mais intensidade nas regiões occipitais.
Aparentemente, sujeitos adultos com DDA/H desenvolveram vias alternativas
na tentativa de desempenhar a atividade.
Considerando as deficiências nas funções executivas, tarefas que
exigem inibição da resposta e planejamento são um problema para o
indivíduos com DDA/H. Contudo, cabe esclarecer que esta teoria aplica-se
somente aos tipos predominantemente hiperativo/impulsivo e combinado, não
sendo considerado para o desatento. Estamos, de fato, diante de dois
transtornos diferentes (Barkley, 1997 e 1998).
Com o objetivo de melhor compreender as duas transtornos, Hesslinger
et al. (2001), utilizando a espectroscopia de prótons por ressonânica
magnética do encéfalo, investigaram a possibilidade de haver diferenças na
neuropatologia metabólica do córtex pré-frontal e no estriado nos dois
subtipos de DDA/H. Neste experimento, adultos com subtipo predominantemente
desatento, hiperativo/impulsivo e sujeitos normais foram comparados. Como
resultado, os autores verificaram que havia uma diminuição significativa na
concentração de N-acetilaspartato (NAA) no córtex pré-frontal dorsolateral
esquerdo somente nos sujeitos do tipo predominantemente
hiperativo/impulsivo.
As regiões cerebrais propostas como estando alteradas no DDA/H usam a
dopamina para comunicarem-se. Alterações genéticas são apontadas como
responsáveis por mudanças tanto nos receptores dopaminérgicos quanto em
seus transportadores de membrana (Barkley, 1997). Em ratos machos SHR
(spontaneously hypertensive rat), um modelo animal utilizado para a
compreensão do DDA/H, há aparentemente dano no estoque de dopamina nas
vesículas, ocasionando "vazamento" deste neurotransmissor para o
citoplasma, tornando-o passível à ação da monoaminoxidase (MAO) (Sagvolden
e Sergeant, 1998).
O sistema dopaminérgico possui duas vias majoritárias: a via nigro-
estriatal, que origina-se na substância negra e projeta-se para o núcleo
caudado e o putâmen; a via meso-córtico-límbica, que estende-se da área
tegmentar ventral até o córtex pré-frontal, núcleo accumbens e o tubérculo
olfatório. A hipofunção dopaminégica em estruturas do estriado pode estar
associada a frequência de problemas de linguagem e déficits motores em
sujeitos com DDA/H. Já esta hipofunção no núcleo accumbens pode justificar
a comorbidade desta transtorno com abuso de substância.

I.4.5 - Lateralidade e o transtorno do déficit de atenção hiperatividade

Alterações nos padrões das assimetrias cerebrais têm sido propostas
no quadro de DDA/H.
Reid e Norvilitis (2000) demonstraram que crianças que tinham um alto
índice de problemas de atenção (avaliado pelo Child Behavior Checklist e
pelo Teacher's Report Form) apresentavam dominância à direita em todos os
ítens da Escala de Lateralidade de Coren. Já em adultos, estes autores
verificaram que os participantes com alto escore no Wender Utah Rating
Scale (escala utilizada para identificar adultos com DDA/H) tendiam a ser
ambidestros e canhotos. O DDA/H parece estar relacionado, mais
especificamente, a uma condição anormal de lateralização, não podendo ser
expresso exclusivamente pela análise da predominância de não-destros
(canhotos e ambidestros).
Oades (1998) afirma que o déficit central no DDA/H ocorre na
comunicação entre o lobo frontal e temporal. Propõe-se que a percepção de
aspectos globais e de detalhes, sob controle do frontal direito e esquerdo,
respectivamente, estaria diferentemente danificada de acordo com a
severidade das manifestações de DDA/H. A função do lobo temporal está,
também, deficiente em indivíduos com este transtorno, mais intensamente no
lobo direito em casos severos, e no esquerdo naqueles menos severos.
I.5 - Diagnóstico em distúrbios do desenvolvimento

Para diagnóstico dos distúrbios do desenvolvimento (o Transtorno do
Déficit de Atenção/Hiperatividade, por exemplo) é necessário, além da
observação do próprio clínico, do cruzamento de informações de diferentes
fontes (pais e professores) sobre comportamentos em diversos locais (casa e
escola). Considerando estas características o uso de procedimentos
estruturados é uma ferramenta indispensável tanto no procedimento de
diagnóstico quanto na avaliação da eficácia da intervenção terapêutica
(Schmidt et al., 2000; Barkley, 1990).
As escalas comportamentais e os procedimentos de avaliação de
desempenho, como é o caso dos CPTs, são exemplos de técnicas utilizadas no
auxílio para diagnóstico e acompanhamento do tratamento destes indivíduos.
As escalas são capazes de fornecer ao clínico o grau de desvio
apresentado pelo sujeito, quando comparado com outros da mesma idade e
sexo, possibilitando uma linha de corte mais rigorosa (Barkley, 1990).
Também, através destes instrumentos, há a possibilidade de levantamento de
informações sobre o comportamento em diferentes ambientes frequentados pelo
indivíduo e áreas onde os prejuízos são mais ou menos intensos (por
exemplo, desempenho acadêmico e relacionamento interpessoal).
Algumas propriedades psicométricas são indispensáveis em uma escala
comportamental, dentre elas destacamos que as perguntas devem ser
apresentadas de forma simples, facilitando a compreensão daquele que as
responde; devem ter uma gradação, evitando as respostas "sim" ou "não",
incapazes de oferecer o grau de severidade e frequência de um determinado
comportamento; devem ser validadas; possuir credibilidade teste-reteste e
utilidade prescritiva (Barkley, 1990).
Os CPTs também apresentam-se como instrumentos eficazes no auxílio ao
clínico na avaliação de certas habilidades, no caso em específico, da
capacidade de sustentar a atenção e controlar a emissão de uma resposta
motora. Como normalmente são de fácil comprensão, sendo a tarefa exigida
simples (capturar alvo e ignorar não-alvo), podem ser utilizados em uma
população diversificada no que diz respeito a idade, nível de instrução e
estatus sócio-econômico. A prática não interfere no desempenho da tarefa,
possibilitando ao clínico acompanhamento de resposta terapêutica através da
análise de melhora no desempenho neste instrumento (Schmidt e Manhães,
2000).
As escalas comportamentais e os procedimentos de avaliação de
desempenho são ferramentas que possibilitam ao clínico avaliação objetiva
da sua hipótese diagnóstica e acompanhamento mais eficaz das respostas as
suas intervenções. O uso destes procedimentos em pesquisas para compreensão
das bases neurobiológicas do Transtorno do Déficit de
Atenção/Hiperatividade são constantes, seja nos critérios de seleção da
amostra quanto na avaliação de efeito de certas substâncias farmacológicas,
por exemplo.
II- OBJETIVOS


Objetivo 1

Realizar análise comportamental da lateralidade manual de estudantes
do ensino fundamental.



Objetivo 2

Descrever as propriedades psicométricas (fidedignidade interna e
validade de construção) de uma escala para professores destinada à
avaliação do comportamento de crianças em idade escolar.


Objetivo 3
Levantar, considerando as queixas apresentadas pelo professor, a
frequência relativa de distúrbios de comportamento e aprendizagem em
alunos do ensino fundamental, verificando se há efeito do gênero e da
lateralidade manual.


Objetivo 4
Comparar as queixas apresentadas pelo professor com os escores da
escala e seus fatores.

Objetivo 5
Estudar efeito do gênero e idade no desempenho dos testes
computadorizados de atenção visual e auditiva.
Objetivo 6
Estabelecer relação entre desempenho nas modalidades visual e auditiva
dos testes.

Objetivo 7
Comparar o desempenho dos estudantes com queixas reportadas pelos
professores nos testes computadorizados de atenção visual e auditiva.

Objetivo 8
Estudar a relação entre lateralidade e desempenho nos testes
computadorizados de atenção visual e auditiva.

Os dados parciais deste trabalho foram apresentados e publicados
(Carvalho e Schmidt, 2001; Carvalho et al, 2001, Carvalho et al., 2001 e
Schmidt et al., 2001).

III- MATERIAIS E MÉTODOS

III.1- Sujeitos


Um total de 329 alunos do ensino fundamental participaram do presente
estudo. Destes, 329 realizaram o teste computadorizado de atenção visual,
241 o teste computadorizado de atenção auditiva e 269 questionários foram
preenchidos pelos professores. Eram estudantes da rede pública (estadual e
municipal) e particular dos municípios de São Gonçalo, São João de Meriti,
Petrópolis e Rio de Janeiro, com idades entre 5 e 18 anos. A participação
da pesquisa era voluntária e realizada após autorização por parte dos pais
e da escola (ANEXO 1).
Os municípios do Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti
estão localizados na denominada Região Metropolitana (RMRJ), enquanto que
Petrópolis fica na Região Serrana do Estado do Rio de Janeiro.
Algumas características populacionais destacam-se em nosso Estado. A
RMRJ, apesar da tendência para queda dos movimentos migratórios na década
de 80, continua sendo uma grande receptora destes fluxos. São Gonçalo
tornou-se, naquela época, o terceiro município que mais recebeu migrantes
no Estado, sendo que a maioria desta população vinha da Região Nordeste do
país. Outro fenômeno populacional, que acompanhou a diminuição do fluxo de
deslocamento interestadual, foi o aumento, tanto na capital quanto na
periferia, no número de pessoas vindas do interior do próprio Estado.
Especificamente sobre São João de Meriti, dados da Secretaria Municipal de
Planejamento apontam que aproximadamente metade dos indivíduos residentes
naquele Município são oriundos de outros estados do País (principalmente
Minas Gerais, Espírito Santo,, Bahia, Pernambuco e Paraíba).
Considerando estes dados, podemos perceber a diversidade de origens e
de características populacionais que podem ser encontradas, principalmente
quando estudos são realizados com habitantes da RMRJ (Lago, 1999).
Como nem todos os sujeitos realizaram todos os procedimentos,
descreveremos as características da amostra para cada um dos objetivos
propostos.

III.1.1- Descrição da demografia para cada objetivo


Objetivo 1 – Análise comportamental da lateralidade manual


"Sexo "N "Faixa etária "Idade Média "
" " "(anos) "(anos) "
"Masculino "173 "5 a 18 "9,5 (dp=2,6) "
"Feminino "151 "5 a 18 "9,6 (dp=3,0) "
"Total "324 " " "

Objetivo 2 – Propriedades psicométricas do questionário do professor
"Sexo "N "Faixa etária "Idade Média "
" " "(anos) "(anos) "
"Masculino "141 "5 a 18 "9,2 (dp=2,5) "
"Feminino "128 "5 a 18 "9,2 (dp=2,9) "
"Total "269 " " "



Objetivo 3 – Queixas e questões semi-abertas


"Sexo "N "Faixa etária "Idade Média "
" " "(anos) "(anos) "
"Masculino "122 "5 a 18 "9,1 (dp=2,5) "
"Feminino "119 "5 a 18 "9,1 (dp=2,8) "
"Total "241 " " "


Objetivo 4 – Queixas e questionário


"Sexo "N "Faixa etária "Idade Média "
" " "(anos) "(anos) "
"Masculino "119 "6 a 17 "9,1 (dp=2,3) "
"Feminino "119 "6 a 17 "9,1 (dp=2,8) "
"Total "238 " " "


Objetivo 5 – Testes computadorizados: idade e sexo

5.A- Teste Computadorizado de Atenção Visual
"Sexo "N "Faixa etária "Idade Média "
" " "(anos) "(anos) "
"Masculino "90 "5 a 18 "8,9 (dp=2,3) "
"Feminino "85 "5 a 18 "8,6 (dp=2,4) "
"Total "175 " " "

5.B- Teste Computadorizado de Atenção Auditiva
"Sexo "N "Faixa etária "Idade Média "
" " "(anos) "(anos) "
"Masculino "90 "6 a 18 "9,4 (dp=2,3) "
"Feminino "92 "6 a 18 "9,3 (dp=2,5) "
"Total "182 " " "


Objetivo 6 – Relação modalidade auditiva e visual


"Sexo "N "Faixa etária "Idade Média "
" " "(anos) "(anos) "
"Masculino "76 "6 a 18 "9,0 (dp=2,0) "
"Feminino "69 "6 a 18 "9,0 (dp=2,0) "
"Total "145 " " "

Objetivo 7 – Desempenho nos testes computadorizados e problema de
comportamento
7A- Teste Computadorizado de Atenção Visual
"Sexo "N "Faixa etária "Idade Média "
" " "(anos) "(anos) "
"Masculino "88 "6 a 17 "8,8 (dp=2,1) "
"Feminino "85 "6 a 17 "8,6 (dp=2,4) "
"Total "173 " " "

7B- Teste Computadorizado de Atenção Auditiva
"Sexo "N "Faixa etária "Idade Média "
" " "(anos) "(anos) "
"Masculino "90 "6 a 17 "9,4 (dp=2,3) "
"Feminino "92 "6 a 17 "9,3 (dp=2,5) "
"Total "182 " " "


Objetivo 8 – Lateralidade e desempenho nos testes computadorizados

8A – Teste Computadorizado de Atenção Visual
"Sexo "N "Faixa etária "Idade Média "
" " "(anos) "(anos) "
"Masculino "90 "5 a 18 "8,9 (2,3) "
"Feminino "85 "6 a 17 "8,6 (2,4) "
"Total "175 " " "

8B –Teste Computadorizado de Atenção Auditiva
"Sexo "N "Faixa etária "Idade Média "
" " "(anos) "(anos) "
"Masculino "91 "5 a 18 "9,4 (2,4) "
"Feminino "92 "6 a 17 "9,2 (2,5) "
"Total "183 " " "


III.2- Instrumentos e medidas

III.2.1- Questionário para professores (ANEXO 2)
Este instrumento é composto por questões semi-abertas e fechadas.
As semi-abertas efetivamente utilizadas no presente estudo foram:
Em suas palavras, descreva seu problema principal.
Desempenho em matérias escolares
Como a sra. avalia seu comportamento em relação às outras crianças da
mesma idade?
Através da análise destas três questões foi composto o primeiro critério
de identificação dos sujeitos como algum tipo de queixa. Indivíduos com
queixa de atenção, desempenho mínimo ou insuficiente em alguma disciplina e
com comportamento pior ou muito pior quanto comparado a indivíduos da mesma
idade foram classificados conforme indicado a seguir:
Q1- queixa de comportamento;
Q2- queixa de aprendizagem;
Q3- queixa de atenção;
Q4- queixa de aprendizagem e atenção;
Q5- queixa de comportamento e aprendizagem e
Q6- queixa de comportamento, aprendizagem e atenção.
Além das questões semi-abertas, o questionário era composto por 58
questões fechadas sobre comportamento em sala de aula, participação no
grupo e atitude diante de autoridade. Estas questões foram graduadas de 1 a
3, conforme descrito:

1- Se o indivíduo nunca apresentar este comportamento ou se apresentar o
mesmo muito raramente e sem prejuízo.


2- Se o indivíduo apresentar o comportamento apenas algumas vezes e este
comportamento causar problemas e prejudicá-lo em algumas ocasiões.

3- Se o indivíduo apresentar o comportameno frequentemente e isto
representar um problema grave que interfere e prejudica a sua
atividade.


Altos escores, portanto, indicam tendência à presença de
comportamentos desadaptativos, levando a algum tipo de prejuízo para o
sujeito.
Seguindo os critérios de diagnóstico do Manual de Diagnóstico
Estatístico – DSM IV (1994) para Transtorno do Déficit de
Atenção/Hiperatividade, as questões fechadas foram também consideradas para
identificação dos sujeitos com e sem queixa. Sujeitos com grau três em um
conjunto de questões foram incluídos no grupo de indivíduos com queixas,
conforme descrito a seguir:

Queixa de Hiperatividade (questões observadas)

1. Irrequieto
2. De uma maneira geral não consegue manter-se sentado
3. Estrondoso, barulhento
4. Fala excessivamene
5. Não pára quieto
6. Fica constantemente se movimentando na cadeira da sala de aula

Queixa de Impulsividade (questões observadas)

7. Responde as perguntas sem pensar
8. Não espera a sua vez
9. Interrompe conversas ou
"Perturba" outros colegas ou
Amola as outras crianças ou interfere com suas atividades


Para ser considerado como tendo queixa de
hiperatividade/impulsividade o indivíduo tinha que apresentar grau 3 em
pelo menos 6 dos 9 ítens citados.

Queixa de desatenção (questões observadas)
1. Raio de atenção curto
2. Dificuldade em manter a atenção
3. Devaneios; "vive no mundo da lua"
4. Incapaz de seguir regras em jogos ou
Muda de uma atividade para outra constantemente ou
Não termina as coisas que começa
5. Frequentemente perde as coisas
6. Distrai-se com facilidade
7. Desatento
8. Desorganizado ou
Não consegue planejar suas atividades
9. Não se concentra

Indivíduos com grau três em pelos menos 6 destas 9 questões foram
incluídos em um segundo grupo de indivíduos com queixa de atenção.
Aqueles que preenchiam tanto os critérios para
hiperatividade/impulsividade e desatenção foram incluídos no grupo com
queixa combinada.


III.2.2- Avaliação Comportamental Abreviada de Lateralidade
Para cada sujeito houve observação comportamental para registro referente
a três tarefas:
mão utilizada para escrever;
mão utilizada para abrir um pote apertado e a
mão utilizada para pegar uma folha de papel em cima da mesa.
Estas tarefas representam os três fatores que compõem o Inventário de
Lateralidade Manual da UERJ (Schmidt et al., 2000) (ANEXO 3)
Indivíduos que realizavam as três tarefas com uma única mão eram
considerados como consistentes (para a direita ou para a esquerda). Já
aqueles que executavam qualquer uma das tarefas solicitadas com mãos
diferentes foram considerados como não consistentes.


III.2.3- Teste Computadorizado de Atenção Visual e Teste Computadorizado de
Atenção Auditiva (Schmidt e Manhães, 2000)

Os testes foram todos realizados dentro das escolas. Os sujeitos recebiam
as seguintes instruções:
sentar de frente para o computador
manter a atenção na tarefa
manter o dedo indicador da mão utilizada para escrever apoiada na
barra de espaço do teclado e apertá-la, o mais rápido possível, ao
aparecer do estímulo-alvo
Os testes operam em ambiente Windows e todos foram realizados
utilizando-se notebooks.
Antes da realização da atividade havia uma sessão de treinamento para
garantir que o início da testagem só ocorreria após compreensão por parte
do sujeito.
O Teste Computadorizado de Atenção Visual (TCA vis) é composto por 360
estímulos, levando 15 minutos para ser realizado. Estes estímulos são
subdvididos em blocos de 20, podendo o intervalo entre estímulos (IEE) ser
de 1, 2 ou 4 segundos. São 6 sequências com um total de 60 estímulos
cada.As sequências pares são consideradas de alta frequência porque possuem
16 estímulos alvo, ou seja, 80% de probabilidade de alvo. Já as sequências
ímpares são de baixa frequência,com 4 (20%) estímulos alvo em cada grupo de
20 estímulos.
Todos os estímulos aparecem, em sequência, no centro da tela do
computador, tendo um tempo de duração de 250 ms. O alvo é uma estrela,
enquanto que o não-alvo um losango. Tanto alvos como não-alvos são decor
branca, sendo o fundo da tela preto.
O Teste Computadorizado de Atenção Auditiva (TCA aud) possui um total de
360 estímulos, levando cerca de 15 minutos para ser realizado. Cada
sequência é subdividida em blocos de 20, onde o intervalo entre os
estímulos (IEE) pode ser de 1, 2 ou 4 segundos. São 6 sequências com um
total de 60 estímulos No auditivo não há alta e baixa frequência porque
todas as sequências possuem 53 estímulos alvo e 07 não-alvo, ou seja, 88,3%
de probabilidade de aparecimento de um alvo.
Os estímulos auditivos possuem duração de 250 ms. As sílabas /BA/, /DE/,
/DU/, /LA/, /LU/, /MI/, /NE/ e /PI/ são consideradas alvos, enquanto a
sílaba /TO/ caracteriza a situação de não-alvo.
As variáveis observadas no TCA vis e TCA aud são:
percentual de omissões (não emissão de resposta ao aparecer do
estímulo alvo)
percentual de erros (emissão de resposta incorreta para um estímulo
não-alvo)
tempo de reação (TR)
variabilidade do tempo de reação manual
III. 3- Métodos analíticos

Objetivos 1 e 3
O efeito do gênero e da lateralidade no tipo de queixa apresentada,
considerando o primeiro critério, foi analisado através do teste do qui
quadrado e aproximações de distribuição binomial por normal (Z binomial).


Objetivo 2
Para avaliação da consistência interna da escala foi utilizado o
coeficiente ( de Cronbach. Em sendo este um coeficiente de correlação,
podemos verificar a ocorrência de uma variação entre –1 e 1. A hipótese de
consistência interna seria recusada se alfa fosse inferior a 0,7 (Barret &
Kline, 1981; Cattell, 1966).
Para estabelecimento de modelo fatorial, indicando a validade de
construção, dois critérios foram considerados:
Rejeição da hipótese de esfericidade, de acordo com o teste de
Bartlett;
Estatística de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) maior que 0,7, o que garante
que há indicação de uma análise fatorial.
Rotações ortogonais VARIMAX foram utilizadas para encontrar a
estrutura fatorial mais simples possível. Fatores que justificavam
variâncias maiores que 1 (eigenvalues ((( > 1) foram incluídos.
Objetivo 4

A comparação entre os escores obtidos na escala (questões fechadas) e
os tipos de queixa foram analisados através do teste T de Student,
precedido por testes de homocedasticidade.

Objetivo 6
A análise da correlação entre o TCA vis e o TCA aud foi feita através
do Coeficiente de Correlação de Pearson.

Objetivos 5 e 8
O efeito do gênero e idade no desempenho dos testes computadorizados
foi estudado através da análise de variância (ANOVA) dos dados brutos.
Escore padronizado (Z) para gênero e idade foi utilizado para estudar o
efeito da lateralidade. O escore padronizado é calculado considerando a
média e o desvio padrão dos sujeitos sem queixa, de acordo com os dois
critérios estabelecidos, sendo:


Z = X – X, onde:
dp

X= valor obtido pelo sujeito;
X= média da população sem queixa, considerando sexo e faixa etária e
dp= desvio padrão da população sem queixa, considerando sexo e faixa
etária.
Objetivo 7

Escores padronizados (Z) para gênero e idade foram utilizados para
comparação do desempenho dos indivíduos de acordo com o tipo de queixa.
IV- RESULTADOS


Objetivo 1 – Análise comportamental da lateralidade manual


A maioria dos estudantes foi consistentemente lateralizada (TABELA
1). Não houve diferença estatísticamente discernível entre os sexos ((2 =
0,103; P>0,05), sendo tanto meninas quanto meninos predominantemente
lateralizados (FIGURA 1).

TABELA 1: Consistência no uso preferencial de uma das mãos em função do
sexo
" "sexo " "
" "masculino "feminino "total "
"consistentes "122 (73%) "100 (63%) "222 "
"não-consistentes"44 (27%) "58 (37%) "102 "


Considerando a direção da lateralidade não foi observado influência
do sexo na determinação do sentido da consistência ((2 = 1,19; P>0,05),
conforme apresentado abaixo (TABELA 2 e FIGURA 2).



TABELA 2- Consistência da lateralidade dependente do sentido em função do
sexo
"consistência "sexo "
"dependente do sentido " "
" "masculino "feminino "
"destros "112 (92%) "93 (93%) "
"canhotos "10 (8%) "7 (7%) "

Se considerarmos exclusivamente a mão utilizada para escrever, 287
(89%) sujeitos, sendo 133 meninas e 154 meninos, escreviam com a mão
direita e 37 (11%), 18 meninas e 19 meninos, com a mão esquerda.


Objetivo 2 – Propriedades psicométricas da escala para professor


O coeficiente ( de Cronbach foi de 0,96, sustentando a hipótese de
consistência interna.
A análise fatorial permitiu a identificação de quatro fatores com clara
interpretação psicológica, sendo eles:
Fator 1- Hiperatividade/Impulsividade (36,3%);
Fator 2- Desatenção (11,4%);
Fator 3- Isolamento social (5,2%) e
Fator 4- Comportamento diruptivo (3,3%)
Apenas aqueles ítens com correlação igual ou maior que 0,50 foram
incluídos na montagem das questões para compor os fatores (TABELA 3).
TABELA 3: Fatores extraídos da escala completa, com 58 questões
"Fator 1: "Fator 2: "Fator 3: "Fator 4: "
"Hiperatividade/Impulsivi"Desatenção "Isolamento "Comportamento "
"dade " "Social "diruptivo "
"( = 21,0 "( = 6,70 "( = 3,00 "( = 1,92 "
"% de var = 36,3 "% de var = "% de var = "% de var = 3,3"
" "11,4 "5,2 " "
"Irrequieto (,85) " " "Facilmente "
"Estrondoso, barulhento "Não se "Incapaz de "conduzido "
"(,82) "concentra "brincar "(,64) "
"Age sem pensar (,64) "(,75) "(,5) "Carece de "
"Não espera a sua vez "Não termina "Parece "liderança "
"(,78) "as coisas que"rejeitado "(,59) "
"Comportamento explosivo "começa (,71) "pelo grupo "Submisso (,78)"
"e imprevisível (gênio, "Desorganizado"(,62) "Tímido (,67) "
"crises de raiva) (,71) "(,65) "Não se "Medroso (,57) "
"Interrompe conversas "Não consegue "entrosa com" "
"(,82) "planejar as "o sexo " "
""Perturba outros "suas "oposto " "
"colegas" (,81) "atividades "(,63) " "
"Não espera por "(,72) "Não se " "
"instruções (,74) "Distrai-se "entrosa com" "
"Incapaz de seguir regras"com "o mesmo " "
"em jogos (,60) "facilidade "sexo (,80) " "
"Muda de uma atividade "(,79) " " "
"para outra "Desatento " " "
"constantemente (,62) "(,81) " " "
"Não pára quieto (,84) "Raio de " " "
"Fica constantemente se "atenção curto" " "
"movimentando na cadeira "(,80) " " "
"da sala de aula (,82) "Dificuldade " " "
"Facilmente excitável "em manter a " " "
"(,70) "atenção (,81)" " "
"Fala excessivamente "Devaneios; " " "
"(,80) ""vive no " " "
"De uma maneira geral não"mundo da lua"" " "
"consegue se manter "(,69) " " "
"sentado (,80) " " " "
"Impulsivo (,82) " " " "
"Brigão (,75) " " " "
"Age com esperteza (,57) " " " "
"Amola as outras crianças" " " "
"ou interfere em suas " " " "
"atividades (,75) " " " "
"Desafiante (,70) " " " "
" " " " "


Os números entre parênteses indicam o "carregamento' de cada ítem; var =
variância. Considerados apenas ítens com coeficientes ( 0,50.



Objetivo 3 – Queixas e questões semi-abertas

A análise de cada uma das queixas reportadas pelos professores, em
suas respostas semi-abertas, indicou que meninos apresentam frequência
significativamente maior do que meninas na queixa de comportamento (Z =
2,71; P