THALITA SILVA
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DOS TESTES TÉRMICOS E ELÉTRICO PARA REGISTRAR A VITALIDADE PULPAR
2012
2010
THALITA SILVA
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DOS TESTES TÉRMICOS E ELÉTRICO PARA REGISTRAR A VITALIDADE PULPAR
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá visando a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).
Orientadora: Profª. Dr. Luciana Armada Dias
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO 2012 ii
DEDICATÓRIA
Ao meu pai Gilson que é mais que um pai é um verdadeiro amigo e por todo seu esforço para que eu realizasse meus sonhos. A minha mãe Maria Lidia que em todos os momentos da minha vida você foi, minha irmã, amiga e conselheira. Aos meus irmãos Thales, Thamara e Thassía por me ensinarem o que realmente significa a palavra irmandade. Obrigada pelo amor incondicional, por todo o apoio, paciência e incansável incentivo para a concretização deste sonho.
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AGRADECIMENTOS
A Deus e os espíritos de luz, por todas as bênçãos concedidas. A uma pessoa muito especial, Luiz Cláudio por estar a cada dia convivendo mais com meus defeitos e os aceitando, e desculpa pelos momentos de pouca paciência, que não foram poucos, pelos telefonemas interminaveis, espero ter sempre você ao meu lado. Ao Mestre Professor Doutor Júlio Oliveira, por na graduação ter plantado essa sementinha da endodontia em mim, pelas palavras de incentivo profissional e amadurecimento. A minha orientadora Professora Doutora Luciana Armada Dias por me ensinar todos os dias como ser uma mestra com todo o sentido que essa palavra carrega. Ao Professor Doutor Flávio Rodrigues Ferreira Alves por todo apoio e orientação durante todos esses anos de convivência, pelos momentos em que me fez rir , e pelos momentos em que me fez ir “a luta”. Ao Professor Doutor Milton Uzeda, pelos momentos de conversa em que me ensinou, encorajou e me ensinando coisas para a vida. A secretária do mestrado, Angélica pelo espírito iluminado em que é e por me deixar usufruir de sua convivência. Ao Professor Doutor Lúcio pelos momentos corridos, porém, de fundamental importância para a minha formação profissional.
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As minhas amigas Carol, Cadma e Maria Carolina e amigos Luis Renan, Thiago e Thales, por estarem sempre comigo em todas as alegrias e angústias e por acreditarem em mim e terem me incentivado a cursar o mestrado. E a todos os outros que me respeitaram enquanto estava ausente, Blle, Ana LuÍsa, Camila Redondano que são minhas irmãs de coração nessa vida.
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ÍNDICE
Pág. RESUMO .................................................................................................. vii ABSTRACT ............................................................................................... viii LISTA DE FIGURAS .................................................................................. ix LISTA DE TABELAS .................................................................................. x INTRODUÇÃO ........................................................................................... 01 HIPÓTESE.................................................................................................. 17 PROPOSIÇÃO ........................................................................................... 18 MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................... 19 RESULTADOS ........................................................................................... 27 DISCUSSÃO .............................................................................................. 32 CONCLUSÕES........................................................................................... 38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 39 ANEXOS ................................................................................................... 47
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RESUMO
Objetivo: verificar a eficácia dos testes pulpares térmicos e elétrico em registrar o status pulpar, através da avaliação da sensibilidade, da especificidade, dos valores preditivos positivo e negativo e da acurácia obtidos na comparação com o padrão de ouro. Materiais e Métodos: participaram do estudo 30 pacientes, de ambos os sexos e com idade entre 21 e 60 anos, encaminhados para tratamento nas clínicas de Endodontia da UNESA. A seleção dos sujeitos do estudo, a anamnese, o exame clínico e o exame radiográfico foram realizados pela pesquisadora responsável. Em cada paciente foram realizados testes elétrico e térmicos (frio e calor) em 1 dente com indicação para tratamento endodôntico (grupo de estudo) com status pulpar desconhecido e 1 dente unirradicular do quadrante adjacente (grupo controle) com status de normalidade. Os números de verdadeiro positivo (VP), falso positivo (FP), verdadeiro negativo (VN) e falso negativo (FN) do grupo de estudo, foram comparados com o padrão de ouro. Resultados: Após acessar às câmaras pulpares dos dentes com indicação para tratamento endodôntico, foi verificado que a prevalência de doença neste grupo foi de 60%. Através do teste elétrico foi verificado que VN=7, FP=5, FN=1, VP=17, o frio verificou VN=9, FP=3, FN=1, VP=17 e o calor VN=7, FP=5, FN=1, VP=17. A partir destes valores foi possível determinar sensibilidade (elétrico=0.94, frio=0.94, calor=0.94), especificidade (elétrico=0.58, frio=0.75, calor=0.58) valor preditivo negativo (elétrico=0.77, frio= 0.85, calor=0.77), valor preditivo positivo (elétrico=0.87, frio= 0.9, calor=0.87) e acurácia (80% para o teste elétrico, 87% para o teste frio e 80% para o teste pelo calor). Conclusões: A partir deste estudo foi possível concluir que o teste frio foi o mais eficaz ao avaliar o status pulpar, pois apresentou os parâmetros especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo e acurácia superiores aos testes elétrico e calor, que apresentaram resultados semelhantes. Palavras-chave: Diagnóstico, testes pulpares, sensibilidade pulpar.
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ABSTRACT
Objective: To verify the effectiveness of thermal and electric pulp tests to register pulp status by evaluating the sensitivity, specificity, accuracy and positive and negative predictive values obtained in comparison with the gold standard. Materials and Methods: We studied 30 patients of both sexes and aged between 21 and 60 years, referred for treatment in clinics UNESA of Endodontics. The selection of study subjects, the history, clinical examination and radiographic examination were performed by the researcher responsible. In each patient, tests were made electrical and thermal (cold and heat) in a tooth with an indication for endodontic treatment (study group) with unknown pulpal status and an adjacent single-rooted tooth quadrant (control group) with normal status. The numbers of true positive (TP), false positive (FP), true negative (TN) and false negative (FN) of the study group were compared with the gold standard. Results: After accessing the pulp chambers of teeth indicated for endodontic treatment, it was found that the prevalence of disease in this group was 60%. Through testing it was found that electrical VN = 7, 5 = FP, FN = 1, PV = 17, found the cold NV = 9, pf = 3, FN = 1, PV = 17 and the heat NV = 7, pf = 5 FN = 1, PV = 17. From these values it is possible to determine sensitivity (electrical = 0.94, = 0.94 cold, heat = 0.94), specificity (electric = 0.58, = 0.75 cold, heat = 0.58) negative predictive value (electrical = 0.77, = 0.85 cold, heat = 0.77), positive predictive value (electrical = 0.87, = 0.9 cold, heat = 0.87) and accuracy (80% for the electrical test, 87% for the cold test and 80% for the test by heat). Conclusions: From this study it was concluded that the cold test was the most effective in evaluating the pulpal status, parameters, showing the specificity, Negative predictive value, positive value and accuracy superior electrical and heat tests, wich showed similar results. Keywords: Diagnosis, testing pulp, pulp sensitivity.
viii
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1- Endo –Ice e cotonete n 2.................................................................22 Figura 2- Lamparina, bastão de cone de guta-percha e vaselina utilizados no teste pelo calor...................................................................................................23 Figura 3- Aparelho utilizado para a realização do teste elétrico e pasta profilática............................................................................................................23 Figura 4-Realização do teste elétrico................................................................23 Figura 5-Paciente com sensação de formigamento ao teste elétrico...............24
ix
LISTA DE TABELAS
Pág.
Tabela 1- Escala normal de reações por grupo dentário..................................24 Tabela 2- Distribuição dos indivíduos de acordo com a idade e sexo..............27 Tabela 3- Distribuição dos dentes por grupo de estudo....................................28 Tabela 4-Distribuição dos resultados no teste elétrico......................................29 Tabela 5- Distribuição dos resultados no teste frio...........................................29 Tabela 6- Distribuição dos resultados no teste calor.........................................30 Tabela 7- Sensibilidade, especifidade, valor preditivo negativo (VPN), valor preditivo positivo(VPP), dos testes elétricos, frio e calor...................................31
x
1. INTRODUÇÃO
1.1 Diagnóstico em Endodontia
A técnica de diagnóstico em Endodontia exige uma abordagem sistemática do paciente incluindo anamnese, exames físicos e exames complementares. A interpretação e o cruzamento dos resultados obtidos através dessas etapas permitirão o fechamento do diagnóstico com consequente elaboração do plano de tratamento (CABREIRA & CHIESA, 2010). A anamnese detalhada deve ser realizada com a finalidade de avaliar com precisão a história dental e a história médica do paciente através do uso de questões relevantes dirigidas. O exame visual extra-oral deve começar durante esta parte da consulta. O clínico deve procurar assimetrias faciais ou distenções que possam indicar edemas de natureza odontogênica ou mesmo uma enfermidade sistêmica. Os exames físicos iniciam com a palpação das regiões de cabeça e pescoço (COHEN & BURNS, 2000). Em seguida, realiza-se uma criteriosa inspeção bucal do paciente onde são observadas alterações de cor da coroa, o estado das restaurações, a existência de lesões cariosas com ou sem exposição pulpar e a presença de tumefações ou edemas. Todos os achados devem ser registrados na ficha clínica e em caso de qualquer alteração, o paciente deverá ser informado. A palpação apical realizada na etapa da inspeção bucal auxilia na identificação da resposta dolorosa ou presença de alterações patológicas (CABREIRA &
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CHIESA, 2010). Outros exames essenciais são a percussão horizontal e a percussão vertical (COHEN & BURNS, 2000; JAFARZADEH & ABBOT, 2010). Exames
complementares
como
tomografias
computadorizadas
e
radiografias também são importantes para auxiliar no diagnóstico. Atualmente, o exame de tomografia computadorizada tem assumido uma especial importância para a Odontologia, pois fornece uma melhor definição de imagens. As incidências radiográficas de maior interesse para o diagnóstico em Odontologia são as radiografias periapical, interproximal e panorâmica (ZUOLO & IMURA, 1998). A identificação da necrose pulpar é uma parte importante do diagnóstico oral. A destruição óssea na região perirradicular, visível nas radiografias, é um sinal de necrose. Porém, lesões perirradiculares de pequena dimensão e/ou em estágios iniciais de desenvolvimento, nem sempre são identificadas radiograficamente. Como o tecido pulpar não pode ser diretamente verificado, o cirurgião-dentista deve usar métodos indiretos, como os testes capazes de registrar a sensibilidade dos nervos pulpares (PETERSSON et al., 1999).
1.2 Neurofisiologia pulpar
A polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e inervado, envolvido por dentina (SUSARLA et al., 2007; CABREIRA & CHIESA 2010). Caracteriza-se por apresentar uma população variada de células (odontoblastos,
fibroblastos,
células
mesenquimais
indiferenciadas,
macrófagos, linfócitos), fibras, vasos sanguíneos, nervos e substância
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intercelular
constituída
principalmente
de
glicosaminaglicanas,
ácido
hialurônico, sulfato de condroitina, glicoproteínas e água (COHEN & BURNS, 2000). Os nervos que constituem a polpa são em sua maioria fibras sensitivas aferentes, pertencentes ao nervo trigêmio. As fibras nervosas aferentes chegam à polpa acompanhando os vasos sanguíneos através do forame apical e são constituídas por fibras amielínicas tipo C e fibras mielínicas tipo Aδ. As fibras mielinícas tipo Aδ são responsáveis pela dor aguda, pulsátil, típica de estimulação dentária e estão localizadas na periferia da polpa. As fibras amielínicas tipo C estão localizadas profundamente na polpa, e são responsáveis pela dor excruciante difusa da polpa, típica de pulpite irreversível sintomática (JAFARZADEH & ABBOT, 2010). Os nervos mielínicos são mais numerosos na polpa coronária do que na radicular. Suas ramificações formam o plexo nervoso de Raschkow, localizado na camada de Weill. A maioria dos feixes nervosos termina no plexo subodontoblástico como fibras amielínicas. Entretanto, alguns axônios penetram entre os corpos odontoblásticos e entram nos túbulos dentinários, ficando intimamente relacionados com os prolongamentos dos odontoblastos (CABREIRA & CHIESA, 2010). O fato das fibras nervosas estarem principalmente posicionadas no plexo subodontoblástico e algumas se projetarem nos túbulos dentinários influenciou na elaboração de diferentes teorias que visam explicar a sensibilidade dentinária biológica (NANCI, 2008).
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A primeira teoria explica que a sensibilidade dentinária ocorre devido a presença de terminações nervosas dentro dos túbulos dentinários. As fibras nervosas intradentinárias se originam na polpa e atravessam a dentina, no interior dos túbulos dentinários e se reencontram próximo à superfície externa da raiz (WALTON & TORABINEJAD, 1997). Outra teoria sugere que os odontoblastos acoplados às terminações nervosas da polpa, por possuírem origem neural, atuariam como receptores dos estímulos sendo capazes de recebê-los e transmití-los, através de seus prolongamentos citoplasmáticos. Porém, a atividade destes odontoblastos como células nervosas ainda não foi comprovada (JAFARZADEH & ABBOT, 2010). A teoria mais aceita atualmente é a hidrodinâmica, que propõe que a sensibilidade dentinária ocorre devido ao movimento do fluído dentinário no interior dos túbulos, causando assim uma pressão nos odontoblastos e a estimulação das fibras nervosas adjacentes (ZUOLO & IMURA 1998; JAFARZADEH & ROSENBERG, 2009). De acordo com PETERSSON et al. (1999), nos preparos de cavidade , quando a dentina é exposta, parte do fluído dentinário se perde resultando no movimento do fluído no interior dos túbulos que desencadeia na sensibilização das terminações nervosas gerando dor. A ausência de resposta à estímulos sabidamente capazes de promover reação nervosa (estímulos térmicos e elétricos) pode significar quadro de necrose ou pulpite irreversível assintomática (ELMINHGUID & YU, 2009).
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1.3 Testes Pulpares
Os testes pulpares (testes de vitalidade e de sensibilidade) são utilizados como recursos suplementares do exame físico, para auxiliar no diagnóstico das patologias pulpares (GOPIKRISHNA et al., 2007; CABREIRA & CHIESA, 2010). Porém, parece haver um equívoco em relação a terminologia usada para descrevê-los. É muito comum ver o uso de termos inadequados o que sugere que o teste que está sendo usado não foi totalmente compreendido (JAFARZADEH & ABBOT, 2010). Os testes de vitalidade (Fluxometria Laser Doppler e Oximetria de Pulso) indicam a existência de uma circulação vascular adequada podendo ser usados em conjunto com a sondagem periodontal, percussão, palpação, mobilidade, transiluminação e testes anestésicos no processo de diagnóstico (JAFARZADEH & ABBOT, 2010). Estes testes são denominados de recursos fisiométricos e são muito utilizados na Medicina, sendo que a Fluxometria Laser Doppler busca avaliar a microcirculação sanguínea de um determinado tecido, e a Oximetria de Pulso busca monitorar a taxa de pulso e o grau de oxigenação sanguínea (CHAMBERS, 1982). O teste Fluxometria Laser Doppler é uma técnica não invasiva, de alta tecnologia, que permite medir parâmetros hemodinâmicos da microcirculação, tais como fluxo sanguíneo, velocidade do fluxo e a concentração de hemácias contidas em um volume ao qual o fluxomêtro é sensível. Funciona pelo processamento do chamado efeito doppler, que consiste na variação de comprimento sofrida por um corpo ao se deslocar. Quanto mais próximo a
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fonte, maior a sua frequência e menor seu comprimento de onda. Por todas as características descritas, a Fluxometria Laser Doppler tem sido considerada como método viável de diagnóstico na Endodontia, detectando corretamente a vitalidade pulpar (NOBLETT et al., 1996). A Oximetria de Pulso é uma técnica igualmente não invasiva e capaz de determinar o nível de saturação do oxigênio e a taxa de pulsos dos tecidos. Constitui-se de dois diodos emissores de luz, um vermelho e outro infravermelho, que são ligados e desligados em ciclos (500 vezes por segundo). As emissões dessa fonte de luz são captadas por um fotodiodo receptor e convertidas em circuitos eletrônicos em saturação arterial de oxigênio e taxas de pulso (NOBLETT et al., 1996; GOPIKRISHNA et al., 2006; JAFARZADEH & ROSENBERG, 2009). Os testes de sensibilidade são fundamentados na função da inervação corporal, ou seja, sinalização de dano presente ou eminente e na resposta exagerada para indicar baixo limiar de excitabilidade das fibras nervosas (SUSARLA et al., 2007; JAFARZADEH & ABBOT, 2010). Estes testes, que se caracterizam
pela
realização
de
técnicas
não-invasivas,
indolores,
padronizadas, reprodutíveis, confiáveis e de baixo custo são ideais para avaliar o status pulpar (CHAMBERS, 1982). Estes procedimentos são indicados nos casos de diagnósticos de dor irradiada (paciente não consegue definir o dente), monitorização de dentes traumatizados, previamente a um procedimento restaurador, acompanhamento de pulpotomia e restaurações extensas e profundas, diferenciação de radiolucidez perirradicular (acidentes anatômicos ou lesão não odontogênica),
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efetividade da anestesia local, estado pulpar em dentes transplantados, fraturas do tipo Lefort e osteotomias (JAFARZADEH & ABBOT, 2010). Os testes de sensibilidade pulpar não são indicados em: pacientes idosos (presença de túbulos dentinários esclerosados e dentina secundária, número de fibras nervosas reduzido), crianças (teste subjetivo), dentes com rizogênese incompleta, dentes recém-traumatizados, dentes com restaurações extensas, dentes com recessão da câmara pulpar e dentes com calcificações excessivas (CHAMBERS, 1982). Os testes de sensibilidade da polpa incluem teste de cavidade, teste elétrico e testes térmicos (calor, e frio).
1.4 Tipos de testes de sensibilidade pulpar
1.4.1 Teste de cavidade
Consiste na estimulação do dente suspeito de necrose pulpar sem anestesiá-lo previamente, com o auxílio de uma broca de alta rotação. Muitas vezes somente o jato de ar da seringa tríplice ou a turbina de alta rotação são suficientes para garantir a resposta positiva do paciente antes mesmo de uma cavidade ser aberta. Por ser invasivo, esse teste deve ser utilizado como último recurso de acordo relatou (MEDEIROS, 2010). Quando a resposta negativa persiste deve ser procedida à remoção de restaurações antigas porventura existentes. Somente após este procedimento deverá ser iniciada a cirurgia de acesso até a obtenção da trepanação. Apenas
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em uma minoria dos casos o paciente com necrose pulpar ainda referirá um desconforto de origem pulpar, o que é atribuído ás células nervosas do tipo C (amielínicas) remanescentes (WALTON & TORABINEJAD, 1997; CABREIRA & CHIESA, 2010).
1.4.2 Teste elétrico
O teste pulpar elétrico consiste na aplicação de uma corrente elétrica capaz de vencer a resistência do esmalte e da dentina e estimular a resposta das fibras Aδ. As fibras C amielínicas não são capazes de responder aos testes elétricos
convencionais.
Seria
necessário
aplicar
uma
corrente
significantemente maior que o normal para conseguir estimulá-las (COOLEY & ROBISON, 1980). Muitos aparelhos estão disponíveis no mercado para a realização dos testes elétricos. A maioria deles funciona com pilha ou bateria e libera uma corrente direta de eletricidade em alta frequência, que é variável, sendo aplicada na superfície vestibular dos dentes para a determinação da presença ou ausência de nervos sensitivos e supostamente de uma polpa com vitalidade (WALTON & TORABINEJAD, 1997). Os testes elétricos têm por objetivo estimular uma resposta das fibras sensoriais no interior da polpa pela excitação elétrica. Porém, a resposta do paciente a esse tipo de teste não sugere a saúde ou integridade da polpa, simplesmente indica se existem fibras sensoriais vitais. Esta avaliação não fornece quaisquer informações acerca do suprimento vascular, que é o
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determinante real da vitalidade pulpar (KLEIN, 1978; CABREIRA & CHIESA, 2010). A resposta positiva para este teste é o resultado do deslocamento iônico de fluído nos túbulos dentinários que causa despolarização local e posterior geração de potencial de ação de nervos intactos. O teste elétrico avalia a integridade das fibras Aδ por leves instantes através da aplicação do estímulo à superfície externa do dente. Se as fibras Aδ são estimuladas com êxito, o paciente responderá por reconhecer uma breve sensação de formigamento do dente submetido ao teste. A ausência de fluxo sanguíneo no tecido pulpar resulta em hipóxia e as fibras Aδ deixam de funcionar (JAFARZADEH & ABBOT, 2010). O teste elétrico da polpa é necessário quando todos os outros testes clínicos são inconclusivos. É importante ressaltar que o paciente deve estar preparado especificamente para a sensação de formigamento ou calor que sentirá durante este teste. O procedimento deve começar pelos dentes contralaterais e cada dente deve ser testado de duas a três vezes (COHEN & BURNS, 2000). Existe um protocolo de aplicação para o teste elétrico que deve ser seguido. Para aumentar a condutividade elétrica, a ponta do eletrodo deve ser ligeiramente untada com algum creme de concentração salina como pasta dental, gel de anestesia tópica ou flúor (NÄRHI et al., 1979; COHEN & BURNS, 2000). O eletrodo deve ser posicionado longe da gengiva e de restaurações metálicas que podem gerar um falso resultado positivo. A ponta do eletrodo deve ser encostada no 1/3 médio da coroa na face vestibular e em dentes
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anteriores na face incisal. Uma das mãos ou pelo menos um dedo do paciente deve estar em contato com a peça de mão do aparelho, melhorando a qualidade do estímulo elétrico (LIN et al., 2007; CABREIRA & CHIESA, 2010). A expessura de esmalte geralmente influencia na velocidade da resposta pulpar ao teste. O esmalte mais fino dos dentes anteriores produzirá uma resposta mais rápida do que o esmalte mais espesso dos dentes posteriores DALL SANTO et al., 1992; KARDELIS et al., 2002). Embora os testes elétricos sejam geralmente confiáveis para determinar a sensibilidade da polpa, interpretações falsas podem ocorrer em algumas situações. Uma interpretação falso-positiva significa que a polpa encontra-se necrótica mesmo que o paciente ainda sinalize que tem sensibilidade no dente. Já a interpretação falso-negativa significa que a polpa encontra-se vital ainda que o paciente não responda ao teste elétrico (COHEN & BURNS, 2000). Segundo CABREIRA & CHIESA (2010) as principais razões para uma resposta falso-positiva são: eletrodos em contato com restaurações metálicas ou gengiva, ansiedade excessiva do paciente, falta de colaboração ou de orientação adequado do paciente, necrose por liquefação devido à transmissão do impulso elétrico pela solução salina existente no interior do dente, existência de fibras do tipo C remanescentes e isolamento inadequado do dente. As principais razões para uma resposta falso-negativa são: pacientes sob forte medicação analgésica ou opióide, tranquilizantes ou alcoolizados, aplicação em áreas de esmalte sem suporte em dentina com consequente interrupção do estímulo da polpa, traumas dentais recentes, dentes com rizogênese incompleta, calcificação da polpa dentária coronária e necrose pulpar parcial.
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1.4.3 Testes térmicos
São os testes de frio e calor, muito utilizados na prática clínica devido à facilidade de realizá-los. Esses testes fazem com que ocorra uma mudança da temperatura na junção pulpo-dentinária, área onde as terminações nervosas estão localizadas, que resulta na movimentação de fluídos nos túbulos dentinários. Desse modo, a resposta sensorial não é iniciada por mudanças nas temperaturas dos receptores e sim devido à teoria hidrodinâmica (JAFARZADEH & ROSENBERG, 2009; JAFARZADEH & ABBOT, 2010). Um dos sintomas comumente associados à polpa inflamada é a dor provocada pela estimulação térmica. Certos tipos de dor provenientes da polpa inflamada podem ser provocados ou aliviados pela aplicação de estímulos frios ou quentes ( BENDER, 2000; COHEN & BURNS, 2000; ABBOT & YU, 2007). Geralmente, a resposta do paciente aos testes térmicos informa ao clínico sobre o estado da polpa, se a mesma encontra-se sadia, inflamada ou em processo de envelhecimento ou calcificação nos casos de dor difusa. Os testes térmicos que envolvem polpas vitais frequentemente ajudam a localizar com precisão a origem da dor (WALTON & TORABINEJAD, 1997; COHEN & BURNS, 2000). Os testes térmicos apresentam maior eficácia quando aplicados na área mais cervical da coroa dentária porque esta é a região de menor espessura de esmalte e a menor distância da câmara pulpar (PETERS et al.,1994). TROPE & DEBELIAN (2005) recomendam o terço incisal (anteriores) e a cúspide mésio-
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vestibular (posteriores), pois estas são regiões próximas aos cornos pulpares onde a inervação é mais abundante. Para obter informações confiáveis, tipos semelhantes de dentes devem ser testados e comparados, visto que a produção dos mesmos sintomas em um mesmo dente indica o elemento afetado (WALTON & TORABINEJAD, 1997). No teste pelo calor, o estímulo térmico é transferido ao dente através de substância ou instrumento previamente aquecido fazendo com que o fluído dentinário se expanda, estimulando as fibras Aδ. Quando aplicado a uma polpa inflamada ocorre um aumento da pressão dentro dos túbulos dentinários levando à dor (JAFARZADEH & ABBOT, 2010). Este teste é muito útil nos casos em que o sintoma é a sensibilidade ao calor e o paciente não pode identificar o dente causal, e em caso de pulpite irreversível em que uma exagerada dor pode ser desencadeada. Porém, quando se tem a ausência de resposta em conjunção com os resultados dos dentes controles, usualmente indica ausência de sensibilidade pulpar (ZUOLO & IMURA, 1998). Com essa finalidade, tem sido empregado o aquecimento da superfície dental com taça de borracha ou por meio de um bastão de gutapercha aquecido sendo esse último o método mais conveniente para o clínico (CABREIRA & CHIESA, 2010). A técnica para a aplicação da guta-percha deve ser realizada com o isolamento do dente, podendo ser relativo ou absoluto, aplicação de um gel isolante na superfície do dente (vaselina) para evitar que a guta fique aderida. Em seguida, a guta-percha é aquecida na chama da lamparina e aplicada
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sobre a superfície do dente enquanto ainda estiver brilhosa (CABREIRA & CHIESA, 2010). Segundo COHEN & BURNS (2000) o bastão de guta deve ser deixado sobre a superfície dentária por 5 segundos ou até que o paciente comece a sentir dor. O teste pelo frio é um método mais preciso que o teste pelo calor. A resposta ao estímulo frio é medida em reação positiva ou negativa, mas a qualidade da resposta também é importante (CHAMBERS, 1982). Os testes pelo frio podem ser realizados através do uso de bastão de gelo, spray de gás refrigerante, neve carbônica e cloreto de etila (WALTON & TORABINEJAD, 1997; COHEN & BURNS, 2000). Segundo CABREIRA & CHIESA (2010), o método de realização do teste pelo frio que ganhou grande aceitação nos últimos anos foi o spray de gás refrigerante. Os gases usados com maior frequência são o butano, diclorodifluormetano ou tetrafluoretano. A aplicação do gás refrigerante deve ser realizada em mecha de algodão que é colocada imediatamente no terço médio da face vestibular da coroa. O isolamento relativo ou absoluto deve ser realizado (COHEN & BURNS, 2000; JONES et al., 2002) O bastão de gelo também é muito utilizado devido a simplicidade em usá-lo. Somente é colocado água dentro de um tubo anestésico vazio e levado ao refrigerador até seu congelamento total. A desvantagem deste método é que o bastão ao derreter permite que água escorra para outros elementos dentários (PESCE et al., 1985).
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1.5 Reações pulpares aos testes de sensibilidade pulpar
As reações da polpa sadia ou não aos testes de sensibilidade devem ser reconhecidas pelo endodontista para o adequado diagnóstico. Uma polpa normal ou sadia apresenta-se com ausência de sintomatologia, produzindo uma leve resposta dolorosa transitória ao estímulo frio e elétrico. Quando o estímulo é removido, ocorre o desaparecimento da resposta em segundos. Clinicamente, dentes com polpa sadia não respondem ao teste pelo calor (JAFARZADEH & ABBOT, 2010). De acordo com COHEN & BURNS (2000), uma polpa com pulpite reversível apresenta como sintomatologia dor provocada e aguda de curta duração que desaparece com a remoção do estímulo e responde positivamente aos testes elétricos e térmicos. Na pulpite irreversível sintomática ocorre dor espontânea, aguda, exacerbada por mudanças bruscas de temperatura decúbito. Apresenta resposta rápida e intensa com aplicação do frio, experimentando alívio pelo calor. Também é possível que ocorra uma resposta inversa a estes estímulos. Ao teste elétrico responde positivamente assim como no teste de cavidade. Já a pulpite irreversível assintomática se apresenta com dor moderada e ligeira, com discreta sensibilidade ou respondendo negativamente aos testes térmicos. Nos testes elétrico e de cavidade responde positivamente (CABREIRA & CHIESA, 2010). Porém, JAFARZADEH & ABBOT (2010) afirmam que em alguns casos de pulpite irreversível assintomática é necessário realizar a
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repetição de estímulos para que o limiar de excitação das células nervosas seja alcançado e a dor provocada. A necrose pulpar geralmente é assintomática, porém o paciente pode relatar episódio prévio de dor. Segundo CABREIRA & CHIESA (2010), a característica deste quadro é o somatório de alterações morfológicas que acompanham a morte celular em um tecido. Assim, a resposta a estímulos térmicos e elétricos é negativa. Porém, pode ocorrer resposta positiva aos testes de sensibilidade em casos de necrose pulpar, porque as fibras C da polpa são relativamente resistentes a hipóxia. Desse modo a polpa necrosada pode continuar a responder estímulos por algum tempo (JAFARZADEH & ABBOT, 2010).
1.6 Eficácia dos testes pulpares
Um teste de diagnóstico perfeito seria sempre positivo na presença da doença e negativo em sua ausência. A eficácia de um teste é medida pela quantidade
de
casos
diagnosticados
corretamente.
Os
conceitos
de
sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo e acurácia foram desenvolvidos para verificar a eficácia do teste e caracterizar e calcular os benefícios em utilizá-lo. Estes parâmetros são obtidos através da comparação dos resultados do teste com um padrão de ouro. O padrão-ouro se refere a um diagnóstico definitivo adquirido por biópsia, cirurgia ou acompanhamento à longo prazo (PETERSSON et al., 1999).
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A sensibilidade é a capacidade de um teste para identificar os dentes que realmente estão doentes (dentes com necrose pulpar), a especificidade é a capacidade de um teste para identificar os dentes sem doença (dentes com polpa vital), o valor preditivo positivo é a probabilidade de um teste com resultado positivo realmente representar um dente doente (dente com necrose pulpar), o valor preditivo negativo é a probabilidade de um teste com resultado negativo realmente representar um dente livre da doença (dente com polpa vital) e a acurácia é a taxa global de concordância entre os testes de diagnóstico e o padrão de ouro (PETERSSON et al., 1999). Portanto, diversos os estudos (COHEN & HYMAN, 1984; FUSS et al., 1986; PANTERA et al., 1993; PETERS et al., 1994; PETERSSON et al., 1999; CHEN & ABBOT 2011) avaliaram a habilidade dos testes de sensibilidade em registrar a vitalidade pulpar. Mas ainda existe uma carência de informações completas (sensibilidade, especificidade, valores preditivos negativos e positivos e acurácia) a respeito da eficácia dos testes de sensibilidade na detecção da vitalidade pulpar.
16
2. HIPÓTESE
Os testes de sensibilidade pulpar avaliam a resposta das fibras nervosas sensoriais pulpares aos estímulos aplicados sobre o dente, mas não são capazes de verificar a existência de circulação vascular. Porém, a literatura aponta que clinicamente estes são os testes
mais utilizados para verificar o
status pulpar devido à simplicidade e ao baixo custo da técnica.
17
3. PROPOSIÇÃO
O presente estudo tem por objetivo verificar a eficácia dos testes pulpares térmicos (frio e calor) e elétrico em registrar o status pulpar, através da avaliação da sensibilidade, da especificidade, do valor preditivo positivo, do valor preditivo negativo e da acurácia obtidos na comparação com o padrão de ouro.
18
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Parecer ético
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá, registrado e aprovado neste comitê sob o número de protocolo CAAE- 0129.0.308.000-11 (Anexo 1).
4.2 Seleção da amostra
Participaram do estudo 30 pacientes de ambos os sexos com idade entre 21 e 60 anos, encaminhados para tratamento nas clínicas de graduação e especialização em Endodontia da Universidade Estácio de Sá. Os participantes foram esclarecidos sobre o conteúdo da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2). A seleção dos sujeitos do estudo bem como a anamnese (Anexo 3), o exame clínico (Anexo 4) e o exame radiográfico final (Anexo 5) foram realizados pela pesquisadora responsável. Foram excluídos do estudo: pacientes com presença de doença periodontal; pacientes usuários de marcapasso; pacientes com histórico de tratamento ortodôntico recente; pacientes com histórico de traumatismo dentário recente; pacientes sob forte medicação analgésica, tranquilizantes ou alcoolizados;
19
dentes com coroa total metálica; dentes com cavidade pulpar atrésica; dentes que foram submetidos à pulpotomia; dentes com maior espessura de esmalte e dentina; dentes portadores de alterações degenerativas; dentes portadores de fenômenos reacionais da polpa; dentes com rizogênese incompleta.
Em cada paciente foram selecionados 2 elementos dentários para a avaliação: 1 dente com indicação para tratamento endodôntico (grupo de estudo) e 1 dente unirradicular do quadrante adjacente (grupo controle). Ao final do estudo foram avaliados 30 dentes do grupo de estudo e 30 dentes do grupo controle. Os
dentes
do
grupo
de
estudo
apresentavam
status
pulpar
desconhecido. Por isso, a pesquisadora responsável estava cega para os aspectos radiográficos destes elementos antes da realização dos testes de sensibilidade pulpar. A verificação inicial das radiografias dos dois grupos foi realizada por um especialista em Endodontia que auxiliou no estudo. Os dentes do grupo controle apresentavam status pulpar de normalidade comprovado por exame clínico (ausência de lesão cariosa, doença periodontal e restauração extensa) e exame radiológico (ausência de espessamento do espaço do ligamento periodontal).
20
4.3 Procedimentos técnicos
Após esta etapa foram realizados os testes de sensibilidade pulpar elétrico e térmicos (frio e calor). Para realização destes testes os elementos dentários foram secos com jato de ar e o isolamento relativo foi executado com auxílio do sugador, gaze seca e algodão. Os testes foram realizados na cervical de incisivos, na cervical e na face oclusal de pré- molares e na cervical e na face oclusal (cúspide mésio-vestibular) de molares. Em cada teste foi realizado primeiramente a avaliação do dente controle e depois a avaliação do dente com indicação para tratamento endodôntico (grupo de estudo). Todos os testes foram repetidos 3 vezes em cada elemento dentário sendo obedecido um intervalo de 2 minutos entre as repetições. Para realização do teste frio (Figura 1) foi utilizado o gás refrigerante (Tetrafluoretano) Endo-Ice® (Maquira Dental , Maringá, Brasil). A aplicação foi realizada com auxílio de um cotonete no 2 que foi colocado em contato com a superfície dentária.
Figura 1: Endo-Ice e cotonete n 2 utilizados no teste pelo frio
21
No teste pelo calor (Figura 2) foi utilizado o bastão de guta-percha (Dentisply Maillefer, Petropólis, Brasil) aquecido em lamparina (Fábrica Bahia, São Paulo, Brasil) até a guta-percha adquirir um aspecto brilhante. Antes da aplicação, a superfície dentária foi lubrificada com vaselina (Fábrica Ipiranga, São Paulo, Brasil).
Figura 2: Lamparina, vaselina e bastão de guta-percha utilizados no teste pelo calor.
No teste elétrico (Figura 3) foi utilizado o Aparelho Pulp-Tester ® (ODOUS de Deus, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil). A ponta do aplicador foi revestida com pasta profilática Herjos (Vigodent, Rio de Janeiro, Brasil) e posicionada na superfície dentária que também foi revestida com a mesma pasta profilática (Figura 4).
22
Figura 3: Aparelho e pasta profilática utilizados para realização do teste elétrico.
Figura 4: Realização do teste elétrico.
Os pacientes foram orientados a utilizar o polegar e o indicador sobre o condutor elétrico para completar o circuito, sendo instruídos para liberar o clipe na detecção de um calor, formigamento ou dor (Figura 5). 23
Figura 5: Paciente sinalizando a sensação de formigamento ao teste elétrico.
A taxa de condução elétrica foi aumentada lentamente em um crescimento intensivo, sendo padronizado uma leitura numérica que foi utilizada como valor controle no paciente. Foi considerada a escala de reações de acordo com orientações do fabricante presente na tabela 1.
Tabela 1: Escala normal de reações por grupo dentário.
Valor
Grupo dentário
10-40
Incisivos
20-50
Pré-molares
30-70
Molares
24
Após a realização dos testes de sensibilidade pulpar, os elementos dentários com indicação para o tratamento endodôntico foram submetidos ao padrão-ouro para determinação do status pulpar (vitalidade pulpar ou necrose pulpar). O acesso coronário foi realizado sob constante refrigeração com broca diamantada esférica em alta rotação n°1013 (KG Sorensen, Cotia, São Paulo, Brasil). Após a abertura da câmara pulpar, o registro do status pulpar foi realizado através de inspeção visual direta. Foram considerados como vitais os casos de sangramento do tecido pulpar e como necroses os casos que não apresentaram sangramento e/ou o tecido pulpar encontrava-se destruído. Os casos de necrose parcial foram considerados como necrose.
4.4 Análise dos dados
Os resultados obtidos através dos testes em dentes do grupo de estudo foram comparados com a inspeção pulpar direta (padrão-ouro). Os números de verdadeiro positivo (VP), falso positivo (FP), verdadeiro negativo (VN) e falso negativo (FN), foram calculados para cada método, em comparação com o padrão de ouro. Foi considerado positivo o elemento dentário que possui a doença (necrose pulpar) e negativo o elemento dentário que não possui a doença (vital). Com base nestes resultados, a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo, o valor preditivo negativo e a acurácia foram calculados para cada método.
25
Foram realizadas as fórmulas:
Sensibilidade = VP (VP + FN) Especificidade = VN (FP + VN) Valor preditivo positivo =
VP (VP + FP)
Valor preditivo negativo = VN (VN + FN) (VP + VN) Acurácia = (VP + FN + FP + VN)
26
5. RESULTADOS
O estudo foi constituído por 30 pacientes, dentre os quais 15 pacientes do sexo masculino e 15 do sexo feminino. A média de idade destes pacientes foi 36,7 e o desvio padrão 10,6 com as idades compreendidas entre 21 e 60 anos. A tabela 2 apresenta a distribuição de indivíduos do estudo de acordo com a idade e o sexo.
Tabela 2: Distribuição dos indivíduos por idade e sexo.
Idade
♂
♀
Total
20-30
05
06
11
31-40
03
04
07
41-50
06
04
10
51-60
01
01
02
Total
15
15
30
♂: sexo masculino, ♀: sexo feminino
Cada paciente teve 2 dentes submetidos aos testes elétrico e térmico resultando em um total de 60 dentes avaliados ( 30 dentes do grupo controle e 30 dentes do grupo de estudo). A tabela 3 apresenta a distribuição por grupo dentário e arcada dentária, dos 30 dentes do grupo de estudo.
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Tabela 3: Distribuição dos dentes do grupo de estudo.
Arcada
Molares
Pré-molares
Total
07
Incisivos e caninos 04
Superior
05
Inferior
09
03
02
14
Total
14
10
06
30
16
Os elementos dentários do grupo controle foram sensíveis a todos os testes realizados. Nos dentes do grupo de estudo, o padrão-ouro foi realizado após os testes de sensibilidade pulpar, nos para o estabelecimento do status pulpar. Foi verificado que 18 dentes apresentavam necrose pulpar e 12 apresentavam vitalidade pulpar. A prevalência de doença neste grupo foi de 60%. Os números de casos verdadeiro-positivo, falso-positivo, verdadeironegativo e falso-negativo foram determinados para cada teste de sensibilidade através da comparação dos resultados com o padrão-ouro.
O teste elétrico identificou 17 dentes com necrose pulpar já que apenas 1 dente necrosado apresentou reação de sensibilidade. Este teste identificou 7 dentes com vitalidade pulpar, enquanto 5 dentes vitais não apresentaram reação de sensibilidade a este estímulo (Tabela 4).
28
Tabela 4: Distribuição dos resultados no Teste Elétrico.
Tecido Pulpar Vital
Resultados sensíveis ao teste VN=7
Resultados não sensíveis ao teste FP=5
Necrosado
FN=1
VP=17
VN= Verdadeiro-negativo, FP= Falso-positivo, FN= Falso-negativo, VP= Verdadeiro-positivo.
O teste frio identificou 17 dentes com necrose pulpar e apenas 1 dente necrosado apresentou reação de sensibilidade. Este teste identificou 9 dentes com vitalidade pulpar, enquanto 3 dentes vitais não apresentaram reação de sensibilidade a este estímulo (Tabela 5).
Tabela 5: Distribuição dos Resultados no Teste Frio.
Tecido Pulpar Vital
Resultados sensíveis ao teste VN=9
Resultados não sensíveis ao teste FP=3
Necrosado
FN=1
VP=17
VN= Verdadeiro-negativo, FP= Falso-positivo, FN= Falso-negativo, VP= Verdadeiro-positivo.
O teste pelo calor identificou 17 dentes com necrose pulpar já que apenas 1 dente necrosado apresentou reação de sensibilidade. Este teste identificou 7 dentes com vitalidade pulpar, enquanto 5 dentes vitais não apresentaram reação de sensibilidade a este estímulo (Tabela 6).
29
Tabela 6: Distribuição dos Resultados no Teste Calor.
Tecido Pulpar Vital
Resultados sensíveis ao teste VN=7
Resultados não sensíveis ao teste FP=5
Necrosado
FN=1
VP=17
VN= Verdadeiro-negativo, FP= Falso-positivo, FN= Falso-negativo, VP= Verdadeiro-positivo.
A
partir
destes
valores
foi
possível
determinar
sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo (Tabela 7) e acurácia para cada tipo de teste. No teste elétrico a sensibilidade foi 0.94 e a especificidade 0.58, o que significa que através deste teste 94% dos dentes com necrose pulpar foram identificados como necrosados e 58% dos dentes com vitalidade pulpar foram identificados como vitais. O valor preditivo negativo foi 0.77 e o valor preditivo positivo foi 0.87, o que significa que com o teste elétrico existe a probabilidade de 77% dos resultados não sensíveis representarem necrose pulpar e a probabilidade de 87% dos resultados sensíveis representarem vitalidade pulpar. No teste frio a sensibilidade foi 0.94 e a especificidade 0.75, o que significa que 94% dos dentes com necrose pulpar foram identificados como necrosados através deste teste, enquanto 75% dos dentes com vitalidade pulpar foram identificados como vitais. O valor preditivo negativo foi 0.85 e o valor preditivo positivo foi 0.9, o que significa que com o teste frio existe a probabilidade de 85% dos resultados não sensíveis representarem necrose pulpar e a probabilidade de 90% dos resultados sensíveis representarem vitalidade pulpar. 30
No teste pelo calor a sensibilidade foi 0.94 e a especificidade 0.58, o que significa que 94% dos dentes com necrose pulpar foram identificados como necrosados através deste teste, enquanto 58% dos dentes com vitalidade pulpar foram identificados como vitais. O valor preditivo negativo foi 0.77 e o valor preditivo positivo foi 0.87, o que significa que com o teste pelo calor existe a probabilidade de 77% dos resultados não sensíveis representarem necrose pulpar e a probabilidade de 87% dos resultados sensíveis representarem vitalidade pulpar.
Tabela 7: Sensibilidade, Especificidade, Valor Preditivo Negativo (VPN) e Valor Preditivo Positivo (VPP) dos Testes Elétrico, Frio e Calor.
Teste
Sensibilidade
Especificidade
VPN
VPP
Elétrico
0,94
0,58
0,77
0,87
Frio
0,94
0,75
0,85
0,9
Calor
0,94
0,58
0,77
0,87
A acurácia, que verifica a taxa de concordância entre o teste de sensibilidade e o padrão-ouro, foi 80% para o teste elétrico, 87% para o teste frio e 80% para o teste pelo calor.
31
6. DISCUSSÃO
A parte mais importante de um plano de tratamento é o diagnóstico, e especificamente em Endodontia a exata determinação do status pulpar é essencial (PERTESSON et al.,1999). O tecido pulpar não pode ser diretamente inspecionado antes do tratamento endodôntico. Portanto, métodos indiretos devem ser usados para determinar o status pulpar. Os testes mais comumente usados são os testes de sensibilidade térmico e elétrico que estimulam a polpa através do movimento de fluídos nos túbulos dentinários causado por mudanças na temperatura ou por corrente elétrica (WEISLIDER et al., 2009). Por esta razão, foram executados neste estudo os testes elétrico e térmico. ROBERTS (2002), ELMINGUID & YU (2009), LEVIN et al. (2009) e WEISLEDER et al. (2009) observaram que os testes elétricos e térmicos são de grande valia para o correto diagnóstico. Porém, a maioria dos estudos (PETERS et al., 1994; KARDELIS et al., 2002; GOPIKRISHNA et al., 2007; SUSARLA et al., 2007; TINAGUPTA et al., 2007; JAFARZADEH & ROSENBERG, 2009; CHEN & ABBOT, 2011) de validação dos testes de sensibilidade pulpar compara apenas os testes elétrico e frio não avaliando a eficácia do teste pelo calor. Já o trabalho de LIN et al. (2007) utilizou apenas um único tipo de teste de sensibilidade pulpar, ou seja, o elétrico.
32
O presente estudo, levando em consideração a importância dos testes de sensibilidade no diagnóstico, verificou parâmetros como a sensibilidade, especifidade,
valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia.
COHEN & HYMAN (1984) utilizaram resultados previamente publicados sobre status histológico da polpa para calcular o valor preditivo de alguns testes de sensibilidade pulpar. FUSS et al. (1986) estudaram a precisão do teste elétrico e do teste pelo frio utilizando neve carbônica, diclorodifluormetano, cloreto de etila e bastão de gelo. Os autores compararam apenas a especificidade e a sensibilidade. PETERS et al. (1994) relataram apenas a sensibilidade de diferentes tipos de testes de sensibilidade pulpar. PETERSSON et al. (1999) verificaram sensibilidade, especificidade, valores preditivos negativos e positivos de testes elétrico e térmico. Neste estudo a idade mínima dos pacientes foi 21 anos para que sejam evitados casos de rizogenêse incompleta, e máxima foi de 50 anos para que sejam evitados canais calcificados ou atresiados que são comuns em indivíduos com mais de 50 anos (COHEN & BURNS, 2000). O presente estudo realizou testes de sensibilidade pulpar com 15 homens e 15 mulheres. LIN et al. (2007) realizaram teste elétrico em primeiros molares livres de restauração e cáries, que não haviam sidos submetidos a tratamento ortodôntico recentemente em 12 homens e 8 mulheres com idade entre 20 e 25 anos. Os autores relataram uma diferença significativa entre as respostas de indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino.
33
A seleção dos indivíduos para o presente estudo ocorreu baseada em critérios de exclusão. Pacientes submetidos aos testes de sensibilidade não poderiam ter nenhum histórico de trauma recente. TINAGUPTA et al. (2007) compararam os resultados dos testes elétrico, térmicos e da oximetria para registrar o status pulpar em dentes recentemente traumatizados (48 horas de injúria). Os autores concluiram que a oximetria de pulso é eficaz na verificação da vitalidade pulpar de dentes traumatizados diferentemente dos teste elétrico e térmicos. Também foi excluído do presente estudo pacientes com marcapasso, que estavam fazendo uso de algum antiinflamatório ou analgésico, com histórico de tratamento ortodôntico recente, pacientes sob forte ação de tranquilizantes e alcoolizados, dentes com coroa total metálica, com cavidade pulpar atrésica, dentes que foram subetidos a pulpotomia, dentes com maior espessura
de
esmalte
e
dentina,
dentes
portadores
de
alterações
degenerativas, dentes portadores de fenômenos reacionais da polpa e dentes com rizogênese incompleta. Esses critérios de exclusão também foram seguidos nos estudos realizados por PERTESSON et al. (1999) e SUSARLA et al. (2007) que também realizaram testes elétrico e térmico. O presente estudo realizou os testes de sensibilidade na cervical dos dentes anteriores, por haver uma menor espessura de esmalte nessas áreas, favorecendo a chegada do estímulo a fibra nervosa. Esta metodologia esta de acordo com os resultados obtidos por BENDER et al. (1989) e JAFARZADEH
34
& ABBOT (2010) que analisaram a diferença na posição da ponta do eletrodo nos testes elétricos de dentes anteriores. Os elementos dentários incluídos no grupo controle foram unirradiculares devido ao fato dos resultados nestes dentes serem mais confiáveis. Em molares existe a possibilidade de haver necrose pulpar em uma raiz e vitalidade em outra (CABREIRA & CHIESA, 2010). Os dentes deste grupo apresentaram resultados sensíveis aos testes elétrico e térmico comprovando a utilização adequada da técnica e a capacidade do paciente em identificar os estímulos. A prevalência de doença neste estudo foi de 60% (18 em 30 dentes). Este percentual elevado possivelmente deve-se ao fato de todos os pacientes apresentarem necessidade de tratamento endodontico. Na literatura, o trabalho de PETERSSON et al. (1999) apresentaram 39% de prevalência e o de EVANS et al. (1999) apresentaram 44% de de doença (29 em 59 dentes). Os resultados de sensibilidade para os testes elétrico, frio e calor (0.94/0.94/0.94) realizados no
presente estudo
foram superiores aos
encontrados por PETERSSON et al. (1999) para os mesmos testes pulpares (elétrico:0.72/frio:0.83, calor:0.86). A especificidade, que é a capacidade de um teste para identificar os dentes sem doença foi o parâmetro que apresentou os valores de todos os testes inferiores em relação a literatura (PETERSSON et al., 1999; CHEN & ABBOTT, 2011).
35
O valor preditivo positivo, probabilidade de um teste com resultado positivo realmente representar um dente doente, e o valor preditivo negativo, probabilidade de um teste com resultado negativo realmente representar um dente livre da doença foram compatíveis com os estudos que utilizaram metodologia semelhante (COHEN & HYMAN, 1984; PETERSSON et al., 1999). A acurácia que verifica a taxa de concordância entre o teste de sensibilidade e o padrão-ouro foi 80% para o teste elétrico, 87% para o teste frio e 80% para o teste pelo calor. Os percentuais dos testes elétrico e frio estão de acordo com a literatura (COHEN & HYMAN, 1984; PETERSSON et al., 1999; CHEN & ABBOTT, 2011). O teste pelo calor apresentou valor superior ao encontrado por PETERSSON et al. (1999).
36
7. CONCLUSÕES
A partir deste estudo foi possível concluir que:
O teste frio apresentou os parâmetros especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo e acurácia superiores aos testes elétrico e pelo calor, sendo assim o mais eficaz ao avaliar o status pulpar em dentes vitais e necrosados.
Os testes elétrico e pelo calor apresentaram os mesmos valores para os parâmetros especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo e acurácia.
A sensibilidade, capacidade de um teste para identificar os dentes com necrose pulpar, foi semelhante para os três testes.
37
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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43
9. ANEXOS
ANEXO 1: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
44
ANEXO 2: CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) voluntário(a), Será realizado um estudo intitulado “AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DOS TESTES TÉRMICOS E ELÉTRICO PARA REGISTRAR A VITALIDADE PULPAR” na Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá (RJ), pela Dra Thalita Silva, com o objetivo de verificar a eficácia de diferentes tipos de testes de sensibilidade pulpar em pacientes odontológicos. Nesta pesquisa serão realizados testes térmicos (frio e calor) e elétrico nos dentes. A sua participação nesta pesquisa não acarretará danos para a sua saúde ou quaisquer outros riscos. Os resultados desta pesquisa contribuirão para o diagnostico em endodontia. Sua participação é voluntária e, caso não queira participar, sua recusa não causará nenhum prejuízo ao seu vínculo com esta Instituição. A pesquisadora responsável (Dra Thalita Silva) poderá ser consultada para esclarecimento de eventuais dúvidas, a qualquer momento, pelo telefone 78853320 ou pelo e-mail
[email protected]. As dúvidas também poderão ser esclarecidas diretamente com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá, localizado na Rua do Riachuelo, 27 / 6º andar – Centro- Rio de Janeiro, RJ, ou através do telefone (21)3231-6142, ou através do e-mail:
[email protected]. Os dados individuais dos participantes serão mantidos sob sigilo, sendo manipulados apenas pelos responsáveis pela pesquisa e arquivados por um período de 5 anos. Os dados que não forem utilizados serão imediatamente descartados. Os dados analisados e as contribuições a serem propostas a partir da análise dos dados coletados serão publicados em literatura científica especializada. Atenciosamente, _____________________________________________ Dra Thalita Silva / Pesquisadora Responsável (CRO-RJ36954)
CONSENTIMENTO VOLUNTÁRIO
Eu,______________________________________(Identidade no. ), declaro estar ciente das informações deste termo de consentimento e concordo em participar da pesquisa. Qualquer dúvida que eu tenha sobre meus direitos como participante voluntário deste estudo poderá ser esclarecida por um membro do projeto de pesquisa, o qual poderá ser contatado pelo telefone (21) 78853320ou pelo e-mail
[email protected]. Assinando este documento, eu concordo em participar deste estudo. Um original assinado deste termo de consentimento livre e esclarecido será entregue a mim. RJ, ______ de _____________ de 20___.
_______________________________________________________________ Assinatura do(a) voluntário(a)
_______________________________________________________________ Assinatura do(a) voluntário(a)
45
ANEXO 3: ANAMNESE
0
Paciente n ________________________
Data do atendimento: _________________
Nome _____________________________________________________________________ Endereço__________________________________________________________________ Matrícula____________
Idade:______________
Telefone: Res ___________________ Cel ________________ Recado ____________ Sexo: Feminino (
)
Masculino (
)
Avaliação médica e odontológica Apresenta alguma desordem sistêmica?___________________________________________ Usuário de marcapasso?_______________________________________________________ Esta sob o efeito de analgésico, tranqüilizante ou álcool?______________________________ Considera-se uma pessoa tensa ou nervosa?_______________________________________ Realizou tratamento ortodôntico recente?__________________________________________ Histórico de traumatismo dentário recente?_________________________________________
Eu, ________________________________________________, declaro serem verdadeiras as informações por mim prestadas contidas neste questionário. Declaro ainda, não ter omitido nenhuma informação sobre a história da minha saúde. Rio de Janeiro, ___/ ___ / ___
Assinatura ______________________________________________.
46
ANEXO 4: FICHA CLÍNICA
Dente com indicação para o tratamento endodôntico:______________
Avaliação da dor pré-operatória ( ( ( ( ( ( ( (
) Provocada ) Espontânea ) Localizada ) Difusa ) Intermitente ) Contínua ) Pulsátil ) Esforço
( ( ( ( ( ( ( (
) Decúbito ) Fugaz ) Prolongada ) Frio ) Calor ) Palpação da mucosa ) Percussão ) Mastigação
Testes Pulpares Dente
Teste Elétrico
Teste Frio
Teste Calor
Respondeu ( ) Não respondeu ( )
Respondeu ( ) Não respondeu ( )
Respondeu ( ) Não respondeu ( )
Status pulpar: ( ) vitalidade pulpar
( ) necrose pulpar
Avaliação radiográfica ( ) Dente com rizogênese incompleta; ( ) Calcificação da polpa dental coronária; ( ) Dente com cavidade pulpar atrésica; ( ) Doença periodontal
( ) Maior espessura de esmalte e dentina; ( ) Presença de alterações degenerativas; ( ) Fenômenos reacionais da polpa. ( ) Dente com coroa total metálica
( )Dente com pulpotomia; Dente controle:______________ Avaliação radiográfica ( ) Dente com rizogênese incompleta; ( ) Calcificação da polpa dental coronária; ( ) Dente com cavidade pulpar atrésica; ( ) Doença periodontal
( ) Maior espessura de esmalte e dentina; ( ) Presença de alterações degenerativas; ( ) Fenômenos reacionais da polpa. ( ) Dente com coroa total metálica
( )Dente com pulpotomia; Testes Pulpares Dente
Teste Elétrico
Teste Frio
Teste Calor
Respondeu ( ) Não respondeu ( )
Respondeu ( ) Não respondeu ( )
Respondeu ( ) Não respondeu ( )
47
ANEXO 5: RADIOGRAFIAS DE ALGUNS ELEMENTOS DENTÁRIOS DO GRUPO DE ESTUDO.
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
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