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Vieira MLC, Cury AF, Tavares GMP, Lira Filho EB, Cordovil A, Rodrigues ACT, Mônaco CG, Naccarato G, Fischer CH, Morhy SS
artigo original
Avaliação da sincronia ventricular esquerda: análise comparativa entre a ecocardiografia tridimensional em tempo real e Doppler tecidual Left ventricular synchrony assessment: a comparative analysis using real time three-dimensional echocardiography and tissue Doppler imaging Marcelo Luiz Campos Vieira1, Alexandre Ferreira Cury2, Gláucia Maria Penha Tavares3, Edgar Bezerra Lira Filho4, Adriana Cordovil5, Ana Clara Tude Rodrigues6, Cláudia Gianini Mônaco7, Gustavo Naccarato8, Cláudio Henrique Fischer9, Samira Saady Morhy10
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: A análise da sincronia do ventrículo esquerdo pode ser realizada por meio da ecocardiografia tridimensional (ECO 3D), bem como com o Doppler tecidual (DTI). O objetivo do estudo foi comparar a análise da sincronia do ventrículo esquerdo observada pelos dois métodos. Métodos: Estudo prospectivo de 59 indivíduos (36 homens, média etária de 50 ± 11 anos), 39 com anatomia cardíaca e eletrocardiogramas normais (grupo N), 20 com cardiomiopatia dilatada (grupo CMD) e aumento da duração do QRS. A análise foi realizada pelo ECO 3D – fração de ejeção, volumes e índice de dissincronia (DI) – para 6, 12 e 16 segmentos do ventrículo esquerdo; e com o DTI. Foram aferidos os intervalos eletromecânicos (QS) dos segmentos basais das paredes septal, lateral, anterior e inferior, e o índice de dissincronia tecidual (%). A estatística foi realizada pela aferição do coeficiente de correlação (Pearson), IC 95%, teste de regressão linear e teste de Bland e Altman. Resultados: No grupo N, o coeficiente de correlação (r) para DTI DI e 3D 6 DI foi de 0,5142, p = 0,001; para 3D 12 DI (r) foi de 0,4110, p = 0,009, e para 3D 16 DI (r) foi de 0,3761, p = 0,018. No grupo CMD, (r) para DTI DI e 3D 6 DI foi de 0,3920, p = 0,047; para 3D 12 DI (r) foi de 0,1344, p = 0,572; para 3D 16 DI (r) foi de 0,1105, p = 0,643. Conclusão: Nos dois grupos investigados foi observada pequena correlação entre a análise da sincronia ventricular esquerda estudada pelo ECO 3D e pelo Doppler tecidual.
Objective: Left ventricular regional synchrony can be analyzed by three-dimensional echocardiography (3D Echo) as well as by tissue Doppler imaging (TDI). The aim of the study was to compare left ventricular synchrony assessment by both methods. Methods: A prospective study of 59 patients (36 males, mean age of 50 years ± 11 years), 39 with normal cardiac anatomy and eletrocardiography (group 1), and 20 with dilated cardiomyopathy and wide QRS (group 2). Patients underwent 3D echocardiographic quantification of ejection fraction (LVEF), volumes and percentage dyssynchrony index (DI) of left ventricular 6, 12 and 16 segments. By TDI we measured left ventricular QS electromechanical interval in the basal segment of the mitral valve annulus of the septum, lateral, anterior and inferior walls, as well as tissue dyssynchrony index (%). The statistical analysis was performed using Pearson’s correlation coefficient, 95% CI, p < 0.05, linear regression equation and Bland and Altman test. Results: In the normal group, the correlation coefficient (r) for TDI DI and 3D 6 DI was 0.5142, p = 0.001; for 3D 12 DI, r = 0.41 10, p = 0.009, and for 3D 16 DI, r = 0.3761, p = 0.018. In the dilated group, the correlation coefficient (r) for TDI DI and 3D 6 DI was 0.3920, p = 0.047; for 3D 12 DI, r = 0.1344, p = 0.572; and for 3D 16 DI, r = 0.1105, p = 0.643. Conclusion: In both groups, a poor correlation was observed in left ventricular synchrony assessment by 3D Echo and tissue Doppler.
Descritores: Função ventricular; Ecocardiografia tridimensional; Ecocardiografia Doppler/métodos
Keywords: Ventricular function; Echocardiography, three-dimensional; Echocardiography, doppler /methods
Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 1
Pós-Doutorado, New England Medical Center, Tufts University, Boston, MA, EUA; Médico do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
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Mestre em Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP; Médico do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
3
Mestre em Medicina, Universidade de São Paulo – USP; Médico do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
4
Doutor em Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP; Médico do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
5
Doutora em Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP; Médica do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
6
Doutora em Medicina, Universidade de São Paulo – USP; Médica do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
7
Médica do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
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Médico do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
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Doutor em Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP; Médico Coordenador do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
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Doutora em Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP; Médica Coordenadora do Diagnóstico Não-invasivo do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Marcelo Luiz Campos Vieira – Rua Cardoso de Melo, 463 – ap. 21 – Vila Olímpia – CEP 04548-002 – São Paulo (SP), Brasil - Tel.: 11 3848-0537 – e-mail:
[email protected] Não há conflitos de interesses dos autores em relação ao artigo Data de submissão: 13/9/2006 – Data de aceite: 3/12/2006
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Avaliação da sincronia ventricular esquerda: análise comparativa entre a ecocardiografia tridimensional em tempo real e Doppler tecidual
INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares permanecem como importante causa de mortalidade no Brasil(1-3). Representaram o principal motivo de gasto por hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde no ano de 2003, e cerca de 30% destas internações foram decorrentes de insuficiência cardíaca(3). Novas opções para o tratamento da insuficiência cardíaca têm demonstrado possível impacto na história natural da doença. Dentro desse contexto, a terapia de ressincronização cardíaca por meio do implante de marcapasso biventricular representa nova possibilidade de intervenção terapêutica. Diversos estudos da literatura demonstraram o benefício do emprego do marcapasso biventricular em pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) classe funcional III e IV (NYHA). No estudo Path-CHF de 2001 envolvendo 42 pacientes(4), observou-se aumento da distância percorrida com o teste de caminhada de 6 minutos, assim como melhora na classe funcional; o que também foi observado nos estudos Mustic-SR de 2001 (131 pacientes) e Miracle de 2003 (452 indivíduos)(5-6). O estudo Care, publicado em 2005, envolvendo 813 pacientes(7), evidenciou melhora da qualidade de vida dos indivíduos observados com o questionário de Minnesota, aumento da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), diminuição do grau de insuficiência mitral e redução do tempo de condução intraventricular esquerda avaliado pelo ECG. Observaramse também aumento no consumo de oxigênio (VO2) nos estudos Path-CHF, Mustic-SR e Miracle e diminuição na dosagem sérica dos neuro-hormonônios (Miracle). A indicação para o implante de marcapasso biventricular é realizada em pacientes sintomáticos sob otimização terapêutica que estejam em ICC (NYHA) classe III-IV, que apresentem dissincronia cardíaca elétrica evidenciada pela duração do complexo QRS do ECG > 130 ms, diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DVFVE) > 55 mm e FEVE < 35 % (ecocardiograma bidimensional – regra de Simpson)(8). No entanto, cerca de 30% dos pacientes que apresentam dissincronia cardíaca observada pelo ECG, não se beneficiam do implante do marcapasso biventricular. Observou-se a necessidade da presença de dissincronia eletromecânica, e não somente elétrica, na discriminação dos pacientes que poderiam responder (responders) ao implante do marcapasso biventricular. A análise da dissincronia cardíaca eletromecânica pode ser aferida com o emprego da ecocardiografia e de suas diferentes técnicas de observação(8-12). Pode ser evidenciada pelo emprego do Doppler convencional, Doppler tecidual e, mais recentemente, por meio da ecocardiografia tridimensional em tempo real (ECO 3D)(13). A técnicas de análise Doppler, tanto convencional e mesmo tecidual, apresentam limitações próprias a cada método, como a observação não simultânea e limitada
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a alguns segmentos cardíacos, enquanto que o ECO 3D permite a análise cardíaca global e em tempo real(13-18). Dessa forma, objetivamos realizar estudo para comparar a sincronia cardíaca observada com o emprego do Doppler tecidual e com o ECO 3D em indivíduos com anatomia cardíaca normal e duração de QRS (ECG) dentro da normalidade e em pacientes com disfunção ventricular e duração do QRS > 130 ms.
MÉTODOS População No período de fevereiro a agosto de 2006, foram estudados de forma prospectiva 59 indivíduos consecutivos submetidos à investigação ecocardiográfica no laboratório de ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo. As características demográficas, clínicas e eletrocardiográficas da população estudada são demonstradas na tabela 1. Neste estudo incluímos indivíduos apresentando análise estrutural cardíaca considerada como normal (análise ecocardiográfica bidimensional, tridimensional, Doppler convencional e Doppler tecidual) e com ECG de 12 derivações dentro dos padrões da normalidade (grupo I), e pacientes apresentando anatomia cardíaca anormal (dilatação ventricular) e distúrbios de condução intraventricular (ECG) (grupo II). Os pacientes do grupo I não apresentavam história pregressa de doença cardiovascular, hipertensão arterial sistêmica ou diabetes mellitus. Tabela 1. Características demográficas, clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas da população do estudo Características Idade (anos) Sexo (M/F) Condição clínica (CMDI/ ICO/ PRETX/ N) ECG Morfologia (N/ BRE/ BRD) ECG Duração (ms) ECO 3D FEVE ECO 3D (VSF) ml ECO 3D (VDF) ml ECO 3D 6 DI (%) ECO 3D 12 DI (%) ECO 3D 16 DI (%) Doppler tecidual DI (%) Doppler tecidual Intervalo eletromecânico QS (ms)
População geral (n = 59) 50 ± 11 35/24 8/10/22/ 19
Grupo normal (n = 39) 46 ± 9 24/15 (-/-/24/15)
Grupo CMD (n = 20) 59 ± 8 11/9 (8/10/-/-)
39/15/5
-/15/5
101,86 ± 35,19
39/-/5 ( SVE) 78,46 ± 12,09
146 ± 15,93
0,53 ± 0,16 58,37 ± 41,26
0,62 ± 0,10 29,12 ± 14,25
0,35 ± 0,11 101,67 ± 23,18
121,35 + 39,76 1,48 ± 2,48 2,63 ± 4,56 3,94 ± 5,90
88,82 + 12,34 0,93 ± 0,43 1,85 ± 2,60 2,09 ± 3,63
170,34 + 18,23 5,03 ± 5,27 7,54 ± 7,06 8,07 ± 6,21
1,96 ± 0,78 36,01 ± 30,69
1,21 ± 0,97 20,53 ± 14,76
3,97 ± 2,20 70,4 ± 28,48
M = masculino; F = feminino; CMD = cardiomiopatia dilatada; CMDI = cardiomiopatia dilatada idiopática; PreTX = pré-transplante renal ou hepático; N = normal; ICO = insuficiência coronariana; BRE = bloqueio do ramo esquerdo; BRD = bloqueio do ramo direito; SVE = sobrecarga ventricular esquerda; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VSF = volume sistólico final do ventrículo esquerdo; VDF = volume diastólico final do ventrículo esquerdo; DI = índice de dissincronia do ventrículo esquerdo; Intervalo eletromecânico QS = tempo entre o início da onda Q ao ECG e o pico da onda S (sístole) ao Doppler tecidual Os valores são expressos como média + desvio-padrão
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Vieira MLC, Cury AF, Tavares GMP, Lira Filho EB, Cordovil A, Rodrigues ACT, Mônaco CG, Naccarato G, Fischer CH, Morhy SS
Ecocardiografia Os indivíduos foram submetidos à análise ecocardiográfica bidimensional, Doppler convencional, Doppler tecidual e a ecocardiografia tridimensional. Os exames ecocardiográficos bidimensionais foram realizados de acordo com recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia, em equipamento comercialmente disponível (Philips IE33, Andover, MA, EUA), equipado com transdutor de 2 a 5 MHz, e transdutor matricial X3 para a aquisição das imagens tridimensionais. Os parâmetros ecocardiográficos estudados foram: I. Doppler tecidual 1. Intervalo eletromecânico QS (IQS), definido como o intervalo de tempo entre o início da onda Q (ECG) e o pico (máximo de inscrição) da onda S (máximo da sístole) no registro gráfico do Doppler tecidual do anel valvar mitral de quatro paredes do ventrículo esquerdo (parede septal inferior, parede lateral, parede inferior, parede anterior), observados a partir da projeção cardíaca apical de quatro e duas câmaras (ecocardiografia bidimensional), como demonstrado na figura 1.
Figura 1. Demonstração com o ecocardiograma tridimensional em tempo real das medidas do índice de dissincronia percentual (DI %) para 6, 12 e 16 segmentos do ventrículo esquerdo. ECO 3D 16 DI % – 1,22%; ECO 3D 12 DI % – 1,25 %; ECO 3D 6 DI % – 1,52 %. Indivíduo do grupo normal
2. Medimos também o índice de dissincronia ventricular medido pelo Doppler tecidual (DI DT), definido como o desvio-padrão da média do tempo de IQS das quatro paredes do VE analisadas. II. Ecocardiografia tridimensional 1. Volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDFVE). 2. Volume sistólico final do ventrículo esquerdo (VSFVE). 3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (figura 2). einstein. 2007; 5(1):24-30
Figura 2. Demonstração com o Doppler tecidual da medida do intervalo eletromecânico (IQS) da parede inferior do ventrículo esquerdo. IQS – 236 ms. Indivíduo portador de cardiomiopatia e aumento da duração do QRS
4. Índice de dissincronia ventricular. O índice de dissincronia ventricular tridimensional (3D DI) é definido como o desvio-padrão da média do tempo de contração sistólica final do conjunto de segmentos observados do ventrículo esquerdo. Realizamos a análise do ID3D para os segmentos basais do VE (6 segmentos): 3D 6 DI; para os segmentos basais e médios do VE (12 segmentos ): 3D 12 DI; e para todo o coração (16 segmentos): 3D 16 DI. A aquisição das imagens tridimensionais foi realizada na seqüência do exame ecocardiográfico bidimensional. As imagens foram obtidas com o mesmo equipamento ecocardiográfico, com o emprego de transdutor matricial, estando o paciente em apnéia expiratória, sendo a imagem acoplada ao registro eletrocardiográfico. As imagens foram armazenadas no disco rígido do aparelho ecocardiográfico e analisadas off-line em software específico do próprio equipamento. As análises foram realizadas por dois observadores independentes e foram consideradas como a média de três medidas consecutivas. Os pacientes que não apresentavam imagem ecocardiográfica bidimensional ou tridimensional consideradas como de qualidade técnica adequada para a análise dos parâmetros estudados foram excluídos do estudo. Dessa forma, foram excluídos do estudo sete pacientes que apresentavam imagem considerada como não adequada para a análise ventricular esquerda.
Estatística Foram realizadas análise descritiva, de correlação e de comparação entre métodos. A análise descritiva das variáveis contínuas foi feita pela observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias e desviospadrão. A análise de correlação foi feita pelo método de
Avaliação da sincronia ventricular esquerda: análise comparativa entre a ecocardiografia tridimensional em tempo real e Doppler tecidual
correlação de Pearson (r), 95% de intervalo de confiança. A comparação entre métodos foi realizada com o emprego do teste de Bland e Altman, com o coeficiente de concordância de Lin e com o fator de correção de “Bias”. Foi também realizado o teste de regressão linear entre os parâmetros aferidos com o Doppler tecidual e tridimensional. As medidas foram realizadas por dois observadores independentes. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos. Os dados foram processados com o sistema de análise estatística do SAS Institute, Cary, Carolina do Norte, EUA.
RESULTADOS Os resultados com relação à análise de correlação e concordância para as medidas do índice de dissincronia percentual (DT DI %) medido pelo Doppler tecidual e pela ecocardiografia tridimensional (3D DI %) no grupo de voluntários normais são demonstrados na tabela 2. Observamos correlação decrescente (Pearson) entre as medidas do índice de sincronia ventricular com o emprego do Doppler tecidual e com a ecocardiografia tridimensional quando analisamos os 6 segmentos basais, 12 e 16 do ventrículo esquerdo. A concordância para as medidas do índice de dissincronia percentual (DT DI %) medido pelo Doppler tecidual e pela ecocardiografia tridimensional (3D DI %) no grupo de voluntários normais para os 16 segmentos do
Tabela 2. Análise de correlação e concordância para as medidas do índice de dissincronia percentual medido pelo Doppler tecidual (DT DI %) e pela ecocardiografia tridimensional (3D DI %) no grupo de voluntários normais Doppler tecidual DI % ECO 3D 6 DI % Amostra (n) 95% Intervalo de Confiança Pearson (r) Coeficiente de Concordância de Lin Fator de Correção de Bias Cb (acurácia) Doppler tecidual DI % ECO 3D 12 DI % Amostra (n) 95% Intervalo de Confiança Pearson (r) Coeficiente de Concordância de Lin Fator de Correção de Bias Cb (acurácia) Doppler tecidual DI % ECO 3D 16 DI % Amostra (n) 95% Intervalo de Confiança Pearson (r) Coeficiente de Concordância de Lin Fator de Correção de Bias Cb (acurácia) DI = índice de dissinicronia do ventrículo esquerdo 6 = segmentos basais do ventrículo esquerdo 12 = segmentos basais e médios do ventrículo esquerdo 16 = segmentos basais, médios e apicais do ventrículo esquerdo
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ventrículo esquerdo é evidenciada nas figuras 3A e 3B. Observamos grande dispersão com relação à distribuição linear das medidas do índice de sincronia pelo Doppler tecidual e pela ecocardiografia tridimensional. Os resultados com relação à análise de correlação e concordância para as medidas do índice de dissincronia percentual (DT DI %) medido pelo Doppler tecidual e pela ecocardiografia tridimensional (3D DI %) nos pacientes com dilatação ventricular e distúrbio de condução intraventricular são demonstrados na tabela 3. De forma semelhante ao grupo normal, observamos correlação decrescente (Pearson) entre as medidas do índice de sincronia ventricular com o emprego do Doppler tecidual e com a ecocardiografia tridimensional quando analisamos os 6 segmentos basais, 12 e 16 do ventrículo esquerdo.
A
39 0,2321 a 0,6974 0,5142, p = 0,001 0,5000 0,9723
39 0,0902 a 0,5694 0,4110, p=0,009 0,3527 0,8583 B 39 0,0453 a 0,4865 0,3761, p =0,018 0,2807 0,7462
TDI DI% = índice de dissincronia percentual (DI %) medido pelo Doppler tecidual DI 3D 16S% = índice de dissincronia percentual (DI %) medido pela ecocardiografia tridimensional
Figura 3. Concordância (teste de Bland e Altman) entre as medidas do índice de dissincronia percentual (DI %) medido pelo Doppler tecidual e pela ecocardiografia tridimensional (ECO 3D) para os 16 segmentos do ventrículo esquerdo no grupo de voluntários normais (A) e em pacientes com dilatação ventricular e distúrbio de condução intraventricular (B)
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Tabela 3. Análise de correlação e concordância para as medidas do índice de dissincronia percentual (DI %) medido pelo Doppler tecidual e pela ecocardiografia tridimensional (ECO 3D) no grupo de pacientes com dilatação ventricular e distúrbio de condução intraventricular Doppler tecidual DI % ECO 3D 6 DI % Amostra (n) 95% Intervalo de Confiança Pearson (r) Coeficiente de Concordância de Lin Fator de Correção de Bias Cb (acurácia) Doppler tecidual DI % ECO 3D 12 DI % Amostra (n)
20 -0.0370 a 0.6257 0,3920, p =0,047 0.3352 0,8551
20
95% Intervalo de Confiança Pearson (r)
-0,2485 a 0,4334 0,1344, p = 0,572
Coeficiente de Concordância de Lin
0,1048
Fator de Correção de Bias Cb (acurácia)
0,7792
Doppler tecidual DI % ECO 3D 16 DI % Amostra (n) 95% Intervalo de Confiança Pearson (r) Coeficiente de Concordância de Lin Fator de Correção de Bias Cb (acurácia)
A
20 -0,2389 a 0,3775 0,1105, p = 0,643 0,0766 0,6936
DI = índice de dissincronia do ventrículo esquerdo 6 = segmentos basais do ventrículo esquerdo 12 = segmentos basais e médios do ventrículo esquerdo 16 = segmentos basais, médios e apicais do ventrículo esquerdo
A concordância para as medidas do índice de dissincronia percentual (DT DI %) medido pelo Doppler tecidual e pela ecocardiografia tridimensional (3D DI %) nos pacientes com dilatação ventricular e distúrbio de condução intraventricular é demonstrada nas figuras 4A e 4B. Também encontramos grande dispersão com relação à distribuição linear das medidas do índice de sincronia pelo Doppler tecidual e pela ecocardiografia tridimensional.
DISCUSSÃO A ressincronização cardíaca realizada por intermédio do implante de marcapasso biventricular deve obedecer a critérios rigorosos de indicação em razão de seu alto custo e das morbidades inerentes ao procedimento cirúrgico(8). Dessa forma, a determinação da dissincronia ventricular em pacientes com insuficiência cardíaca candidatos à terapêutica de ressincronização biventricular é muito importante(11-12). Sabe-se hoje que a forma mais adequada de observação de sincronia ventricular é por meio da determinação do acoplamento entre a condução elétrica e a contração ventricular (sincronia eletromecânica)(9,12). Os estudos iniciais da literatura empregaram a ecocardiografia com a técnica Doppler convencional para a determinação da sincronia eletromecânica, e investigações mais recentes sugeriram a aplicação einstein. 2007; 5(1):24-30
B TDI DI% = índice de dissincronia percentual (DI %) medido pelo Doppler tecidual DI 3D 16S% = índice de dissincronia percentual (DI %) medido pela ecocardiografia tridimensional
Figura 4. Análise de regressão linear entre as medidas do índice de dissincronia percentual (DI %) medido pelo Doppler tecidual e pela ecocardiografia tridimensional (ECO 3D) para os 16 segmentos do ventrículo esquerdo no grupo de voluntários normais (A) e em pacientes com dilatação ventricular e distúrbio de condução intraventricular (B)
do Doppler tecidual para a aferição dos intervalos eletromecânicos (QS) ventriculares(9,11-12). Entretanto, mesmo o Doppler tecidual apresenta limitações inerentes ao método, quais sejam a dependência da angulação do feixe ultra-sônico, a aquisição da imagem dos diferentes segmentos ventriculares em tempos diferentes, a observação limitada de segmentos cardíacos e a pequena informação com relação aos segmentos apicais. Nesse contexto, a ecocardiografia tridimensional amplia a
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possibilidade de observação da sincronia cardíaca porque permite a determinação da sincronia cardíaca de forma global, simultânea e em tempo real com relação à aquisição da imagem(13-16). No estudo realizado, observamos no grupo de voluntários normais, correlação moderada (r = 0,5142, p = 0,001) entre o índice de dissincronia % tecidual (DT DI %) e 3D DI % para os 6 segmentos basais do ventrículo esquerdo, com correlação menor (r = 0,4110, p = 0,009) para os 12 segmentos ventriculares e para todo o ventrículo esquerdo (3D 16 DI) (r = 0,3761, p = 0,018). Esse achado demonstra que mesmo em pacientes sem dissincronia cardíaca com intervalo eletromecânico pequeno (20,53 ± 14,76 ms), a observação com o Doppler tecidual não reflete de forma adequada o acoplamento eletromecânico ventricular esquerdo. Para o grupo de pacientes portadores de cardiomiopatia, a correlação dos achados do índice de dissincronia (%) com o Doppler tecidual e com o ECO 3D para os 6 segmentos basais é também pequena (r = 0,3920, p = 0,047), não tendo sido observada associação estatisticamente significativa para os 12 e 16 segmentos ventriculares (r = 0,1344, p = 0,572) e (r = 0,1105, p = 0,643), respectivamente. Estes resultados mostram que, se a dissincronia ventricular esquerda for evidenciada nos segmentos basais do ventrículo esquerdo, a análise com o Doppler tecidual poderá evidenciá-la de forma bastante restrita quando comparada à análise tridimensional. Porém, se a dissincronia ventricular esquerda estiver presente nos segmentos médios e apicais, a investigação com o Doppler tecidual não permitirá a sua determinação. Esta informação é relevante na discriminação dos pacientes que poderão responder de forma satisfatória à terapêutica de ressincronização cardíaca pelo implante de marcapasso biventricular. A análise com o Doppler tecidual foi realizada somente nos segmentos basais do ventrículo esquerdo (quatro paredes ventriculares) porque este é o método de investigação mais freqüentemente empregado com esta técnica, e o objetivo do estudo foi comparar o método com Doppler tecidual habitualmente empregado na prática clínica com a investigação ecocardiográfica tridimensional. Alguns estudos da literatura sugeriram o emprego do Doppler tecidual nos segmentos basais (seis paredes ventriculares), assim como nos segmentos médios do ventrículo esquerdo (12 segmentos)(9). Este método, porém, demanda maior tempo para sua realização, e a aquisição das imagens permanece não simultânea. Este estudo permitiu a determinação dos valores de normalidade para os índices de dissincronia cardíaca observados ao ECO 3D para os 6 segmentos basais e para os 16 segmentos do ventrículo esquerdo. Estudos prévios empregaram o índice de dissincronia ventricular
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para os 12 segmentos do ventrículo esquerdo (segmentos basais e médios). O índice de dissincronia tecidual % nos parece índice mais homogêneo de comparação com índices globais de análise de sincronia global (3D) do que somente a diferença de tempos entre os intervalos eletromecânicos, como anteriormente utilizado em estudos prévios. Atualmente consideram-se valores para a determinação da dissincronia eletromecânica importante, com maior possibilidade de resposta adequada ao implante de marcapasso biventricular, quando a maior diferença absoluta para o IQS medido com o Doppler tecidual for maior do que 55 ms(11) ou, em outros estudos, quando for maior do que 65 ms(9). No grupo CMD, nos 20 pacientes, encontramos IQS < 55 ms em 7 indivíduos, entre 55 e 65 ms em 5 pacientes, e maior do que 65 ms em 8. Ou seja, se quisermos aumentar a especificidade (IQS > 65 ms) para a discriminação de pacientes que poderiam beneficiar-se do implante de marcapasso biventricular (responders) com a análise ao Doppler tecidual, poderíamos supor que 8/20 (40%) dos pacientes com QRS largo, disfunção ventricular e dissincronia eletromecânica poderiam beneficiar-se desta terapêutica. Considerando-se o ECO 3D com DI de 16 segmentos do VE (análise global ventricular esquerda), para os valores entre os pacientes com anatomia normal e condução intraventricular normal (ECG normal), observamos valores de média e desvio-padrão para o DI % de 2,09 ± 3,63 (tabela 1). Ao aplicar esta média acrescida de dois desvios-padrão para a discriminação de pacientes possivelmente considerados como responders ao grupo CMD, observamos 10/20 (50%) pacientes dentro deste subgrupo. Essa observação permite também sugerir a hipótese de que a ECO 3D pode vir a discriminar melhor pacientes com disfunção ventricular e dissincronia cardíaca que possam responder ao implante de marcapasso biventricular.
LIMITAÇÃO O estudo foi realizado com número limitado de pacientes apresentando cardiomiopatia dilatada e retardo na condução intarventricular (n = 20). Estudos futuros com maior casuística se fazem necessários para confirmar os achados deste estudo. CONCLUSÃO Nos dois grupos investigados, foi observada pequena correlação entre a análise da sincronia ventricular esquerda estudada pelo ECO 3D e pelo Doppler tecidual. Estudos com número maior de indivíduos, disfunção ventricular e aumento da duração do QRS devem ser realizados. einstein. 2007; 5(1):24-30
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Vieira MLC, Cury AF, Tavares GMP, Lira Filho EB, Cordovil A, Rodrigues ACT, Mônaco CG, Naccarato G, Fischer CH, Morhy SS
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