Avaliação do perfil arritmogênico ventricular de pacientes com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção diminuída

Arq Bras Cardiol volume 70, (nº 4), 1998

Maia e col Artigo Original Perfil arritmogênico na miocardiopatia dilatada

Avaliação do Perfil Arritmogênico Ventricular de Pacientes com Miocardiopatia Dilatada e Fração de Ejeção Diminuída Ivan G. Maia, Cantidio Drumond Neto, Marcelo Montera, Lilian Soares da Costa, Paulo A. G. Alves Rio de Janeiro, RJ

Objetivo - Avaliar o perfil arritmogênico ventricular de pacientes com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção diminuída. Métodos - Estudo prospectivo em 40 pacientes com fração de ejeção média ao ecocardiograma de 32,5±2,1%, obtida pela análise do Holter de 24h, do balanço autonômico cardíaco, determinado por índices de variabilidade da freqüência cardíaca (rMSSD e pNN50), do eletrocardiograma (ECG) de alta resolução (ECGAR) e do grau de dispersão da repolarização ventricular determinado no ECG de superfície. Por regressão logística determinaram-se, a partir dos resultados, os preditores de risco para morte cardíaca e morte súbita. Resultados - Observou-se na população envolvida uma elevada incidência de ectopias ventriculares isoladas, pareadas e de surtos não sustentados de taquicardia ventricular. Pela análise do balanço autonômico notouse depressão da atividade vagal cardíaca em mais da metade dos pacientes, sendo que apenas 30% apresentaram ECGAR positivo. O grau de dispersão temporal da repolarização ventricular variou de 20 a 100ms. A presença de >30 extra-sístoles isoladas por hora e de taquicardia ventricular não sustentada ao Holter foram os preditores de risco com valores mais elevados para a morte cardíaca e morte súbita, com uma razão de risco respectiva de 1,9 e 3,2 (p= 0,01 e 0,000). Conclusão - Foram observadas importantes alterações no comportamento elétrico e autonômico cardíaco, constituindo-se fatores de risco para a ocorrência de eventos arrítmicos graves ou fatais. Palavras-chave:

miocardiopatia arritmogênico

dilatada,

perfil

Evaluation of the Arrhythmogenic Profile of Patients with Dilated Cardiomyopathy and Reduced Ejection Fraction Purpose - To evaluate the arrhythmogenic profile of patients with dilated cardiomyopathy of low ejection fraction and its prognostic significance. Methods - Data from 40 patients (30 males; mean age: 52±13 years) were analysed including ventricular arrhythmias (24h - Holter monitoring), autonomic balance from heart rate variability in time domain (rMSSD and pNN50 indexes), ventricular late potentials (signal averaged electrocardiogram (ECG)) and dispersion of ventricular repolarization measured from 12-lead ECG. Results - There was a high prevalence of ventricular arrhythmias with at least one episode of nonsustained ventricular tachycardia (VT) in 60% of the patients. Depressed vagal activity was observed in more than half of the patients. In only 30% of the patients the signal-averaged ECG was positive. The dispersion of ventricular repolarization ranged from 20 to 100ms. The presence of >30 ventricular premature beats or nonsustained VT on Holter monitoring was the most significant predictor of cardiac death and sudden cardiac death with a relative risk of 1.9 and 3.2, respectively (p= 0.01 and 0.000). Conclusion - In this study population it was noted that patients with dilated cardiomyopathy and low ejection fraction had an abnormal electrical and autonomic cardiac behaviour. These findings could represent risk factors for the ocurrence of life-threatening arrhythmias or fatal events. Key-words: dilated cardiomyopathy, arrhythmogenic profile

Arq Bras Cardiol, volume 70 (nº 4), 237-241, 1998

Hospital Pró-Cardíaco/Pró-Ritmo, Hospital da Santa Casa de Misericórdia -Rio de Janeiro Correspondência: Ivan G. Maia - Rua Raul Kennedy 81 - 22631-200 - Rio de Janeiro, RJ Recebido para publicação em 5/1/98 Aceito em 12/2/98

Apesar do avanço nos meios diagnósticos, propiciando inclusive intervenções mais precoces, e do nítido progresso nas opções terapêuticas, as miocardiopatias dilatadas (MCD) continuam apresentando significativa morbidade e mortalidade. Estima-se que a mortalidade em um ano, englobando pacientes com comprometimento da fração de 237

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ejeção (FE), possa atingir até 30%,1,2 sendo um terço a um quarto dessas mortes de caráter súbito 3. Esses dados epidemiológicos enfatizam a importância clínica das MCD, indicando também a necessidade de acharmos, através de métodos invasivos ou não invasivos, parâmetros que permitam selecionar ou estratificar grupos de maior risco dentro dessa população específica. No presente estudo, através de métodos não invasivos, objetivamos avaliar o perfil arritmogênico de pacientes com MCD, tentando definir, a partir dos resultados, sua importância prognóstica.

Métodos Foram avaliados, prospectivamente, 40 portadores de MCD, com diagnósticos nosológico e etiológico estabelecidos através de dados clínicos e exames complementares de rotina, que incluíam o eletrocardiograma (ECG) de 12 deriva-

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ções, ecocardiograma, radiografia de tórax e prova de esforço. Trinta pacientes eram do sexo masculino e 10 do feminino, com idade média de 52±13 anos. Todos encontravam-se em classe funcional II ou III da New York Heart Association, com uma FE média ao ecocardiograma de 32,5± 2,1%. Em 16 pacientes, a MCD foi considerada de origem idiopática; em 15, isquêmica, e, em cinco e quatro pacientes, chagásica e alcoólica, respectivamente. Por questões éticas, todos os pacientes foram submetidos aos exames complementares para avaliação do perfil arritmogênico na vigência de medicação específica, que incluía digitálicos, diuréticos e captopril. Para avaliação do perfil arritmogênico foram analisados dados dos seguintes exames complementares não invasivos: 1) eletrocardiografia dinâmica pelo sistema Holter com gravações de 24h, utilizando-se gravadores convencionais e leitura das fitas em sistema computadorizado de fabricação DMI (Diagnostic Medical Instruments). Em to-

Tabela I - Resultados individualizados C

Arritmias ventriculares I/RP/TV

Perfil autonômico (pNN50 rMSSD)

ECGAR (VM/SBA/QRS

DP RP

SG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

1/0/0 112/3/0 5615/307/35 373/17/13 494/4/2 12/0/0 6549/175/12 163/6/1 453/7/3 1473/17/4 4379/70/0 20/0/0 5532/335/12 65/1/1 6979/36/4 10/0/0 3799/84/5 3728/160/5 417/0/1 257/0/0 2569/48/0 10/0/0 649/0/0 696/18/1 174/1/2 2885/61/2 117/4/1 1420/14/3 2300/60/5 12685/72/2/231 10411/43/6 930/12/1 25021/89/7 19/1/0 20/1/0 7108/153/31 500/2/0 136/2/0 38/0/0 1885/1/0

28,5 / 59,0 3,6 / 28,0 FA FA 24,2 / 119,0 34,9 / 61,0 FA 14,6 / 43,0 3,3 / 26,0 FA FA 0,1 / 15,0 FA 10,1 / 35,0 5,9 / 29,0 29,4 / 60,0 0,9 / 20,0 0,5 / 18,0 3,9 / 27,0 10,6 / 42,0 3,9 / 26,0 11,2 / 50,0 10,7 / 38,0 FA 5,8 / 34,0 14,9 / 70,0 9,5 / 39,0 4,0 / 40,0 2,8 / 26,0 FA 4,6 / 28,0 4,3 / 27,0 14,2 / 53,0 1,9 / 26,0 0,4 / 18,0 0,7 / 20,0 2,0 / 23,0 5,6 / 48,0 0,5 / 15,0 FA

120,0/30/114,0 21,6/43/94,5 10,3/64/161 22,3/38/100,5 40,4/24/110,5 67,9/32/103,5 18,4/32/130,0 12,8/78/164,5 16,2/39/127,5 12,6/48/124,5 36,8/22/138,5 70,0/14/148,0 110/15/95,0 70,4/28/115,5 26,5/30/112,5 57,1/27/129,0 BRD 5,1/59/144,5 17,5/51/153,0 5,9/73/161,5 BRD 15,1/43/126,5 41,5/31/113,0 BRD 14,9/47/124,5 BRD 27,9/31/122,0 38,0/25/164,5 16,6/33/137,0 3,7/54/162,0 22,0/37/144,5 38,6/7/100,0 22,6/31/135,5 15,1/62/195,0 16,4/59/123,5 57,3/29/100,0 112,6/23/103,0 9,9/51/163,0 24,0/33/139,5 16,6/42/182,5

30,0 40,0 FA FA 50,0 20,0 FA 40,0 20,0 FA FA 60,0 FA 40,0 60,0 30,0 60,0 40,0 60,0 20,0 70,0 40,0 60,0 FA 80,0 60,0 20,0 40,0 40,0 FA 20,0 80,0 40,0 100,0 30,0 40,0 60,0 40,0 60,0 FA

SC SC SC SC MC MC MSC MC MSC SC SC SC MC SC MC SC SC SC SC SC SC SC MC SC MC MSC SC SC MSC MC MSC SC MSC SC MC MC SC SC SC SC

I/RP/TV- extra-sístoles isoladas, pareadas e taquicardia ventricular não sustentada; ECGAR- eletrocardiograma de alta resolução; VM/SBA/QRS- voltagem média, sinais de baixa amplitude, duração do complexo QRS; DP/RP- dispersão da repolarização ventricular; SG- seguimento clínico; SC- em seguimento clínico; MC-morte cardíaca; MSC- morte súbita cardíaca; FA- fibrilação atrial; BRD- bloqueio de ramo direito.

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dos, foi definido o ritmo de base, quantificando-se e qualificando-se as arritmias ativas ventriculares em: isoladas, respostas pareadas (RP - duas despolarizações sucessivas), taquicardia ventricular não sustentada (TVNS - >3 despolarizações sucessivas, >100bpm 30s de duração); 2) eletrocardiografia dinâmica para definição do perfil autonômico cardíaco por índices de variabilidade da freqüência cardíaca (VFC). Após a edição manual das gravações, eliminando-se os ruídos aleatórios, extraíram-se dois índices de 24h da VFC em domínio de tempo com forte expressão da atividade parassimpática - rMSSD definido como a raiz quadrada das diferenças da VFC de ciclos normais sucessivos, durante o período de registro, e pNN50 (%) definido como o percentual de ciclos normais adjacentes com uma VFC >50ms, durante o período de registro. Foram considerados como indicativo de depressão da atividade vagal cardíaca valores do rMSSD