Artigo Original
Avaliação do perfil lipídico em gestantes acima de 35 anos e sua relação com pré-eclâmpsia Assessment of serum lipids in pregnant women aged over 35 years and their relation with pre-eclampsia Winny Hirome Takahashi1, Silvio Martinelli2, Marcos Yorghi Khoury3, Reginaldo Guedes Coelho Lopes4, Sidney Antonio Lagrosa Garcia5, Umberto Gazi Lippi6
RESUMO Objetivo: Avaliar os níveis séricos de colesterol total, colesterol da lipoproteína de baixa densidade, lipoproteína de alta densidade, lipoproteína de muito baixa densidade e triglicérides em mulheres acima de 35 anos no primeiro e segundo trimestres de gestação e relacionar os valores obtidos com o diagnóstico de pré-eclâmpsia no terceiro trimestre de gestação. Métodos: Foram estudadas 53 gestantes que foram divididas em dois grupos. Um grupo com e outro sem o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Cinco gestantes foram excluídas devido a abortamento. Dosaram-se os níveis séricos de colesterol total, colesterol da lipoproteína de baixa densidade, lipoproteína de alta densidade, lipoproteína de muito baixa densidade e triglicérides em todas as gestantes no primeiro e segundo trimestres. Resultados: Trinta e nove gestantes não tiveram pré-eclâmpsia e nove gestantes tiveram pré-eclâmpsia. Os níveis séricos de colesterol total, colesterol da lipoproteína de baixa densidade e triglicérides foram semelhantes nos dois grupos no primeiro e segundo trimestres de gestação (p = 0,25, p = 0,71 e p = 0,30, respectivamente). No entanto, houve aumento significante dos níveis séricos de colesterol total, colesterol da lipoproteína de baixa densidade e triglicérides do primeiro para o segundo trimestre nos dois grupos (p < 0,001, p < 0,005 e p < 0,001, respectivamente). Os níveis séricos de lipoproteína de alta densidade e lipoproteína de muito baixa densidade foram semelhantes nos dois grupos no primeiro trimestre (p = 0,21 e p = 0,038, respectivamente), porém, no segundo trimestre, foram significantemente maiores no grupo com pré-eclâmpsia que no grupo sem pré-eclâmpsia (p = 0,005 e p = 0,0034, respectivamente). Além disso, houve aumento significante dos níveis séricos de lipoproteína de alta densidade no grupo com pré-eclâmpsia e de lipoproteína de muito baixa densidade nos dois grupos do primeiro para o segundo trimestre (p = 0,016 e p < 0,001, respectivamente). Conclusões:
Os níveis séricos de colesterol total, colesterol da lipoproteína de baixa densidade, lipoproteína de muito baixa densidade e triglicérides aumentaram do primeiro para o segundo trimestre de gestação. Os níveis séricos de lipoproteína de alta densidade aumentaram apenas nas gestantes com pré-eclâmpsia do primeiro para o segundo trimestre de gestação. Gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia apresentaram níveis mais elevados de lipoproteína de alta densidade e lipoproteína de muito baixa densidade do que gestantes normais no segundo trimestre. Descritores: Dislipidemias; Gravidez; Pré-eclâmpsia
ABSTRACT Objective: To assess serum total cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, high density lipoprotein cholesterol, very low density lipoprotein cholesterol and triglyceride levels in pregnant women aged over 35 years during the first and second trimesters of pregnancy, and to relate theses values with the diagnosis of pre-eclampsia in the 3rd trimester of pregnancy. Methods: Fifty-three pregnant women were divided into two groups, one with no pre-eclampsia and another diagnosed with pre-eclampsia. Five pregnant women were excluded due to miscarriages. Serum total cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, high density lipoprotein cholesterol, very low density lipoprotein cholesterol and triglyceride levels were measured in all pregnant women during the first and second trimesters of pregnancy. Results: Thirty-nine pregnant women had no pre-eclampsia and nine were diagnosed with pre-eclampsia. Serum total cholesterol, low density lipoprotein cholesterol and triglyceride levels were similar in both groups during the first and second trimesters of pregnancy (p = 0.25, p = 0.71 and p = 0.30, respectively). However, serum
Trabalho realizado no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil. 1
Médica do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil.
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Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil.
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Doutor, Médico Assistente do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil.
4
Doutor, Chefe da Seção de Ginecologia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil.
5
Mestre, Chefe da Seção de Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil.
6
Livre-docente, Diretor do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Marcos Yorghi Khoury – Rua Mucajaí, 21 – Indianópolis – CEP 04084-040 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 5049-0289 - e-mail:
[email protected] Não há conflito de interesse Data de submissão: 4/9/2007 – Data de aceite: 16/1/2008
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total cholesterol, low density lipoprotein cholesterol and triglyceride levels were significantly higher during the second trimester compared to the first trimester in both groups (p < 0.001, p < 0.005 and p < 0.001, respectively). Serum high density lipoprotein cholesterol and very low density lipoprotein cholesterol levels were similar in both groups during the first trimester (p = 0.21 and p = 0.38, respectively); during the second trimester, however, these levels were significantly higher in the pre-eclampsia group compared to the group with no pre-eclampsia (p = 0.005 and p = 0.003, respectively). Furthermore, serum high density lipoprotein cholesterol levels in the pre-eclampsia group were significantly higher during the second trimester compared to the first trimester in the same groups, and serum very low density lipoprotein cholesterol levels in both groups were significantly higher during the second trimester compared to the first trimester (p = 0.016 and p < 0.001, respectively). Conclusions: Serum total cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, very low density lipoprotein cholesterol and triglyceride levels raised from the first to the second trimester of pregnancy. Serum high density lipoprotein cholesterol levels increased only in pregnant women with pre-eclampsia during the second trimester of pregnancy. Pregnant women with pre-eclampsia had higher serum high density lipoprotein cholesterol and very low density lipoprotein cholesterol levels compared with pregnant women with no pre-eclampsia. Keywords: Dyslipidemias; Pregnancy; Pre-eclampsia
Introdução Durante o curso da gestação normal, os níveis séricos de lipídios e lipoproteínas sofrem variações e aumento dos triglicérides (TG), colesterol e fosfolipídios. Estas mudanças são consideradas reflexo do aumento da demanda metabólica do organismo materno(1-2). O nível sérico de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL) aumenta ao longo da gestação, com pico na 36ª semana, provavelmente em conseqüência dos efeitos hepáticos do estradiol e da progesterona. Já o nível sérico de colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL) eleva-se até um pico na 25ª semana, diminuindo seus níveis até a 32ª e permanecendo constante até o final da gravidez. Acredita-se que o estrogênio seja o responsável pelo aumento do nível sérico de HDL na primeira metade da gestação(3). A atividade da lipase lipoprotéica materna induzida pela progesterona favorece a hipertrigliceridemia(3). A pré-eclâmpsia (PE), forma não convulsiva da doença hipertensiva específica da gestação, está presente em 5 a 10% das gestações. Ela é responsável por grande proporção de morbidade e de mortalidade materna e fetal(4). A PE é mais comum em primigestas jovens e multíparas idosas. É definida pelo desenvolvimento de hipertensão arterial, proteinúria significante e edema após a 20a semana de gestação(5). A lesão endotelial é fator crucial na patogênese da PE e sua origem é determinada por múltiplos fatores. einstein. 2008; 6(1):63-7
Na PE, a lesão característica do leito uteroplacentário é a arteriopatia necrotizante. Foi constatado que os lipídios acumulam-se nas células da camada íntima das artérias e nos macrófagos(6). A semelhança entre as lesões da PE e aterosclerose tem levado a especulações de uma via fisiopatológica comum. Estudos recentes têm apontado que a predisposição materna à PE pode ser explicada por um metabolismo lipídico anormal. Um perfil lipídico alterado está associado à doença cardiovascular aterosclerótica e também à disfunção endotelial. Assim, a real influência do perfil lipídico alterado na fisiopatogenia da PE tem recentemente despertado interesse(7). Apesar dos dados serem esparsos e inconsistentes, pronunciada hiperlipidemia tem sido observada em mulheres com PE quando comparadas àquelas que apresentam gestações normais. Assim, a PE é caracterizada por profunda alteração lipídica, similar à encontrada na aterosclerose, como hipertrigliceridemia e predominância de LDL que participam da lesão e disfunção endotelial. Ao mesmo tempo, níveis séricos diminuídos de HDL têm sido relacionados à PE. Contudo, são escassos os estudos que avaliam a alteração do perfil lipídico precocemente na gestação e sua evolução para PE. O objetivo deste trabalho foi avaliar os níveis séricos de CT, TG, LDL, HDL e VLDL, em gestantes acima de 35 anos, no primeiro e segundo trimestres de gestação e relacionar estes valores com o diagnóstico de PE no terceiro trimestre de gestação.
MÉTODOS Foram estudadas 53 gestantes do Ambulatório de Pré-natal do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” (HSPE-FMO), em São Paulo. Todas tinham pressão arterial sistólica (PAS) < 140 mmHg e diastólica (PAD) < 90 mmHg e não apresentavam antecedentes de doença cardiovascular, nefropatia e/ou diabetes mellitus. A gestação era única, em evolução e com idade gestacional igual ou menor que 13 semanas. A idade materna era maior que 35 anos. O cálculo da idade gestacional foi baseado na data da última menstruação e confirmado por exame ultra-sonográfico até a 20ª semana. As gestantes assinaram termo de consentimento e participaram de um protocolo pré-definido. No primeiro trimestre (T1, até a 13a semana de gestação), avaliou-se o índice de massa corpórea (IMC), aferiu-se a pressão arterial e foram dosados no soro CT, TG, LDL, HDL e VLDL. No segundo trimestre (T2, entre 23a e 27a semana de gestação), além destes procedimentos (exceto o IMC), avaliouse a proteinúria em amostra isolada. O diagnóstico da PE foi estabelecido segundo os critérios: PA ≥ 140/90
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mmHg e proteinúria > 1 g/l em amostra de urina isolada no terceiro trimestre(4). Das 53 gestantes que participaram inicialmente do estudo, cinco foram excluídas pois tiveram abortamento espontâneo. Dessa forma, foram avaliadas 48 gestantes. Toda a análise foi realizada separando a amostra em dois grupos: um grupo de 39 gestantes que não tiveram PE e outro grupo de nove gestantes que tiveram PE. Duas gestantes eram tabagistas, uma de cada grupo. A idade variou de 36 a 43 anos, com média de 39 anos para ambos os grupos e desvio padrão de ± 1,79 anos para o grupo sem PE e ± 2,40 anos para o grupo com PE. A média e o desvio padrão do IMC foram de 26,58 ± 5,07 kg/m2 no grupo sem PE e de 27,81 ± 2,66 kg/m2 no grupo com PE (p = 0,49). Das gestantes analisadas, 11 (22,9%) eram primigestas e, destas, três (27,3%) desenvolveram PE. A PAS avaliada no primeiro trimestre apresentou média e desvio padrão de 112,82 ± 9,99 mmHg no grupo sem PE e de 116,67 ± 7,07 mmHg no grupo com PE. Já a PAD no primeiro trimestre apresentou média e desvio padrão de 72,05 ± 6,95 mmHg no grupo sem PE e de 73,33 ± 5,0 mmHg no grupo com PE. A PAS avaliada no segundo trimestre apresentou média e desvio padrão de 111,79 ± 10,23 mmHg no grupo sem PE e de 131,11 ± 20,28 mmHg no grupo com PE. Já a PAD, neste mesmo período, apresentou média e desvio padrão de 70,51 ± 8,26 mmHg no grupo sem PE e de 64,56 ± 32,62 mmHg no grupo com PE. A dosagem sérica de CT, TG, LDL, HDL e VLDL foi realizada utilizando-se o método colorimétrico enzimático executado por aparelho Advia® 1650 (Bayer®). Para as variáveis qualitativas (CT, TG, LDL, HDL e VLDL) ao longo do tempo (T1 e T2), foram avaliadas diferenças entre os grupos segundo modelo de análise de variância (ANOVA) com medidas repetidas. Nesta análise, foram avaliados os efeitos de grupo, tempo e interação entre grupo e tempo. Quando a interação não foi considerada significante, avaliou-se o efeito de grupo e o efeito do tempo. Nas situações em que o efeito de interação foi significante, as comparações entre grupos foram feitas separadamente para cada período, assim como o efeito do tempo foi testado separadamente para cada grupo. Os dados foram cadastrados no MSOffice Excel versão 2000 e para a análise estatística foi utilizado o Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 10.0. O Comitê de Ética em Pesquisa do HSPE-FMO analisou e aprovou o protocolo de pesquisa.
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RESULTADOS Os níveis séricos de CT, TG, LDL, HDL e VLDL nos dois grupos ao longo do tempo (T1 e T2) estão mostrados na Tabela 1 e Figura 1. Tabela 1. Média (± desvio padrão) dos níveis séricos de colesterol total (CT), triglicérides (TG), LDL, HDL e VLDL (mg/dl) em gestantes acima de 35 anos, com e sem pré-eclâmpsia (PE), nos primeiro e segundo trimestres de gestação Níveis séricos CT TG LDL HDL VLDL
1º Trimestre Com PE 175,0 ± 28,9 110,3 ± 47,3 86,8 ± 30,2 64,6 ± 9,2 19,9 ± 9,9
2º Trimestre
Sem PE Com PE Sem PE 168,2 ± 36,0 220,4 ± 33,3 192,5 ± 57,4 115,3 ± 40,7 205,0 ± 52,9 165,0 ± 68,7 89,4 ± 37,1 112,7 ± 22,7 98,9 ± 54,8 58,9 ± 12,4 74,0 ± 13,2* 59,3 ± 13,5 23,1 ± 9,9 43,4 ± 13,1* 31,7 ± 14,7
* p < 0,05 (em relação ao grupo sem PE no segundo trimestre)
Figura 1. Níveis séricos de colesterol total, triglicérides, LDL, HDL e VLDL (mg/dl) em gestantes acima de 35 anos, com e sem pré-eclâmpsia (PE), nos primeiro e segundo trimestres de gestação
Os níveis séricos de CT foram semelhantes nos dois grupos no primeiro e no segundo trimestres (p = 0,245). No entanto, houve aumento significante dos valores do primeiro para o segundo trimestre de gestação nos dois grupos (p < 0,001). Os níveis séricos de HDL no primeiro trimestre foram semelhantes nos dois grupos (p = 0,210), porém, no segundo trimestre, foram significativamente maiores no grupo com PE que no grupo sem PE (p = 0,005). Além disso, houve aumento significante dos níveis séricos de HDL apenas nas gestantes com PE do primeiro para o segundo trimestre (p = 0,016). Nas gestantes sem PE, os níveis séricos de HDL mostraramse semelhantes no primeiro e no segundo trimestres (p = 0,85). Os níveis séricos de LDL foram semelhantes nos dois grupos no primeiro e no segundo trimestres (p = 0,71). Houve aumento significativo dos níveis séricos de LDL do primeiro para o segundo trimestre nos dois grupos (p = 0,01). Os níveis séricos de VLDL também foram semelhantes nos dois grupos no primeiro trimestre (p = 0,38). No segundo trimestre, entretanto, as gestantes com PE tiveram níveis séricos einstein. 2008; 6(1):63-7
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de VLDL significativamente maiores (p = 0,034). Os níveis séricos de VLDL aumentaram significativamente nos dois grupos do primeiro para o segundo trimestre (p < 0,001). Os níveis séricos de TG foram semelhantes nos dois grupos no primeiro e segundo trimestres (p = 0,30) e aumentaram significativamente do primeiro para o segundo trimestre nos dois grupos (p < 0,001).
DISCUSSÃO Estudos mostram que gestantes mais idosas apresentam maior risco de morbidade materna, sendo as desordens hipertensivas as complicações mais comuns(8). Trabalhos evidenciam que gestantes com PE não são mais obesas que gestantes sem PE, apesar de poderem apresentar maior ganho de peso no terceiro trimestre(7). No nosso trabalho, as gestantes com e sem PE apresentaram IMC inicial semelhantes. A literatura relata alterações lipídicas durante a evolução da gestação(9). Encontraram-se também níveis de CT, TG, LDL e VLDL aumentados significativamente no decorrer da gestação. Já os níveis séricos de CT, TG, LDL, HDL e VLDL no segundo trimestre foram maiores nas gestantes que desenvolveram PE em relação ao grupo sem PE, apesar de apenas os níveis de VLDL e HDL terem aumentado significativamente. Enquobahrie et al. avaliaram níveis lipídicos em 57 pacientes com PE e 510 gestantes no grupo controle, porém, apenas no primeiro trimestre de gestação(10). Encontraram relação significativa entre PE e níveis séricos elevados de CT, TG e LDL e diminuição dos níveis séricos de HDL. Concluíram, então, que dislipidemia precoce na gestação aumenta o risco de PE. Clausen, Djurovic e Henriksen mostraram relação significativa entre hipertrigliceridemia antes de 20 semanas de gestação e desenvolvimento de PE precocemente(11). Não verificaram alteração significativa em relação aos níveis séricos de HDL e CT. Ziaei, Bonab e Kazemnejad, analisando 470 primigestas entre 28 e 32 semanas de gestação, também evidenciaram hipertrigliceridemia no grupo com PE(12). Já Elzen et al. avaliaram 393 mulheres no primeiro trimestre de gestação e 351 mulheres no segundo trimestre, todas com 36 anos ou mais, e concluíram que perfil lipídico alterado no primeiro trimestre, principalmente CT, aumenta o risco de PE(8). Também Chappell et al. analisaram 65 pacientes de 20 a 36 semanas de gestação(13). Dessas, 21 evoluíram para PE, 17 apresentaram restrição de crescimento fetal e 27 tiveram gestações sem complicações. Observaram aumento do nível sérico TG no decorrer da gestação, sendo maior no grupo com PE. O nível sérico de HDL einstein. 2008; 6(1):63-7
foi menor no grupo com PE e nenhuma diferença foi encontrada em relação aos níveis séricos de CT e LDL. Diferentemente da literatura, neste estudo, não houve diminuição do nível sérico de HDL no segundo trimestre no grupo com PE. Bayhan et al. avaliaram 25 gestantes com PE leve, 28 com PE grave e 25 gestantes no grupo controle, todas no terceiro trimestre de gestação, e mostraram diminuição significativa do nível sérico de HDL nas gestantes com PE(14). Do mesmo modo, Koçyigit et al., analisando 45 pacientes com PE no terceiro trimestre e comparando com 30 pacientes controles, mostraram diminuição significativa do nível sérico de HDL(7).
CONCLUSÕES Este estudo concluiu que os níveis séricos de CT, LDL,VLDL e TG aumentaram do primeiro para o segundo trimestre de gestação, que os níveis séricos de HDL aumentaram apenas nas gestantes com PE do primeiro para o segundo trimestre de gestação e que as gestantes com PE apresentaram no segundo trimestre de gestação, níveis séricos mais elevados de HDL e VLDL que gestantes normais. Não se encontrou uma relação clara entre alteração precoce do perfil lipídico com o desenvolvimento de PE. Essa divergência com a literatura internacional é difícil de ser explicada, já que a diversidade das populações, diferença de raças e condições socioeconômicas podem desempenhar papel importante na gênese da PE. Espera-se que este trabalho possa abrir caminho para novas pesquisas e que, futuramente, seja possível comparar nossos resultados com os de outros estudos nacionais, já que a pesquisa de métodos que possam selecionar melhor as mulheres de risco para PE será muito útil e possibilitará melhor acompanhamento e maior redução na alta morbidade e mortalidade ocasionadas por essa doença. REFERÊNCIAS 1. Knopp RH, Bergelin RO, Whal PW, Walden CE, Chapman M, Irvine S. Populationbased lipoprotein lipid reference values for pregnant women compared to nonpregnant women classified by sex hormone usage. Am J Obstet Gynecol. 1982;143(6):626-37. 2. Jimenez DM, Pocovi M, Ramon-Cajal J, Romero MA, Martinez H, Grande F. Longitudinal study of plasma lipids and lipoprotein cholesterol in normal pregnancy and puerperium. Gynecol Obstet Inves.t 1988;25(3):158-64. 3. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, et al. Williams obstetrics. 21st ed. Chicago: McGraw-Hill; 2001. 4. Zugaib M, Bittar RE. Protocolos Assistenciais da Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2003. 5. Burrow GN, Ferris TF. Complicações clínicas durante a gravidez. 4a ed. São Paulo: Roca; 1996. 6. Bar J, Harell D, Bardin R, Pardo J, Chen R, Hod M, et al . The elevated plasma lipoprotein(a) concentrations in preeclampsia do not precede the development of the disorder. Thromb Res. 2002;105(1):19-23.
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