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Avaliação Psicológica: Entrevista Clínica Sandra Ramos e Jorge A. Ramos ISCTE-IUL
Notas dos Autores Sandra Ramos (n.º 60164) e Jorge A. Ramos (n.º 60113) são discentes da Turma PC1 do 3.º ano da Licenciatura em Psicologia no ISCTE-IUL em Lisboa, ano letivo de 20142015. Este trabalho faz parte da Unidade Curricular com o nome Avaliação Psicológica ministrada pela Professora Doutora Joana Alexandre. A correspondência para os autores deste trabalho pode ser remetida para
[email protected] ou para a Escola de Ciências Sociais e Humanas do ISCTE-IUL situada na Avenida das Forças Armadas, Edifício I, Sala 1W6, 1649-026 Lisboa, Portugal.
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Resumo Este artigo dá sequência ao que é requerido como trabalho de grupo para a unidade curricular designada por Avaliação Psicológica: efetuar um relatório psicológico intermédio. Para o efeito efetuámos uma entrevista semiestruturada (a uma pessoa encaminhada pelo seu médico com a hipótese de possui PPST) cujo guião foi elaborado tendo por base o DSM-5 e o PTGI. Efetuámos depois uma análise de conteúdo de onde extraímos conclusões preliminares e fizemos recomendações: uma segunda avaliação com a administração da CAPS-5, da LEC-5 e do PTGI e uma terceira avaliação onde: sendo confirmado o diagnóstico de PPST, se aplique a ESE, a VIA-IS e se analise a TTT; sendo infirmada a hipótese de a entrevistada possuir PPST, se aplique a SMGAD-A, a ESE e a VIA-IS. Finalizamos com possibilidades sobre potenciais intervenções psicoterapêuticas, caso se confirme o diagnóstico de PPST. Palavras-chave: avaliação psicológica, entrevista clínica, perturbação pós-stresse traumático, síndrome de Estocolmo, crescimento pós-traumático, transmissão transgeracional do trauma
Abstract This paper follows up the requirements for the group work of this curricular unit called Psychological Assessment: make an intermediate psychological report. For this purpose we made a semi-structured interview (with a person who was directed by her doctor with the hypothesis that she has PTSD) whose script has been prepared based on DSM-5 and PTGI. Then we made a content analysis from where we obtained preliminary findings and made recommendations: a second evaluation with the administration of CAPS-5, LEC-5 and PTGI and a third evaluation where: being confirmed the diagnosis of PTSD, apply the ESE, the VIA-IS and analyze the TTT; being ruled out the possibility that the interviewed have PTSD, apply the SMGAD-A, the ESE and the VIA-IS. We finish with possibilities about potential psychotherapeutic interventions, if the diagnosis of PTSD is confirmed. Keywords: psychological assessment, clinical interview, post-traumatic stress disorder, Stockholm syndrome, post-traumatic growth, transgenerational transmission of trauma
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Índice RESUMO............................................................................................................................................................... 2 ABSTRACT .......................................................................................................................................................... 2 DADOS DA ENTREVISTADA ........................................................................................................................... 4 PROCEDIMENTO ............................................................................................................................................... 4 TÉCNICAS DE RECOLHA DA INFORMAÇÃO ............................................................................................ 5 CONCLUSÕES PRELIMINARES E RECOMENDAÇÕES ........................................................................... 6 ANÁLISE DE OUTRAS PSICOPATOLOGIAS................................................................................................... 8 Perturbação Depressiva Major (PDM) ....................................................................................... 8 Perturbação de Adaptação (PAD) ............................................................................................... 8 Perturbação da Ansiedade Generalizada (PAG) ......................................................................... 9 ANÁLISE DA SÍNDROME DE ESTOCOLMO ................................................................................................. 10 ANÁLISE DO CRESCIMENTO PÓS-TRAUMÁTICO ....................................................................................... 11 OUTRAS RECOMENDAÇÕES ..................................................................................................................... 11 Transmissão Transgeracional do Trauma. ................................................................................ 12 POTENCIAIS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS FUTURAS ........................................................................... 12 REFLEXÃO CRÍTICA ...................................................................................................................................... 13 REFERÊNCIAS.................................................................................................................................................. 14
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Este relatório baseia-se numa entrevista de avaliação psicológica, que foi efetuada num contexto clínico a uma pessoa encaminhada para a nossa consulta pelo seu médico de família, o qual colocou a hipótese de a pessoa possuir uma perturbação pós-stress traumático (PPST).
Dados da Entrevistada A entrevista foi efetuada a um indivíduo do sexo feminino, com 39 anos de idade, que é professora, natural de (e residente em) Lisboa, casada e sem filhos.
Procedimento Considerando que (conforme Neves, Garrido, & Simões, 2008) o local (que deve ser minimizador de eventuais constrangimentos do entrevistado), a data e a hora (que devem ser convenientes) têm um impacto importante no sucesso da entrevista, esta foi efetuada em casa da entrevistada (para fortalecer a privacidade e ajudar a garantir a confidencialidade), no dia 4 de abril de 2015 às 11h00 e durou cerca de 35 minutos. Previamente foi promovida pelo entrevistador uma conversa informal (para facilitar a descompressão da entrevistada e iniciar uma boa relação). Foram levados em conta os posicionamentos físicos: o investigador e a entrevistada ficaram sentados em sofás onde foi evitado o frente-a-frente (que pode ser percecionado pelos entrevistados como confrontativo e/ou intimidativo). Após a conversa informal a entrevistada foi informada sobre os princípios da privacidade e da confidencialidade (do Código Deontológico da Ordem dos Psicólogos Portugueses, Decreto-Lei n.º 78, 2001) após os quais efetuou um consentimento informado. Dado tratar-se de um tema muito sensível e ansiogénico a entrevistada também foi informada de que poderia finalizar a entrevista a qualquer momento (se assim o desejasse) uma vez que, conforme sublinha Gortais (2005), as primeiras entrevistas com pessoas vítimas de violência, face à sua fragilização psíquica, requerem do entrevistador fiabilidade e empatia para que a entrevistada sinta um clima de segurança demarcador do terror da agressão sofrida. Quanto aos materiais utilizados, foram usados dois gravadores de áudio e um guião de entrevista (Anexo A). Efetuámos depois uma análise do conteúdo da entrevista em sete fases: (1) transcrevemos a entrevista na íntegra para um ficheiro de texto informatizado (Anexo B); (2) elaborámos um sistema de categorias com base nos objetivos da avaliação psicológica e no racional teórico; (3) segmentámos a entrevista em unidades de significado, isto é, fracionámos o texto de acordo com uma distinção temática (levando em conta o
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sistema de categorias); (4) criámos tabelas de análise (Anexos C, D, E e F) onde foram categorizadas e averbadas as unidades de registo mais importantes; (6) extraímos as conclusões gerais para o relatório preliminar; (7) e por fim, recomendámos testes para aplicar nas consultas subsequentes e sugerimos potenciais intervenções futuras.
Técnicas de Recolha da Informação Focando-se este trabalho na elaboração de um relatório intermédio não foram aplicados quaisquer instrumentos. Todavia para a recolha dos dados foi usada uma metodologia qualitativa: a entrevista individual semiestruturada, que segundo Flick (2005) serve para se fazerem perguntas com base em teorias científicas e em hipóteses, com um uso flexível do guião de forma a “fazer ressaltar os elementos específicos que determinam o impacto ou o significado de um acontecimento para o entrevistado” (p. 78). Por conseguinte, face à hipótese levantada pelo médico da entrevistada, elaborámos um guião de entrevista inicial (Anexo A), que foi aprovado pela docente e que se baseou nos critérios de diagnóstico da PPST (Anexo G) do DSM-5 (2013) bem como no Posttraumatic Growth Inventory (PTGI, Inventário de Crescimento Pós-Traumático, Anexo H), que foi usado no final da entrevista com o intuito de equilibrar a elicitação de memórias traumáticas, com memórias positivas, deixando na entrevistada esse efeito psicológico de recência. Como método complementar foi usada a observação, mormente da comunicação não-verbal, que (segundo Harris & Sherblom, 1999) diz respeito aos comportamentos que não envolvem a linguagem verbal mas que veiculam sentido numa interação comunicativa, estimando-se que (conforme Mehrabian, 1981) mais de 50% do sentido das conversações seja obtido através da dimensão não-verbal da comunicação. Por conseguinte parece-nos que a consideração desta dimensão comunicativa (embora seja controversa, devido ao seu elevado grau de subjetividade) poderá ajudar a clarificar alguns aspetos de uma avaliação psicológica. Para facilitar a comunicação e a relação com a entrevistada, foram usadas técnicas de escuta ativa (de acordo com Leal, 2010) mormente, para além do vulgar questionamento, foi também usado o ecoar, a reflexão, a focagem, a exploração, a clarificação, bem como uma muito cuidada e subtil confrontação (Anexo I). Acresce que embora se tenha efetuado uma entrevista semiestruturada tentou-se adotar uma atitude que integrasse uma postura rogeriana típica de uma entrevista não-diretiva, onde o entrevistador demonstra empatia, congruência e consideração positiva por aquilo que a entrevistada vai relatando, o que reduz a rigidez dos
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mecanismos psicológicos, facilita o desprendimento das condições de valor e aumenta a diferenciação das perceções (Pedinielli & Rouan, 2005). Para a análise dos dados foi usado um procedimento de investigação qualitativa designado por análise de conteúdo (que incluiu 7 passos, conforme já suprarreferido) dado que segundo Vala (1986) é uma técnica de tratamento de informação que se pode integrar em qualquer tipo de procedimento lógico de investigação e servir vários níveis de investigação empírica (e.g., o descritivo, o correlacional e o causal).
Conclusões Preliminares e Recomendações O DSM-5 (2013) determina que para se ser diagnosticado com PPST é necessária a satisfação de oito critérios (Anexo G). Em suma esta psicopatologia comporta quatro grandes dimensões (na sequência de se ter experienciado, observado ou de se saber sobre a ocorrência de um evento traumático, ou, devido à profissão, ser reiteradamente exposto a traumas): (1) a dimensão das intrusões (mnésicas e oníricas, bem como sofrimento psicológico, reações dissociativas e/ou fisiológicas perante pistas relacionadas com o evento traumático): (2) a dos evitamentos (de pessoas, lugares e/ou coisas bem como de pensamentos e/ou conversações relacionadas com um evento traumático); (3) a do estado cognitivo-emocional (com alterações nas cognições e nas emoções para um sentido negativo, perda de interesse e isolamento social); e a (4) dimensão da sobreativação (com hipervigilância, respostas de sobressalto exageradas, irritabilidade e dificuldades em dormir ou na concentração). Por conseguinte, na sequência da interpretação da tabela de análise da PPST (Anexo C), concluímos que a entrevistada não satisfaz os 8 critérios para que seja preliminarmente diagnosticada com PPST. De facto aferiu-se que o Critério A é satisfeito, pois ocorreu uma ameaça de morte (“nós os dois estivemos a ser ameaçados de morte… e no meu caso de violação também”), assim como o Critério B, uma vez que a entrevistada reportou sofrimento psicológico com pistas relacionadas com o evento traumático (“sente [algum] tipo de angústia a falar sobre o evento? não fico completamente confortável (…) fico um bocadinho mais ansiosa e com uma leve pressão no peito (…) e sinto o corpo tenso”); bem com o Critério C, que foi satisfeito no subcritério associado ao evitamento de locais que ativem sentimentos angustiantes (“parece que o meu corpo encolhe todo quando passo lá naquela zona (…) eu nunca mais achei piada nenhuma em ir ao Jumbo de Alfragide”); embora de forma ligeira também são satisfeitos os dois subcritérios para o Critérios E, dado que a
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entrevistada expressou um certo nível de hipervigilância (“eu ando mais ou menos descontraída na rua, o facto de ir à noite é que já me deixa um bocadinho mais tensa”) e o sono um pouco perturbado (“por vezes acordo a meio da noite e às vezes levo algum tempo a adormecer”); por fim, também se aferiu a satisfação do Critério G, na medida em que a entrevistada reportou sofrimento ao nível do funcionamento social (“eu ando mais ou menos descontraída na rua, o facto de ir à noite é que já me deixa um bocadinho mais tensa (…) por isso evito eventos à noite”), bem como a satisfação do Critério H, mas com algumas reservas, pois embora a entrevistada não consuma substâncias ou álcool (“nem álcool nem drogas… nem fumo sequer”) não foram aferidas quais as doenças que possam causar sintomas semelhantes aos reportados pela entrevistada. Assim sendo, ficaram 2 critérios por satisfazer: o Critério D (relacionado com estado um estado cognitivo-emocional predominantemente negativo), onde não houve nada a assinalar. Por consequência o Critério F também não se satisfaz, pois para esse efeito é necessária que a satisfação dos Critérios B, C, D e E se verifique há mais de um mês; de facto a entrevistada refere que “foi quase há 15 anos (…) desde aí, eu sinto que o sistema nervoso ficou mais alterado…” mas o Critério D não foi satisfeito. Por conseguinte, a satisfação de 6 de 8 critérios (tendo um dos dois em falta, sido parcialmente satisfeito) sugere que se efetue uma avaliação psicológica mais minuciosa recorrendo a instrumentos específicos, designadamente a Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5) que é uma escala administrada clinicamente (através de uma entrevista estruturada) e que é considerada pela Veterans Affairs (uma instituição governamental norteamericana que se dedica desde 1636 à assistência de ex-combatentes) como a melhor na avaliação da PPST (Anexo M), não só em ex-combatentes como também em civis que tenham sido expostos a eventos potencialmente traumáticos (Weathers et al., 2013a). Por sua vez a CAPS-5 requer que seja administrada (para a aferição do Critério A da PPST, no DSM-5) a Life Events Checklist 5 (LEC-5; Anexo N), que é uma medida de autorreporte sobre 16 eventos que podem resultar em PPST (e.g., a exposição a um fogo ou a uma explosão, uma doença ou lesão que implicou risco de vida ou uma experiência desconfortável relacionada com sexualidade), bem como sobre um evento que tenha sido muito stressante e que não tenha sido capturado através dos 16 itens; em função das respostas será efetuada de seguida uma entrevista estruturada para se obterem informações mais detalhadas sobre os eventos traumáticos que ocorreram ao longo da vida da entrevistada (Weathers et al., 2013b).
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Como alternativa à CAPS-5 (em conjunto com a LEC-5) poderia ser aplicada a Posttraumatic Stress Disorder Scale (PDS; de Foa, Cashman, Jaycox, & Perry, 1997) mas um estudo comparativo (com a CAPS-5) efetuado por Griffin, Uhlmansiek, Resick e Mechanic (2004) concluiu que a PDS sobrediagnostica a PPST. Outra possibilidade seria administrar a Posttraumatic Stress Disorder Checklist – Civilian Version (PCL-C; de Weathers, Litz, Herman, Huska, & Keane, 1993), que demonstrou boas qualidades psicométricas na adaptação dos seus 17 itens para a população portuguesa (por Marcelino & Gonçalves, 2012), porém nesta adaptação não foi considerado o uso conjunto da LEC-5. Acresce que a PCL, para se ajustar à 5.ª versão do DSM (2013) passou a possuir 20 itens e por outro lado é mais usada (conforme Weathers et al., 2013c) para monitorizar a alteração dos sintomas após serem efetuadas intervenções terapêuticas, bem como para rastrear e fazer disgnósticos provisórios da PPST. Análise de Outras Psicopatologias Parece-nos também ser relevante sublinhar que nem todas as psicopatologias que ocorrem em indivíduos expostos a stressores extremos devem ser necessariamente atribuídas à PPST, cujo diagnóstico requer que a exposição a um evento traumático desencadeie (ou aumente) os sintomas inerentes a esta psicopatologia (DSM-5, 2013). Por conseguinte analisámos também outras hipóteses relacionadas com o stresse pós-traumático. Perturbação Depressiva Major (PDM). A depressão major (que pode, ou não, ser precedida por um evento traumático) deve ser diagnosticada se outros sintomas da PPST estão ausentes, concretamente os dos critérios B ou C, bem como uma série de sintomas dos critérios D ou E (DSM-5, 2013). De facto na nossa entrevistada o Critério D está ausente, porém não foram aferidos ao longo da entrevista pelo menos 5 sintomas (de 9) que tornassem saliente a eventual presença da PDM (e.g., estado de espírito deprimido ao longo do dia e quase diário, um desinteresse marcado nas atividades diárias, insónias ou hipersónias quase diárias, sentimentos de inutilidade ou uma capacidade diminuída de concentração e na capacidade de pensar), logo exclui-se a possibilidade de a entrevistada possuir uma PDM. Perturbação de Adaptação (PAD). Nesta psicopatologia o stressor pode ser de qualquer gravidade ou tipo (diferente do requerido no critério A da PPST, e.g., uma separação conjugal ou ser-se demitido), mas também se faz um diagnóstico de PAD quando as respostas a um stressor do Critério A (da PPST) não satisfaz todos os restantes critérios da PPST (DSM-5, 2013), o que de facto é o que se verifica com a nossa entrevistada. Porém a
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PAD requer que ocorra um sofrimento acentuado e desproporcional em relação à intensidade do evento stressor e/ou que existam limitações significativas no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas importantes de funcionamento (idem, ibidem) o que não se aferiu na entrevistada, à exceção do facto de reportar sentir-se mais vigilante quando anda de noite na rua. Não impedindo a entrevistada esse comportamento (sair à noite), exclui-se também a possibilidade de ela possuir uma PAD. Perturbação da Ansiedade Generalizada (PAG). Em conformidade com o DSM-5 (2013) esta psicopatologia possui 6 critérios: (A) Excessiva preocupação e ansiedade (há mais de 6 meses, em vários eventos ou atividades, que é parcialmente satisfeito pela entrevistada: “eu realmente sou um bocadinho ansiosa”), (B) as quais são difíceis de controlar (não tendo este critério sido satisfeito) e estão associadas a (C) três ou mais dos seis seguintes sintomas: (1) sentimento de alta inquietação (“de alguma forma isso começou a deixar-me mais depressiva na altura, estranha e cheia de medos”); (2) fadiga fácil; (3) dificuldades de concentração; (4) irritabilidade (“quando tem a ver com falta de dignidade ou injustiça, os meus níveis de irritação elevam-se bastante”); (5) tensão muscular (“fico com o corpo tenso só de falar nisso”); (6) sono perturbado (“por vezes acordo a meio da noite e às vezes levo algum tempo a adormecer”), por consequência os sintomas da entrevistada satisfazem o Critério C (Anexo F). Acresce que os sintomas devem (D) causar stresse significativo ou prejuízos no funcionamento social (“evito eventos à noite”) e (E) a perturbação não deve ser atribuível ao efeito de substâncias ou outra condição médica, bem como (F) não deve ser melhor explicada por outra perturbação (e.g., a PPST). Assim sendo, verifica-se que os critérios B e F precisam de ser melhor analisados para que se efetue um diagnóstico mais consubstanciado. Sublinhamos porém que se os sintomas da entrevistada forem melhor explicados pela PPST, a PAG não é diagnosticada. Então, se a hipótese de a entrevistada possuir PPST for infirmada, propomos a administração da escala sugerida pela American Psychiatric Association, a SMGAD-A (Severity Measure for Generalized Anxiety Disorder for Adults, criada por Craske et al., 2013; Anexo J). Como alternativas poder-se-iam administrar o Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; de Kessler et al., 2005) ou a 7-item Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7; de Spitzer, Kroenke, Williams, & Lowe, 2006), que foram consideradas por Dear et al. (2011) como as medidas mais usadas para aferir a PAG (e com boas qualidades psicométricas, destacando-se a GAD-7 por, sendo mais breve, facilitar o trabalho clínico). Ainda assim, embora os critérios de diagnóstico não tenham mudado do DSM-IV-TR para o DSM-5,
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ocorreram mudanças nas palavras e na organização dos critérios (Black & Grant, 2014), logo sendo as atuais versões da PSWQ e da GAD-7 anteriores à publicação do DSM-5 (em 2013), recomendamos que seja a SMGAD-A a ser aplicada dado que são apenas 10 itens (com uma terminologia simples) e a nossa entrevistada ser bilingue (em português e inglês). Análise da Síndrome de Estocolmo Salientaram-se também durante a entrevista um conjunto de afirmações (Anexo E) que remetem para a possibilidade de a entrevistada possuir alguns sintomas associados à síndrome de Estocolmo, que é definida em Matsumoto (2009) como “uma condição psicológica na qual um refém se identifica com os seus captores e mostra lealdade e afeto para com eles” (p. 523). Porém esta síndrome não é formalmente reconhecida pela medicina e por isso, para aferir se de facto é diagnosticável psiquiatricamente ou se é um mito urbano, Namnyak et al. (2007) efetuaram uma revisão de literatura sobre casos onde as vítimas foram diagnosticadas com a síndrome de Estocolmo e identificaram quatro caraterísticas comuns sobre as vítimas: (1) foram ameaçadas com abuso sexual, físico e/ou emocional; (2) foram mantidas em isolamento ou estiveram fisicamente dominadas; (3) tiveram uma oportunidade para escapar (no período de cativeiro) mas falharam; e (4) mostraram simpatia ou compaixão para com os captores (após o cativeiro). Dado que esta análise “sugere que o cativeiro pode ter um impacto duradouro sobre a personalidade e o funcionamento” (idem, ibidem, p. 6) ponderamos a necessidade de ser efetuado algum trabalho psicoterapêutico com a entrevistada neste domínio, dado que à exceção da terceira caraterística, a entrevistada reportou as restantes três: (1-“estiveram o tempo todo a dizer, ou que me matavam, ou que me violavam”; 2-“foi às 10 da noite e obrigaram-me a dar os códigos do cartão para levantar o dinheiro (…) obrigaram-me a ficar lá à espera da meia-noite durante aquelas duas horas”; e 4-“é um bocado estranho dizer isto mas, eles até arranjaram um cartãozinho de papel que lá estava para eu me sentar, em vez de me sentar na terra… portanto eram uns ladrões, cavalheiros, digamos assim”). Para a aferição da síndrome de Estocolmo encontrámos uma única escala (Graham et al., 2001) cuja análise fatorial salientou três fatores principais: (1) o Núcleo da Síndrome de Estocolmo (que é caraterizado por distorções cognitivas e outras estratégias para lidar com o abuso); (2) a dimensão dos Danos Psicológicos (marcada por sintomas depressivos, baixa autoestima, perda do sentido de si próprio e dificuldades interpessoais); e (3) a dimensão do Amor-Dependência (tipificada pelo sentimento de que não se pode sobreviver sem o amor de
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um parceiro). Portanto, numa consulta futura recomendamos a administração desta escala para confirmar ou infirmar a existência desta síndrome na entrevistada (Anexo O). Análise do Crescimento Pós-Traumático O conceito de Crescimento Pós-Traumático (CPT) foi cunhado por Tedeschi e Calhoun (1995) para designar um grupo de alterações positivas que podem advir após eventos potencialmente traumáticos. Assim sendo e conforme já suprarreferimos, a parte final da entrevista focou-se em questões relacionadas com o PTGI, não só para aferir o CPT mas também com o intuito de deixar na entrevistada representações positivas (equilibradoras da elicitação das memórias negativas do evento potencialmente traumático que experienciou). De facto a entrevistada acabou por satisfazer os três critérios do PTGI (Anexo D): (1) Maior Abertura (e.g., no que concerne à compaixão pelos outros: “por causa disto tenho mais jeito para falar com as pessoas sobre temas que são mais traumáticos… [elas] sentem-se à vontade a falar comigo (…) deixei de olhar só para o próprio umbigo e ver também que há outras pessoas que, se calhar, quando gritam é porque também têm problemas”); (2) Mudança na Perceção sobre o Self e a Vida (e.g., relativamente à valorização da vida: “comecei a observar que nada acontece por acaso… os eventos têm um propósito de aprendizagem e de crescimento”); (3) Mudança Espiritual (o que se aferiu e.g., com: “comecei a fazer meditação e a fazer Reiki, e dessa forma tornei-me mais espiritual (…) ter comparado o evento que sofri com os eventos dessa época, que as outras pessoas sofreram, acho que me deu uma força de vida do tipo alguma coisa moveu-me… e protegeu-me”). Nesta sequência recomendamos que nas próximas consultas se administre também o PTGI (Anexo H) para que a entrevistada, paralelamente, continue com um foco nos aspetos positivos associados ao trauma. Outras Recomendações Em suma e face aos resultados obtidos recomendamos que a entrevistada continue o processo de avaliação psicológica efetuando mais duas sessões. Sugerimos que na segunda consulta a hipótese inicial seja testada com a CAPS-5 em conjunto com a LEC-5, bem como com o PTGI. Sendo a PPST infirmada recomendamos uma terceira consulta para a aplicação da SMGAD-A (para despistar a perturbação de ansiedade generalizada), bem como a escala que identifica a síndrome de Estocolmo (ESE); nesta terceira sessão, para equilibrar as representações negativas, sugerimos a administração do Values In Action – Inventory of Strengths (VIA-IS; de Peterson & Seligman, 2004; Anexo P) que, no âmbito da psicologia positiva, evidencia as virtudes e as forças de caráter mais salientes nos indivíduos (Anexo K).
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Transmissão Transgeracional do Trauma. Sendo confirmado (na segunda sessão) o diagnóstico de PPST recomendamos a administração da ESE e da VIA-IS (numa terceira sessão) bem como que (recorrendo ao genograma como técnica de avaliação psicológica) se faça uma análise específica à potencial transmissão transgeracional do trauma (TTT) que possui cada vez mais suporte empírico (graças aos recentes desenvolvimentos da epigenética). Kellermann (2013) sublinha que apesar de ainda se saber pouco acerca dos marcadores envolvidos na TTT já se sabe que mais de 30% da variância associada à PPST está relacionada com a hereditariedade; por exemplo, estudos com descendentes de vítimas do Holocausto têm aferido sintomas idênticos aos das vítimas factuais (e.g., pesadelos recorrentes com perseguições, execuções e torturas como se estivessem a viver a Segunda Grande Guerra); estudos neuroendocrinológicos com descendentes de refugiados, de excombatentes, de vítimas de tortura e de sobreviventes a abusos sexuais têm aferido reduções nos níveis de cortisol (salivar e urinário); num estudo com grávidas que estavam próximo do World Trade Center (na tragédia de 11 de Setembro de 2001) e que ficaram com PPST, em comparação com grávidas que vivenciaram o evento de uma forma menos direta (e que não ficaram com PPST), aferiu-se que os bebés das primeiras possuíam níveis mais elevados de agentes stressores na saliva. Por conseguinte consideramos ser relevante (para um estudo etiológico mais completo) que seja efetuada uma análise da potencial TTT na entrevistada para aferir o seu grau de vulnerabilidade a situações stressantes, bem como, talvez até para contribuir para a explicação do que a levou à consulta de medicina (o aumento de peso após o evento traumático reportado) uma vez que segundo Horth (2014) “a exposição persistente ao stresse psicossocial está associada a um risco aumentado de doença metabólica, incluindo a obesidade, as doenças cardiovasculares e a diabetes mellitus do tipo 2” (p. 247). Potenciais Intervenções Terapêuticas Futuras A confirmar-se o diagnóstico de PPST, no âmbito da psicologia clínica existe um amplo conjunto de abordagens psicoterapêuticas para o seu tratamento, de onde se destacam as terapias cognitivo-comportamentais (Anexo L). Porém Trull e Prinstein (2013) acentuam que apesar de a TCC ser benéfica (aliviando os sintomas e facultando capacidades aos pacientes de PPST) estas terapias têm sido criticadas por serem improdutivas no que diz respeito ao crescimento interior (e.g., na promoção de entendimento, descurando o interior da pessoa, as suas responsabilidades, motivações e valores), por conseguinte reenfatizamos que qualquer intervenção terapêutica que venha a ser efetuada à entrevistada considere esta
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vertente inerente ao trauma para que ela não se foque exclusivamente nos aspetos negativos do evento e reforce os aspetos positivos que já foram elicitados na nossa entrevista.
Reflexão Crítica Não encontrámos boas escalas para o diagnóstico da PPST adaptadas para a população portuguesa: ou não estão atualizadas (de acordo com DSM-5) ou não são as melhores. Sendo a CAPS-5 considerada uma escala de elevada qualidade (gold standard) para o diagnóstico da PPST (Weathers et al., 2013a) e sendo uma das mais largamente usadas (Wisco, Marx, & Keane, 2012) parece-nos importante que esta escala seja validada para a população portuguesa, dado que existe um considerável número de ex-combatentes em Portugal que assim poderiam ser psicologicamente avaliados com maior rigor. Segundo Pereira, Pedras, Lopes, Pereira e Machado (2010) estima-se que cerca de um milhão de portugueses cumpriram o serviço militar obrigatório nas ex-colónias entre 1961 e 1975. Por outro lado foi metodologicamente desafiante verificar que embora a entrevistada não tenha preenchido todos os critérios da PPST, o facto de ter reportado alguns sintomas desta psicopatologia levou-nos a efetuar uma análise mais profunda, no sentido de tentarmos aferir o mais cientificamente que nos foi possível a condição mental da entrevistada (o que numa análise preliminar não nos possível efetuar). Por conseguinte salientou-se a necessidade de sugerir mais duas sessões de avaliação psicológica. Ainda no âmbito metodológico ficámos com a perceção de que uma das lacunas do nosso trabalho residiu no facto de, durante a entrevista, termos dedicado muita atenção ao guião (para que todos os critérios fossem contemplados) descurando um pouco a avaliação complementar (i.e., a observação do comportamento não-verbal) à qual poderíamos ter dado um maior relevo, efetuando por exemplo uma grelha de observação paralela ao guião. Ainda assim foi-nos possível constatar a mudança positiva no estado de espírito da entrevistada quando passámos às questões com foco no CPT, o que ampliou também a nossa satisfação e está de acordo com o que refere Rashid (2015): a inserção de elementos positivos nas abordagens psicológicas proporciona aos psicoterapeutas uma maior perceção de eficácia (amortizando-lhes os sintomas de burnout). Logo, se já eramos apologistas de um enfoque psicológico integrativo, este trabalho serviu também para ampliar a nossa perceção de que a psicologia positiva poderá contribuir para a redução do estigma associado às psicopatologias no sentido de estas serem também vistas como processos de potencial crescimento.
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