Diagnóstico por Imagen Bloqueos Terapéuticos Complicados Dr. Francisco Anzorena-Vallarino*, Dra. Patricia Calvo-Soto**, Dr. Carlos Segovia-García***, Dr. Víctor Whizar-Lugo* *Algólogo-Anestesiólogo ´Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Tijuana B.C., México
[email protected] ** Algóloga-Anestesióloga Maestra en Instituto Colima *** Radiólogo
Resumen El artículo describe las imágenes radiológicas de algunos de los bloqueos que se utilizan en medicina del dolor. Se hace un llamado para el aprendizaje y la realización correctos de estos procedimientos y así producir alivio, y evitar resultados deletéreos. Palabras clave. Complicaciones, bloqueos nerviosos, algología
Abstract This article describes some radiological images related to complicated nerve blocks done in pain patients. A call is made to properly learn and perform those procedures in order to alleviate pain and suffering, and not to induce iatrogenic results. Key words. Complicated nerve block, pain medicine
Introducción
L
a medicina del dolor es una de las subespecialidades de la anestesiología que se ha ido popularizando entre los médicos y los pacientes gracias a las necesidades crecientes de médicos especialistas que tengan una base sólida para establecer un plan de diagnóstico y tratamiento de los pacientes que sufren dolor agudo, crónico no oncológico o dolor secundario al cáncer.1 Los bloqueos diagnósticos o terapéuticos son parte del armamentario usual en las clínicas de dolor. 2,3 Su aprendizaje se hace en forma paulatina, escalonada y supervisada por expertos en las diversas formas de bloqueo ya que es importante evitar errores que
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puedan comprometer la calidad de vida de estos pacientes que están sufriendo, en especial las personas con dolor oncológico.4,5 Existen algunos libros especializados que ilustran las diversas técnicas de blqoueos,6 que aunados a la información en revistas especializadas, son fuentes fundamentales de consulta. En este artículo de Diagnóstico por Imagen se muestran algunas de las complicaciones que hemos observado en nuestros pacientes, con el propósito de alertar a los anestesiólogos no algólogos en las posibles iatrogenias y la importancia de un manejo oportuno.5 Estas imágenes se describen en relación a la patología que motivo el bloqueo, el error, y sus consecuencias.
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Intento de bloqueo simpático lumbar con anestésicos locales en un paciente con neuropatía postherpética. Note el medio de contraste inyectado en el músculo psoas y su vaina aponeurótica, la cual limita su dispersión. La aguja de Chiba aparenta una colocación correcta en la cara lateral de la tercera vértebra lumbar. El paciente no tuvo alivio del dolor ni complicaciones aparentes.
Intento de inyección simpática. Note las agujas de Chiba deformadas por usos múltiples. Las dos agujas de derecha están aparentemente bien colocadas, en contraste con la aguja de la izquierda la cual, además de estar deformada, su punta está muy lejana de la cara lateral de tercera vertebral lumbar. Aún así, el operador inyectó el agente neurolítico (alcohol 50%) y el enfermo manifestó dolor abdominal moderado y difuso, secundario a la inyección intraperitoneal. Note las asas intestinales dibujadas por el medio d contraste que se añadió al agente neurolítico.
Intento fallido de neurolisis simpática guiada por placas simples. Note la aguja de la derecha como penetra al disco intervertebral y la inyección del medio de contrate hace una discografía casi perfecta. La aguja a la izquierda de la imagen muestra un volumen excesivo para este procedimiento. Note como el medio de contraste se limita en su extensión por el músculo psoas. No hubo alivio del dolor, y por fortuna el paciente no tuvo efectos secundarios.
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Salida foraminal cérvico torácica después de un bloqueo peridural torácico bien colocado en T5-T6, para manejo de herpes zoster agudo en una paciente de la tercera edad. La línea punteada indica el catéter dentro de la cavidad peridural. Note que la punta está colocada en T2. No obstante que el bloqueo fue bien realizado, el volumen de 6 mL de ropivacaína 0.125% adicionada de medio de contraste no iónico que fue inyectado alcanzó a salir por los forámenes intervertebrales cervicotorácicos, como se observa en la parte superior de la radiografía.
Bloqueo peridural torácico en una paciente con herpes zoster agudo. Note la difusión epidural inapropiada de 8 mL de ropivacaína 0.125% adicionada de material de contraste. Se aprecia muy claro el espacio epidural posterior desde T3 hasta la región lumbar. Tanto en la imagen previa como en esta, es importante recordar que el espacio peridural torácico es muy reducido si lo comparamos con el tamaño del espacio peridural lumbar. Es necesario reducir los volúmenes inyectados, en especial en los pacientes de la tercera edad. No obstante la amplia difusión del anestésico local peridural el paciente no tuvo efectos secundarios.
Masculino de 74 años de edad con historia de cáncer pulmonar con metástasis óseas. La radiografía de control muestra una fractura vertebral lumbar por aplastamiento y la aguja de Racz colocada en la cavidad peridural. El catéter de Racz no pudo ser avanzado hacia arriba por el efecto obstructivo mecánico de la vértebra fracturada que seguramente comprometía la continuidad del espacio peridural. Se cambio el plan de analgesia peridural con morfina por opioides orales adicionados de analgésicos no narcóticos.
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Las imágenes que se han descrito son algunos ejemplos de las múltiples complicaciones que se pueden observar durante el aprendizaje de la técnica de estos procedimientos, y aún en manos de expertos bloqueadores. En la actualidad todos los bloqueos neurolíticos y diagnósticos que se realizan en pacientes con dolor crónico deben de ser guiados con alguna técnica de imagen, ya sea radiografía simple o contratada, ultrasonido, o tomografía axial computada ya que permiten la visualización de la colocación de las agujas, así como la difusión del material de contraste.
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Nota del editor. Imágenes propiedad de www.anestesiadolor.org
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