cancer de ovario
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DATOS DE INGRESO IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos: N.T.F.G
Fecha de Nacimiento
Lugar De Nacimiento
Hijos
Peso
Número de expediente clínico
Sexo
Lugar donde habita el usuario
Área donde ingresa o es tratado
Hábitos
Diagnostico medico actualizado
Edad
Grupo sanguineo
SISTEMA TEGUMENTARIO
Piel (color, temperatura ): pigmentación morena 37°C,
Cabello/uñas :Cabello y uñas Normoimplantados, uñas de las manos y pies limpias.
Cicatrices y Manchas: con presencia de hematomas en el tercio distal del brazo derecho izquierdo cara posterior por post retiro de jelco, edematizacion en sus extremidades superiores y enrojecimiento C
Presencia de Catéteres :cateterización de vía central del lado derecho.
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
Capacidad de auto cuidado: dependiente.
De ambulación : no realiza.
Extremidades Superiores: simétricas de configuración normal, presencia de movimientos de aducción, abducción, flexión, extensión y rotación, tono de fuerza muscular débil por motivo de sensibilidad cutánea.
Extremidades Inferiores: simétricas de configuración normal, presencia de movimientos de aducción, abducción, flexión, extensión, y rotación, tono de fuerza muscular débil por motivo de sensibilidad cutánea.
Reflejos: sensibilidad cutánea.
SISTEMA GENITO-
URINARIO
Configuración de Genitales: vagina normoconfigurada
Diuresis : no cuantificada
Valor en Número : no cuantificada
Cantidad y Color : no cuantificada
Sonda-otros: no presenta
Dolor y Ardor: usuario refiere sentir ardor al momento de limpiar labios mayores y menores
SISTEMA GASTRO
INTESTINAL
Mucosa oral: Hidratada, con piezas dentales completas de ambas arcadas
Apetito: poco apetito
Deglución : sin dificultad
Peso: 65kg ( dia de ingreso)
Apariencia del Abdomen: abdomen globoso
Dolor a la Palpación: sensibilidad al tocar cuadrantes abdominales
Ruidos Hidroaereos: no auscultados
Dieta Recomendada: completa blanda
N° de Evacuaciones al día: 4 veces en el turno mañana 7/1
SITUACIÓN SOCIO- ECONÓMICA
Estado Civil
Religión
Ocupación
Empleo o trabajo que desempeña
Grado de instrucción alcanzado: T.S.U en informatica
Personas que viven con el usuario
Tipo de Vivienda
Servicios básicos
Fuente de Ingreso
Hospitalizaciones anteriores
esterilizacion hospital central
16/7 /2015 ascitis oncológico del tachira
esposo de usuario refiere que su esposa habia estado anteriormente hopitalizada por nebulizaciones(asma)
29/07/2015 hospitalizacion actual
MOTIVO DE LA CONSULTA O INGRESO
Inicio del problema o situación: dolor fuerte en el abdomen
"Mejorar Condición "
COGNITIVO PERCEPTIVO
Estado Mental: Se observa alerta
Nivel de ansiedad: moderada
Orientación: usuario se encuentra orientado en sus tres planos( espacio, tiempo, persona)
Responde a ordenes: abecé a las ordenes
Pupilas: Isocóricas, normo reactivas al foco luminoso
Escala de Glasgow: 15/15 ptos
Fuerza de depresión : sensibilidad cutánea
Percepción de salud: controlada
Molestia/dolor: refiere sentir "dolor en todo su cuerpo"
Reflejos: sensibilidad cutánea
SISTEMA NEUROLÓGICO:
I OLFATIVO: Conservado (alérgica a olores fuerte)
I OPTICO: Agudeza visual conservada normo reactiva al foco luminoso, pupilas isocoricas.
III MOTOR OCULAR COMUN: Movimiento del globo ocular conservado.
IV PATETICO: Reflejo consensual y foto motor de acomodación y convergencia conservados.
V TRIGÉMINO : Presentes movimientos masticatorios.
VI MOTOR OCULAR EXTERNO: Sin alteración
VII FACIAL Sensibilidad táctil y dolorosa a nivel de todo su rostro. (Movimientos de los músculos de la mímica conservados).
VIII AUDITIVO : Sin alteración
IX GLOSOFARINGEO: Sin alteración
X VAGO : Mucosa oral hidratada presencia de todas sus piezas dentales
XI ESPINAL: Movimientos sin alteración
XII HIPOGLOSO : Se rehúsa
SISTEMA RESPIRATORIO:
Nariz, tabique , narinas, mucosas: Nariz normoconfigurada, tabique alineado en su plano medio, Narinas hidratadas, mucosa hidratada, con presencia de cilios, sin aleteo nasal
Murmullo Vesicular, traqueal, bronco vesicular: se rehúsa
Tipo de Respiración: Disneico
Sonidos: se rehúsa
Tos: No presenta
Tórax : Simétrico normo expandible
Frecuencia respiratoria: 17x´
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pulsos periféricos: Presente a la palpación.
Tipos de pulso: Débil de poca amplitud difícil a la palpación.
Focos Cardiacos: No auscultados ( se rehúsa).
Frecuencia cardiaca : 76ppm.
Presión arterial : 120/70 mmhg.
Llenado Capilar : 4 seg.
ANTECEDENTES
Historia patológica y genética de referencia materna y paterna
Antecedentes familiares
Consumo de café
Tabaco
Alcohol
Vacunas aplicadas
Antecedentes personales
FISIOPATOLOGÍA
Tipo de cáncer o tumor maligno que se desarrolla a partir de tejido glandular y puede originarse en diferentes partes del organismo
CISTOADENOCARCINOMA
El Cistoadenocarcinoma Seroso
El Cistoadenocarcinoma Mucinoso
CISTOADENOCARCINOMA DE OVARIO ST IIIC vs IV
Tumor localizado en la pelvis con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) mayores de 2 centímetros de tamaño o los ganglios están afectados"
Objetivo General
Describir el caso clínico de cistoadenocarcinoma de ovario st III C vs IV como su principal patología
Objetivo Especifico
Realizar anamnesis con fines diagnósticos.
Valorar.
Diagnosticar
Planificar el plan de atención de EnfermerÍa.
Ejecutar.
Evaluar
INTRODUCCIÓN
Cada mujer tiene dos ovarios que se encuentran a cada lado del útero. Los ovarios desempeñan dos funciones importantes que son: La producción del gameto femenino (ovocito) , La secreción de hormonas femeninas.
En los ovarios pueden desarrollarse tumores benignos o malignos, quísticos o Sólidos, de tipo epitelial, conjuntivo, funcionantes o no, o teratomatosos. A su vez, los tumores más frecuentes no son neoplásicos, sino que derivan del Desarrollo folicular; son formaciones quísticas originadas por un estímulo anormal del folículo o alteraciones en el proceso de involución. Como no se trata de auténticos tumores en el sentido histológico se los denomina "quistes funcionales" aunque no todos tienen actividad hormonal.
INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA
"JUAN PABLO PÉREZ ALFONZO"
EXTENSIÓN - SAN CRISTÓBAL
I.U.T.E.P.A.L
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A USUARIO CON
DX: CISTOADENOCARCINOMA DE OVARIO ST. III C VS IV
EL CUAL SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN LA HABITACIÓN N° 3 CAMA N° 8 DEL HOSPITAL ONCOLOGICO DEL TACHIRA
INTEGRANTES:
MC Cormick P. Rodrigo A. V- 26.207.848
Díaz O. Anyi Y. V-27.291.541
Sección: 5016
Materia: Enfermería Básica
SAN CRISTÓBAL, OCTUBRE 2015
CAPITULO II (HISTORIA DE ENFERMERÍA)
CAPITULO I
BASES TEÓRICAS
¿Qué es el Cáncer?
1. Conjunto de enfermedades relacionadas en las que se observa un proceso descontrolado en la división de las células del cuerpo.
2. Las células humanas crecen y se dividen para formar nuevas células a medida que el cuerpo las necesita
3. A medida que las células se hacen más y más anormales, las células viejas o dañadas sobreviven cuando deberían morir, y células nuevas se forman cuando no son necesarias.
4. Al crecer estos tumores, algunas células cancerosas pueden desprenderse y moverse a lugares distantes del cuerpo por medio del sistema circulatorio o del sistema linfático y formar nuevos tumores lejos del tumor original.
CARCINOMA DE OVARIO
Carcinoma epitelial
( representa el 85-90% )
germinales.
(Muy infrecuentes.)
Tumores del estroma
(Aún más infrecuentes)
La elevada mortalidad del cáncer de ovario se explica por dos razones:
La ausencia de
La ausencia de métodos de detección precoz
El cáncer de ovario es una enfermedad más frecuente en las mujeres postmenopáusicas
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
Se produce como consecuencia de una acumulación de alteraciones genéticas que causa un crecimiento y proliferación incontrolada de las células epiteliales.
Varios estudios epidemiológicos han identificado algunos factores que podrían aumentar el riesgo de la enfermedad:
dieta rica en grasa y la exposición al talco son factores de riesgo
algunos factores hormonales y factores relacionados con la reproducción
Sólo 5-10% de los cánceres de ovario son hereditarios.
TRATAMIENTO
Consiste en la extirpación quirúrgica del tumor primario del ovario así como de la mayor cantidad de tumor visible
Grupos de riesgo en cáncer de ovario inicial.
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
IA-IB grado 1
Grado 2-3
IC-II
Células claras.
NO indicación de quimioterapia complementaria
SI indicación de quimioterapia complementaria.
TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS INICIALES
la extirpación del otro ovario y del útero,
extirpación de parte de la grasa que se encuentra por delante del intestino (omento),
toma de muestras (biopsias) en varias localizaciones de la cavidad abdominal y en cualquier zona sospechosa y,
toma de biopsias de los ganglios linfáticos.
Estatificación quirúrgica del cáncer de ovario (Estadios de la FIGO)
I
Tumor limitado a los ovarios
IA
Tumor limitado al ovario sin ascitis, sin implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta.
IB
Tumor limitado a ambos ovarios sin ascitis, sin implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta.
IC
Tumor limitado a uno o ambos ovarios pero que presenta ascitis con células malignas, tumor en la superficie del ovario o la cápsula está rota
II
El tumor afecta a uno o ambos ovarios con extensión a órganos o estructuras de la pelvis
IIA
Extensión al útero o a las trompas de Falopio
IIB
Extensión a otros tejidos pélvicos
IIC
Tumores con estadio IIA o IIB que además presentan ascitis con células malignas, tumor en la superficie del ovario o la cápsula está rota
III
Tumor con implantes fuera de la pelvis o en los ganglios linfáticos
IIIA
Tumor localizado en la pelvis pero con implantes microscópicos fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal), los ganglios no están afectados.
IIIB
Tumor localizado en la pelvis pero con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) menores de 2 centímetros de tamaño, los ganglios no están afectados.
IIIC
Tumor localizado en la pelvis con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) mayores de 2 centímetros de tamaño o los ganglios están afectados.
IV
Presencia de metástasis en órganos distantes
Supervivencia estimada a 5 años según el estadio FIGO
Estadio I. Tumor limitado al ovario
90%
Estadio II. Tumor extendido a órganos vecinos
65-70%
Estadio III y IV. Tumor extendido a distancia
20-30%
PRONOSTICO
DIAGNOSTICO
Evaluación general consistente en:
Una historia clínica completa y una exploración física
Así mismo se suele realizar una analítica de sangre, y radiografía de tórax.
Exploraciones Radiológicas
Ecografía ginecológica
T.A.C
Cistoscopia o una rectoscopia
Laparotomía
Síntomas
Distensión abdominal
Sensación repetida con la comida.
Molestias pélvicas y/o abdominales.
Molestias al orinar.
Sangrado vaginal inapropiado.
SIGNOS Y SINTOMAS
*Se suele acumular líquido en el abdomen causando lo que denominamos ascitis
*Etapas iniciales del cáncer de ovario suelen cursar sin síntomas, o con síntomas muy leves que pasan desapercibidos
*El crecimiento de una masa ovárica en la pelvis puede afectar a las estructuras vecinas
*En la cavidad abdominal el tumor puede crecer y diseminarse de manera silente de manera que cuando causa síntomas ya suele estar diseminado.
"asistir al individuo, sano o enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación (o a una muerte serena), actividades que realizaría por el mismo si tuviera la fuerza, conocimiento o voluntad necesaria, todo esto de manera que la ayude a ganar independencia de la forma más rápida posible"
Virgínea Henderson
GRACIAS…..
TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER OVÁRICO EN LA ETAPA III
Se considera como tratamiento estándar la combinación de la quimioterapia usando uno o más medicamentos anticancerígenos para las pacientes con el cáncer ovárico en la etapa III.
En la actualidad, el tratamiento estándar para el cáncer ovárico en la etapa III consiste de cirugía y quimioterapia. No obstante, menos del 40% de las pacientes experimenta una supervivencia a largo plazo después del tratamiento estándar. Esto se debe a que el cáncer ovárico en la etapa III es, con frecuencia, difícil de extirpar totalmente con cirugía y la quimioterapia disponible en la actualidad es incapaz de erradicar todo el cáncer remanente.
MANIFESTACIONES CLINICAS
LA PANCITOPENIA
DERRAME PLEURAL
Dx: Deterioro de la Integridad Cutánea R/C Alteración de la Sensibilidad M/P Enrojecimiento y Perdida de la Integridad de la Piel
Dx: Deterioro de la Integridad Cutánea
R/C Alteración de la Sensibilidad
M/P Enrojecimiento y Perdida de la Integridad de la Piel
Resultado Esperado
Acciones de Enfermeria
Ejecución
Evaluación
N.F Mejora Deterioro de la Integridad Cutánea en un tiempo de 2 días
Cambios de posición cada 2/horas
Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente
Mantener la ropa de la cama limpia seca y libre de arrugas
Evitar los masajes en los puntos de presión enrojecidos
Observar cambios en la piel
Inspeccionar prominencias óseas y puntos de presión enrojecidos
Firma: Díaz Anyi, MC Cormick Rodrigo
Turno:1/7
I.U.T.E.P.A.L
EP
C
C
C
C
C
N.F. Mejoro Deterioro de la Integridad Cutánea, sin presencia de enrojecimiento ni perdida de la integridad de la piel.
RH: Mejora
FR: disminuido
IR: apropiadas
III PARTE (DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA)
Dx: Patrón Respiratorio Ineficaz R/C Disminución de energía o Fatiga E/P disnea
Dx : Patrón Respiratorio Ineficaz
R/C disminución de energía o Fatiga
E/P disnea
Resultado Esperado
Acciones de Enfermeria
Ejecución
Evaluación
N.F Establece patrón respiratorio eficaz en un lapso de tiempo de 1 semana
Mantener posición semifowler
Colocar oxigeno según orden medica
Medir Fr. C/20min.
Colocar oxigeno complementario según orden medica
Firma: Díaz Anyi, MC Cormick Rodrigo
Turno:1/7
I.U.T.E.P.A.L
C
C
EP
C
N.F Estableció patrón respiratorio eficaz, sigue presentando disnea.
RH: mejora
FR: Se mantiene
IE: Apropiadas
CONCLUSIÓN
Entre los cánceres del tracto genital femenino, el de ovario es el tercero en frecuencia por detrás del cáncer de cérvix y de endometrio, pero es responsable de casi la mitad de las muertes por cáncer genital, debido a la dificultad para el diagnóstico precoz. El ovario puede originar tumores histológicamente muy diferentes y siempre ha sido un problema su clasificación porque la patogenia está menos clara que en otros tumores.
CAPITULO III : PARTE I
RELACION DEL CASO CLINICO CON UNA TEORISTA
Se relacionó el proceso patológico del usuario con el modelo de la teorista VIRGINIA HENDERSON, ya que El modelo de Henderson abarca los términos Salud-Cuidado-Persona-Entorno desde una perspectiva holística.
1º.- Respirar con normalidad.
2º.- Comer y beber adecuadamente
3º.- Eliminar los desechos del organismo
4º.- Movimiento y mantenimiento
5º.- Descansar y dormir
6º.- Seleccionar vestimenta adecuada
7º.- Mantener la temperatura corporal
8º.- Mantener la higiene corporal
9º.- Evitar los peligros del entorno
10º.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones
11º.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión
12º.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado
13º.- Participar en todas las formas de recreación y ocio
14º.- Estudiar, descubrir o satisfacer
Virginia establece tres tipos de niveles en la relación que establece el enfermero/a con el paciente en el proceso de cuidar:
Nivel sustitución
2. Nivel de ayuda
3. Nivel de acompañamiento
FECHA
HORA
EVOLUCION DE ENFERMERIA
01/10/2015
10:00 am
Paciente femenina de 36 años de edad procedente del 23 de enero Estado Táchira, quien se encuentra en el área de hospitalización del Hospital Oncológico del Táchira, ingresada el 29/09/15 con diagnostico medico Cistoadenocarcinoma de Ovario st III C vs IV (pleural) ubicada en la habitación #3 cama #8;usuario quien refiere sentir " mucho dolor en su cuerpo, especialmente extremidades inferiores y espalda"; Neurológicamente consiente, orientada en persona, tiempo y espacio, memoria conservada a corto, mediano y largo plazo, lenguaje coherente, pares craneales valorados sin alteración , con Glasgow de 15 pts. (ya que a la apertura ocular lo hace espontáneamente a la respuesta motera obedece órdenes realiza los movimientos pero de manera lenta debido a su sensibilidad y a la respuesta verbal se encuentra orientado) pero con excepción de sensibilidad cutánea ; Respiratorio: nariz de configuración normal, tabiqué en el plano de la línea media, fosas nasales hidratadas , presenta dispositivo de oxigenoterapia cánulas nasales con un flujo de O2 de 3lt/min brindando un fio2 de 32%, tórax simétrico normo expandible con murmullos respiratorios no auscultados (se rehúsa), se nota presencia de orificio en sus dos pleuras con secreción hemática ;Cardiovascular: focos cardiacos no auscultados(se rehúsa), Hemodinamicamente estable normotérmico, normocardico, disneico y normotensó con constantes vitales de T:37°C Fr:17rpm P:76ppm T/A: 120/70mmhg, con un llenado capilar de (4) Segundos; Gastrointestinal: mucosa permeable, posee todas sus piezas dentales en ambas arcadas ,dieta completa blanda, abdomen globoso, doloroso a la palpación de los cuadrantes abdominales, evacuación(diarrea liquida sin mal olor) de 4 veces en el turno de la mañana(7/1); Genitourinario: vagina normoconfigurada, usuario quien refiere "sentir ardor al momento de limpiar labios mayores y labios menores" diuresis no cuantificada (por presencia de pañal) ; Musculoesqueletico: extremidades superiores en inferiores simétricas, realiza los movimientos de aducción, abducción, flexión ,extensión y rotación pero con dificultad a causa del dolor; Tegumentario: sensibilidad cutánea, cateterización de vía central subclavia del lado derecho, Cabello y uñas Normo implantados, uñas de las manos limpias, pigmentación morena con presencia de hematomas en el tercio distal del brazo derecho izquierdo cara posterior por post retiro de jelco, edematizacion en sus extremidades superiores y enrojecimiento de la piel en codos, talones y corxi ; paciente que se le han brindado cuidados de enfermería adecuados(se realiza limpieza y cambio de pañal cada vez que evacuaba durante el turno de la mañana, se cumple tratamiento según órdenes médicas quedando bajo los cuidados propios del personal médico y de enfermería / control de constantes vitales ) ANYI DIAZ/RODRIGO MCCORMICK (I.U.T.E.P.A.L)
II PARTE
JERARQUIZACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN LA ESCALA DE ABRAHÁN MASLOW.
PROBLEMA
NECESIDAD
Alteración del patrón respiratorio
Fisiológico
Deterioro de la integridad cutánea
Fisiológico
Sensibilidad cutánea
Fisiológico
Poca ingesta de alimentos
Fisiológico
Aceptación de hechos
Autorrealización
FISIOLÓGICO
AUTORREGULIZACION
RECONOCIMIENTO
AFILIACION
SEGURIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO INDICADO ACTUAL
Nombre Genérico: EMIPINEM
Nombre Comercial : ZIENAM
Composición
Presentación
Indicaciones
Reacciones Adversas
dosis
Imipinem 500mg, cilastatina sódica 500mg
Frasco mano vial 500mg
Tratamiento para infecciones intra-abdominales , ginecológicas del aparato genitourinario, hueso y articulaciones piel y tejidos blandos, tratamiento de infecciones mixtas por cepas sensibles de bacterias aerobias y anaerobias
Más comunes: eritema, dolor e induración, tromboflebitis, cambios de función hepática
Recomendada: EV 1 a 4 g/día en varias dosis iguales considerando peso corporal y función renal.
Administrada: 200ml EV C/6h
Nombre Genérico: CIPROLET
Nombre comercial: CIPROFLOXACINA,CIPROQUIN
Composición
Presentación
Indicaciones
Reacciones Adversas
Dosis
ciprofloxacina
Tabletas 6 comprimidos de 500mg y fco_amp 50 y 100ml
Infecciones urinarias, infecciones respiratorias bajas, infecciones de la piel, diarrea bacteriana.
Diarrea, prurito, vomito, dispepsia
Recomendada: 2OO-400mg C/12h por infusión IV lenta( no menor a 1/h preferiblemente por vía venosa central
Administrada:200mg EV C/12h
Nombre comercial: FLUCONAZOL
FLUCONAZOL
Composición
Presentación
Indicaciones
Reacciones Adversas
dosis
fluconazol
Capsulas estuche de 1 y 2 comprimidos de 150 mg,
Frasco dé 100 ml para infusión EV
Tratamiento sistémico de la micosis profundas y tratamiento de la candidiasis oral en pacientes inmune-comprometidos
Más comunes: eritema, dolor e induración, tromboflebitis, cambios de función hepática
Recomendada:
EV 1 a 4 g/día en varias dosis iguales considerando peso corporal y función renal.
Administración: 200mg EV C/12h
IMIPINEM EV 200ml C/6 horas
FLUCONAZOL 200 mg EV c/12 horas
CIPROFLOXACINA 200 MG EV c/12 horas
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Antecedentes familiares
Antecedentes personales
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Tabaco
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16/7 /2015 ascitis oncológico del tachira
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29/07/2015 hospitalizacion actual
SITUACIÓN SOCIO- ECONÓMICA
Estado Civil
Religión
Ocupación
Empleo o trabajo que desempeña
Grado de instrucción alcanzado: T.S.U en informatica
Personas que viven con el usuario
Tipo de Vivienda
Servicios básicos
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DATOS DE INGRESO IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos: N.T.F.G
Fecha de Nacimiento
Lugar De Nacimiento
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Edad
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Número de expediente clínico
Sexo
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MOTIVO DE LA CONSULTA O INGRESO
Inicio del problema o situación: dolor fuerte en el abdomen
"Mejorar Condición "
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pulsos periféricos: Presente a la palpación.
Tipos de pulso: Débil de poca amplitud difícil a la palpación.
Focos Cardiacos: No auscultados ( se rehúsa).
Frecuencia cardiaca : 76ppm.
Presión arterial : 120/70 mmhg.
Llenado Capilar : 4 seg.
SISTEMA GASTRO
INTESTINAL
Mucosa oral: Hidratada, con piezas dentales completas de ambas arcadas
Apetito: poco apetito
Deglución : sin dificultad
Peso: 65kg ( dia de ingreso)
Apariencia del Abdomen: abdomen globoso
Dolor a la Palpación: sensibilidad al tocar cuadrantes abdominales
Ruidos Hidroaereos: no auscultados
Dieta Recomendada: completa blanda
N° de Evacuaciones al día: 4 veces en el turno mañana 7/1
SISTEMA RESPIRATORIO:
Nariz, tabique , narinas, mucosas: Nariz normoconfigurada, tabique alineado en su plano medio, Narinas hidratadas, mucosa hidratada, con presencia de cilios, sin aleteo nasal
Frecuencia respiratoria: 17x´
Murmullo Vesicular, traqueal, bronco vesicular: se rehúsa
Tipo de Respiración: Disneico
Sonidos: se rehúsa
Tos: No presenta
Tórax : Simétrico normo expandible
SISTEMA NEUROLÓGICO:
I OLFATIVO: Conservado (alérgica a olores fuerte)
I OPTICO: Agudeza visual conservada normo reactiva al foco luminoso, pupilas isocoricas.
III MOTOR OCULAR COMUN: Movimiento del globo ocular conservado.
IV PATETICO: Reflejo consensual y foto motor de acomodación y convergencia conservados.
V TRIGÉMINO : Presentes movimientos masticatorios.
VI MOTOR OCULAR EXTERNO: Sin alteración
VII FACIAL Sensibilidad táctil y dolorosa a nivel de todo su rostro. (Movimientos de los músculos de la mímica conservados).
VIII AUDITIVO : Sin alteración
IX GLOSOFARINGEO: Sin alteración
X VAGO : Mucosa oral hidratada presencia de todas sus piezas dentales
XI ESPINAL: Movimientos sin alteración
XII HIPOGLOSO : Se rehúsa
COGNITIVO PERCEPTIVO
Estado Mental: Se observa alerta
Nivel de ansiedad: moderada
Orientación: usuario se encuentra orientado en sus tres planos( espacio, tiempo, persona)
Responde a ordenes: abecé a las ordenes
Pupilas: Isocóricas, normo reactivas al foco luminoso
Escala de Glasgow: 15/15 ptos
Fuerza de depresión : sensibilidad cutánea
Percepción de salud: controlada
Molestia/dolor: refiere sentir "dolor en todo su cuerpo"
Reflejos: sensibilidad cutánea
SISTEMA TEGUMENTARIO
Piel (color, temperatura ): pigmentación morena 37°C,
Cabello/uñas :Cabello y uñas Normoimplantados, uñas de las manos y pies limpias.
Cicatrices y Manchas: con presencia de hematomas en el tercio distal del brazo derecho izquierdo cara posterior por post retiro de jelco, edematizacion en sus extremidades superiores y enrojecimiento C
Presencia de Catéteres :cateterización de vía central del lado derecho.
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
Capacidad de auto cuidado: dependiente.
De ambulación : no realiza.
Extremidades Superiores: simétricas de configuración normal, presencia de movimientos de aducción, abducción, flexión, extensión y rotación, tono de fuerza muscular débil por motivo de sensibilidad cutánea.
Extremidades Inferiores: simétricas de configuración normal, presencia de movimientos de aducción, abducción, flexión, extensión, y rotación, tono de fuerza muscular débil por motivo de sensibilidad cutánea.
Reflejos: sensibilidad cutánea.
SISTEMA GENITO-
URINARIO
Configuración de Genitales: vagina normoconfigurada
Diuresis : no cuantificada
Valor en Número : no cuantificada
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