Carcinoma de pulmòn

UNIVERSIDAD DEL CAUCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
SÉPTIMO SEMESTRE
PATOLOGÌA ESPECIAL


CARCINOMAS DE PULMÒN



Carcinoma Epidermoide:

¿Con qué guarda relación?
El carcinoma Epidermoide aparece más a menudo en los hombres y su factor etiológico más importante es el tabaquismo pues el humo contiene más de 1200 compuestos, gran parte de ellos cancerígenos en potencia que abarcan desde hidrocarburos aromáticos policìclicos hasta elementos radiactivos. Existe una correlación marcada entre la intensidad de la exposición al humo y la aparición de transformaciones epiteliales que comienzan desde una metaplasia escamosa por la irritación hasta displasia escamosa, carcinoma in situ y carcinoma invasor. El abando del hábito reduce el riego después de 10 años pero nunca a cifras normales.

¿Por qué se caracteriza desde el punto de vista histológico?
Este tumor se caracteriza por la presencia de puentes intercelulares y/o queratinización que se ve como perlas escamosas o células independientes con un citoplasma denso e eosinófilo. Los rasgos son más notorios en tumores bien diferenciados, en la diferenciación moderada se notan pero no son tan extensos y los tumores poco diferenciados son muy focales. n el epitelio bronquial adyacente puede haber metaplasia escamosa, una displasia epitelial y focos de carcinoma in situ.

Origen:
Surgen más a menudo en el hilio pulmonar o cerca del mismo, la gran mayoría de lesiones se originan en bronquios de primer, segundo y tercer orden.

¿Secuencia de aparición de las lesiones pre neoplásicas?

Los carcinomas epidermoides tienen como antecedente la metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial que luego se transforma en carcinoma in situ.
Durante la primera etapa la lesión es asintomática e indetectable en las radiografías (aunque es posible identificar células atípicas en esputo, líquidos de lavado bronquial o cepillados).Con el tiempo el crecimiento neoplásico produce sintomatología pues empieza a obstruir la luz de un bronquio principal, y produce una atelectasia distal con infección. A continuación, el tumor tiene varias opciones:

mantener su crecimiento hacia la luz bronquial generando una masa intraluminal.
introducirse rapidamente en la pared bronquial e infiltrar el tejido peribronquial hacia la región adyacente de la carina o el mediastino.
extenderse siguiendo un frente ancho originando una masa intraparenquimatosa que empuja el parénquima pulmonar hacia delante.

A nivel macroscópico el tejido neoplásico tiene un color blanco grisáceo de consistencia firme, en la lesiones amplias aparecen zonas focales de hemorragia o de necrosis en forma de moteado rojo o blanco amarillento y reblandecimiento a veces formando cavidades. La lesión puede expandirse hacia la superficie y cavidad pleural o el pericardio y en la mayoría de los casos hay diseminación hacia ganglios traqueales, bronquiales y mediastínicos.

Mutaciones:
La mayor frecuencia de mutaciones son de p53. En el 10-15% de las displasias se manifiesta su hiperexpresiòn antes de la invasión que es directamente proporcional al grado de displasia.
En el 15% de los Carcinomas epidermoides se ven la pérdida de la expresión proteica del gen oncosupresor RB1.
También se manifiestan pérdidas de múltiples alelos que afectan los genes oncosupresores, p.Ej las mutaciones de 3p, 9p y 17p, pueden preceder a la invasión.
La hiperexpresiòn de EGFR se ha identificado en el 80% de los carcinomas espinocelulares.

¿Para qué se pide P16 y HER-2/NEU?
Son importantes para el diagnóstico porque los estudios demuestran que en el 65% de los tumores el inhibidor de las cinasas dependiente de ciclina p16 (INK4a) está inactivado, y su producto proteico desaparece, así mismo, en el 30% de los canceres HER-2/NEU está muy expresado.


Carcinoma microcìtico:

Este tipo de cáncer de pulmón es muy maligno tanto que no se conoce una fase invasora, metastatizan ampliamente y no hay tratamiento efectivo. Está asociado al consumo de cigarrillos, con mutación de los genes oncosupresores p53 y RB1.

¿Cómo son las células epiteliales?
Estas células son redondas, ovaladas o fusiformes, relativamente pequeñas, con membrana poco definida, poco citoplasma, una cromatina nuclear granular fina (que se ve como un patrón en sal y pimienta) y nucléolos poco perceptibles o ausentes.

Número de mitosis y cómo crecen.
En el carcinoma microcìtico las células crecen en agregados sin organización glandular ni escamosa, y tiene un número elevado de mitosis.

¿Necrosis?
La necrosis es muy frecuente y de gran extensión. Muchas veces hay un efecto Azzopardi que consiste en una tinción basófilo de las paredes vasculares debida a su afinidad por el ADN de las células tumorales necróticas.

¿Qué grado presentan?
Todos los carcinomas microcíticos son de alto grado, con la única excepción del carcinoma microcítico combinado, en el que hay una mezcla de microcítico y cualquier otro componente no microcítico, como el sarcoma.

Hable de la existencia de gránulos neurosecretores de la cromatina, sinaptofisina y CD57.
En el 75% de los casos se encuentra con microscopia electrónica la existencia de gránulos neurosecretores que junto a la capacidad para segregar hormonas poli peptídicas y la presencia de marcadores neuroendocrinos como cromogranina, sinaptofisina y CD57 sugieren un origen del tumor a partir de células progenitoras neuroendocrinas pertenecientes al epitelio bronquial de revestimiento.
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Carcinomas no microcíticos.

Este tumor presenta los mismos cambios moleculares que el carcinoma microcítico pero carece de la histología característica de este. En concreto las células tienen núcleos grandes, nucléolos destacados y una cantidad moderada de citoplasma. Se cree por lo anterior que representen carcinomas epidermoides y adenocarcinomas tan indiferenciados que ya no se pueden reconocer con el microscopio óptico.



Hable de la estatificación de Ca. De Pulmón:

El sistema TNM es muy útil para el diagnóstico pues es una base uniforme para la estadi cación del cáncer según su extensión anatómica en el momento de realizar el diagnóstico.


Evolución clínica.

Comúnmente se descubren en pacientes de 50 a 60 años con sintomatología crónica. La clínica consiste en tos (75%), adelgazamiento (40%), dolor torácico (40%) y disnea (20%); además de los efectos locales de la extensión de un tumor pulmonar.
El pronóstico es siniestro aún con todos los avances terapéuticos y de diagnóstico la supervivencia a 5 años es de sólo 15%. Algunos pueden curarse mediante una lobulectomía o neumonectomía aunque gran parte no permite la resección por su extensión; en las etapas tardías suelen tratarse con quimioterapia y/o radioterapia paliativa. Las mutaciones activadoras de KRAS tienen peor pronóstico

los carcinomas bronquiolo alveolares no son tumores invasores ni metastatizan; el riesgo es por la asfixia secundaria.
el adenocarcinoma y los patrones espinocelulares permanecen localizados un poco más tiempo y tienen un pronóstico mejor que los indiferenciados. El los pacientes con adenocarcinoma y mutaciones activadoras en EGFR los inhibidores del EGFR prolonga la supervivencia.
Sin tratamiento, el plazo de supervivencia en los pacientes con un carcinoma microcítico es de 6 a 17 semanas

Síndromes para neoplásicos

El síndrome paraneoplásico son diferentes conjuntos de síntomas causados por sustancias proteicas que activan hormonas. En el carcinoma de pulmón la incidencia clínica oscila entre el 1% y el 10% y las más frecuentes en el incluyen:

Hormona antidiurética (ADH) que induce una hiponatremia
Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) que genera el síndrome de Cushing
Hormona paratiroidea, péptido relacionado con la hormona paratiroidea, prostaglandina E y otras citocinas, implicadas en todos los casos en la hipercalcemia.
Calcitonina que produce hipocalcemia.
Gonadotropinas que produce ginecomastia.
Serotonina y bradicinina ligadas al síndrome carcinoide.

Los tumores también pueden sintetizar algunas hormonas:
carcinomas microcíticos ACTH y ADH
epidermoides hipercalcemia
carcinoides síndrome carcinoide


Hable sobre la proliferación de los tumores neuroendocrinos:

El pulmón contiene células neuroendocrinas en el interior de su epitelio de forma aislada o en grupos, la mayoría de las veces las hiperplasia de estas son debidas a brosis o infamación de las vías respiratorias, otro tipo infrecuente es la hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonares idiopática difusa que se piensa es precursor de múltiples tumores y carcinoides.
Las neoplasias pulmonares de células neuroendocrinas incluyen:
tumores benignos: nidos hiperplásicos intrascendentes de células neuroendocrinas en zonas de cicatrización o in amación crónica
tumores carcinoides: carcinoma microcítico y carcinoma neuroendocrino no microcítico de pulmón.