Cartografia do cuidar

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Expressão cunhada por Foucault (1979) ao denominar a "casa dos loucos" de um espaço que se produz verdades sobre a loucura, portanto, dispositivo de conhecimento por meio da classificação e diagnóstico, ao mesmo tempo em que se tenta combatê-la.


UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ - UFPI
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CCS
PROJETO PARA O TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO - TCC








ÁREA DE CONCENTRAÇÃO:
SAÚDE MENTAL






CARTOGRAFIA DO CUIDAR: AS PRÁTICAS COTIDIANAS EM UM SERVIÇO PRIVADO DE SAÚDE MENTAL










ORIENTANDO: PEDRO VICTOR MODESTO BATISTA

ORIENTADOR: PROF. Dr. JOÃO PAULO MACEDO






PARNAÍBA
2011
PEDRO VICTOR MODESTO BATISTA








CARTOGRAFIA DO CUIDAR: AS PRÁTICAS COTIDIANAS EM UM SERVIÇO PRIVADO DE SAÚDE MENTAL



Projeto para o Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Piauí como requisito parcial para obtenção do título Formação em Psicólogo.

Área de concentração: Saúde Mental.

Orientador: Prof. Dr. João Paulo Macedo.









PARNAÍBA
2011
CARTOGRAFIA DO CUIDAR: AS PRÁTICAS COTIDIANAS EM UM SERVIÇO PRIVADO DE SAÚDE MENTAL.




PEDRO VICTOR MODESTO BATISTA


Banca Avaliadora:




____________________________________________________
Professor Dr. João Paulo Macedo (UFPI – Orientador)




________________________________________________
Professora Msc. Eugênia Bridget GadêlhaFigueirêdo (UFPI – Membro)




SUMÁRIO


INTRODUÇÃO 6
1.TEMA E DELINEAMENTO 10
2. PROBLEMA 16
3. REVISÃO DE LITERATURA 17
3.1. Modelos técnico-assistenciais 17
3.2.Reforma psiquiátrica e política nacional de saúde 19
3.3. Produção do cuidado em saúde mental 29
3.4. Produção de subjetividade 31
4. OBJETIVOS 34
4.1. Objetivo Geral 34
4.2. Objetivos Específicos 34
5. METODOLOGIA 35
5.1. Pesquisa qualitativa 35
5.1.1. Pesquisa intervenção 35
5.1.2.Cartografia 36
5.2. O processo de investigação, instrumento e análise 37
5.2.1. O cenário e a amostra 37
5.2.2. Observação participante 38
5.2.3. Análise dos dados 39
6. CRONOGRAMA 41
7. ORÇAMENTO 42
8. REFERÊNCIAS 43
9. ANEXOS 48





























Verdadeiramente, todas as coisas movimentam-se em vosso ser em um abraço constante, o desejado e o odiado, o repugnado e o amado, o perseguido e aquilo de que quereis fugir.

Estas coisas se movem dentro de vós como luzes e sombras, em pares que se unem.

E, portanto, quando vossa liberdade perder suas algemas, ela se tornará a algema de uma liberdade maior.

Khalil Gibran

INTRODUÇÃO

O campo da Saúde Mental está associado ao âmbito das políticas públicas de saúde, e como tal,é rico e diversificado tendo em vista que várias disciplinas e saberes apropriam-se desse campo e se entrecruzam no seu estudo como: semiologia, epidemiologia, psicopatologia, psicologia, antropologia, psicanálise, história, ciência política, filosofia, geografia, psiquiatria, neurologia, filologia, neurociências. Isso permite afirmar que se encontra dificuldade em delimitar suas fronteiras e de se saber o seu princípio e o seu limiar, não se pode fixá-lo em um estudo de uma disciplina específica, ou campo de conhecimento, nem ter como problemática principal "o tratamento das doenças mentais"(AMARANTE, 2007, p. 16). Deve-se ter por nota que não existem verdades únicas e definitivas referentes à saúde mental, mas têm-se um campo que convoca a reflexão, complexidade, transversalidade de saberes.

saúde mental é um campo bastante polissêmico e plural na medida em que diz respeito ao estado mental dos sujeitos e das coletividades que, do mesmo modo, são condições altamente complexas (AMARANTE, 2007, p. 19).

Em meio a essa complexidade – em sentido diferente ao de complicação - em que um só conceito, sujeito ou coisa, pode portar em si uma gama diversa designificação e referências, ou seja, com o sentido de circularidade que comporta no seu seio paradoxos e incertezas (OLIVEIRA; FORTUNATO, 2007), que aqui se pretenderá aproximar com as discussões em torno da loucura e das formas de cuidado envolvidas na realidade do município de Parnaíba-PI. No entanto, realizaremos tal aproximação com uma preocupação ética: invés de tomar o tradicional caminho percorrido pelo saber psiquiátrico hegemônico sobre a verdade da loucura, vivenciaremos tal espaço, a casa dos loucos, visando percorrer novas impressões, retomar velhas compreensões e ampliar os discursos sobre esse ser "estranho", por muito tempo estigmatizado e que atualmente buscam humanizá-lo.
A Reforma Psiquiátrica traz em seu bojo uma mudança de foco ao lidar com os loucos, pois com o processo de extinção dos manicômios novas práticas de cuidado são oferecidas/propostas. Com os avanços do processo reformista, o saber psiquiátrico perdeu parte de sua hegemonia e os movimentos sociais, meio as lutas pelos direitos humanos e as transformações culturais, passaram a pressionar o Estado brasileiro para a implementação de dispositivos que assistissem aos sujeitos em sofrimento psíquico sem isolá-los ou retirá-los dos lugares onde moram e constroem suas vidas.
Estudar a saúde mental, a reforma psiquiátrica e a loucura significa para nós investigar um processo em movimento, com diferentes atores: familiares, trabalhadores, e as pessoas em sofrimento psíquico nos múltiplos cenários em que tecem suas vidas: a cidade, as instituições de cuidado, suas moradias e locais de trabalho. Dessa forma, como recorte de uma realidade, uma fotografia, que logo poderá ser ultrapassada com o decorrer do tempo essa pesquisa possui suas limitações, já que se trata de um enfoque em um dado momento. Por sua vez se almeja contribuir com uma reflexão crescente, pois "reconhecer os processos cotidianos de trabalho como áreas de tensão e interesses sociais conflitantes encarnados" (YASUI; COSTA-ROSA, 2008, p. 33) nos levará a pensar sobre os interesses/desejos dos sujeitos em sofrimento.
Pensar sobre a loucura que há em nós, a loucura que não há em nós e de como as subjetividades são construídas nesses encontros em lugares de ações, atuações, saberes e conceitos são alguns dos motivadores que dispararam essa pesquisa. E assim, pretendemos continuar na construção das verdades ficcionais, narradas pela História da Loucurade Foucault, como afirma Rodrigues (2007), que conceitua ficção no sentido de que ao se produzir um conhecimento sobre um dado objeto, se está produzindo uma verdade sobre ele, que pode mobilizar ações e compreensões sobre processos que estão por vir. Assim, a ficção é uma verdade produzida no agora que só poderá ser constatada no futuro. Segundo Rodrigues (2007, p. 44):

a ficção História da Loucura é desencadeada/"veridificada" pelos movimentos políticos de crítica ao asilo psiquiátrico, intensamente presentes na Europa do pós-guerra período em que se visibiliza e enuncia a correlação entre o internamento dos loucos e a experiência dos campos de concentração, período – igualmente - em que a antipsiquiatria dá início a teorizações e práticas de radical contestação à violência hospitalar travestida de cientificismo médico. No Brasil, analogamente, os primórdios a abertura política facultam visibilizar e enunciar estreitos nexos entre desaparecimento-tortura de feição política e tutela-tortura de cunho psiquiátrico, tornando verdadeira história a ficção História da Loucura.

As motivações para realização desse estudo encontraram força a partir das experiências do Estágio Profissional de Psicologia em um dispositivo privado de atenção psicossocial localizado no município de Parnaíba-PI. O município possui em sua rede de saúde pública: o Hospital Santa Casa de Misericórdia; Hospital Estadual Dirceu Arcoverde; Centro de Atenção Psicossocial (CAPS II), Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF); Centro de Atenção Psicossocial para álcool e outras drogas (CAPSad 24 horas); Centro de Especialidades em Saúde Dr. Odival Resende (CES); Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e Pronto Socorro Municipal com um Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Referente ao serviço privado tem-se: o Hospital Nossa Senhora de Fátima; Serviço de Atenção Psicossocial de Parnaíba; Clínica Santa Edwiges dentre outros consultórios de especialidades e clínicas privadas.
A rede de saúde mental é composta pelo CAPS II, CAPSad 24 horas, Hospital Estadual Dirceu Arcoverde com três leitos psiquiátricos, Hospital Santa Casa de Misericórdia com 16 leitos psiquiátricos e o Serviço de Atenção Psicossocial de Parnaíba, que atende pelo Sistema Único de Saúde (SUS), com 25 leitos psiquiátricos. Há apenas3 psiquiatras no município e 15 psicólogos na saúde pública distribuídos pelos seguintes dispositivos: 3 (três) NASF, 1 (um) CAPS II, 2 (dois) CAPSad 24 horas, 2 (dois) CES, 2 (dois) CTA, 3 (três) no Hospital Estadual Dirceu Arcoverde e 2 (dois) na gestão em saúde. Na rede privada de saúde mental temos 1 (um) psicólogo que atua no Serviço de Atenção Psicossocial de Parnaíba.
Nesse sentido, esta pesquisa é marcada pelo envolvimento e implicação do pesquisador com o campo da saúde mental e da reforma psiquiátrica. A própria experiência por meio das visitas aos serviços de saúde mental do município ao longo de toda a graduação em psicologia, nos possibilitou o contato com a realidade dos usuários e profissionais. Ao observarmos o cotidiano dos serviços, percebemos que para além dos sujeitos do sintoma e da história da doença, havia ali indivíduos cuja história pessoal retratava situações de perdas, fragilidades, abandono familiar, além da dor do estigma que sofrem; mas também sonhos, projetos e desejos de reconstruir suas próprias vidas. Por outro lado, os serviços convivem com dificuldades quanto a infraestrutura, falta de pessoal, especialmente de psiquiatras, cumprimento da carga horária, realização de ações de continuidade do cuidado e em rede, ações de atenção à crise, dentre outros.
Os profissionais por muitas vezes atribuem à loucura uma roupagem de doença que deve ser tratada por meio de medicamentos e entretenimentos no aspecto apontado por Saraceno (1996) servindo para manter dentro de uma cultura de exclusão, mesmo que tenham como princípio as mudanças sugeridas pela reforma psiquiátrica. Os usuários dos serviços sentem-se cuidados, se afeiçoam aos profissionais, adquirem alimento e atenção, tratam os profissionais como amigos ou familiares. A família por muitas vezes atribuem a responsabilidade de cuidar aos profissionais, mostram-se sobrecarregados e dizem se sentir agradecidos com os serviços oferecidos.
Dessa forma, o campo da saúde mental é polissêmico e aqui se abre para nos fazer pensar sobre como está sendo efetivada as ações de cuidado nos serviços, como estes são percebidos por aqueles que fazem uso e, principalmente, como essa ação de cuidar é atuada e continuada na vida dos usuários. Assim, nos transporá para um cenário em crescente problematização acerca dos processos de subjetivação que são apresentados pelos usuários e como às atividades desenvolvidas no serviço contribuem para produção de subjetividade.

































1.TEMA E DELINEAMENTO

A loucura teve em seu trato investimentos de condutas e orientações que puderam ser percebidas no decorrer da história. Hipócrates por volta dos séculos VII e VI antes de Cristo dá a primeira definição de loucura, quando considerava um desequilíbrio dos humores com excesso de calor, frio e umidade o que causava esse mal. Séculos se passam e o homem medieval está sobre o poder da igreja e do misticismo, pois é na Idade das Trevas que a figura do louco se assemelha às culpas morais e sociais, quando não são expressões demoníacas tratadas com a fogueira e o exorcismo. Ganha sentido de doença mental apenas no início do século XVIII no qual são lançados aos asilos e distanciados do olhar da sociedade e estigmatizados. Philippe Pinel (1745-1826) é o precursor de mudanças na conduta para com os loucos, retira-os do convívio dos ladrões e flagelados de toda espécie e via o seu tratamento moral, observando os aspectos saudáveis presente na mente do doente dá ao saber psiquiátrico soberania no trato da loucura (BOARINI, 2006;COUTO; ALBERTI, 2008).
O saber psiquiátrico classificou e enclausurou a loucura, considerando-a como uma desordem psíquica produzida no organismo. No final do século XIX, a loucura recebe por meio da 'interpretação' psicanalítica, discurso freudiano, aspectos históricos e subjetivos particulares dos sujeitos rompendo, assim, com o discurso biológico.Porém, a psicofarmacologia e a psicanálise, apesar da mudança de postura, não a retira das amarras sejam químicas, teóricas ou do poder da psiquiatria, pois uma conserva o poder médico produzindo verdades e a outra tenta adequar a produção de verdade ao saber médico (OLIVEIRA; FORTUNATO, 2007;COUTO; ALBERTI, 2008; FOUCAULT, 1979).
Dessa forma, a medicalização dos sofrimentos psíquicos torna-se o mais proeminente meio de tratamento na atualidade, já que conquistou força com: a neurociência e as propostasde diagnóstico do DSM (Manual de Diagnostico e Estatístico de Transtornos Mentais), o que gera a perda do sentido subjetivo da experiência da loucura/sofrimento e legitima o saber psiquiátrico como ciência:

Se a psiquiatria clássica, de forma geral, esteve às voltas com fenômenos psíquicos não codificáveis em termos do funcionamento orgânico, guardando espaço à dimensão enigmática da subjetividade, a psiquiatria contemporânea promove uma naturalização do fenômeno humano e uma subordinação do sujeito à bioquímica cerebral, somente regulável pelo uso dos remédios (GUARIDO, 2007, p. 154).
Os países industrializados passam por transformações oriundas do período após Segunda Guerra Mundial permitindo que se irrompesse movimentos sociais e científicos de diversos campos teóricos como: a análise política de instituições, a teoria da análise institucional, teoria da constituição subjetiva e elementos advindos dos movimentos de reforma institucionais, por exemplo, a psiquiatria de setor e psicoterapia institucional (França); antipsiquiatria e comunidade terapêutica (Inglaterra), saúde mental comunitária (EUA); o movimento antiinstitucinal (Itália) e a saúde comunitária (Canadá). Todas essas contribuições serviram para se questionar o modo asilar de tratamento da loucura, ou seja, o modelo tradicional e o seu paradigma (COSTA-ROSA, 2000).
O que produz verdades é chamado de paradigma sendo compreendido como uma agregação de diferentes vetores tanto dentro das ações das instituições como resistência dos instituídos, exemplificadas como: movimentos sociais em defesa dos direitos, grupos de apoio a familiares e usuários da rede no campo da saúde mental, combate ao estigma e preconceito dentre outros. Na saúde mental, existem dois campos antagônicos que norteiam as práticas dos profissionais o Paradigma Psicossocial e o Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador. O modelo tradicional norteado pelo Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador se baseia no princípio doença-cura, suas ações são centradas na visão biomédica (voltadas para o orgânico), dividem os níveis de atenção hierarquizando a assistência, são multidisciplinares (sem acarretar a relação entre as especialidades) e centram suas ações na atuação do médico com amplo uso da medicação como estratégia primeira de cuidado. Já a saúde mental tendo o Paradigma Psicossocial como seu norteador compreende o processo saúde-doença como resultante de processos sociais complexos, que necessitam de uma abordagem interdisciplinar, transdisciplinar e intersetorial. Construindo uma variedade de dispositivos territoriais de atenção e de cuidado produtores de saúde e de subjetividades, pois estes são indissociáveis, o que faz com que a atuação tenha como princípio ético a reflexão e a crítica como atividades fundamentais sobre as intervenções no cotidiano do serviço (YASUI; COSTA-ROSA, 2008).
Portanto, quando se fala em Reforma Psiquiátrica está se falando de um conceito que vêm se construindo tensionado pelos acontecimentos históricos, pelos movimentos sociais, pelos atores dessa reforma (os ditos loucos, os familiares e os profissionais). É através do Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado de 1989, que no Brasil se chega à lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira aprovando a Lei n° 10.216, de 6 de abril de 2001, que "Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornosmentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental" (BRASIL, 2004a, p. 17).
Dá-se início ao processo de desinstitucionalização, retirando dos manicômios a assistência às pessoas em sofrimento psíquico implementando serviços substitutivos ao ambiente hospitalar, principalmente de base comunitária e integrados em rede, surge os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) destinados a acolher os pacientes com transtorno mental, estimular sua integração social e familiar, promover a autonomia e cuidado no seu território. O conceito de território é constituído principalmente "pelas pessoas que nele habitam" (BRASIL, 2004b, p.11) dá impulso para a desinstitucionalização, que não pode ser compreendida apenas como a retirada do louco do hospital, mas uma mudança de paradigma que trata o sujeito em suas peculiaridades e de forma integrada com os dispositivos territoriais (escola, postos de saúde, igreja e etc.) visando uma inserção dos usuários nos espaços sociais. É, justamente, no trabalho territorial, que se possibilitará o convívio social fora da instituição, trabalhando um novo pacto social, que gera encontros entre diversos campos da sociedade interferindo, assim, no processo de exclusão (QUINTAS; AMARANTE, 2008; BRASIL, 2004b).
No Piauí, o principal ator foi a Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde, pressionando os gestores municipais a reduzirem o número de leitos nos hospitais e instigando a implantação de serviços substitutivos e leitos psiquiátricos no Hospital Geral. O Ministério Público também contribui estimulando a criação de CAPS nos munícipios com população superior a 20 mil habitantes, utilizando-se dos incentivos financeiros do Governo Federal. O Estado do Piauí conta, até junho de 2010, com 33 CAPS em funcionamento: 23 (vinte três) CAPS I; 5 (cinco) CAPS II; 4 (quatro) voltados para álcool e drogas (CAPSad) e apenas um para assistir crianças e adolescentes (CAPSi), agrega-se também a rede de saúde mental: 04 Serviços Residenciais terapêuticos, 03 (três) na capital (Teresina-PI) e um a 56 km na cidade de União-PI, totalizando 18 (dezoito) moradores. Há dois hospitais credenciados ao SUS com um total de 360 (trezentos e sessenta) leitos, que corresponde a 0,12 leitos por 1.000 (mil) habitantes, sendo um privado com 200 (duzentos) leitos e o outro público com 160 (cento e sessenta) leitos sobre a gestão do Governo do Estado (ROSA, 2008; BRASIL, 2010).
Segundo Cedraz e Dimenstein (2005) a Reforma Psiquiátrica, e portanto os serviços substitutivos como: CAPS; Hospital-dia; Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS); Residências Terapêuticas; Centros de Referência em Saúde Mental (CERSAMS); dentre outros, se fundamentam em dois eixos, o da desinstitucionalização e o da reabilitação psicossocial. O primeiro busca uma desconstrução cotidiana de ideologia e de práticas cristalizadas indo além dos muros das instituições e o segundo se fundamenta na ideia de que o sujeito portador de sofrimento psíquico sofreu devido o seu adoecimento inúmeras perdas, que devem ser restauradas. As autoras concluem que a reabilitação objetiva reinserir o indivíduo na sociedade enquanto a desinstitucionalização preocupa-se em transformá-la, desse modo, é uma visão ampla e necessita de constate questionamento sobre as ações.
Para Saraceno (1996) a reabilitação psicossocial deve ser encarada de forma global ao invés de pautada em técnicas ou tecnologias, ela tem que ser encarada como uma abordagem ética do problema da saúde mental. Gerando maior poder de contrato social para os indivíduos possibilitando as relações nos vários cenários da vida: o do habitat (autonomia na sua morada), o da rede social (ocupar os espaços da cidade) e o do trabalho com valor social (saindo, por exemplo, da lógica da simples construção de artesanato para passar o tempo). Dessa forma, a reabilitação seria um processo de reconstrução do exercício pleno da cidadania.

Consideramos que circular pela cidade, relacionar-se com outras pessoas, apropriar-se de novos lugares que produzam sentido, realizar escolhas a partir de desejos mutantes, enfim, afetar-se por novos processos de subjetivação são ações que potencializam os processos de desinstitucionalização da loucura e, com eles, os objetivos da Reforma Psiquiátrica (WACHS et al., 2010, p. 908).


Bezerra Jr. (2007) expõe os desafios para a construção do ideário reformista em várias dimensões como: a assistencial, que deve ser criativa formulando novos modos de cuidado referentes aos novos dispositivos promovendo serviços personalizados levando em conta os aspectos culturais, sociais, econômicos do território; a clínica deve se ampliar para incorporar múltiplas estratégias de intervenção de diferentes saberes; a avaliação dos serviços no que condiz a atenção ao sofrimento psíquico tem que buscar formas de "estimar subjetivamente, e não apenas medir objetivamente" (p. 245, grifo do autor); outro desafio é a formação dos profissionais, que na maioria das vezes não acompanham as questões políticas e ideológicas da Reforma. Para combater esses desafios uma prática que estimule a auto-reflexão é a ferramenta inicial para impedir a formação de "manicômios mentais", que acabará por reproduzir modelos hegemônicos e excludentes de lidar com a loucura.
Pinto e Ferreira (2010) apontam que é preciso estar atento para que as novas práticas de cuidado estimuladas pela Reforma Psiquiátrica brasileira não estejam reproduzindo controles e tutelas provenientes das condutas manicomiais mantenedoras de uma sociedade de controle. Assim sendo, a reabilitação psicossocial pautada em um discurso 'técnico psicopatológico', ou como menciona Saraceno (1996) voltada para um entretenimento que mantem dentro da cultura hospitalocêntrica e viabiliza uma exclusão para a inclusão, provoca desse modo, o que denominam exclausuração, um sentimento de está só em meio a muitos, que contem simbolicamente o louco, já que esse possui o seu corpo controlado nos espaços exteriores da cidade inviabilizando a cidadania e deixando o louco a seus próprios cuidados (PINTO; FERREIRA, 2010).
Precisamente a reabilitação psicossocial é uma nova estratégia de cuidar em saúde. Segundo Merhy (2006) o cuidado em saúde é um acontecimento e não um ato, pois é na relação entre um trabalhador de saúde e um usuário de um serviço que ocorrerá um processo de intersecção partilhada em que uma mútua produção em ato micropolítico acarretará em uma produção de um no outro, ou seja, uma mudança nas partes relacionais. Assim sendo, o cuidado é um acontecimento permeado de múltiplas tecnologias: leves-duras (o saber arraigado do profissional), duras (os materiais concretos) e outra proveniente da relação entre trabalhador-usuário, a tecnologia leve, só possível no ato da relação. São essas tecnologias leves que darão vazão para a produção do cuidado, pois é no encontro que o cuidado e as interdições acontecem. Nas palavras do autor a produção do cuidado é uma:

certa modelagem tecnológica (de saúde) de realizar o encontro entre o usuário e seu mundo de necessidades como expressão do "seu modo de andar na vida", e as distintas formas produtivas (tecnológicas) de capturar e tornar aquele mundo seu objeto de trabalho (MERHY, 2006, p. 75).

Porém, Merhy (2006) percebeu que nesses encontros de cuidado havia múltiplos fatores acontecendo ao mesmo tempo em que não se excluíam possuindo, assim, acontecimentos ocorrendo no momento das interdições, o que chamou de autopoiese que é "um acontecer no outro acontecimento interdição" (p. 77), ou seja, é a produção de vida mesmo em situação de interdição; é produção contínua dos sentidos para a existência; é um movimento em que o agir vivo de um ser dispara a produção de vida no outro, esse é o sentido do cuidado: um movimento que produz possibilidades de vida mesmo meio as interdições.
É no dia a dia que se produz a vida, os encontros e o cuidado. Produtores também de subjetividade se forjam na alteridade entre os encontros maus e bons, aqueles que podem mortificar ou potencializar a vida. A subjetividade é uma construção sócio-histórica; é modelada no social e, portanto, está em constante mobilidade agarrando-se a sentidos, desejos, saberes e poderes torna-se objeto; é comercializada como produto e capitalizada sendo tratada como coisa. Essa mutabilidade é sua vantagem, pois nada é natural mesmo a loucura. Buscar uma compreensão ético-estética-politica para o problema da saúde mental é se colocar no lugar do louco é gerar vida e mobilidade, é se por a entender o que gera e interrompe a vida e como esses movimentos coexistem, é estar sempre alerta aos modos de cuidar e de afetação que eles acarretam, modificando as formas de viver e sentir essa vida na cotidianidade dos fatos e ações pautadas no enfrentamento da dominação, infantilização e flagelo para assim ser criativo e gerar sempre e em contínuo novas maneiras de fruir a vida. (ROMAGNOLI et al., 2009; MACHADO; LAVRADOR, 2007).
Dessa forma, estudar os processos de subjetivação, as relações entre os trabalhadores-usuários, bem como, as interdições/produções de vida que surgirem nesse percurso dentro de um serviço privado de saúde mental na cidade de Parnaíba-PI abrirá um caminho para pensar a Reforma Psiquiátrica no Estado do Piauí, quais as práticas de cuidado que norteiam as atividades do serviço e como essas produzem as subjetividades dos usuários nesse local.




















2. PROBLEMA

Essa pesquisa parte da implicação dos pesquisadores com o campo da saúde mental e da reforma psiquiátrica, o primeiro complexo por se tratar de um lugar múltiplo e diversificado de opiniões e saberes, o segundo um processo histórico que propõe uma mudança paradigmática frente à situação de sofrimento psíquico- dos ditos loucos, que historicamente foram banidos do convívio social.
Com a legislação 10.216 de 6 de abril de 2001, a chamada Lei da Reforma psiquiátrica brasileira se propõe a substituição do modelo asilar por uma rede de dispositivos, articulados nos territórios de convívio dos sujeitos, que incentivem uma mudança cultural e de postura tanto da sociedade como daqueles que exercem função de cuidado (profissionais da saúde mental e familiares) sobre a condição dos sujeitos em sofrimento psíquico para que esses possam exercer sua cidadania e vida com qualidade, sem a necessidade da exclusão.
Ao adentrar os serviços de saúde mental do município de Parnaíba-PI, podemos observar como a dinâmica institucional se apresenta, como se executa a atenção psicossocial e, principalmente, as relações entre os usuários e o corpo técnico dos serviços. É, justamente, nessas relações cotidianas que a presente pesquisa se foca, pois compreende o ato de cuidar como proveniente de um encontro entre usuários-técnicos, que o agir de um mobiliza o agir do outro (MERHY, 2006). Entendendo que é através das relações que se estabelece o cuidado, se instiga o exercício da cidadania, mobiliza-se o autocuidado e a representatividade (empoderamento), bem como, a formação de territórios de existência, os processos de subjetivação, as maneiras de ser, representar, pensar e desejar a vida (GUATTARI; ROLNIK, 1996; SARACENO, 1996; ALMEIDA; DIMENSTEIN; SEVERO, 2010).
Assim, ponderando sobre como o ideário reformista está articulado às ações de cuidado produzidas por um serviço privado da saúde mental na cidade de Parnaíba-PI geramos a seguinte pergunta de partida: "as práticas de cuidado em saúde mental em Parnaíba-PI produzem que processos de subjetivação nos usuários em um serviço privado da saúde mental ?"
A resolução dessa problemática nos trará uma reflexão contextualizada sobre a realidade do serviço de saúde mental, ilustrada pelas vivencias do pesquisador e dos sujeitos pesquisados, possibilitará uma maior compreensão do processo da Reforma Psiquiátrica na cidade através da óptica daqueles que usufruem das suas conquistas.
3. REVISÃO DE LITERATURA

3. 1. Modelos técnico-assistenciais
No século XVII os mendigos, sem teto, desempregados, mulheres pobres, aleijados, doentes incuráveis, velhas e meninas, idiotas, vagabundos, rebeldes políticos, hereges, prostitutas, libertinos, criminosos, sifilíticos, alcoólatras, maltrapilhos, loucos... recebem do rei em edital que inaugura o Hospital Geral de Paris, em 27 de abril de 1656, as seguintes sanções: 1) será açoitado e 2) irão para as naus os que forem homens e meninos e desterradas as que forem mulheres e meninas. Essa ação é compreendida como uma tentativa de afastar do olhar a miséria e flagelo da população europeia, que sofria com a mudança econômica (mudanças no meio de produção) e a desorganização social. Em uma tentativa de organizar o desorganizado "varreram para debaixo do tapete" os problemas que enfrentavam e enclausuraram em asilos aqueles que mantinham o problema a nuas vistas (DESVIAT; 1999; CRUZ; OLIVEIRA, 2007).
Nesse período o louco é visto como problema social e o hospital espaço no qual se abriga todos os excluídos. A nova ordem social proveniente das discussões da Declaração do Direito do Homem, o Controle Social e a liberdade de circulação de bens e pessoas exigiu uma nova conceituação da loucura, pois as novas normas sociais proibiam a privação da liberdade sem a garantia jurídica. Surge, assim, a terapêutica como pretexto para manter os loucos nos manicômios, já que esses precisam manter o espírito e o corpo ocupados nos manicômios longe do mundo que os perturba, em uma reversão de papéis, não é mais o louco o inoportuno na sociedade, mas a sociedade que perturba o louco sendo "preciso isolar o paciente da sociedade - de um meio, uma comunidade que gera uma série de distúrbios. Para curá-los, era preciso confiná-los, interná-los em lugares apropriados: os asilos" (DESVIAT, 1999, p. 17; CRUZ; OLIVEIRA, 2007).
Os doutores que comandam a terapêutica, os médicos psiquiatras, visam agora à cura e os sujeitos devem ser tratados, essa patologia será descrita (classificada) e os direitos dos loucos resguardados, já que se trata de uma pessoa que merece um cuidado. Sendo no furor revolucionário da Revolução Francesa que Philippe Pinel, reconhece nos loucos suas subjetividades e os oferece no reconhecimento da razão que possuem meio a insanidade, o tratamento moral, que consiste sucintamente em remodelar nos recém-libertos: o silêncio institucional (com o intuito de esvaziar os delírios tornando-os sem efeito); o julgamento perpétuo (em que a vigilância e punição se encarregariam de interiorizar a culpa e a consciência da insanidade), a ridicularização (onde se convocava um louco para julgar a loucura do outro e assim invalidar a ambas) e a autoridade do médico. Assim, o louco é aquele sobre o poder do saber psiquiátrico que em uma tentativa de cura produz verdades sobre os mistérios da razão e da desrazão utilizando-se da confissão dos desejos loucos para adquirir tais verdades e, dessa forma, produzir conhecimento que se mostra como prova que revela as verdades que estavam escondidas sobre a loucura (FOUCAULT, 1979; DESVIAT, 1999; PELBART, 1989).
Erving Goffman (1974) ao tentar se aproximar da verdade do doente em contraponto ao do saber psiquiátrico buscou definir como esses percebem o manicômio. Para o autor as instituições funcionam de certa forma como um resumo do mundo, possuem uma característica de "fechamento", porém algumas limitam mais que outras o comportamento e a interação dos indivíduos que delas fazem parte, seja pela forma como são estruturadas (portas fechadas, paredes altas, arame farpado) ou onde estão localizadas (em pântanos, na água, florestas ou lugares longínquos da civilização). Esses ambientes de controle são denominados instituições totais e podem ser definidos em cinco tipos: 1) lugares para se cuidar de pessoas inofensivas ou incapazes (locais que prestam cuidados para cegos, velhos e órfãos); 2) lugares para pessoas incapazes de cuidar de si e que constitui ameaça a comunidade de modo não intencional (sanatório para tuberculosos, leprosários e hospitais para doentes mentais); 3) lugares para proteger a comunidade contra perigos intencionais (cadeias, penitenciárias, campos de concentração); 4) lugares determinados pelo modo instrumental de exercer um trabalho (navios, quartéis, escolas internas) e 5) lugares destinados para refúgio do mundo (abadias, mosteiros, conventos). Assim sendo, as instituições totais rompem com as esferas de vida, controlam as atividades diárias dos grupos através das autoridades que dirigem a instituição.
Dessa forma, o hospício é o local em que a loucura será diagnosticada, experimentada, observada, clinicada e combatida. Portanto, ao pensar a desinstitucionalização deve-se averiguar as funções exercidas pelos manicômios que são elas: 1) Função médica e terapêutica, que deve ser questionada; 2) Função social, pois já na sua origem os manicômios se converteram em refúgio ou "depósitos" para loucos, pobres, necessitados de forma geral por oferecer um ambiente protegido para a vida de caráter tutelador; 3) Função de proteção da sociedade ao distanciar do convívio os sujeitos que não possuíam uma classificação psicopatológica ou psiquiátrica, mas que a forma de vida era inaceitável para a sociedade. Isso feito, percebemos os manicômios exercendo funções que fogem a exclusividade médica (DESVIAT, 1999; FOUCAULT, 1979).

3. 2. Reforma psiquiátrica e política nacional de saúde
De acordo com Desviat (1999) a crítica ao modelo manicomial surge já na implantação do mesmo, mas é após a Segunda Guerra Mundial que as transformações econômicas, o desenvolvimento de movimentos civis, a tolerância e sensibilidade para com as diferenças e minorias puderam ser suscitadas e a comunidade profissional e a cultural chega à conclusão de que os dispositivos asilares deveriam passar por transformações ou serem abolidos.
Nessa conjuntura desejante de uma sociedade livre, igualitária e solidária, agregado a fatores que dispararam o questionamento acerca do lidar com a loucura como: o surgimento dos medicamentos psicotrópicos; psicocirurgias; a orientação psicanalítica e a saúde pública nas instituições psiquiátricas, bem como, os questionamentos a respeito da nova ordem social de maio de 1968 que contribuíram para mudanças no tratar a loucura e alguns impulsionaram uma crítica ao modelo asilar que deu origem a vários movimentos de reforma psiquiátrica pelo globo (DESVIAT, 1999; COUTO; ALBERTI, 2008).
Na França temos a Psicoterapia Institucional norteada pela política de setor e sustentada nas bases teóricas da psicanálise. Nesta perspectiva, os hospitais psiquiátricos são vistos como instituições totais e partem do pressuposto de que todos aqueles que fazem parte desse ambiente estão doentes. Assim, a instituição merece ser escutada sendo o papal da psicoterapia institucional organizar o hospital, isto é, ampliar o campo de relação significantes e utilizar no sentido terapêutico os intercâmbios comunicacionais existentes no interior do serviço analisando as verbalizações do que acontece com a instituição como um todo (DESVIAT, 1999; COUTO; ALBERTI, 2008).
Durante o período de 1945 a 1947 surge o setor, uma maneira nova de organizar o serviço psiquiátrico que intenta estruturar um serviço público de saúde que atenda com qualidade e de forma universal a população abandonando um conceito de assistência para assumir uma atitude diferenciada para com o problema da saúde mental traçando estratégias que observam: a prevenção; o projeto terapêutico individual; o tratamento continuado; a abolição da internação e a territorialização da assistência, o que o caracteriza como um conjunto de ações voltadas para a saúde pública. Contudo isso, a política de setor francesa inova ao personalizar a assistência, visualizar o território como espaço de intervenção e articulação entre diversos dispositivos na comunidade, pensa a continuidade da terapêutica, retira do hospital para o extra-hospitalar e oferece o acesso universal a saúde (DESVIAT, 1999; COUTO; ALBERTI, 2008).
No contexto do Reino Unido, é publicada em 1942 o Relatório Beveridge que tenta combater os chamados 'cinco gigantes' (a indigência, a doença, a ignorância, a miséria e o desemprego) através de um seguro global que fortalecesse os serviços públicos. Dentro desses princípios em 1943, Bion e Rickman organizam os soldados com distúrbios mentais em grupos de discussão dando-os a participação ativa e direção do centro de tratamento. É dessa ação que nasce as Comunidades Terapêuticas em que a responsabilidade pelo tratamento não é apenas do corpo técnico, mas, sobretudo, de todos os membros da comunidade principalmente os pacientes (DESVIAT, 1999; COUTO; ALBERTI, 2008).
A Comunidade Terapêutica favorece a democratização das opiniões, a tolerância, liberdade de comunicação, análise da dinâmica interpessoal, individual e institucional, facilita a dissolução de relações autoritárias, gera atitudes coletivas e democratização das decisões administrativas. Porém, essa atitude não retirou o caráter asilar dos hospitais psiquiátricos e a crítica aos manicômios e seus efeitos nocivos continuaram a ser aludidos tem-se, por exemplo, na década de 50 por meio da Lei de Saúde Mental de 1954 e o Mental HeathAct de 1959 que os portadores de sofrimento psíquico devem ser "tratados do mesmo modo que os demais pacientes" (DESVIAT, 1999, p. 36) o que mostra a preocupação com a diferença de tratamento oferecida a eles em contrapartida as demais condições de saúde.
Dessa forma, os pacientes puderam dispor de serviços sociais e uma redução do tempo de permanência nos hospitais, o que causou após essas legislações a redução do número de internações de 344 pacientes por 100 mil habitantes para 156 por 100 mil habitantes em 1981. Essas mudanças geraram a necessidade de organizar e planejar os serviços na comunidade para poder controlar os gastos e garantir a equidade do acesso aos serviços. Em 1976, o Serviço Nacional de Saúde buscou gerir as mudança e redistribuir os recursos de acordo com as necessidades territoriais demandadas. Por isso, o Reino Unido foi dividido em 15 regiões (com aproximadamente 2 milhões de habitantes) e subdividida em áreas de saúde (com cerca de 250 mil habitantes) com responsabilidade de planejar, financiar e prover os recursos de saúde (DESVIAT, 1999; COUTO; ALBERTI, 2008).
Em 1991, na publicação do governo britânico sobre a saúde da nação, é constatado que o financiamento de serviços comunitários eram incipientes em relação aos investimentos nos hospitais psiquiátricos e que esses últimos demandam muito mais recursos. Dessa maneira, o fortalecimento dos serviços comunitários, a transferência de verbas investidas nos hospitais psiquiátricos, a diminuição dos leitos, a informatização dos serviços e o reforço aos programas de apoio aos doentes crônicos de base territorial potencializaria a assistência, qualificaria os serviços e diminuiriam os gastos (DESVIAT, 1999).
Ainda nos países ingleses surge a antipsiquiatria, um termo ambíguo, que engloba os movimentos de contestação das reformas que se transformou em movimento contracultural que questionou a própria doença mental e psiquiatria, isto é, suas ideologias e alienações acerca dos limites da razão e da loucura. Contribui tanto a nível teórico como na compreensão da esquizofrenia através dos estudos de Laing ao constatar o caráter social da subjetividade, os estudos sobre as relações familiares, as relações institucionais e ao questionar as instituições manicomiais (DESVIAT, 1999).
Na Itália, na década de 60, se inicia o movimento reformista Antiinstitucional. O nome de referência para o movimento é Franco Basaglia, psiquiatra que sobre a direção do manicômio de Gorizia começa uma mudança significativa ao transformar o hospital primeiramente em uma comunidade terapêutica e depois devido a limitação percebida com esse recurso propôs devolver o doente mental a sociedade instigando, assim, um desmonte do manicômio (AMARANTE, 1994; DESVIAT, 1999; COUTO; ALBERTI, 2008).
Para Basaglia os manicômios são instituições totais (violentas e invasivas ao espaço pessoal dos sujeitos), que deixa os sujeitos em estado crônico ao impedi-los de vivenciar a si mesmo. Tendo isso em vista, a ação do psiquiatra e dos profissionais da saúde mental torna-se uma ação politica, pois a psicopatologia é 'colocada em parênteses', a função do manicômio é amplamente criticada, já que é entendido como um lugar de coisificação, violência, exclusão e de doença. Assim, os profissionais ao invés de exercer um poder sobre os indivíduos tornam-se os seus cúmplices, os estimula a retornar ao convívio social potencializando o contrato social dos mesmos e os reinserindo na sociedade ao lutar contra a institucionalização e o tecnicismo (AMARANTE, 1994; DESVIAT, 1999; COUTO; ALBERTI, 2008).
Não é um simples ato de retirada do ambiente hospitalar, mas se preocupa em construir novas possibilidades e compreensões sobre a maneira de lidar com a loucura. Com a negação da instituição e a recusa do poder tutelador do médico os manicômios puderam ser gradativamente desocupados, tendo isso previsto na Lei 180: "Não poderia haver novas internações em hospitais psiquiátricos a partir de maio de 1978; também não poderia haver nenhum tipo de internação a partir de dezembro de 1980. Proibiu-se a construção de novos hospitais psiquiátricos." (DESVIAT, 1999, p. 45). Tal lei só se tornou possível via a ação política de Basaglia e do movimento da Psiquiatria Democrática.
A Lei 180, aprovada em maio de 1978, prevê o fechamento dos manicômios e criação de serviços substitutivos de base comunitária com as seguintes características: ser um trabalho alternativo aos hospitais psiquiátricos, priorizar o atendimento comunitário com equipes imersas em diferentes regiões geográficas e, por isso, deve manter uma articulação entre os serviços e exercer o atendimento domiciliar, ambulatorial e de internação dando apoio a longo prazo (DESVIAT, 1999).
As estratégias de serviço tornou-se abrangente contando com centros de saúde mental, centros de tratamento-dia, hospitalização noturna, alimentação e serviços de assistência social, bem como, tenta fornecer resolutividade ao problema de reinserção social com a abertura de cooperativas de trabalho, empresas sociais, dando-lhes uma maior contractualidade/interação para com a sociedade (DESVIAT, 1999).
Voltando-se para o cenário das Américas temos nos Estados Unidos uma particularidade pontual à apresentada na Europa. Nesse país não existe uma cobertura universal ou políticas de saúde pública. Para obter um tratamento gratuito o individuo deve ter mais de 65 anos ou ser considerado indigente sendo a assistência "parcialmente medíocre" (DESVIAT, 1999, p. 53). A saúde está sobre o domínio de serviços privados (as instituições de tratamento) e os seguros de saúde. Só em 1965 é criado dois seguros públicos: o MEDICAID voltado para os pobres e o MEDICARE direcionado para os idosos e inválidos. Apresentam-se tímidos programas de saúde pública prestando atendimento a população especifica (pobres, tuberculosos, portadores de doenças venéreas); serviços de vacinação; atendimento à saúde mental e a proteção a riscos ambientais.
Essas ações, principalmente, as voltadas para os doentes mentais possuem características imediatistas, objetivas, pragmáticas, de curto prazo, pluralista e segregaria – por raça, condição econômica e procedência social. Os loucos são abandonados em comunidades distantes, são marginalizados, enviados para asilos e albergues de caridade ou, simplesmente, vagam alhures pelo campo. É por meio de Dorothea Dix, professora, que se inicia uma campanha humanitária instigando a sensibilização da população para com os doentes mentais ao reconhecer que não se tratava de criminosos ou idiotas, o que incentivou a criação de serviços adequados para atendê-los. Esse marco movimenta a criação dos hospitais psiquiátricos nos Estados Unidos e incentiva a institucionalização, por exemplo, em 1869 inaugura-se o WilliardAsylum com 1.500 leitos (DESVIAT, 1999).
É com Adolf Meyer e Clifford W. Beer (esse último paciente psiquiátrico) que nos EUA se apresenta o movimento de higiene mental. Esse propõe a mudança de conduta para com os doentes mentais ao visar "a passagem do atendimento individual por prazo para um atendimento dirigido a toda a comunidade e por prazo indefinido" (DESVIAT, 1999, p. 57), o que aproximou os objetivos psiquiátricos aos da saúde pública, já que defende um tratamento na comunidade.
Outro marco se dá em 5 de fevereiro de 1963, quando o então presidente John Kennedy expõe sua Mensagem sobre a Doença e o Retardo Mental e explana sobre um programa nacional de saúde mental em que percebe a doença mental por um novo olhar – em que a saúde mental deve centralizar sua ação na comunidade. Lança em seguida a Câmara dos Deputados o Community Mental Helth Center Actof 1963, que prevê a criação de serviços distribuídos pelo espaço nacional para prevenção, diagnóstico, e reabilitação dos doentes mentais (DESVIAT, 1999; COUTO; ALBERTI, 2008).
Dessa forma, os serviços dos Centros de Saúde Mental Comunitária são norteados para fornecer uma acessibilidade adequada aos usuários descentralizando os serviços; informam a população sobre os programas de saúde; são gratuitos; têm ênfase na prevenção da doença; levantam as reais necessidades da população; possui uma abordagem eclética ao disponibilizar encaminhamentos úteis para o tratamento e responsabilizam o governo diante das necessidades dos doentes e de suas famílias, que devido o descaso político ao não seguir coerentemente o que se estava proposto essa ação se tornou ineficaz (DESVIAT, 1999; COUTO; ALBERTI, 2008).
Uma grande contribuição americana para o ideário reformista é a Psiquiatria Preventiva de Gerald Caplan, que ao focar a prevenção da saúde mental procurou proporcionar mudanças positivas nas instituições (asilo, colégio, centros de tratamento e na sociedade) se atendo aos fatores de risco (agentes infecciosos, hábitos de vida e acontecimentos: sociais, ambientais, psicológicos e socioculturais). Nessa visão, a atividade passa a ser dirigida a população considerada de risco, aqueles mais propensos a agravos à sua saúde (os grupos de risco). Assim, as intervenções passam a ser voltadas por especialidade e em níveis de atuação (prevenção primária, secundária e terciária de acordo com a complexidade e necessidade do caso) (DESVIAT, 1999; COUTO; ALBERTI, 2008).
O trabalho preventivo se orienta a partir da identificação dos fatores de risco de um grupo populacional esses fatores são distinguidos em: 1) subsídios necessários: aqueles de influência continua ao desenvolvimento da personalidade e 2) crise: quadro pontual apresentado em um período da vida do indivíduo que os impossibilita a aquisição de subsídios básicos. Tais subsídios básicos são classificados em: físicos (alimentação, exercícios físicos, estimulação sensorial), psicossociais (desenvolvimento intelectual, afetivo e autonomia) e, por último, os socioculturais (as influências dos papeis culturais, valores, tradições para a personalidade) (DESVIAT, 1999).
Com essas contribuições o fenômeno da crise pôde ser melhor compreendido via o trabalho deLangsley e Kaplan em 1967 que elaboram uma aplicação clínica a teoria da crise e traçam as seguintes estratégias de conduta: identificar os grupos de risco; avaliar a pessoa em momento de crise; planejar atividade terapêutica que deem suporte nesse período; intervir ao clarificar os sentidos e o conhecimento sobre os momentos de crise para os pacientes e realizar uma nova avaliação e planejamento de atividades terapêuticas subsequentes.

A crise e a intervenção em crise fornecem um modelo de atendimento comunitário, de saúde pública. Foi essa exigência, esse novo contexto que obrigou a modificar, a adequação as técnicas: psicanalíticas e terapias sistêmicas, behavioristas e psicofarmacológicas (DESVIAT,1999, p. 64).


Na década de 60 encontramos no Canadá uma "revolução tranquila", pois mudanças na vida politica e econômica nos âmbitos da educação, informação e saúde iam gradativamente se firmando. Através da comissão de inquérito sobre os hospitais psiquiátricos em 1962, mudanças foram pontuadas pelo governo canadense como a proibição da construção de novos hospícios e a necessidade percebida de tratar a doença mental como qualquer outra situação referente à saúde (DESVIAT, 1999).
Como nos demais países industrializados o período após Segunda Guerra gerou uma restruturação devido ao rápido crescimento econômico e Quebec inicia a chamada saúde comunitária que incluiu a participação do cidadão e da família, para que esses observem os hábitos cotidianos de suas vidas que precisam ser modificados em formas mais saudáveis de viver; estimulando o aflorar de grupos de ajuda mútuos para doenças como a AIDS, doenças mentais e de problemas sociais como alcoolismo, violência, falta de moradia (DESVIAT, 1999).
Essa abordagem em saúde pôs o Canadá como referência para a saúde pública, principalmente, ao lançar o projeto Saúde para Todos: plano conjunto de promoção de saúde, que objetivou reduzir as desigualdades, ampliar a prevenção, facilitar a autonomia, desenvolver mecanismos de promoção de saúde advindos da própria população e favorecer um meio ambiente saudável, focando o bem-estar, concomitantemente, aos grupos debilitados ou aos sujeitos vulneráveis na população (DESVIAT, 1999).
Portanto, as ações de saúde pública definiam-se a partir dos grupos de risco: a parcela da população mais suscetível a problemas de saúde em decorrer das condições biológicas, sociais, econômicas, comportamentais e ambientais. Feito isso, poderiam iniciar o contato e as ações de saúde, sem necessariamente aguardar a demanda, o que permitia resolver problemas que estariam ocultos aos dispositivos, caso esses não percebessem as peculiaridades da comunidade e do grupo populacional (DESVIAT, 1999).
Dentro dessa perspectiva, em Quebec o processo de desinstitucionalização é estimulado após os relatórios das comissões governamentais e passa a nortear a reforma psiquiátrica em consonância com as posições da saúde pretendendo descentralizar e regionalizar os serviços de hospitalização, construir serviços de hospitalização nos hospitais gerais e criar redes alternativas de cuidado e abrir um escritório no Ministério da Saúde. Leva em consideração a gratuidade, universalidade, acessibilidade e desenvolvimento de serviços de reabilitação e prevenção (DESVIAT, 1999).
Esse panorama da Reforma Psiquiátrica pelo mundo nos traz ao processo brasileiro. No Brasil colonial não se tem registro das doenças mentais, essa aparenta ter ficado em silêncio durante essa época ou estava reclusa em quartos nos fundos das casas, abandonada ou deixada a vagar. Essa deriva favoreceu a comum marginalização do louco, que entregues as Santas Casas de Misericórdia com tratamentos nada misericordiosos: amontoava os loucos em porões, sem a devida assistência médica e repreendidos por guardas, que os açoitava e castigava. As populosas enfermarias logo sem espaço direcionava os doentes mentais para as prisões aonde iriam novamente sofrer. O que se percebe é que a solução dada ao problema da loucura é a clássica exclusão com a remoção do sujeito do convívio social ou a ocupação do tempo ocioso nos asilos com o trabalho (RESENDE, 1987).
Portanto, a prática do sequestro clínico e do trabalho como terapia apresentada na cultura brasileira encaminha os loucos para o local destinado a exclusão (manicômios e prisões). A institucionalização no Brasil é iniciada com a inauguração em 1852 do Hospital Dom Pedro II (Rio de Janeiro), aberto pelo próprio imperador que dá nome a essa instituição. Assim, os hospitais primeiramente comandados pelas irmãs de caridade prestava uma assistência leiga e amadora que só após a proclamação da Republica transpõe a psiquiatria amadora das freiras para a psiquiatria cientifica. O médico psiquiatra torna-se o diretor dos hospitais psiquiátricos e exerce sua função sem a limitação do período anterior, diagnostica os doentes mentais e uma boa parcela de problemas sociais, já que 90% dos classificados eram considerados "doentes atípicos" compostos a sua maioria por estrangeiros e pobres (RESENDE, 1987).
No ano de 1903 o Hospital de Alienados Nacional (antigo Hospital D. Pedro II) e a Saúde Pública se encontram na história do país uma ao sanear as cidades, remover a imundice e os focos de desordem outra ao retirar de cena os sem-teto, loucos e desempregados. Os médicos Oswaldo Cruz com suas ações sanitárias e Juliano Moreira trancafiando os loucos nos manicômios se encarregam dessa missão. É nesse período, que "o trabalho passou a ser meio e fim do tratamento" (RESENDE, 1987, p. 47). O que fez com que se abrisse no território nacional entre 1890 a 1954, 14 colônias agrícolas, que serviam para desobstruir os manicômios e manter a exclusão.
A modernização, desemprego crescente, urbanização, a crise de 29, fatores que contribuíram para desestabilizar as sociedades capitalistas, atinge o Brasil e fez "ver aos que tinham responsabilidade pública e também aos que lutavam nos limites da sociedade civil" (RESENDE, 1987, p. 57) estratégias para assegurar melhorias nas condições sociais (acesso à saúde, educação e alimentação). Abrem-se as instituições de ajuda mútua as Caixas de Aposentadorias e Pensão (CAPs), que na década de 30 são incorporadas pelo Estado nos Institutos de Aposentadoria e Pensão (INAPS), assegurando a assistência médica, em que a psiquiatria só se torna um serviço prestado apenas na década de 50 e é considerada uma prática assistencial de fato após 1964 (RESENDE, 1987; MERCADANTE, 2002).
Nesse período se estende a assistência psiquiátrica do doente mental indigente para os trabalhadores e seus dependentes. O aumento crescente de doentes na rede privada se dá nesse período visto que o governo estruturava os hospitais privados para que esses prestassem serviço aos trabalhadores sendo em relação às internações psiquiátricas muitas vezes sua única via de receita. Há um aumento de internações e os doentes mentais são tratados via a "psiquiatria de hotelaria" (RESENDE, 1987, p. 62), que os vestia e abrigava (TENÓRIO, 2002).
Portanto, é na década de 70 que a Reforma Psiquiátrica brasileira se inicia com o movimento sanitário, as mudanças nas práticas de saúde, a defesa da saúde coletiva, a equidade na disponibilização de serviços, juntamente, com a participação dos trabalhadores da saúde e os usuários no fomento de tecnologias de cuidado (BRASIL, 2005; TENÓRIO, 2002).
A Reforma Psiquiátrica é um processo complexo que envolve ações politicas e sociais articuladas por diversos atores, instituições e sujeitos de diferentes origens, implicada em territórios diversos. É indagada, gerida e pensada nos governos federal, estadual e municipal; nas universidades, no mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações de usuários do serviço e seus familiares, nos movimentos sociais, no imaginário social e opinião pública. Ainda é entendida como uma transformação da prática, do saber, nos valores culturais e sociais das instituições, serviços e na relação cotidiana dentro desses espaços de trabalhona saúde ou fora dele (BRASIL, 2005; AMARANTE, 2007; TENÓRIO, 2002).
Em 1978, se dá a efetivação de movimentos sociais em defesa dos direitos dos pacientes psiquiátricos por meio do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), composto pelos trabalhadores dos movimentos sanitários, os familiares, sindicalistas, associações de profissionais e pessoas com longo histórico de internação. A atuação desse movimento irrompe críticas ao modelo asilar (hospitalocêntrico) e ao saber psiquiátrico em consonância com as demais reformas que ocorriam no mundo, principalmente, a italiana. Essa atitude instiga a reorientação da assistência dando vazão em 1987 ao II Congresso Nacional do MTSM, mobilizado com o lema "Por uma sociedade sem manicômios"; se realiza a I Conferencia Nacional de Saúde Mental, o primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é instalado em São Paulo e o deputado Paulo Delgado lança no ano de 1989 o projeto de lei que versa sobre os direitos das pessoas portadoras de transtorno mental e a extinção progressiva dos manicômios (BRASIL, 2005; TENÓRIO, 2002).
Inspirados por esse projeto de lei, alguns estados brasileiros conseguem aprovar leis(Lei n° 12. 151, de 29 de julho de 1995, no Ceará; Lei n° 11.189, de 9 de novembro de 1995, no Paraná; Lei n° 5.267, de 10 de setembro de 1996, no Espírito Santo; dentre outros) determinando a substituição dos leitos psiquiátricos por serviços em rede integrada a saúde. Na década de 90 com a participação na Declaração de Caracas e a II Conferência Nacional de Saúde Mental, que se implanta, regulamentados por normas federais, os primeiros CAPS, Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) e Hospitais-dia. Mesmo assim, não fica claro quem provêm os recursos desses serviços e nem pensam em estratégias sistêmicas de redução dos leitos psiquiátricos. O que acarretou na implantação de 208 CAPS até o final desse período e na direção de 93% dos recursos para os hospitais psiquiátricos (BRASIL, 2005; BRASIL, 2004a; MERCADANTE, 2002).
Após 12 anos de tramitação o projeto de lei do deputado Paulo Delgado tem a sua redação mudada e é sancionada a Lei Federal 10.216, em 6 de abril de 2001, que redireciona a assistência em saúde mental; privilegia a implantação de serviços de base comunitária; ressalta a proteção do direito dos portadores de transtorno mental, mas não deixa claro acerca da extinção dos manicômios. A Lei 10.216 dá um novo impulso na Reforma Psiquiátrica brasileira, pois se aumenta a rede comunitária de saúde mental; lança-se o Programa "De Volta para casa", que visa desinstitucionalizar pessoas longamente internadas em hospitais psiquiátricos; o problema do álcool e de outras drogas passa a ser combatido via estratégia de redução de danos e a internação psiquiátrica sofre uma gradativa redução (BRASIL, 2005; TENÓRIO, 2002).
Outro marco importante é a III Conferencia Nacional de Saúde Mental ocorrida ao final do ano de 2001 contando com o envolvimento de 23.000 pessoas, só nas etapas estaduais e municipais. É fundamental, pois consolida a Reforma Psiquiátrica como politica governamental; torna os Centros de Atenção Psicossociais a estratégia para a mudança do modelo de assistência; defende a construção de uma politica de saúde mental voltada para o público que faz uso de álcool e outras drogas; estabelece o controle social como dispositivo que favorece o avanço das politicas e aproxima os movimentos sociais, os familiares e portadores de sofrimento psíquico na efetivação da política em consonância com o Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2005; MERCADANTE, 2002).
Recentemente em levantamento feito para a IV Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial (2010) mostra como a política de saúde mental já está consolidada no país contando com 1.542 CAPS que cobre 63% da população brasileira, tendo em vista ser um CAPS para cada 100.000 (cem mil) habitantes, 16.000 leitos em baixa qualidade foram fechados de forma pactuada, a atenção básica mostra-se mais atuante na saúde mental e os recursos investidos nas ações extra-hospitalares desde 2006 ultrapassa o investido na rede hospitalar (BRASIL, 2010). Mas há muito a ser feito, pois atualmente existe a emergência de alguns riscos para o processo da reforma como a sempre tênue institucionalização, a burocratização dos novos serviços, a precarização dos vínculos de trabalho e profissionais gestores ou servidores desarticulados com o ideário reformista. Faz parte da agenda do dia na saúde mental o combate ao crack; a violência que gera "vitimas ocultas" devido o sofrimento causado com a perda de pessoas queridas; a atenção a crianças autistas e como oferecer atenção na crise. Essas são questões em aberto que necessitam ser discutidas e que só poderá ter uma resolutividade com a fortificação dos movimentos sociais, responsáveis por tramitar essa problemática pelos diversos âmbitos, e instigar a criação de novos serviços (mesmo que experimentais) para que dai se retire novos modos de enfrentar a complexidade das demandas da saúde mental (VASCONCELOS, 2010).
Portanto, para Tenório (2002) o processo de Reforma Psiquiátrica brasileira é antecedente a promulgação das legislações, mas impulsionado por elas, e vem mostrando uma resolutividade no cuidar da loucura. Seus dois pontos norteadores a desinstitucionalização ao oferecer serviços territoriais com a desconstrução no cotidianodas instituições e da própria sociedade (mudanças paradigmática) ao afastar-se de compreensões objetivadoras dos sujeitos para entender globalmente o individuo na sua existência notando a pessoa doente ao invés do doente mental. Fez com que a doença mental seja considerada uma questão existencial, já que engloba a totalidade do sujeito em vários aspectos sejam objetivos como o trabalho, a moradia e a circulação pela cidade ou subjetivos como as relações interpessoais e suas vivências, saindo assim da figura de doença mental para a de pessoa doente.
Para Amarante (2009) a desinstitucionalização vai para além da reestruturação técnica dos serviços e modos de cuidar, se torna um processo complexo em que as problemáticas são móveis, se recolocam, se reencaixam, que novas relações devem ser constantemente construídas e pensadas. Em uma reinvenção da clínica agindo como uma construção de possibilidades, de vida e subjetividade, atenta para os sujeitos com sofrimento em uma atitude responsável e centrada no cuidado.

3.3. Produção do cuidado em saúde mental
O outro ponto norteador são as novas práticas de cuidar (tecnologias do cuidar, reabilitação psicossocial, atenção psicossocial) oferecidas por esses serviços como: visita domiciliar, oficinas terapêuticas, atividades de lazer e esporte, projeto terapêutico individualizado, acompanhante terapêutico (uso das áreas sócias da cidade como espaço de intervenção terapêutica) em que todas essas práticas devem estar articuladas as necessidades dos sujeitos e atentas ao seu cotidiano. Dessa forma as práticas de cuidado visão a manutenção do louco na vida social e que esses possam meio as limitações que possuem exercer suas cidadanias e existências, romper com a cultura de que o lugar do louco é no hospício (TENÓRIO, 2002; SARACENO, 1996).
Logo, percebemos dois objetivos na Reforma Psiquiátrica: o de favorecer a cidadania as pessoas em sofrimento psíquico e a mudança de atitude da sociedade frente à loucura.Entretanto, por mais que seja consenso na comunidade cientifica e sociedade em geral que a terapêutica asilar é ineficiente ainda é visível, que os modos de vida não aceitos pela maioria despertam: tentações totalitárias, manicômios mentais e pensamentos fascistas em setores importantes da sociedade como os cuidadores, gestores e civis recaindo em práticas de marginalização e castigo mesmo sabendo de sua ineficácia (DESVIAT, 1999; ALVERGA; DIMENSTEIN, 2006; DIMENSTEIN, 2006). Assim, alguns autores (GOLBERG, 1996; OLIVEIRA; FORTUNATO, 2007; FASSHEBER; VIDAL, 2007) problematizam essas novas práticas de cuidado, principalmente, no que diz respeito à maneira como esse paradigma é efetivado no cotidiano.
Nas práticas cotidianas de acordo com Merhy (2004; 2006) o cuidado é produzido, pois é nos encontros entre o usuário e o profissional (encontros esses repletos de micropolíticas geradoras de interdições e interseções), em que agrupamentos de sujeitos interagem com outros agrupamentos, sejam vontades de cuidar ou de ser cuidado. É no encontro autopoiético que se sustenta a produção de vida, pois autopoiese é o movimento que produz vida (mesmo frente às interdições). Ao ressaltar os encontros e o cuidar como um ato de cunho tutelador que pode estar facilitando nos processos relacionais à produção de vida (ato de cuidar) ou de morte (ato de interdição) a saúde passa a ser entendida como a capacidade que o encontro desenvolve em gerar vida, autonomia e redes coletivas de representatividade (movimentos sociais).
Portanto, para se entender sobre um dispositivo de saúde é necessário estar imerso no seu cotidiano e nos seus processos de trabalho que se mostrará revelador das intenções no ato de cuidar. Assim, o cuidar em saúde é um responsabilizar-se sobre intervenções tuteladoras que gere autonomia ao ampliar as possibilidades de vida. Dessa forma quanto mais autonomia o trabalhador de saúde possuir e essa for implicada na produção de cuidado facilitador da vida mais autônomo e autopoiético será a ação do usuário.

3.4. Produção de subjetividade
Dessa maneira, para se entender como se dá esse cuidado é preciso compreender os processos de subjetivação, essas redes relacionais implicadas na vida dos sujeitos. Devido às mudanças no modo de vida da nossa época os valores são questionados, as maneiras de se relacionar possuem novos mediadores como a mídia e a internet, a democracia é posta em debate e a produção de conhecimento pautado em um modelo newtoniano, que pretende revelar verdades é criticado. Assim sendo, o conhecimento passa a ser aludido através da sua contextualização e no inacabamento, pois se sustenta em uma produção histórica que não é considerada dada ou natural, mas deve ser elucidada no momento histórico-social que está se insere percebendo que o homem se trata de uma invenção da modernidade (TORRES; AMARANTE, 2001).
A criação do sujeito moderno se estabelece com a criação do conceito de indivíduo, que logo passa a ser um sujeito do conhecimento estudado pelas ciências, entra aqui, por exemplo, a psiquiatria estudando a loucura. Sumariamente podemos afirmar que ao se criar a noção de indivíduo se cria a noção de sujeito moderno envolto em um sistema capitalista de produção, em que se estabelece as normas disciplinares fundando as sociedades de controle (TORRES; AMARANTE, 2001).
Para Deleuze (1992) as sociedades disciplinares, estudadas por Foucault, (família, fábrica, prisão e hospital) passam por uma crise sendo substituídas por modos de dominação mais livres, porém mais rígidos ao manter um controle ao ar-livre. Por exemplo, têm-se o atendimento domiciliar e os hospitais-dia como uma nova forma de liberdade que traz em seu bojo o controle de um formato bem mais rígido do que a disciplina exercida pelo modelo anterior exercendo um controle curto, temporário e rápido, mas continuo e ilimitado. "A sociedade de controle possui um funcionamento por redes flexíveis, moldulares, estendendo, cada vez mais, seus domínios de ação sobre a subjetividade" (ROMAGNOLI et. al, 2009, p. 200).
E para captar esses modos de subjetivação é preciso uma abertura para a compreensão dos acontecimentos, sentimentos e desejos apresentados no cotidiano das ações de cuidado. Tendo em vista, que as subjetividades são construídas, moldadas, forjadas, sonhadas, pensadas... no social, que as viabilizam em modos de existência. Estudar a produção dos processos de subjetivação dá subsídios para se pensar as práticas de cuidado, as múltiplas percepções desenvolvidas sobre elas, podem abrir caminhos para novos modos de agir, sentir e produzir a vida. A produção de subjetividade para Guattari e Rolnik (1996) não é apenas uma produção individual, mas se trata de uma fabricação de subjetividades pautadas no social, engendradas coletivamente, sendo consumida e produzida por uma grande máquina capitalística que "se interessa em extrair afórmula não só da vida biológica, mas igualmente da vidasubjetiva, na qual se produz o sentimento de si e se configura um território de existência, sem o qual dificilmentese consegue sobreviver" (ROLNIK, 2001, p. 3) e produz inclusive os nossos desejos. Nas palavras dos autores:

o que há é simplesmente uma produção de subjetividade. Não somente uma produção da subjetividade individual- subjetividade dos indivíduos- mas uma produção de subjetividade social, uma produção de subjetividade que se pode encontrar em todos os níveis da produção e do consumo. E mais ainda: uma produção da subjetividade inconsciente. A meu ver, essa grande fábrica, essa grande máquina capitalística produz inclusive aquilo que acontece conosco quando sonhamos, quando devaneamos, quando fantasiamos, quando nos apaixonamos e assim por diante. Em todo caso, ela pretende garantir uma função hegemônica em todos esses campos (GUATTARI; ROLNIK, 1996, p. 16).

Portanto, para se resistir a essas hegemonias, naturalizações, infantilizações, coisificações das nossas subjetividades os profissionais devem agir: criticamente; visarem os anômalos o que há de desigual, singular e rugoso;buscar uma afirmação da diferença e da potência criativa e sempre em processo da vida/subjetividade, ou seja, reconhecendo os modos próprios de subjetivação, trazer à pele as sensações que corporificam a vida (ROLNIK, 1997; 2001; 2003b). Enfim, "criar condições para que o vazio de sentido e valor possa ser vivido como excesso e não como falta, de modo que as subjetividades possam incorporar o inumano no homem, pensar o impensável e inventar possibilidades de vida" (ROLNIK, 1997, p.4). Assim sendo, exercer os

"processos de singularização": uma maneira de recusar todos esses modos de encodificação preestabelecido, todos esses modos de manipulação e de telecomando, recusá-los para construir, de certa forma, modos de sensibilidade, modos de relação com o outro, modos de produção, modos de criatividade que produzam uma subjetividade singular. Uma singularização existencial que coincida com um desejo, comum gosto de viver, com uma vontade de construir o mundo no qual nos encontramos, com a instauração de dispositivos para mudar os tipos de sociedade, os tipos de valores que não são os nossos (GUATTARI; ROLNIK, 1996, p. 17).

Dessa forma, ao se estudar os processos de subjetivação, as práticas cotidianas de cuidado, captar as percepções desses atos sobre a vida de sujeitos em um ambiente que presta serviços de atenção psicossocial para pessoas em "existências-sofrimento" (TORRES; AMARANTE, 2001) põe os nossos corpos vibráteis (ROLNIK, 2003a) em atravessamentos, agenciamentos, subjetivações que meio a esse processo pretenderá descrevê-lo na fugacidade do tempo, na inventividade do conhecer e no descrever de possibilidades.

4.OBJETIVOS

4. 1. Objetivo Geral

Cartografar as práticas de cuidado e seus efeitos no processo de subjetivação dos usuários de um serviço privado de saúde mental em Parnaíba-PI.

4. 2. Objetivos Específicos

Identificar as atividades de cuidado promovidas pelo serviço;
Correlacionar às práticas de cuidado desenvolvidas comàs atividades realizadas no serviço;
Verificar as compreensões dos usuários sobreos efeitos das práticas de cuidado no cotidiano de suas vidas.





























5. METODOLOGIA

5.1. Pesquisa qualitativa

Uma abordagem qualitativa se faz necessário nessa pesquisa por se tratar de um estudo que pretende se aproximar das vivências/cotidiano (modos de subjetivação) dos sujeitos que fazem uso continuado de um dispositivo privado da saúde mental na cidade de Parnaíba-PI, que conta com 25 usuários. Segundo González Rey (2005) a pesquisa da subjetividade em psicologia requer uma epistemologia qualitativa, justamente, pelo objeto de estudo ser mutável, complexo, amplo, processual, interativo e implicado em um determinado contexto.
Dessa forma, a pesquisa qualitativa se sustenta em três princípios para a produção de conhecimento: 1) a interpretação é um processo em que o pesquisador apresenta de acordo com a necessidade de produzir sentido ao acontecimento que está sendo estudado. Essa, não se sustenta apenas na soma de fatores delimitados ou constatações imediatas provenientes de dados empíricos, mas é uma produção construtiva de conhecimento que se dá em um processo no qual o pesquisador reconstrói e apresenta os significados na rede complexa da interação (pesquisador-pesquisado); 2) é a interação outro fundamento da pesquisa qualitativa, pois a relação entre o pesquisador-pesquisado, bem como, a dos sujeitos pesquisados nos diferentes contextos em que se inscrevem são fundamentais para captar através da comunicação informal de informações conteúdos de certa forma ocultos, para instrumentos fechados de coleta de dados e 3) presar pela singularidade, a maneira única e diferenciada de constituição subjetiva, o que dá valor aos sujeitos/subjetividades e suas expressões se norteando para a qualidade que essas expressões venham a enunciar (GONZÁLEZ REY, 2005).

5. 1. 1. Pesquisa intervenção
Assim, essa pesquisa se pauta em uma abordagem qualitativa, que compreende o sujeito de pesquisa e o seu pesquisador em relações dadas em um contexto institucional, sendo a instituição compreendida como um processo de produção de novos modos de existir e configurar as práticas sociais. Dessa maneira, aproxima-se da pesquisa-intervenção conceituada por Rocha e Aguiar (2003) como uma prática de pesquisa que objetiva interrogar os múltiplos sentidos enrijecidos no âmbito institucional; o que possibilita um posicionamento desnaturalizante, pois a intervenção é uma "construção e/ ou utilização de analisadores, conceito-ferramenta" (ROCHA; AGUIAR, 2003, p. 71) formulado no percurso da pesquisa viabilizando: a produção de sentidos, a teorização constate e novos modos de existir. Assim sendo a intervenção aqui é compreendida como o encontro ativo/participante do pesquisador com a realidade inferida.
Dessa forma, o trabalho de campo é impreterível para essa pesquisa, pois este possibilita uma aproximação do pesquisador com os sujeitos da pesquisa e uma interação ativa/participativa entre eles. Assim, o campo extrapola a coleta de dado, já que se caracteriza como um processo permanente de relações no cotidiano da vida dos sujeitos que gera informações e ideias crescentes para a pesquisa (GONZÁLEZ REY, 2005; MINAYO, 2010; 2006). Portanto, o foco dessa pesquisa é observar de forma implicada e participante o cotidiano do serviço nas suas múltiplas situações: atividades de lazer fora e dentro do serviço, atividades físicas, reuniões de grupo, oficina de artesanato, alimentação, festividades e momentos de conversa, atendimento e interação dos profissionais.

5. 1. 2. Cartografia
Então, para se acompanhar os processos na pesquisa-intervenção, aqui se utilizará da cartografia, pois permite que o pesquisador saia do local confortável de especialista revestido de suposta neutralidade para se inserir na análise dos jogos de saber-poder que compõe a realidade observada. O método cartográfico junto à pesquisa-intervenção aviva o conceito de território como algo móvel, em permanente mutabilidade. Assim, a cartografia propõe a construção de intercessores/interferências/agenciamentos em processos moveis nas situações cotidianas. É um mapa aberto a ser desenhado: nas relações, implicações, desejos, perguntas, curiosidades; sejam essas de quem pesquisa ou dos co-autores (sujeitos pesquisados). Ressalta-se que na metodologia/experimentação cartográfica a interpretação torna-se auto-analise; as variáveis intervenientes convertem-se em dispositivos-analisadores e o conhecimento se despe dos especialismos e tecnicismos alavancando auto-gestões promotoras de vida (PAULON; ROMAGNOLI, 2010).
A cartografia, para os geógrafos é um desenho que se faz no momento imediato das transformações das paisagens, mas referente ao estudo da subjetividade a cartografia é uma atitude/ sensibilidade em que o pesquisador acompanhará o movimento de transformações do mundo dando sentido, produzindo novos mundos e expressões aos afetos, principalmente, aqueles que não possuem abertura de dialogo nos universos vigentes. O cartógrafo atém-se as formações sociais do desejo, esse que é a energia propulsora da ação cotidiana dos sujeitos seja em nível coletivo ou individual, dando-lhe um canal de expressividade e linguagem, produz novas línguas se assim for necessário, mergulha na realidade e embebe-se dela, se alimenta de todo material que se fizer necessário para produzir teoria/sentidos para a vida. Portanto, o cartógrafo é aquele que sensível aos acontecimentos, falas, ações, desejos, relações... promove canais de expressão, produz sentidos, atua e compartilha realidades tendo por critério "o grau de abertura para a vida que cada um se permite a cada momento"(ROLNIK, 1989, p. 3, grifo do autor), intervindo sempre em defesa da produção de vida (atuação política) (ROLNIK, 1989).
Podemos caracterizar de forma geral a cartografia como pesquisa qualitativa quando essa se dispõe a acompanhar processos de forma interventiva que intencionam na pesquisa-intervenção produzir mundos de enunciados e dá visibilidade a aspectos não explorados no campo. Assim sendo, uma pesquisa qualitativa em saúde é também cartográfica quando essa objetiva oferecer condições de visibilidade e dizibilidade ao que acontece individual e coletivamente no processo de produção de saúde, cuidado e vida (FERIGATO; CARVALHO, 2011).

5.2. O processo de investigação, instrumentos e análise

5.2.1.O cenário e a amostra.
A rede de saúde mental é composta pelo CAPS II, CAPSad 24 horas, Hospital Estadual Dirceu Arcoverde com três leitos psiquiátricos, Hospital Santa Casa de Misericórdia com 16 leitos psiquiátricos e o Serviço de Atenção Psicossocial de Parnaíba, que atende pelo Sistema Único de Saúde (SUS), com 25 leitos psiquiátricos. Há apenas 3 psiquiatras no município e 15 psicólogos na saúde pública distribuídos pelos seguintes dispositivos: 3 (três) NASF, 1 (um) CAPS II, 2 (dois) CAPSad 24 horas, 2 (dois) CES, 2 (dois) CTA, 3 (três) no Hospital Estadual Dirceu Arcoverde e 2 (dois) na gestão em saúde. Na rede privada de saúde mental temos 1 (um) psicólogo que atua no Serviço de Atenção Psicossocial de Parnaíba.
Especificamente esse estudo será realizado no serviço privado de saúde mental, que conta com uma equipe multiprofissional (Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Médico Psiquiatra, Enfermeiro, Assistente Social, Educador Físico, Administrador, Técnicos de Enfermagem, Cozinheiro, Jardineiro, Motorista, Auxiliar Administrativo, Recepcionista, Artista), funcionando de segunda a sexta feira das 08:00 às 16:00 horas. A amostra será composta por 25 usuários do serviço em regime integral de atenção, ou seja, que sejam acompanhados durante os dias e horários de funcionamento do serviço durante um período mínimo de um mês.

5. 2. 2. Observação participante
Portanto, por meio da observação participante e o registro em diário de campo se coletará os dados. O pesquisador servindo-se do papel de estagiário passará a fazer parte da rotina do grupo e se manterá aberto para captar os desejos, sentimentos, acontecimento, situações e dentre outros implicadores que lhe proporcione a compreensão sobre as atividades de cuidado e as percepções dos usuários referentes às mesmas, ou seja, tentando captar os processos de subjetivação provenientes das práticas de cuidado, principalmente, por meio de rodas de conversa e participação nas atividades coletivas como oficinas, momentos de lazer fora ou dentro do serviço e grupos terapêuticos. Para isso, se norteará por meio de pistas suscitadas pelo campo, pois não se pode ter de antemão procedimentos metodológicos em uma pesquisa que visa acompanhar movimentos de construção subjetiva.
Como visto, a cartografia é um método que se pauta no encontro dos acontecimentos moldáveis apresentados na realidade. Então, para se construir o conhecimento por meio desse encontro o cartógrafo deve treinar a sua atenção para que essa se torne sensível aos processos com uma abertura para explorar os territórios, sem se pautar em metas predeterminadas. Dessa maneira, a observação participante será norteada através das variações da atenção do cartógrafo definidas por Virgínia Kastrup (2007): 1) o rastreio como um gesto de varredura do campo em que o pesquisador adentra sem uma meta definida e acompanha os dados móveis. Sua a atenção deve estar aberta para localizar pistas, signos de processualidade, ritmos e acelerações, ou seja, se deixar tocar pelos acontecimentos; 2) o toque é aqui entendido para além do aparato biológico ectodérmico, pois se trata de uma rápida sensação proveniente do encontro do pesquisador com os processos acionados no campo, isto é, o que afeta o pesquisador e o faz acionar uma postura de atenção ponderada. É desse toque que se selecionará o dado observado com suas múltiplas significações; 3) o pousoé o momento em que as percepções auditivas, sensitivas, táteis, visuais e etc.Pousam e o pesquisador pára sobre o campo e o amplia, constrói novos territórios de observação,o reconfigurando; 4) o reconhecimento atentoé o "reconduzir ao objeto para destacar seus contornos singulares" (p. 20) o pesquisador revelará por meio das suas percepções o conhecimento que se encontrava no campo, mas não era aludido, portanto, criará dados e construirá realidades.

5. 2. 3. Análise de dados
Será analisado o diário de campo produzido no decorrer dos encontros do pesquisador com o contexto inferido. Portanto, para analisar os dados acumulados se utilizará da técnica qualitativa de análise de dados, a Análise de Conteúdo, no sentido dado por González Rey (2005) que a caracteriza como um processo orientado para a produção de indicadores/categorias associados à interpretação do pesquisador em interação com o campo estudado. Os indicadores são elementos que só podem obter significação via a interpretação do pesquisador, que servem para articular sentidos/explicações para os complexos processos decorrentes do estudo da subjetividade, ressaltando que não poderiam ser observáveis caso não houvesse a relação entre pesquisador-pesquisado.
Minayo (2006) expõe que um dos objetivos fundamentais da análise de conteúdo é instrumentalizar o pesquisador em um senso crítico que ultrapasse o senso comum e o subjetivismo na interpretação dos dados. Dentro das modalidades da Análise de Conteúdo, essa pesquisa buscará os temas provenientes da interação, observação, sensação, registro dos dados nos encontros com os 25 usuários do serviço privado de atenção psicossocial em que o pesquisador estará inserido. Os temas segundo Bardin (2004) são unidades de significação que se libertam naturalmente do contexto analisado.
Dessa forma, para a análise do material coletado se realizará as etapas preconizadas por Minayo (2010) referentes a Análise de Conteúdo Temática, pois ao buscar os núcleos de sentidos provenientes do material este deve passar por uma pré-análise em que é realizada uma leitura compreensiva e exaustiva do material visando atingir níveis mais profundos de significação do qual se retirará: uma visão de conjunto; notar as particularidades; elaborar pressupostos iniciais que serviram para a interpretação, escolhe-se formas de classificar o material e defini os aportes teóricos que orientaram a analise. Após é feito uma exploração do material em que se procura escolher trechos, frases, fragmentos do conteúdo analisado; busca os núcleos de sentido provenientes do material, agrupa e os põe para dialogar com os pressupostos teóricos; cria-se temas que produzam sentidos as categorias inferidas; produz textos explicativos associando com aspectos da teoria estudada, observações e outros estudos que se fizerem relevantes. Finalmente, a interpretação que se elabora uma síntese interpretativa que permita dialogar os temas, categorias e objetivos do estudo, juntamente, com a fundamentação que o embasa.































6. CRONOGRAMA


Etapas
2011
2012

Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Pesquisa Bibliográfica













Elaboração do projeto de pesquisa













Submissão do projeto ao comitê de ética











Apresentação do projeto à banca examinadora











Coleta de dados












Análise e interpretação dos dados











Redação do TCC











Apresentação do TCC



















7. ORÇAMENTO


MATERIAL

QUANTIDADE

PREÇO UNITÁRIO

TOTAL

CONDUÇÃO

120 UNIDADES

R$ 0,60

R$ 72,00

IMPRESSÃO

1000 UNIDADES

R$ 0,08

R$ 80,00
XEROX

1000 UNIDADES









R$ 0,06

R$60,00

CADERNO

1 UNIDADE

R$ 5,00

R$ 5,00

CANETA

30 UNIDADES

R$ 0,50

R$ 15,00

PASTA

4 UNIDADES
R$ 3,00
R$ 12,00


TOTAL
R$ 244,00


Obs.: Não há patrocinadores, ou agências de fomento. Os gastos com a presente pesquisa serão de responsabilidade do pesquisador responsável João Paulo Macedo.












8. REFERÊNCIAS

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ANEXOS



CLÍNICA DE REPOUSO DE PARNAÍBA LTDA.
PSIQUIATRIA – DOENÇAS NERVOSAS
Rua Pedro II, nº 1557 – Centro – Tel.: 3322-3644 – Parnaíba – Piauí
CNPJ 03.958/221.000.65


Autorização Institucional

Autorizo o pesquisador Prof. Dr. João Paulo Sales Macedo, lotado no Curso de Psicologia da Universidade Federal do Piauí, a coletar dados para a Pesquisa "Cartografia do cuidar: as práticas cotidianas em um serviço privado de saúde mental".
O referido trabalho tem como objetivos:
Cartografar as práticas de cuidado e seus efeitos no processo de subjetivação dos usuários de um serviço privado de saúde mental em Parnaíba-PI;
Identificar as atividades de cuidado promovidas pelo serviço;
Correlacionar às práticas de cuidado desenvolvidas com às atividades realizadas no serviço;
Verificar as compreensões dos usuários sobre os efeitos das práticas de cuidado no cotidiano de suas vidas.

Para tanto, a amostra será composta, por 25 usuários do serviço com o mínimo de um mês de acompanhamento. Todos os respondentes terão acesso a um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido no qual eles ou seus representantes legais poderão assinar se estiverem de acordo.

Parnaíba, 01 de Fevereiro de 2012.

________________________________________________
Dr. Manoel Moreira de Abreu Filho
Psiquiatra / CRM-PI - 420

Parnaíba, 01/02/2012

Ilmo Sr.
Prof. Dr. Eulálio Gomes Campelo Filho
Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da UFPI



Caro Prof.,

Envio o projeto de pesquisa intitulado "Cartografia do cuidar: as práticas cotidianas em um serviço privado de saúde mental" para a apreciação por este comitê.
Confirmo que todos os pesquisadores envolvidos nesta pesquisa realizaram a leitura e estão cientes do conteúdo da resolução 196/96 do CNS e das resoluções complementares à mesma (240/97, 251/97, 292/99, 303/2000, 304/2000 e 340/2004).
Confirmo também:
1- que esta pesquisa ainda não foi iniciada,
2- que não há participação estrangeira nesta pesquisa,
3- que comunicarei ao CEP-UFPI os eventuais eventos adversos ocorridos com o voluntário,
4- que apresentarei relatório anual e final desta pesquisa ao CEP-UFPI,
5- que retirarei por minha própria conta os pareceres e o certificado junto à secretaria do CEP-UFPI.



Atenciosamente,


Pesquisador responsável

Assinatura:

Nome: João Paulo Sales Macedo
CPF: 632.737.643-68
Instituição: Universidade Federal do Piauí
Área: Campus Ministro Reis Velloso
Departamento: Psicologia
Declaração dos Pesquisadores

Ao Comitê de Ética em Pesquisa - CEP
Universidade Federal do Piauí

Eu, Prof. Dr. João Paulo Sales Macedo, pesquisador responsável pela pesquisa intitulada "Cartografia do cuidar: as práticas cotidianas em um serviço privado de saúde mental", declaro que:

Assumo o compromisso de cumprir os Termos da Resolução nº 196/96, de 10 de Outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde e demais resoluções complementares à mesma (240/97, 251/97, 292/99, 303/2000, 304/2000 e 340/2004).
Assumo o compromisso de zelar pela privacidade e pelo sigilo das informações, que serão obtidas e utilizadas para o desenvolvimento da pesquisa;
Os materiais e as informações obtidas no desenvolvimento deste trabalho serão utilizados apenas para se atingir os objetivos previstos nesta pesquisa e não serão utilizados para outras pesquisas sem o devido consentimento dos voluntários;
Os materiais e os dados obtidos ao final da pesquisa serão arquivados sob a responsabilidade da Coordenação do Curso de Psicologia da área do Campus Ministro Reis Velloso da Universidade Federal do Piauí; que também será responsável pelo descarte dos materiais e dados, caso os mesmos não sejam estocados ao final da pesquisa.
Não há qualquer acordo restritivo à divulgação pública dos resultados;
Os resultados da pesquisa serão tornados públicos através de publicações em periódicos científicos e/ou em encontros científicos, quer sejam favoráveis ou não, respeitando-se sempre a privacidade e os direitos individuais dos sujeitos da pesquisa;
O CEP-UFPI será comunicado da suspensão ou do encerramento da pesquisa por meio de relatório apresentado anualmente ou na ocasião da suspensão ou do encerramento da pesquisa com a devida justificativa;
O CEP-UFPI será imediatamente comunicado se ocorrerem efeitos adversos resultantes desta pesquisa com o voluntário;
Esta pesquisa ainda não foi total ou parcialmente realizada.


Parnaíba, 01 de Fevereiro de 2012.




Pesquisador responsável
Prof. Dr. João Paulo Sales Macedo
CPF 632.737.643-68



TERMO DE CONFIDENCIALIDADE

Título do projeto: Cartografia do cuidar: as práticas cotidianas em um serviço privado de saúde mental.
Pesquisador responsável: Prof. Dr. João Paulo Sales Macedo
Instituição/Departamento: Universidade Federal do Piauí, Campus Ministro Reis Velloso, Centro de Ciências da Saúde, Coordenação do curso de Psicologia
Telefone para contato: (86) 9467-8332
Local da coleta de dados: Clínica de Repouso de Parnaíba Ltda


Os pesquisadores do presente projeto se comprometem a preservar a privacidade dos pacientes cujos dados serão coletados através de observação e conversas informais. Concordam, igualmente, que estas informações serão utilizadas única e exclusivamente para execução do presente projeto. As informações somente poderão ser divulgadas de forma anônima e serão mantidas na coordenação de Psicologia da Universidade Federal do Piauí, Campus Ministro Reis Velloso até a pesquisa ser concluída e os dados analisados. Após este período, os dados serão destruídos.

Parnaíba, 01 de Fevereiro de 2012.




Pesquisador responsável
Prof. Dr. João Paulo Sales Macedo
CPF 632.737.643-68









UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUI- UFPI
CAMPUS MINISTRO REIS VELLOSO- CMRV
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE- CCS
COORDENAÇÃO DO CURSO DE PSICOLOGIA- CP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO- TCLE


Título do estudo: Cartografia do cuidar: as práticas cotidianas em um serviço privado de saúde mental.
Pesquisador responsável: Prof. Dr. João Paulo Sales Macedo.
Instituição/Departamento: Universidade Federal do Piauí-UFPI, Campus Ministro Reis Velloso, Centro de Ciências da Saúde- CSS, Coordenação no curso de Psicologia
Telefone para contato: (86) 9467-8332

Prezado(a) Senhor(a):

Você está sendo convidado(a) a participar da pesquisa "Cartografia do cuidar: as práticas cotidianas em um serviço privado de saúde mental" de forma totalmente voluntária. Antes de concordar em participar desta pesquisa é muito importante que você compreenda as informações e instruções contidas neste documento. O responsável pela pesquisa deverá responder todas as suas dúvidas antes que você se decidir a participar. Você tem o direito de desistir de participar da pesquisa a qualquer momento, sem nenhuma penalidade e sem perder os benefícios aos quais tenha direito.

Objetivo do estudo: Essa pesquisa tem o objetivo de identificar as atividades de cuidado realizadas pelo serviço, relacioná-las as práticas de cuidado e como essas se efetivam na vida dos usuários.

Procedimentos: Sua participação nesta pesquisa consistirá no consentimento de ser observado em suas atividades cotidianas no serviço, bem como, na participação de rodas de conversa.

Benefícios: Esta pesquisa trará um maior conhecimento sobre o tema abordado, além de possibilitar a compreensão da eficácia das atividades de cuidar na óptica dos seus beneficiados, os usuários.

Riscos: a participação desta pesquisa não representará qualquer risco de ordem física ou psicológica para você. Mas caso tenha algum desconforto ao responder qualquer pergunta, e necessite de algum suporte psicológico, o Serviço Escola de Psicologia da UFPI está disponível para atendê-lo(a).

Sigilo: As informações fornecidas por você terão sua privacidade garantida pelo pesquisador responsável. Os sujeitos da pesquisa não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados em qualquer forma.

A participação no presente estudo não implicará em qualquer custo ou ônus. E caso venha ter algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido, conforme comprovação. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.

Ciente e de acordo com o que foi anteriormente exposto, eu _________________________________________________,ou o meu responsável ____________________________________________________________, estou de acordo em participar desta pesquisa, assinando este consentimento em duas vias, ficando com a posse de uma delas.

Parnaíba-PI, ________________ de 20___.


________________________________________
Assinatura


________________________________________
Pesquisador responsável

Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética em Pesquisa – UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella – Bairro Ininga Centro de Convivência L09 e 10 - CEP: 64.049-550 - Teresina – PI tel.: (86) 3215-5737 - email: [email protected] web: www.ufpi.br/cep

Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar:

Testemunha 1
Nome:_________________________________________________________________
RG: _____________________________Assinatura: ____________________________

Testemunha 2
Nome:_________________________________________________________________
RG: ____________________________ Assinatura: ____________________________


Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste sujeito de pesquisa ou representante legal para a participação neste estudo.


Parnaíba-PI, ________________ de 20___.



_______________________________________________
Prof. Dr. João Paulo Sales Macedo