caso clínico de enfermeria quirurgica

Hiperplasia prostática disponible en http://www.urologia-md.com.mx/enfermedades/hiperplasia-prostatica-benigna.php consultado 2/11/2014
Prostatectomia disponible en http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enfermedades/EnfermedadesDiscapacitantes/P/Prostatectomia/Paginas/cover.aspx consultado el 2/11/14
Prostatectomia disponible en http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=103934 consultado el 2/11/14


CASO CLINICO DE SALAS HOSPITAL DE KENEDY





LORENA LUQUE A
1461214756



PROFESORA:
CARMEN URBANO





QUIRÚRGICAS
ENFERMERÍA
UAN
II-2014



DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: H.A.V.D
Edad: 63 años
Lugar de nacimiento: Bogotá
Ocupación: Plomero
Escolaridad: secundaria
Religión: católico
Estado Civil: viudo
Fecha de ingreso: 27-10-2014

FUENTE DE INFORMACIÓN:
Historia clínica del paciente
Paciente: poca información pero demuestra disposición para responder.

ANAMNESIS

Motivo de consulta: "retención urinaria con sonda".
Enfermedad actual: hiperplasia prostática y retención urinaria.
Postoperatorio de prostactectomia abierta suprapubica y cistotomía.
Antecedentes: patológicos: hipertensión arterial, retención urinaria.

SaludSolo consulta cuando siente alguna afección
Salud
Solo consulta cuando siente alguna afección
HISTORIA FAMILIAR
Ecomapa



AmigosBuenas relaciones interpersonales ReligiónVa muy poco a congregarseRecreaciónEs distanciada FamiliaSu relación con sus hijos poco conviviente TrabajoLe gusta trabajar es su distracciónMaría 60 Años hermana CáncerCamilo 38 AHenry 27 AJosé 34 ASoyla 50 A
Amigos
Buenas relaciones interpersonales
Religión
Va muy poco a congregarse
Recreación
Es distanciada
Familia
Su relación con sus hijos poco conviviente
Trabajo
Le gusta trabajar es su distracción
María 60 Años hermana
Cáncer
Camilo 38 A
Henry 27 A
José 34 A
Soyla 50 A








Examen físico:

Constantes vitales TA 104/52mmhg, FC 95xmin, FR 22xmin, Tº 36.3°C, Sat: 90%
Peso: 72 kg talla: 1.70 cm
A nivel neurológico: conciente, alerta y orientado en tiempo, persona y lugar Glasgow 15/15

Cabeza: fisonomía normal.
Cuello: de tamaño y forma normal.
Torax: simétrico, auscultación pulmonar focos pulmonares y cardiacos sin alteraciones.
Abdomen: distendido, con dolor a la palpación, y herida quirúrgica de prostatectomia abierta en región media infra umbilical, cubierta, con cistotomía con Foley de 24ch pasando irrigación, permeable sin signos de infección.
Genitales: presencia de inflamación pélvica y genital, presenta zona esquemotica, con sonda vesical permeable eliminando en cistofló 600cc se observa orina de color hematúrico, no fétida.
Extremidades superiores: móviles, con presencia de pulsos distales, sin edema, canalización periférica en miembro izquierdo pasando solución hartman 100cc/h permeable sin signos de flebitis. Inferiores: pulsos pediales presentes, piel hidratada, no edemas, con movimientos normales.

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
Paciente que ingresa el 27/10/2014 por un cuadro clínico de 6 horas de evolución de distención abdominal y constante retención urinaria, taponamiento de sonda vesical por lo cual no evacua, con antecedentes de hiperplasia prostática hace mas de 2 años.
Paciente se deja hospitalizado se realiza valoración por parte de anestesiología y urología, se programa cirugía de prostatectomia para mañana, se piden los exámenes pertinentes no se encuentra en historia clínica ningún reporte.
28/10/14 paciente a quien se realiza una postactectomia abierta, con cistotomía, se deja sonda a irrigación y sonda vesical evacuador, sale sin complicaciones.
16+30 paciente en recuperación encontrado por el urólogo con globo vesical, sin paso de irrigación, y con sonda uretral por fuera, por lo que se decide reintervenir quirúrgicamente, se realiza cirugía de revisión de sondas, paciente sale sin complicaciones, se traslada a piso.
29/10/14 paciente se encuentra estable, con irrigación permeable, y evacuación normal por sonda vesical, en las horas de la tarde se traslada a piso.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Cefazolina 1 gr c/8h
Ranitidina 50mg c/8h
Losartan 50mg c/12h
Dipirona 2 gr c/8h
Acetaminofen 1gr c/8h
MEDIOS DIAGNOSTICOS:
Paciente no tiene adjunto ningún reporte de laboratorios o medios diagnósticos en la historia clínica, fue llevada a piso no están.

FISIOPATOLOGÍAS

La Hiperplasia Prostática Benigna, o HPB, se refiere al crecimiento no canceroso (benigno) de la próstata. La próstata normal crece rápidamente a partir de la pubertad, sufriendo cambios histológicos (a nivel celular) a partir de los 40 años.

Un agrandamiento de la próstata significa que la glándula se ha vuelto más grande y le sucede a casi todos los hombres cuando van envejeciendo. A medida que la glándula crece, puede oprimir la uretra y ocasionar problemas urinarios y vesicales.

Etiología: Los factores ligados al envejecimiento y a los testículos mismos pueden intervenir en el crecimiento de la glándula. Los hombres a quienes se les extirpan los testículos a temprana edad (por ejemplo, como resultado de un cáncer testicular) no desarrollan HPB.
Al crecer, la próstata comprime la uretra (conducto que atraviesa la próstata y se encarga de expulsar la orina de la vejiga). Esta compresión gradual de la uretra puede llegar a causar dificultad para la micción. En las etapas iniciales de HPB, el músculo de la vejiga (detrusor) puede forzar el paso de la orina a través de una uretra reducida. Sin embargo, sin el crecimiento de la próstata continúa, el músculo vesical se vuelve más fuerte, más grueso y más sensible.
El resultado es una sensación urgente de orinar, llamado "urgencia miccional". Levantarse en las noches a orinar, es un síntoma de crecimiento prostático. En ocasiones podrá tener problemas para pasar orina a través de la uretra. Algunos pacientes pueden encontrarse en la situación de no poder orinar (una condición llamada retención urinaria).
Sintomas: Goteo al final de la micción, Incapacidad para orinar (retención urinaria) Vaciado incompleto de la vejiga, Incontinencia, nicturia, disuria, oliguria.

La prostatectomia es la intervención quirúrgica para extraer la totalidad o parte de la glándula prostática (próstata).
El médico realiza un corte en la parte inferior del abdomen entre el ombligo y el hueso púbico. De este modo, puede acceder a la próstata y los nódulos linfáticos de la pelvis. El médico separa la próstata de la vejiga y la uretra. La uretra se vuelve a unir a la vejiga. El médico tratará de preservar la función nerviosa relacionada con la función de la vejiga y las erecciones. En algunos casos, antes de decidir continuar con la cirugía, el médico extirpará tejido de los nódulos linfáticos para analizarlo.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
DOMINIO 3 ALTERADO ELIMINACION E INTERCAMBIO
Datos
Objetivos: presencia de sonda de cistotomía y sonda uretral conectada a cistoflo drenando 600cc de orina hematúrica.
Inferencia: El deterioro de la eliminación urinaria espontanea es debido a múltiples factores, en este caso el procedimiento quirúrgico realizado, requiere tener un control de líquidos eliminados, como también un drenaje donde eliminen todos los restos de tejidos y drenaje de los coágulos para la posterior cicatrización de la herida.
Diagnóstico: Deterioro de la eliminación urinaria espontanea r/c procedimiento quirúrgico e/p colocación de sonda vesical y de cistotomía.
Metas: el paciente durante la estancia en unidad de recuperación eliminará por sonda, sin presentar obstrucción de drenajes.
Actividades: disminuir el riesgo de coagulación que llegue a obstruir la sonda
Cuidados:
Mantener la irrigación continua de la cistotomía.
Mantener la permeabilidad del catéter urinario de las dos sondas.
Irrigar el catéter urinario mediante técnica estéril para barrido de residuos.
Limpiar el catéter urinario por fuera del meato con técnica aséptica
Registrar características y volumen de la orina drenada
Mantener al paciente en posición y el catéter urinario en la posición debida para favorecer el drenaje.
Cambiar y drenar el cistoflo si procede
Evaluación: el paciente fue re intervenido y se restableció el drenaje e irrigación continua.
DOMINIO 12 ALTERADO CONFORT
Datos:
Objetivos: paciente con escala del dolor análoga 6/10
Subjetivos: paciente refiere dolor pélvico a la palpación
Inferencia: Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de dolor leve a grave, consecuente a la lesión tisular por el procedimiento quirúrgico realizado, ocasionando la activación de los estímulos dolorosos en la zona pélvica por distención vesical.
Diagnóstico: dolor agudo r/c herida quirúrgica en zona supra púbica e/p manifestación verbal del paciente y escala análoga del dolor 6/10
Meta: El paciente minimizara el dolor agudo durante la estancia en unidad de recuperación quirúrgica.
Actividades: manejo del dolor

Cuidados:
Proporcionar al paciente un alivio del dolor optimo mediante analagesicos prescritos
Proveer al paciente la descomprensión vesical disminuyendo el dolor.
Poner en practica el uso de analgesia PCA si lo precisa oportuno.
Proporcionar medidas del control evaluación del dolor antes de que el dolor aumente.
Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos.
Completar una comunicación terapéutica para el manejo psicológico del dolor.
Utilizar medidas alternativas físicas, aplicación de frio en zona pélvica.
Evaluación: el paciente obtuvo un alivio del dolor menor a 4 durante la estancia en la unidad de recuperación quirúrgica.

DOMINIO 11 ALTERADO SEGURIDAD Y PROTECCION
Datos:
Objetivos: paciente con herida quirúrgica mediana infra umbilical, cubierta.
Inferencia: debido al proceso de reapertura de la herida quirúrgica que se realizó, el proceso de cicatrización puede verse alterado, deteriorando una regeneración normal de tejido cutáneo, procionando la pérdida de la integridad de la piel normal que se podía haber dado antes de realizar el procedimiento.
Diagnóstico: Deterioro de la integridad cutánea r/c incisión quirúrgica e/p presencia de herida quirúrgica mediana infra umbilical cubierta.
Meta: El paciente lograra la cicatrización la herida por primera intención y cicatrización luego de quitado el drenaje.
Actividades: restauración de la integridad cutánea.
Cuidados:
Inspección y valoración de la herida alertando signos de dehiscencias o evisceración
Registro de las caracteriscas del cualquier drenaje que se presente
Limpiar la zona del tubo de la irrigación con técnica aséptica según prescripción
Mantener la posición fija de sonda de irrigación
Realizar curación y cubrir la herida con apósito o gasa según sea necesario con técnica esteril.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Vigilar y valorar aspecto de exudados y aparición de hematomas, calor o rubor en la zona.
Toma y valoración de curva térmica.
Evaluación: se promulgo la aproximación de los bordes de la herida sin complicación alguna.
Diagnostico: riesgo de infección r/c ven punción, sondas y herida quirúrgica e/p procedimiento invasivo realizado con cicatrización en segunda instancia.
Datos:
Objetivos: paciente con incisión quirúrgica por segunda vez por complicación en el postoperatorio.
Inferencia: debido al proceso invasivo que se realizo por segunda vez por una complicación postquirúrgica, el paciente tiene mayor predisposición a contraer una infección al estar nuevamente expuesto al medio ambiente y a las demás predisposiciones infecciosas que puede traer una cirugía.
Meta: El paciente lograra no contraerá ninguna infección durante la estancia en unidad de recuperación quirurgica.
Actividades: proveer el cuidado para disminuir el riesgo de infección.
Cuidados:
Mantener las normas de asepsia para el paciente en riesgo
Monitorizar la temperatura corporal a intervalos regulares
Observar y alorar signos de infección sistémica o localizada
Obtener muestra para cultivo si es necesario
Mantener una técnica aséptica al manipular catéter venoso y herida quirúrgica
Cambiar los sistemas, tapones, apósitos vendaje, de acuerdo al protocolo.
Administrar antibióticos estrictamente prescritos.
Toma, valoración y registro de signos vitales durante la estancia.
Inspección y valoración de la herida alertando signos de dehiscencias o evisceración
Registro de las características del cualquier drenaje que se presente
Limpiar la zona del tubo de la irrigación con técnica aséptica según prescripción
Mantener la posición fija de sonda de irrigación
Realizar curación y cubrir la herida con apósito o gasa según sea necesario con técnica esteril.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Vigilar y valorar aspecto de exudados y aparición de hematomas, calor o rubor en la zona.
Evaluación: el paciente no presento ningún signo de infección durante el postoperatorio inmediato.

Diagnóstico: riesgo de lesión vascular r/c venopunción e inserción de sondas e/p permisible presencia de sangrado.
Datos:
Objetivos: paciente con presencia de venopunción, sondas vesical y cistotomía.
Meta: el paciente disminuirá el riesgo de lesión y presencia de sangrado en el postoperatorio inmediato
Cuidados:
Valorar la coloración, aspecto, supuración y dolor del punto de inserción.
Mantener la fijación del catéter a la piel.
Observar drenaje en la gasa de venopuncion y cistotomía buscar presencia de líquido sanguinolento.
Realizar curación del punto de inserción periférica y sondas.
Vigilar el sangrado por sonda vesical y registrarlo en las notas de enfermería.
Colocar faja o vendaje abdominal al paciente asegurando la zona disminuyendo la salida repentina de líquido serosanguinolento de la herida quirúrgica.
Mantener la vigilancia ante la presencia de distensión abdominal por posible sangrado interno.
Instruir al paciente de no forzar la venopuncion en movimientos y sostenerse el estómago al toser.
Posicionar al paciente en posición estable que no permita la presión en la zona quirúrgica y de venopuncion.
Evaluación: el paciente no presento lesión o sangrado en la venopuncion o inserción de sondas durante el postoperatorio inmediato.

DOMINIO 2 NUTRICION
Datos:
Objetivos: paciente presenta irrigación por cistomia, presencia de sonda vesical eliminando a cistoflo orina 100cc/h.
Inferencia: el riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares a consecuencia de la fluidoterapia e irrigación vesical.
Diagnóstico: riesgo de desequilibrio electrolítico r/c fluidoterapia e irrigación e/p administración de líquidos parenterales, irrigación por sonda y eliminación a cistoflo por sonda vesical.
Meta: El paciente disminuirá el riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico.
Actividades: Manejo de líquidos
Terapia intravenosa
Cuidados:
Monitorizacion de signos vitales
Control y evolución de peso diario
Realizar balances hidro-electrolíticos control estricto de diuresis y entrada de líquidos.
Observar signos de retención/sobrecarga de liquidos.
Controlar la aparición de signos de desequilibrio hidro-electrolítico (debilidad muscular, prurito, arritmias).
Valorar la hidratación cutánea, Humedad de membranas mucosas.
Toma de laboratorios de control Electrólitos séricos.
Control estricto de terapia intravenosa (líquidos parenterales).
Evaluación: el paciente disminuyo el riesgo de desequilibrio electrónico durante el postoperatorio inmediato.

DOMINIO 4 ALTERADO ACTIVIDAD Y REPOSO
Datos:
Objetivos: paciente presenta dificultad para la movilizacion
Subjetivos: paciente refiere sentir malestar al no poderse mover fuera de la cama como quiere
Inferencia: un procedimiento quirúrgico como lo es la prostatectomia suprapubica, produce alteración de movilización en cama ya que no se puede adoptar diferentes posiciones sin que se produzca una complicación de la herida quirúrgica, así mismo el dolor en la zona limita los movimientos activos.


Diagnostico: Deterioro de la movilidad física r/c restricción de movimientos postanestesicos e/p dificultad para movilizarse
Meta: El paciente se movilizara de forma pasiva para disminuir el riesgo de de lesiones por inmovilidad en la estancia hospitalaria.
Actividades: favorecer la movilización en cama
Cuidados:
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas
Valorar estado de la piel
Cambiar al paciente en posición a intervalos regulares
Fomentar la realización de ejercicios activos y pasivos con un margen de movimientos.
Levantar a una silla al día siguiente de la cirugía
Fomentar la de ambulación con supervisión y apoyo
Evaluación: el paciente se animo a realizar ejercicios y movimientos pasivos, colabora con su movilización en cama.


DOMINIO 7 ALTERADO ROL/RELACIONES
Datos:
Objetivos: paciente se observa acongojado al ver a su familia
Subjetivos: paciente refiere sentirse nostálgico al saber que no puede estar con sus hijos
Inferencia: debido al estado de salud del paciente que es el pilar principal de su familia, este puede sentirse impotente al encontrarse en ese estado y no poder compartir y esta con su familia especialmente sus hijos y verlos mucho tiempo en el hospital.

Diagnostico: interrupción de los procesos familiares r/c Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia e/p manifestación de sentimiento de tristeza y nostalgia
Meta: que el paciente normalizara el rol familiar y la interacción normal con su familia en la ida cotidiana.
Actividades: afrontamiento al problema
Fomento al apoyo familiar

Cuidados:
Implicar a los miembros de la familia en la toma de decisiones
Organiza momentos de descanso con el paciente
Utiliza el apoyo social
Asesoramiento interdisciplinario
Fomentar la implicación familia en la superación del estado del paciente.

Evaluación: el paciente recupero la interacción con su familia e hijos sin más interrupciones en su rol cuidador.















http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/bc661fc5dce06209ba57453b8a23c619.pdf
http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18131/PLAN+DE+CUIDADOS+PACIENTE+QUIRURGICO_2010.pdf
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