Caso Clínico EPOC. Fenotipo mixto EPOC-asma

Caso 5 Fenotipo mixto EPOC-asma Joan Serra Batlles Servicio de Neumología Hospital General de Vic. Barcelona

Varón de 56 años, ex fumador desde hace 6 de 30 paquetes/año, con antecedentes laborales de haber trabajado en un bar durante 15 años. Antecedentes familiares de interés: madre que presenta asma desde hace unos 30 años. El paciente está diagnosticado de EPOC desde hace mucho tiempo y acude a la consulta cada 6 meses para control clínico y funcional.

Antecedentes personales • Apendicectomía a los 15 años. • Entre los 9 y los 13 años presentaba una clínica compatible con asma (recurrencia de episodios de tos y sibilancias). • Refiere clínica de rinitis persistente moderada, sin poliposis, desde los 17 años. • Dos neumonías entre los 30 y los 45 años. • Hipercolesterolemia. • A los 50 años, clínica de angor de esfuerzo, por lo que ingresó en el hospital. La coronariografía mostró un tronco común sin lesiones y, en la descendiente anterior, una lesión moderada en el segmento proximal; el resto, normal. Ventriculografía con motilidad global y segmentarias normales.

Tratamiento actual Salmeterol/fluticasona 25/125 µg, 2 cada 12 horas y bromuro de ipratropio inhalado −que se incorporó hace 1 año−, 2 inhalaciones cada 6 horas y salbutamol inhalado, a demanda;

además, clopidogrel 75 mg, 1 cada 24 horas, atorvastatina 10 mg al día y ácido acetilsalicílico −de liberación prolongada− 150 mg al día.

Historia clínica El paciente refiere una cierta inestabilidad clínica, ya que en el último año sufrió dos exacerbaciones que precisaron corticoides orales (30 mg, en pauta descendente) y antibiótico; además, refiere un empeoramiento de su disnea. Sigue cumpliendo criterios de bronquitis crónica con tos y expectoración diaria de predominio matutina; también disnea a medianos esfuerzos, que le permite andar en terreno llano, a su ritmo, pero que, al acelerar el paso o subir escaleras, lo obliga a ir más despacio por disnea, cuando hace 3 años esto no le ocurría. Escala de disnea del MRC (Medical Research Council): 2.

Exploración física Presenta un buen estado general. SatO2 basal 96%. FC 80 x’, IMC 27. La AR mostraba algún roncus al final de la espiración forzada. AC era normal. El resto también era normal.

Pruebas complementarias • Radiografía de tórax: se puede considerar normal, con un cierto aumento de la trama bronquial bilateral.

Caso 5 Fenotipo mixto EPOC-asma • TC torácica de hace 3 años, donde mostraba un cierto enfisema centrolobulillar difuso de predominio en lóbulos superiores, con alguna pequeña bulla parenquimatosa en lóbulo superior derecho. El resto, normal. • Pruebas funcionales respiratorias: FVC 2.710 (63%); FEV1 1.660 (51%); índice FEV1/FVC 60%. La prueba broncodilatadora (PBD) era positiva, y el FEV1 de 1.980 (+16%). El test de difusión pulmonar DLCO 60%.

Evolución y comentarios Se trata de un paciente de 56 años ex fumador importante, con pluripatología, diagnosticado de EPOC moderado (en la clasificación GOLD 2011 estaría encuadrado en el grupo B) por clínica y función pulmonar, que presenta en los últimos años una cierta progresión de su enfermedad con exacerbaciones frecuentes y disnea al esfuerzo. Destaca la clínica de episodios de asma en la infancia con rinitis persistente desde hacía años y la PBD positiva, más un antecedente de asma familiar; se trata de un paciente ex fumador importante, con clínica, radiografía y TC compatibles con EPOC. Ante el hecho de que el paciente refiera inestabilidad clínica, con descompensaciones y dinea a medianos esfuerzos (que han empeorado), valoramos la posibilidad de un cambio en la medicación. Se sustituye la respiratoria actual por la triple terapia de 24 horas, lo que representa 1 vez al día, que es indacaterol 150 µg, tiotropio 18 µg y ciclesonida inhalada 160 µg, 2 cada mañana; el resto de su medicación sigue igual. A los 2 meses volvimos a citar al paciente; según él, ahora es un buen cumplidor debido a la comodidad de administración y también ha mejorado la disnea, lo que le permite andar a un paso más rápido. La exploración física no varió y volvimos a realizar la prueba de función pulmonar.

13 Espirometría: FVC 3.400 (81%), FEV1 1.880 (60%), índice FEV1/FVC 56%. La PBD fue positiva en el FEV1 de +12%. Mantenemos la misma medicación y lo hemos vuelto a citar en 6 meses para revalorarlo clínica y funcionalmente.

Discusión Desde hace años conocíamos la existencia de un pequeño grupo de pacientes diagnosticados de EPOC que presentaban hiperreactividad bronquial y que respondían mejor a los corticoides inhalados −también podían ser asmáticos que hubieran fumado−. Es una patología de pacientes algo más jóvenes, con progresión más rápida de la enfermedad. Actualmente ya empieza a haber una cierta concienciación en la existencia de este grupo; tanto es así que en la nueva clasificación de la GesEPOC ya se considera como un grupo bien diferenciado y que, por un consenso de expertos, se ha denominado «fenotipo mixto EPOC-asma» (grupo B de GesEPOC) (fig. 1, ver anexo, pág. 17) [1], cuyo diagnóstico se realiza si cumplen 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores (criterios mayores: PBD > 15% y 400 ml, eosinofilia en esputo; criterios menores: IgE total elevada, antecedentes de atopia y PBD > 12% y 200 ml). En nuestro caso, tenemos el antecedente de asma infantil, la clínica de rinitis persistente y la PBD superior al 15%. En estos pacientes, la EPOC suele aparecer sobre los 40 años; se asocia historia de tabaquismo y presentan reversibilidad al flujo aéreo. También marcan rasgos diferenciados con el asma, ya que sus crisis son diferentes −no tan bruscas− y los síntomas con la función pulmonar no son tan variables. Estos pacientes, en los que se solapan características de ambas enfermedades, podrían tener potencialmente un curso evolutivo y una respuesta al tratamiento diferente [2-5]. El caso que nos ocupa cumple los criterios de fenotipo mixto EPOC-asma, cuya evolución

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era tórpida con descompensaciones y con progresión de la clínica −sobre toda la disnea− por lo que nos planteamos un cambio en su medicación broncodilatadora, pasando a indacaterol 150 µg al día más tiotropio; además, estos pacientes responden bien a los corticoides inhalados, por lo que se añadió uno de larga duración, ciclesonida. El cumplimiento en estos pacientes es muy importante para la estabilidad clínica y su evolución, por lo que pensamos que si sigue su medicación, de triple terapia, una vez al día, es más fácil su cumplimentación, y así parece que ha ocurrido en nuestro caso. Se constata, además, la mejoría clínica y funcional que refiere el paciente.

Bibliografía 1. Soler Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López Campos JL, Marín JM, Agüero R, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012 (en prensa). doi:10.1016/j. arbres.2011.12.009 2. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45 Supl 5:27-34. 3. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluña JJ. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):86-98. 4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81. 5. GesEPOC. Guía española de EPOC. www.gesepoc.com