Cirurgia de correcção de incontinência urinária, qual a melhor opção?

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Introdução n 

Incontinência ur inár ia (ICS): “the complaint of any involuntary leakage of urine”. n  n  n 

Cirurgia de correcção da incontinência urinária, qual a melhor opção?

n 

Incontinência urinária de esforço afecta até 15-40% das mulheres no mundo ocidental.

n 

Tendência a aumentar:

Pedro Vieira Baptista

n  n 

Maputo 16 de Maio de 2015

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n 

Restauração da continência urinária;

n 

Preservar a função mictória;

n 

Preservação da função renal.

Evitando criar/agravar urgência: n 

n 

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Evolução histórica Mais de 200 cirurgias descritas – sinal que nenhuma é perfeita!

Alívio de eventuais obstruções urinárias; n 

n 

Obesidade Diabetes mellitus

Daneshgari F. Urology 2009 Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002 Nice Guidelines 2015

Objectivos da cirurgia

n 

IU de esforço IU de urgência/bexiga hiperactiva IU mista

Doentes com IU mista têm piores índices de qualidade de vida!

n 

Evolução/alteração das técnicas

n 

Novas tecnologias

n 

Novos materiais

n 

Novos conceitos

(Dooley Y et al. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 2008) Pedro Vieira Baptista

IUU é factor de risco para o insucesso da correcção da IUE. (Paick

JS et al. Journal of Urology. 2007)

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Evolução histórica

Colporrafias anteriores Operação de Kelly

n 

Reparações da parede vaginal Schultz 1870 Kelly 1913

“Slings” Stoeckel 1917 Price 1933 Etc.

Fitas sintéticas “tension free” Ulmsten 1996 - TVT DeLorne 2001 - TOT

Reparações paravaginais White 1909 Richardson 1981

Injecções peri-uretrais Colagénio 1994 Gordura

Uretropexias retropúbicas

n 

Marshall-Marchetti 1949 Burch 1968 Burch laparoscópico 1991

Taxa de falha aos 12 meses: 41% vs 17%; RR, 2.5; 95% CI, 1.92–3.26); (Glazener CMA et al. The Cochrane Library 2001)

n 

Diferença acentua-se com o tempo.

n 

Sem indicação para correcção de IU, mesmo em casos de prolapso.

n 

Sem interesse.

Suspensões com agulhas Pereyra 1959 Stamey 1973 Etc.

Menos eficaz do que as abordagens retropúbicas.

http://www.atlasofpelvicsurgery.com

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Suspensões com agulha

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Operação de Pereyra Operação de Stamey n 

Menos eficaz do que as abordagens retropúbicas.

n 

Taxa de falha aos 12 meses: 29% vs 16%; RR, 2.1; 95% CI, 1.47–2.72

n 

Gordura autóloga (desaconselhado);

n 

Taxa de complicações sobreponível: 23% vs 16%; RR, 1.44; 95% CI, 0.73–2.83)

n 

Teflon;

n 

Colagénio;

n 

Silicone;

n 

Ácido hialurónico;

n 

Etc..

Eficácia semelhante à das colporrafias anteriores.

Sem interesse n 

Injecções peri-uretrais vs. cirurgia n 

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n 

Uretropexias retropúbicas Marshall-Marchetti-Krantz Burch

Agentes expansores associados a: n 

Facilitam a continência ao aumentar a adesividade das pregas da uretra e aumentar o seu comprimento funcional.

Stein M et al. Urology 1991 Appell RA. Urol Clin North Am 1994 Monga AK et al. Br J Urol

Glazener CMA et al. Cochrane Library, 2004

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Injecção de substâncias expansoras peri ou transuretrais:

n 

n 

n 

Injecções peri-uretrais

Maior taxa de recorrência objectiva e subjectiva Menor taxa de disfunções miccionais

n 

Padrão no tratamento da IU de esforço

n 

Abordagem do espaço de Retzius: n  n 

n 

Não devem ser considerados procedimentos de primeira linha, mas podem ter lugar por serem pouco invasivos: n  n  n  n  n 

n 

MMK – fixação ao osso púbico; Burch – fixação aos ligamentos de Cooper.

n 

Burch é a cirurgia de correcção de IU mais estudada até hoje. (Dainer M et al Obstet Gynecol

n 

Pretende reposicionar a uretra proximal e a junção uretrovesical.

n 

Taxas de cura:

Surv 1998)

De acordo com as expectativas da doente; Doentes com elevado risco anestésico; Doentes que não desejem cirurgia; Após várias cirurgias sem sucesso/recorrência; Leito de radioterapia.

n  n 

Opção nos casos de insuficiência esfincteriana.

85-90% aos 12 meses; >70% aos 10 anos. (Feyereisl J et al. Am J Obstet Gynecol 1994 )

http://www.glowm.com

Leone U et al. EJOG 2015

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Burch - evidência Burch Colporrafia anterior

Taxa de cura aos 5 anos superior (RR 0,49; 95% CI, 0,32–0,75)

Suspensão com agulhas

Taxa de cura aos 5 anos superior (RR 0,32; 95% CI, 0,15–0,71)

Burch vs. Burch laparoscópico n 

Diversas variantes da cirurgia de Burch (número de pontos, tipo de fio, locais das fixações), incluindo a via laparoscópica.

n 

Vantagens: n  n 

“Slings” retropúbicos e transobturadores

Eficácia semelhante

Marshall- Marchetti-Krantz

Maior taxa de sucesso (RR 0,38; 95% CI, 0,18–0,76)

n 

n 

n 

•  Aumento do risco subsequente de prolapso das paredes vaginais? •  Opção concomitante com outros procedimentos por via abdominal (HT, por exemplo).

n 

n 

As taxas de cura subjectivas são idênticas, mas as objectivas discretamente melhores no Burch por via aberta!

Desvantagens: n 

JOGC 2005

Melhor recuperação no pós-operatório; Menos dias de internamento; Menos dor.

Tecnicamente mais complicado; Cirurgia mais demorada; Não se conhecem os resultad.os a longo prazo (pior que via aberta?)

Usar dois pontos de cada lado em vez de um (sucesso 89% vs 65%)

Summitt RL et al. Obstet Gynecol 2000 Persson J et al. Obstet Gynaecol 2000;

http://www.obgyn.net

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“Slings” suburetrais n 

Colocação de uma fita (“sling”) suburetral e fixação da mesma a estruturas diversas (parede abdominal, espaço retropúbico).

n 

Cirurgias eficazes, mais rápidas e de fácil execução.

n 

+

“Slings” suburetrais

Materiais: n 

Fáscia autóloga (fáscia do rectos ou fáscia lata)

n 

Parede vaginal

n 

Tecidos naturais exógenos (bovinos, porcinos, cadáver)

n 

Sintéticos – usar apenas fitas de polipropileno macroporoso

www.solutionsforcontinence.com

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TVT retropúbico vs. transobturador n 

Taxas de sucesso sobreponíveis (>82%) n 

n 

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Se insuficiência esfincteriana, os resultados são melhores com o TVT retropúbico. (Schierlitz L et al. Obstet Gynecol. 2012)

TOT “outside-in” vs. “inside-out” n 

Taxas de cura objectiva e subjectiva semelhantes;;

n 

Risco de sintomas de urgência miccional de novo semelhantes;

n 

TOT “inside-out” ligeiramente associado a menos dificuldades miccionais.

Mas, TVT retropúbico associado a: n 

Mais perfurações vesicais;

n 

Hemorragia;

n 

Dor;

n 

Dispareunia. Latthe PM et al. BJU Int. 2010

Potić M et al. Acta Chir Iugosl. 2014;61(1):81-4.

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“Mini-slings” vs. outros “slings” n 

n 

n 

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“Mini-slings”

TVT-Secur® foi o mais utilizado: n 

Retirado do mercado por baixa eficácia;

n 

Taxa de insucesso de 41%.

Cirurgias mais rápidas, com melhor pós-operatório e menor risco de dor a longo prazo. Mas, maior risco de: n 

Sintomas de urgência de novo (RR 2.39, 95% CI 1.25 to 4.56);

n 

Extrusão da fita (RR 3.75, 95% CI 1.42 to 9.86);

n 

Erosão da bexiga/uretra (RR 17.79, 95% CI 1.06 to 298.88);

n 

Insucesso.

Nambiar A et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014

Sola V et al. Arch. Esp. Urol. 2009

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Factores de risco para insucesso n 

Idade

n 

Nictúria

n 

Pressão de encerramento máximo da uretra baixa

n 

Urgência

n 

“Pad test” com mais de 10 g

n 

Experiência do cirurgião (20 procedimentos)

n 

IMC>35

n 

Etc.

n 

Cirurgia secundária

n 

Taxa máxima de fluxo elevada

n 

Cirurgia de correcção de prolapso concomitante

Taxas de sucesso

Taxa de cura objectiva aos 12-24 meses Nice 2015

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Taxas de sucesso

n 

Complicações Imediatas n  n 

n 

Curto prazo n  n  n  n 

n 

Perfuração vesical, uretral ou vaginal Hematoma

Necessidade de reintervenção Retenção Alterações na capacidade de armazenamento Sintomas do tracto urinário baixo

Longo prazo n  n 

Infecções urinárias Sintomas associados à alteração da capacidade de armazenamento

Taxa de cura objectiva aos 24-47 meses

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Complicações

Lesões vesicais, vaginais ou uretrais

Erosão (2 anos)

Retenção (2 anos)

Disfunções miccionais (2 anos)

OAB de novo

TVT retropúbico

3-7%

0-4%

5-13%

18%

Desc

TOT “outside–in”

3-12%

TOT “inside-out”

1-3%

8%

3-4%

Desc

6%

Burch

0-11%

--

3-9%

9%

5-8%

4%

3%

5%

Desc

10%

“Sling” autólogo

Recidivas n 

Sendo a IUE um processo dinâmico, o tratamento suprime os sintomas ou altera os mecanismos fisiopatológicos?

n 

D eve m s e r re av a l i a d a s e m c e n t ro s diferenciados e realizados exames adicionais (estudos urodinâmicos, exames de imagem, avaliação funcional da uretra). (NICE, 2015)

n 

Considerar esfíncter artificial. n 

28% de complicações.

Pelvic Floor Disorders 2010

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Gravidez e parto após correcção de IU n 

n 

Numa série pequena (12 casos), 75% mantiveram-se continentes durante a gravidez e 83,3% após o parto.

n 

Não é de recomendar a cesariana.

n 

Cavkaytar S et al. Int Urogynecol J. 2014 Huser M et al. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Demoulin G et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013

n 

Independente do grau do prolapso;

n 

Um terço das mulheres com IU e cistocele melhoram apenas com correcção deste.

+

Não se pode concluir que exista “a melhor cirurgia” para a correcção da IUE.

n 

Características da doente;

n 

Patologia concomitante;

n 

Experiência do cirurgião;

n 

Disponibilidade de materais/próteses;

n 

Preço;

n 

Expectativas da doente.

n 

Mas apenas cerca de 30% vêm a manifestar IU no pós-operatório;

n 

Duvidoso se se deve fazer correcção profiláctica.

Conclusões n 

Abordagens retropúbicas com eficácia mantida a longo prazo n 

Combinação de factores: n 

Incontinência urinária oculta em até 80% dos casos de prolapso genital.

Borstad E, ICS Al-Mandeel H et al. Minerva Ginecol. 2013 Ennemoser S et al. Int Urogynecol J. 2012

Conclusões n 

Correcção concomitante de cistocele ou diferida 3 meses obteve resultados semelhantes:

Numa revisão de 54 casos, a probabilidade de incontinência após o parto foi superior após parto vaginal (26,9%) do que após cesariana (14,3%), mas sem significado estatístico. n 

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Correcção de IU e prolapsos

Abordagem laparoscópica sem prova de vantagem, especialmente a longo prazo

n 

IUE e insuficiência esfincteriana – TVT?

n 

TVT/TOT/TVT-O eficazes a curto/médio prazo

n 

Papel dos “slings” de 3ª geração ainda a definir

n 

Na prática, propôr (NICE, 2015):

n 

Eficácia desconhecida a longo prazo

n 

“Slings” sintéticos da uretra média

n 

Burch

n 

“Slings” autólogos (fáscia dos rectos)

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Pedro Vieira Baptista

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