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EDITORIALES
Cistatina C: ¿un nuevo marcador de riesgo cardiovascular? 206.278
Manuel Méndez Bailón y Luis Audibert Mena Departamento de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
La insuficiencia renal crónica (IRC) es un problema de salud mundial que se asocia a un incremento en el riesgo de morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular1. Para establecer el diagnóstico de IRC se requiere demostrar una disminución del filtrado glomerular (FG) de menos de 60 ml/min por 1,73 m2 o bien observar la presencia de daño renal con la aparición de albuminuria durante 3 meses consecutivos o más2. Las evidencias científicas demuestran que la presencia de microalbuminuira (30-300 mg de albúmina en 24 h) o la disminución en el FG moderada (entre 30 y 59 ml/min/1,73 m2) representan un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular3. Esta situación puede observarse en la práctica clínica diaria, de ahí la importancia de evaluar el FG en la población general, ya que una detección temprana de la disminución de este parámetro identificaría con antelación a poblaciones de riesgo que se benefician de tratamiento para la prevención de episodios cardiovasculares. Sin embargo, estimar el FG en la práctica clínica diaria no es tan sencillo, ya que no es fácil medirlo de forma directa y suele estimarse mediante ecuaciones matemáticas basadas en la creatinina sérica, lo que conlleva numerosas limitaciones, ya que los valores de creatinina pueden estar afectados por numerosos factores, como el método de medida empleado, la masa muscular del individuo, el grado de desnutrición o la edad avanzada, entre otros4. En este contexto, es necesario la búsqueda de nuevos marcadores de determinación rápida y fiable que puedan estimar la función renal de forma más objetiva. La cistatina C es una enzima de aproximadamente 13 kD con 122 aminoácidos que pertenece a la familia de las proteinasas. Se produce en las células nucleadas y se filtra en el glomérulo libremente y es reabsorbida sin segregarse en el túbulo renal, a diferencia de lo que ocurre con la creatinina5. Además, el método de medida de la cistatina es a través de la técnica de inmunoanálisis, que es más fiable y con menos variabilidad interindividual que la técnica de obtención de la creatinina plasmática. Debido a todas estas características, la cistatina C parece ser un nuevo marcador para incorporar a la práctica clínica habitual, ya que muestra una buena correlación con el FG, medido con técnicas de referencia, y parece presentar una sensibilidad superior a la creatinina para establecer disminuciones del FG significativas (menores a 60 ml/min/1,73 m2). Actualmente, la cistatina C tiene un futuro prometedor como parámetro para evaluar el FG, pero no está exenta de inconvenientes que pueden impedir su implantación en la práctica clínica habitual a corto plazo. Por un lado, su coste elevado de determinación mediante técnicas de inmunoaCorrespondencia: Dr. M. Méndez Bailón. Departamento de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 26-6-2007; aceptado para su publicación el 29-6-2007.
nálisis hace que la estimación del FG mediante ecuaciones basadas en la creatinina, como la fórmula de CrockroftGault o el MDRD (modified diet renal disease), sea menos costosa. Además, la diferencia de sensibilidad al aplicar estas ecuaciones no es tan grande con respecto a la cistatina C y actualmente estas fórmulas son las recomendadas en las guías de práctica clínica para evaluar el grado de insuficiencia renal6. Por otro lado, hay factores clínicos, como el hipertiroidismo, los glucocorticoides, el hábito tábaquico, la obesidad, el sexo masculino, la ciclosporina y algunos tumores, que pueden aumentar los valores de cistatina C y sobrestimar el grado de insuficiencia renal7. En ancianos, según se ha demostrado recientemente8, los valores muy elevados de creatinina sérica o muy bajos de FG se correlacionan con la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, valores próximos a la normalidad de creatinina no se asocian de forma tan significativa. En estos valores, la cistatina C se muestra selectiva y, por tanto, podría especularse que la cistatina C mantendría su correlación lineal con el FG «real», mientras que otras fórmulas basadas en la creatinina podrían sobrestimar el FG en la insuficiencia renal leve-moderada. Para ello, tal vez se requieran más estudios que comparen los valores de cistatina C con ecuaciones basadas en la creatinina y técnicas de «patrón oro», como el Cromo-EDTA en la evaluación del FG para demostrar el papel de la cistatina C en este sentido. Otro aspecto interesante de la cistatina C es su papel como marcador de riesgo cardiovascular. Parece que esta enzima participa en el catabolismo celular de proteínas que intervienen en la inflamación y el remodelado vascular arterial, aunque su mecanismo etiopatogénico exacto está aún por dilucidar. Algunos estudios han demostrado correlación entre los valores elevados de cistatina C con morbimortalidad cardiovascular. Uno de los más importantes, el Cardiovascular Health Study, incluyó a 4.663 adultos mayores de 65 años y evaluó la utilidad de la cistatina C como predictor de morbimortalidad cardiovascular8. En este estudio, los valores elevados de cistatina C superiores a 1,29 mg/dl demostraron asociación estadísticamente significativa con la mortalidad global y cardiovascular. Asimismo, datos del Heart and Soul Study concluyen que, en pacientes con enfermedad coronaria estable, los valores de cistatina C se relacionaban con un incremento de mortalidad y episodios cardiovasculares9. En pacientes con insuficiencia cardíaca, se ha observado esta misma correlación con el pronóstico10. Además, los valores de cistatina C se han relacionado con marcadores pronósticos cardiovasculares, como la proteína C reactiva, ultrasensible, el NT-proBNP o la troponina T. Esta asociación entre los valores de cistatina C y el aumento de riesgo de episodios cardiovasculares se ha observado en individuos con valores de creatinina dentro de la normalidad y FG > 60 ml/min/1,73 m2. En este sentido, la cistatina C, además de constituir un marcador útil en la estimación del FG, podría ser útil como marcador sérico, fácil de medir y objetivo para incorporarlo en la evaluación del riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc). 2008;130(1):13-4
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MÉNDEZ BAILÓN M ET AL. CISTATINA C: ¿UN NUEVO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR?
El estudio de Rodilla et al11, llevado a cabo en una población de 283 pacientes hipertensos, demuestra que los valores de cistatina C se correlacionan más con el FG que con otros marcadores de riesgo vascular. En este estudio, hubo asociación entre los valores de cistatina C y los valores de proteína C reactiva, pero no con los valores de excreción urinaria de albúmina que son un predictor de riesgo cardiovascular bien establecido. Estos hallazgos no se habían estudiado previamente en el Cardiovascular Health Study, en el que no se evaluó la microalbuminuria en los individuos incluidos. Sin embargo, en el presente trabajo, al igual que ocurre en el Heart and Soul Study, se observa que pacientes en los que no se detecta microalbuminuria presentan valores elevados de cistatina C y que estos valores se asocian al riesgo global del paciente, los cuales tienen importancia pronóstica. Tal vez, por este motivo, ¿puede considerarse a la cistatina C como un predictor de riesgo más sensible para detectar enfermedad cardiovascular silente o preclínica que la microalbuminuira?, o alternativamente, ¿la cistatina C se asocia a mortalidad cardiovascular en tanto que es un parámetro fiel en la medición de la función renal? A la luz de los resultados del estudio transversal de Rodilla et al11, es difícil poder establecer conclusiones prácticas al respecto y se requieren más estudios prospectivos que evalúen el papel etiopatogénico de la cistatina C en la interacción del daño renal, la inflamación y la morbimortalidad cardiovascular.
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