cliwonsantoso

DI ISI PETUGAS
DI.303/Tanggal :……………………………………No
Di.305/Tanggal : ……………………………………No
DI ISI PEMOHON
PERMOHONAN PENEGECEKAN SERTIPIKAT

NAMA : KLIWON SANTOSO
ALAMAT : Kp.GEMBOR

PEKERJAAN : KARYAWAN
KTP. NO : 367108010740006
NO.TELP. : 081386875096
SERTIPIKAT YANG DICEK :

Hak Milik No. :
Hak Guna Bangunan : 9621-9705-9621
Terletak di Desa/Kelurahan : GEBANG RAYA
Kecamatan : PERIUK Kota Tangerang
PENGUNAAN TANAH YANG DIMOHON :
…………………………………………………… ……………………….

KEPERLUAN : AKTA JUAL BELI
Apabila Sertipikat yang dicek ternyata bukan produk Kantor Agraria/Pertanahan/tidak sesuai dengan buku tanah,maka saya bersedia untuk distempel "BUKAN PRODUK KANTOR AGRARIA/PERTANAHAN"
Biaya Rp , ………………….
Tangerang,
Diterima Kembali
Pemohon




( ) ( KLIWON SANTOSO )