Como efectuar o diagnostico precoce da Doenca de Alzheimer

Prémio Patient Care Artigo Concorrente

Como efectuar o diagnóstico precoce da doença de Alzheimer Pretende-se de uma forma clara, breve e precisa dotar os técnicos de saúde de ferramentas que, lhes possibilitem estar um pouco mais preparados para efectuarem um diagnóstico com maior de nitidez, na fase inicial da Doença de Alzheimer (DA). Dr. Pedro Areias Grilo Mestre em Neurociências, Universidade Barcelona; Médico na Policlínica de Eiriz, Santa Maria da Feira.

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m Portugal, 80% dos clínicos gerais admitem não estar preparados para efectuarem o diagnóstico de DA nas fases iniciais da patologia. Os motivos que provavelmente condicionam a realização do diagnóstico precoce, prendem-se essencialmente como as dificuldades existentes quer na semelhança dos sinais e sintomas presentes entre as demências degenerativas corticais, bem como na inexistência de marcadores, escalas ou outro tipo de instrumentos que possibilitem a realização de um diagnóstico precoce preciso. Outro factor limitativo prende-se com o facto dos doentes recorrerem a consultas em fases muito avançadas da doença. Assim fica inibida a criação de propostas/intervenções terapêuticas que possam ser eficazes no retardamento da evolução da patologia. Existem, também, factores que impedem a ida a consultas. De entre vários, destacam-se as dificuldades financeiras inerentes à população idosa, o desconhecimento total da doença e seus sinais e, também, a questão de grande parte da população alvo viver sozinha ou estar institucionalizada em lares. No processo diagnóstico, os familiares/cuidadores têm uma importância fulcral na detecção/identificação dos primeiros sinais. São eles que, em primeira-mão, constatam as alterações comportamentais que surgem no dia a dia e de forma evidente no indivíduo com DA. Por outro lado, garantem informações muito valiosas quanto ao desenvolvimento da patologia. Apesar da análise precoce já não ser uma quimera, devido aos passos decisivos que se têm sido dados no sentido de serem criados marcadores neurológicos, continuam, no entanto, a existir lacunas nas diversas fases de diagnóstico que já se considera um caso de saúde pública.1 O quadro 1 refere quais os problemas e desafios que caracterizam a DA nas suas três fases do seu desenvolvimento.

Doença de Alzheimer A DA é a mais frequente das demências degenerativas.2 O conceito de demência remete para uma alteração global e persistente do funcionamento cognitivo, sendo suficientemente 66 PATIENT CARE / FEVEREIRO 2007

Este artigo num relance n

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Em Portugal 80% dos médicos de clínica geral não estão preparados para efectuarem o diagnóstico precoce da Doença de Alzheimer (DA). A DA é a forma mais frequente de demência degenerativa, representando cerca de 60% das demências. Caracteriza-se essencialmente por duas lesões – Placa Senil e a Degenerescência Neurofibrilar – A localização destas lesões e a sua progressão no cérebro não é de forma alguma aleatória, pois obedecem a leis que ainda são desconhecidas. O diagnóstico precoce da DA deve ser baseado/ efectuado em informações dadas pelos cuidadores/ familiares do doente, escalas neuropsicológicas, testes psicométricos, técnicas de neuroimagem, realização de uma entrevista semi-estruturada, exame físico e análises sanguíneas.

grave para ter repercussões na vida profissional, familiar e social de um indivíduo. O carácter degenerativo da afecção pressupõe a existência de um processo orgânico, que desorganiza progressivamente e destrói, de seguida, as redes neuronais que suportam as diferentes modalidade cognitivas. Alois Alzheimer, neuropatologista Alemão, descreveu em 1906 as primeiras características desta doença. Uma mulher de 51 anos que apresentara delírio de ciúme, a que se seguiria a desintegração das suas funções intelectuais. O estudo neuropatológico do cérebro desta doente permitiu observar básicamente duas lesões essenciais: as placas senis e uma forma de degenerescência neuronal muito particular: a degenerescência neurofibrilar.3 Em 1969 Kraeplin, na décima edição do seu tratado de doenças mentais, propõe dar o nome do seu aluno Alzheimer a uma forma particular de demência que aparece no indivíduo relativamente jovem. Ainda há bem pouco tempo, era costume opor uma forma de demência pré-senil, a DA, às demências senis. O facto de existirem as mesmas lesões nestes dois tipos de demências, levou progressivamente a comunidade médica a reunir as duas afecções numa mesma entidade — a

demência do tipo Alzheimer — qualificada de pré-senil ou senil consoante o seu aparecimento se verifica-se antes ou depois dos 65 anos, limite que é perfeitamente arbitrário. A OMS define demência como uma diminuição progressiva da memória e da capacidade de ideação, suficientemente marcada para limitar as actividades da vida quotidiana, que tenha surgido à pelo menos seis meses e associada a uma perturbação de, pelo menos, uma das seguintes funções: linguagem, cálculo, avaliação, alteração do pensamento abstracto, práxia, gnósia ou modificação da personalidade.4 As demências podem-se definir em termos etiológicos em dois grandes grupos: Demências Degenerativas e Demências não Degenerativas. O primeiro grupo, cujo paradigma é a DA, é a mais frequente, pois representa mais de 60% do conjunto de demências. A DA é a causa mais frequente de demências no indivíduo idoso, uma vez que representa mais de 45% das demências e 75% das demências degenerativas.5 O segundo grupo é caracterizado de forma mais frequente pelas demências vasculares. Ao processo patogénico vascular pode também estar associado um processo degenerativo; estamos assim perante uma demência mista. As causas das demências não degenerativas são numerosas: demência neurocirúrgica (hidrocefalia crónica do adulto, hematoma subdural, …), demências tóxicas (demência alcoólica, …), demência infecciosas (sífilis, sida, Creutzfeldt-Jakob, …), demências inflamatórias (certas colagenoses), demências metabólicas (disfunção da tiróide, carência vitamínica, …) e demência secundaria a um traumatismo craniano. A DA caracteriza-se essencialmente por duas lesões. A placa senil, sendo a proteína β-amiloide sua componente essencial e a degenerescência neurofibrilar tendo esta como componente essencial a proteína tau fosforolizada. Existe uma relação precisa entre a importância e a topografia da degenerescência neurofibrilar e clínica. Nunca foi descrita nenhuma relação semelhante em relação as placas senis. Os únicos marcadores neuropatológicos para a DA são estas duas lesões, PATIENT CARE / FEVEREIRO 2007 67

QUADRO 1

Doença de Alzheimer: problemas e desafios Doença de Alzheimer em fase inicial Problemas: O diagnóstico positivo e diferencial; diagnóstico precoce. Desafios: encontrar vários marcadores de diagnóstico e estratégias preventivas Doença de Alzheimer em fase declarada Problemas: tratamentos sintomáticos das perturbações cognitivas e psicocomportamentais. Desafios: colmatar os problemas médico-sociais e económicos. Viabilizar estratégias para atrasar ou bloquear a evolução. Doenças de Alzheimer em fase terminal Problemas: facilitar a permanência no domicílio e a Ajuda às Famílias. Criar e adaptar instituições especializadas e estruturas de acolhimento temporário. Desafios: resolver os problemas médico-sociais e económicos. Dignificar os direitos e liberdades da pessoa demente.

embora não sejam lesões patognomónicas, pois podem ser observadas noutras patologias e até num individuo idoso aparentemente normal. As alterações morfopatológicas, patogénicas e fisiopatológicas que acontecem na DA são de certa forma paralelas com a evolução da patologia. As primeiras alterações a surgir são as degenerações neurofibrilares (DNF) que se relacionam com a hiperfosforilização da proteína tau (base da DNF), que dão lugar aos filamentos helicoidais emparelhados. A DNF surge de forma precoce nas estruturas mesiais temporais aumentando o seu número lentamente durante o envelhecimento, sem que exista uma perda neuronal significativa. Muitos anos depois surge um novo elemento característico, podendo ser considerado o início de uma segunda fase: a deposição da substância amilóide, que constitui o centro da placa senil. Existe uma reacção inflamatória, originando junto do núcleo central amilóide terminações gliais, axónios destruídos, e microglia. Outras 68 PATIENT CARE / FEVEREIRO 2007

lesões elementares como os corpos de Hirano, a degenerescência granulovacuolar das células do hipocampo necessitam de um valor diagnóstico. O que precipita todo o processo patológico, é o depósito do péptido ab 40-42 que se situa no centro da placa senil.6 As lesões de DNF estão intimamente ligadas aos sintomas. A progressão e a especificidade da distribuição topográfica da DNF têm de ser relacionadas com a natureza e a progressão dos sintomas da DA. As perturbações psicocomportamentais precoces e as perturbações da memória, que são os primeiros sinais a aparecer, podem estar relacionados com a afecção límbica (lesão do hipocampo e da amígdala em particular). A sintomatologia afaso-apraxo-agnósica pode estar relacionada com a afecção do córtex associativo. Verifica-se que a correlação entre a densidade das lesões e a sintomatologia clínica é muito mais nítida nas degenerescências neurofibrilares do que nas placas senis. Assim, a placa senil encontra-se principalmente no córtex cerebral, sendo uma lesão esférica, extracelular, constituída por um núcleo de substância amilóide, no centro, e por uma coroa de axónios associada a células gliais. A substância amilóide é constituída essencialmente por uma proteína chamada ß-amiloide (ou β-A4 ou proteína A-β), que deriva de uma molécula precursora muito mais espessa denominada Amyloide Precursor Protein (APP). A DNF é uma lesão intraneuronal constituída por neurofilamentos anormais organizados em pares de filamentos em hélice. A análise bioquímica destas lesões permitiu caracterizar uma proteína essencial: a proteína tau. A localização destas lesões e a sua progressão no cérebro não é aleatória, pois obedecem a leis que são, ainda, desconhecidas. As lesões Ab+ (placa senil) e as lesões tau+ (DNF) têm topografias diferentes. As primeiras não têm uma topografia selectiva. Existem em numerosas áreas corticais, qualquer que seja o tipo de córtex, mesmo em estados precoces da doença. As DNF têm, pelo contrário, uma topografia selectiva e uma progressão própria. A progressão desta lesão diz respeito às

Frequentemente depressão, ansiedade. Raramente demência

Queixa subjectiva de memória

Confirmação pelo familiar/cuidador

Frequentemente demência. Existem alterações nas actividades da vida diária

Exame neuropsicológico

Não existem perturbações: reavaliar

Existem perturbações

Défice cognitivo ligeiro: seguimento trimestral

Demência

Descartar sintomáticas: VS, analítica, B12, tiróide

Demência degenerativa primária

Descartar neurológicas e vascular TAC

Tau e amilóide LCR

Descartar DCLD – EEG Descartar focal – RM/SPECT

Doença de Alzheimer

seguintes regiões: córtex perinal (região que faz a junção entre a região hipocampica e o córtex temporal), córtex entorrinal (conjunto constituído pela região hipocampica, amígdala e o núcleo basal de Meynert), o pólo temporal, a região temporal (inferior e média), o conjunto do córtex associativo (temporal, parietal e frontal), os diversos núcleos subcorticais (núcleo de rafe, locus coeruleus) e as regiões corticais primárias, motoras e sensoriais.

Diagnóstico Hoje em dia investem-se imensos recursos para que se consiga realizar o diagnóstico da DA em fases cada vez mais antecipadas. Além do diagnóstico precoce, tem-se tentado elaborar estratégias preventivas que possam retardar o aparecimento e/ou desenvolvimento desta patologia. O diagnóstico de demência é clínico. Fundamenta-se essencialmente no estudo da cognição e do comportamento. Baseia-se na aplicação de PATIENT CARE / FEVEREIRO 2007 69

determinados critérios que implicam executar um diagnóstico por exclusão. O algoritmo da página ?? representa como deve ser efectuado o diagnóstico na prática diária. A Academia Americana de Neurologia, em 1995, elaborou uma árvore de decisão que também faz referência à forma de se diagnosticar a DA. Contudo, as consultas de seguimento são muito espaçadas no tempo (seis meses) e é, apenas, utilizado o Mini Mental State Examination, como escala neuropsicológica, para aferir as capacidades cognitivas.7 Deste modo, os dados obtidos no exame clínico devem ser complementados com as indicações fornecidas pelos familiares/cuidadores e devem ser, também, utilizadas escalas psicométricas e de avaliação cognitivas para um diagnóstico mais preciso. A primeira consulta é muito rica em informação. Normalmente é o familiar/cuidador que faz referência ao comportamento do doente, pois este tem uma tendência marcada para subestimar a importância da perturbação. Por vezes, o motivo da consulta centra-se mais ao nível das modificações da personalidade e do comportamento observados pelos que convivem diariamente com o doente. Desinteresse, isolamento, irritabilidade e sintomas depressivos são algumas das queixas apresentadas pelos familiares. No indivíduo que ainda exerce uma actividade profissional, a presença da patologia pode manifestar-se por uma diminuição no desempenho profissional, verificada pelos colegas, em que a repetição de erros que não lhe eram habituais, passam a ser minimizados pelo próprio. Em Portugal recorre-se, normalmente, à pri­ meira consulta, em fases muito avançadas da doença. Normalmente esta é motivada pelo aparecimento de perturbações do comportamento que tornaram quase impossíveis os cuidados no domicílio. Efectuar uma entrevista aos familiares/cuidadores mais próximos é de extrema importância, pois possibilita comparar os dados fornecidos pelo doente com os primeiros. Nesta situação existem informações muito ricas quanto ao grau de deterioração e de anosognosia. É importantíssimo 70 PATIENT CARE / FEVEREIRO 2007

determinar a evolução dos sintomas (progressão lenta ou rápida) e, também, avaliar o comportamento passado e o actual. Aliás, a própria entrevista encarregar-se-á de aquilatar as consequências das alterações cognitivas sobre o funcionamento quotidiano do indivíduo. Durante a consulta é natural o doente parecer perdido, desorientado, ansioso e reage à mínima pergunta (mexe-se constantemente na cadeira e olha constantemente para o seu acompanhante). Quando o nível social do doente é elevado, este pode apresentar alguma agressividade, fugindo muitas vezes às perguntas colocadas. Segundo os critérios do National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDSADRDA) o diagnóstico inicial da DA é apoiado pela presença dos seguintes sintomas ou sinais: défice nas funções específicas — afasia, apráxia e agnósia — incapacidade para realizar tarefas da vida diária, existência na família da patologia, exames complementares normais e se na tomografia axial computorizada (TAC) se verificar a existência de uma atrofia global. Segundo a mesma instituição, os critérios clínicos de diagnóstico para a DA são: • Demência ser diagnosticada por: a) Exame Clínico; b) Documentada pelo MMS-E, Escala Blessed, e outras; c) Confirmada mediante testes neuropsicológicos; • Défices demonstrados em mais de duas áreas cognitivas; • Perturbações progressivas na memória e em outras funções; • Ausência de transtornos da consciência; • Começo entre os 40 e 90 anos, embora seja mais frequente a partir dos 65 anos; • Ausência de outras patologias que expliquem a demência.8 Outras ferramentas muito importantes para se executar o diagnóstico são as escalas neuropsicológicas. Das várias existentes destaca-se o clássico Mini Mental State – Examination (MMS-E), Escala de Demência Blessed, Functional Assessement Staging (FAST), Escala de Pseudodemência de Yousef (versão não validada), Escala de Reisberg (GDS)

Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX), Cognitive and Self – Contained of the Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMCOG), Short – Portable Mental State Questionarie (SPMSTQ), The Rapid Disability Rating Scale-2 (RDS-2), Clinical Dementia Rating (CDR), Clock Draw Test (CDT), Alzheiemer Disease Assessment Scale (ADAS), Mattis Dementia Rating Scale, Escala de Memória de Weschler, Teste de Aprendizagem Auditivo de Rey e a Lista de Palavras do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer`s Disease (CERAD). Estas são algumas das escalas que permitem uma triagem mais objectiva e clara dos sintomas e sinais relativos a DA. Deve-se ter em linha de conta que, algumas destas escalas, não avaliam funções. No entanto, permitem estudar o estado de evolução da doença, possibilitando, desta forma, a criação de estratégias terapêuticas que vão de encontro às necessidades do doente. Outra ferramenta muito importante é a entrevista clínica. Esta deve ser efectuada em primeiro lugar com os cuidadores, tentando-se, assim, obter o máximo de informações sobre o doente. Alterações do comportamento, perturbações do humor e da ansiedade, perdas de memória e perturbações cognitivas, são as mudanças mais frequentemente apontadas pelos cuidadores/familiares. Com o doente deve-se utilizar uma entrevista semi-estruturada. Procura-se identificar alterações na vida diária do doente. Devem ser colocadas questões do tipo: • Recorda-se de coisas banais? Onde deixou o relógio, o comando da televisão; • Identifica coisas importantes? Contas bancárias, negócios a efectuar; • Identifica feitos recentes e antigos? O que comeu ao pequeno-almoço e recorda-se de nomes antigos? Professores, amigos, moradas; • Denomina objectos? Pede os objectos pelo seu nome; • Segue uma conversa sem se manifestar surpreendido, confuso; • Faz compras? Efectua correctamente trocos; • Desempenha actividades que antigamente fazia: cozer, jogar cartas;

• Ocupa-se de tarefas caseiras? 9- Escolhe a roupa para se vestir? • Reconhece sítios ou perde-se? • Compreende as ordens? • Surgem estados confusionais ao fim do dia? •Está ansioso, deprimido, sofreu alterações da personalidade? • Tem ideias delirantes e/ou alucinações? • Gasta dinheiro de forma inadequada, ri-se sem motivo aparente, perde o “tacto” social? • Anda na rua para cima e para baixo sem um fim a concretizar? • Controla os esfíncteres? Importa referir que esta estrutura de entrevista é uma opção particular, não se realizando de forma autómata como aqui foi delineada. De forma alguma é imperioso seguir esta ordem de questões, embora seja importante questionar o doente acerca do tudo o que atrás se referiu. O objectivo final da entrevista é aquilatar do modo mais objectivo possível informações, para, posteriormente, serem aplicadas as escalas, com o objectivo de efectuar um diagnóstico mais preciso. Importa referir que as técnicas de neuroimagem como a Tomografia Axial Computorizada (TAC), Ressonância Magnética (RM) e a Tomografia Computorizada por emissão de Fotões — Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) entre outras, têm uma extrema importância na avaliação do doente com DA. O exame físico e o estudo da função tiróideia, vitamina B12, serologia da sífilis, testes à função hepática, electrólitos, punção lumbar, estudos de circulação sanguínea cerebral, são procedimentos clínicos que devem ser aplicados quando se efectua pela primeira vez uma consulta a um indivíduo em que exista suspeita da presença de DA.9 Por outro lado, também é importante indicar que, muitas vezes, é de extrema importância encaminhar o indivíduo para unidades de saúde especializadas em demências. Muitas vezes, os sintomas apresentados não são característicos de uma demência, embora na prática a patologia se manifeste, originando de forma deliberada confusões aos clínicos. O doente deve recorrer a uma unidade espePATIENT CARE / FEVEREIRO 2007 71

cializada se existirem suspeitas sobre um défice cognitivo, e se este, está ou não relacionado com a idade. Presença de um quadro clínico que poderá ser psiquiátrico (ansiedade, depressão, psicose). Dúvidas no caso da demência ser vascular ou sintomática, e se a perturbação se iniciou com um quadro psicótico, ou então, através de alterações das funções corticais, em vez da memória (comportamento, linguagem, praxis, função visuoespacial). Manifestação inicial de sinais neurológicos não cognitivos (perturbações na marcha, crises epilépticas, sinais parkinsonianos, mioclonias, alterações cerebelosas, paresias). Claro está, que a única forma validada para indicar a presença da DA seja através da realização do exame histopatológico. De forma alguma existem certezas de sucesso absoluto quanto a aplicação desta fórmula para identificar precocemente a patologia, mas seria interessante e pertinente verificar quais seriam os resultados obtidos, se grande parte dos clínicos optassem por esta forma de diagnóstico. Referências Bibliográficas 1. Macedo M., Beatriz M. et al. Validity of the Portuguese version of clinical dementia rating. Rev. de Saúde Pública. 2005;39(6): 912-17. 2. Ferri C., Prince M. et al. Global prevalence of dementia: a delphi consensus study. Lancet. 2005; 366:2112-17. 3. Touchon J., Portet F. La maladie d´alzheimer, un desafie por le siècle XXI. Guide pratique de la maladie d’alzheimer. Lisboa: Climepsi Editores, 2002. 4. World Health Organization. Resource book on mental health, human rights and legislation. Switezerlan: WHO, 2005. 5. Fadem B., Simring S. Cognitive disfunctions. Psychiatry Recall. Lisboa: Climepsi Editores, 1997. 6. Garcia G., Velez C. et al. The β-amiloyde: inflammation’s modeller in Alzheimer’s disease. Iatreia. 2001; 14(1):73-9. 7. Green J., Elder W., et al. The P1 component of the middle latency auditory evoked potential predicts a practice effect during clinical trials in Alzheimer’s disease. Neurology. 1995; 45(5):962-66. 8. McKhann G., Drachman D. et al. Clinical diagnosis of alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of department of health and human services task force on alzheimer’s disease. Neurology. 1984; 34: 939-44. 9. Harrison P., Geddes J. et al. Lecture notes on psychiatry. Oxford: Blackwell Science Limited, 2002.

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