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Comportamento das propriedades mecânicas do sistema respiratório em neonatos, lactentes e crianças saudáveis Behavior of mechanical properties of the respiratory system in healthy newborns, infants and children
Karla Andreia Mëtte Waldrich Tauil Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP. Mestranda em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília. Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP - Campus São Paulo, Departamento de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Karla Andreia Mëtte Waldrich Tauil. SHIN QL 15 - cj. 7 - casa 14 - Lago Norte - Brasília - Distrito Federal - Brasil - CEP 71535-275. Tel.: + 55 61 3403-5577 - E-mail:
[email protected] © Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Pediatria Moderna Fev 13 V 49 N 2 Indexado Lilacs LLXP: S0031-39202013006000002
Unitermos: mecânica respiratória, resistência, complacência, neonato, lactente, criança. Unterms: respiratory mechanics, resistance, compliance, newborn, infant, child.
Sumário A análise das variáveis envolvidas na mecânica respiratória, nesta revisão, estabelecidas por complacência (C), resistência (R) e constante de tempo (t), em neonatos, lactentes e crianças são de grande utilidade na interpretação de possíveis alterações em resposta a doenças ou intervenções terapêuticas e na avaliação do crescimento e desenvolvimento normal dos pulmões. Diante disso, realizouse a presente revisão bibliográfica com o objetivo de reunir informações relevantes sobre o assunto. Foram utilizadas referências em inglês e português, cujos descritores foram: mecânica respiratória, mecânica ventilatória, recém-nascido, lactente, criança, complacência, resistência e constante de tempo, contidas nas seguintes bases: Bireme, Scielo, Scirus, Cochrane e Pubmed. O critério de pesquisa não se restringiu a um intervalo de data preestabelecido, porém, na seleção dos estudos utilizou-se a ordem cronológica, iniciando a avaliação pelos trabalhos mais atuais. Uma pesquisa adjacente foi realizada com base nas referências dos artigos selecionados. Utilizando os dados dos estudos avaliados para observar as alterações nas propriedades mecânicas do sistema respiratório a partir do nascimento e com o avançar da idade, foi possível verificar a utilização de técnicas diversificadas de análise passiva e dinâmica. O número de estudos publicados, avaliando a mecânica respiratória nesta faixa etária, ainda é limitado.Estudos futuros utilizando equipamentos e protocolos padronizados, são de fundamental importância para estabelecer parâmetros seguros sobre o comportamento da mecânica respiratória em neonatos, lactentes e crianças, individualmente. Sumary The analysis of the variables involved in respiratory mechanics, in this review, established by compliance (C), resistance (R) and time constant (î) in newborns, infants and children are very useful in interpreting possible changes in response to diseases or to therapeutic interventions and assessment of normal lungs growth and development. Hence, the aim of this literature review is to bring up relevant information about this issue. The author used references in English and Portuguese, with the descriptors: respiratory mechanics, mechanical ventilation, newborn, infant, children, compliance, resistance and time constant, in the following bases: Bireme, Scielo, Lilacs, Cochrane and Pubmed. The search was not restricted to a pre-established date, however, the selection of studies used a chronological order, beginning with the assessment of the most recent studies. An additional research was based on references of selected articles. Using data from the studies reviewed in order to observe the changes in the mechanical properties of the respiratory system, from birth to growing up, it was possible to verify the use of diverse techniques for passive and dynamic analysis. The number of published studies evaluating respiratory mechanics in this age group is still limited. Future research using standardized equipment and protocols, will have a fundamental importance in defining safe parameters about the behavior of respiratory mechanics measures in neonates, infants and children, individually. Numeração de páginas na revista impressa: 57 à 64 Resumo A análise das variáveis envolvidas na mecânica respiratória, nesta revisão, estabelecidas por complacência (C), resistência (R) e constante de tempo (t), em neonatos, lactentes e crianças são de grande utilidade na interpretação de possíveis alterações em resposta a doenças ou intervenções terapêuticas e na avaliação do crescimento e desenvolvimento normal dos pulmões. Diante disso, realizouse a presente revisão bibliográfica com o objetivo de reunir informações relevantes sobre o assunto. Foram utilizadas referências em inglês e português, cujos descritores foram: mecânica respiratória, mecânica ventilatória, recém-nascido, lactente, criança, complacência, resistência e constante de tempo, contidas nas seguintes bases: Bireme, Scielo, Scirus, Cochrane e Pubmed. O critério
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de pesquisa não se restringiu a um intervalo de data preestabelecido, porém, na seleção dos estudos utilizou-se a ordem cronológica, iniciando a avaliação pelos trabalhos mais atuais. Uma pesquisa adjacente foi realizada com base nas referências dos artigos selecionados. Utilizando os dados dos estudos avaliados para observar as alterações nas propriedades mecânicas do sistema respiratório a partir do nascimento e com o avançar da idade, foi possível verificar a utilização de técnicas diversificadas de análise passiva e dinâmica. O número de estudos publicados, avaliando a mecânica respiratória nesta faixa etária, ainda é limitado.Estudos futuros utilizando equipamentos e protocolos padronizados, são de fundamental importância para estabelecer parâmetros seguros sobre o comportamento da mecânica respiratória em neonatos, lactentes e crianças, individualmente. Introdução As primeiras alterações nas propriedades mecânicas do sistema respiratório ocorrem antes do nascimento, com a mudança da postura fetal durante o parto, implicando na alteração da configuração da parede torácica, aumentando a pressão transpulmonar e levando à perda de grandes volumes de líquido contidos no pulmão(1). Os pulmões possuem propriedades mecânicas, de resistência à inflação, como recolhimento elástico, resistência das vias aéreas e inertância. A interação dinâmica entre essas propriedades determina o esforço que deve ser exercido durante a respiração espontânea e indica os valores para os volumes de gás presentes no pulmão durante o repouso e em situações extremas, nas quais uma intervenção é necessária. As medidas de complacência e de resistência foram os primeiros parâmetros de função pulmonar medidos em neonatos e crianças pequenas, com estudos que remetem a publicações de 1950(2). Os índices da mecânica respiratória podem ser avaliados passivamente, quando os músculos respiratórios estão relaxados ou dinamicamente durante a contração ativa(3). As medidas da mecânica respiratória passiva avaliam a resistência e a complacência do sistema respiratório como um todo, não sendo possível avaliar seus componentes, pulmão e caixa torácica, individualmente. A medida passiva pode ser avaliada pela técnica de oclusão única ou múltipla, enquanto a dinâmica, permite avaliar a complacência e a resistência pulmonar pela medida da pressão transpulmonar obtida por meio da manometria esofágica. Atualmente há poucos dados novos disponíveis sobre este tema, refletindo as dificuldades de realização destes estudos ao momento do nascimento e nos primeiros anos de vida. As referências publicadas são de estudos unicêntricos, de países distintos, com uso de equipamentos e protocolos específicos de cada laboratório e devem ser interpretados com cautela. Método Critério de busca, seleção dos estudos e variáveis analisadas Para realizar a revisão da literatura foi utilizada uma estratégia de busca, primária e secundária, sobre as técnicas de medida da mecânica respiratória em crianças no período que compreende o nascimento e a primeira infância, esta tendo início ao nascimento e terminando aos seis anos de idade. Foram utilizados, na busca, os descritores em inglês e português para: mecânica respiratória, mecânica ventilatória, recém-nascido, lactente, criança, complacência, resistência e constante de tempo, contidas nas seguintes bases: Bireme, Scielo, Lilacs, Cochrane e Pubmed. Para melhor adequação do conteúdo referenciado ao tema proposto para revisão, delimitações foram aplicadas para alcançar um melhor aproveitamento entre os resultados da busca. Foram selecionados estudos com população de faixa etária entre 0 e 6 anos, com indivíduos saudáveis e ambos os sexos. Foram excluídos estudos com crianças pré-termo, com quaisquer complicações no sistema respiratório, sob ventilação mecânica e acima dos seis anos de idade. As variáveis analisadas para esta revisão compreendem os valores de complacência (C), resistência (R) e constante de tempo (t). Por não fazer parte do objetivo principal, muitos estudos não utilizaram os valores para t. Para se chegar ao cálculo da t, nestes estudos, foi utilizado o produto da Rsr pela Csr. Para fins de ajuste de unidade, o valor do produto foi dividido por 1.000 e o resultado expresso em segundos. Para uma melhor compreensão dos principais aspectos envolvidos no estudo das propriedades mecânicas do sistema respiratório e de seus componentes, pulmão e caixa torácica, foram selecionados artigos cujo conteúdo pudesse fornecer um referencial teórico que tornasse compreensíveis os conceitos aqui discutidos.
Revisão da literatura Definição de neonato, lactente e criança Para uma melhor compreensão dos dados apresentados, muitas vezes associados a diferentes nomenclaturas, faz-se necessário explicar a maneira como os termos foram empregados ao longo deste trabalho. O termo neonato deve ser empregado ao longo dos primeiros 28 dias de vida, enquanto o termo recém-nascido (RN), referese,especificamente, aos primeiros minutos ou horas que se seguem ao nascimento, separando essa fração de tempo do primeiro mês de vida(8). O termo lactente se aplica desde o primeiro até os 12 meses de idade. Para o termo criança está incluído o grupo de faixa etária que se estende de 1 aos 10 anos de idade(8). Nesta revisão os estudos nos quais os sujeitos eram crianças restringiram-se ao período da primeira infância, compreendida entre o primeiro e o sexto ano de vida. Volumes pulmonares
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As primeiras respirações após o nascimento são determinadas pela transição dinâmica do conteúdo líquido pulmonar para o conteúdo gasoso. Durante as primeiras inspirações, um volume de gás não exalado ao final da expiração estabelece, então, a capacidade residual funcional (CRF)(9). A CRF é o volume de gás nos pulmões quando as forças elásticas do pulmão e da parede torácica alcançam o equilíbrio(10). Esse é o único volume pulmonar que pode ser medido em bebês, rotineiramente, com precisão e confiabilidade, embora tentativas tenham sido feitas para avaliar a capacidade pulmonar total (CPT) a partir de medições de choro, capacidade vital (CV) e volume residual (VR). A CRF pode ser medida quer pela pletismografia de corpo inteiro ou por técnicas de diluição de gás(11). O volume de fluido normalmente presente no pulmão fetal é estimado em aproximadamente metade da CRF(12). O ritmo de desaparecimento desse fluido é rápida à medida que o gás preenche as vias aéreas com a primeira respiração e, a perda do volume líquido pulmonar ocorre em cerca de 10 minutos após o início da respiração(13). Nos primeiros 60 minutos de vida, os recém-nascidos de parto normal apresentam uma CRF maior do que os nascidos de parto cesariana, e a diferença mantém-se inalterada após 96 horas de vida(13). Um estudo mais recente, utilizando um pletismógrafo pediátrico para mensuração da CRF em 32 lactentes saudáveis, com idade entre 4-93 semanas e pesando entre 3,9 e 12,4 kg, encontrou uma média (±DP) de 19,6 (±3,4) ml/kg, valor inferior aos dados de referência da Força-tarefa da Sociedade Americana de Tórax. Um total de 66% dessas crianças teve um valor de CRF abaixo da faixa prevista(14). Em poucos dias de vida, o volume corrente aumenta e a frequência respiratória (FR) diminui, sem alterações da ventilação-minuto (VE). O reflexo vagal, presente ao nascimento, e o prolongamento do Tempo Inspiratório (TI), durante a manobra de oclusão ao final da expiração, tem um decréscimo aos 10, 60 e 90 minutos e se mantém durante os primeiros dias de vida(15). A capacidade vital no neonato não pode ser comparada à do adulto, porém é possível fazer uma medida aproximada do volume, quando a criança é levada a um choro forte; essa medida é chamada de capacidade vital chorando(16). O volume residual em crianças e adultos jovens sadios é determinado principalmente pelo equilíbrio de forças operando sobre a caixa torácica(17). As medidas de complacência e resistência são baseadas em várias relações de pressão-volume e pressão-fluxo dentro do sistema respiratório.(18) Propriedades mecânicas do pulmão e caixa torácica A observação do tórax de um neonato demonstra que sua complacência é maior do que a de um adulto. Em um adulto observam-se ossos mais rígidos e parede torácica do tipo barril, já o neonato tem uma estrutura óssea menos rígida e um tórax muito mais complacente(16). Medidas de complacência torácica realizada em filhotes de cães, cabras e RN’s estabeleceram que as maiores alterações no volume por unidade de pressão aplicaram-se aos mais jovens de cada espécie. Essa alta complacência da parede torácica em crianças, frequentemente, resulta em movimentos paradoxais do gradil costal e distorção da parede torácica, que também leva à perda de força(20). O recolhimento elástico da parede torácica no neonato é menor do que no adulto e, ao final da expiração, a pressão pleural é de apenas 1 a 2 cmH2O, em comparação a um grupo com maior idade(16). Um estudo de Mortola et cols.(29) analisou a atividade pós-inspiratória dos músculos inspiratórios (Apimi) em 12 lactentes entre 2 e 4 dias de idade, observou-se que durante a respiração espontânea a Apimi pôde contribuir substancialmente para o aumento da CRF e a porção final da expiração, na maioria dos casos, aconteceu de maneira relaxada. Em alguns indivíduos, um mecanismo de frenagem foi ativado, provavelmente, de origem laríngea, diminuindo ainda mais o fluxo expiratório, contribuindo assim, para a manutenção do volume pulmonar acima da média. Complacência Para que ocorra a inflação pulmonar, os tecidos elásticos contidos no pulmão devem ser esticados. Segundo a lei de Hooke, a pressão necessária para inflar o pulmão deve ser proporcional ao volume de inflação. Para que se faça uma análise desse comportamento utiliza-se um gráfico de pressão-volume, no qual, convencionalmente, o volume de inflação é plotado no eixo y e a pressão de distensão é plotada no eixo x(17). A constante desta proporcionalidade é a razão do volume pela pressão, chamada de complacência pulmonar(17). Durante a ventilação corrente, a relação entre pressão e volume é linear. Em altos volumes pulmonares, quando o pulmão atinge o seu limite elástico, ou, a capacidade pulmonar total (CPT), o aparecimento de um platô torna a relação pressão-volume não linear(19). O sistema respiratório é uma unidade composta pelos pulmões e caixa torácica e estão unidos pela interface das pleuras pariental e visceral. Dessa maneira é possível medir separadamente a complacência pulmonar e da parede torácica(19). Portanto, a complacência do sistema respiratório é a medida combinada do recolhimento elástico do pulmão e da parede torácica e é definida como a variação no volume, em milímetros, quando o gradiente de pressão através da parede torácica e da pleura é alterado em 1 cmH2O(17,18,20). Com três minutos de idade muitos neonatos têm uma complacência de 2 ml/cmH2O. Com 60 minutos de idade, em média, encontra-se 4 ml/cmH2O. Há uma pequena variação nas horas subsequentes e ao final de uma semana o valor é de, aproximadamente, 5-6 ml/cmH2O(16). Quando avaliada pela CRF a complacência aumenta nas primeiras horas de vida e não ocorrem mudanças significativas na CRF. Isso sugere que a alteração na elasticidade do tecido ocorre nas primeiras horas após a transição do conteúdo líquido pulmonar para o gasoso(6). Há uma concordância em estudos prévios quanto às diferenças de distensibilidade e volumes nas primeiras horas e dias de vida. As mudanças significativas dos primeiros minutos de vida são as mais importantes, em relação àquelas que ocorrem nos dias seguintes ao nascimento(16). A complacência pulmonar em neonatos a termo após as primeiras 24 horas de vida é semelhante à encontrada em crianças mais velhas e adultos jovens(6). O tórax do neonato, composto principalmente de cartilagem, é mais complacente que o de um adulto e sua pressão pleural ao final da expiração é menor e ligeiramente subatmosférica(21); no entanto, um estudo de Krieger(19) demostrou que a complacência relativa de um pulmão adulto é similar ao de um neonato. Resistência
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A resistência do sistema respiratório (Rsr) representa a soma da resistência das vias aéreas do tecido pulmonar e da parede torácica e sua medida é representada pela razão entre a variação da pressão e a variação do fluxo(20). A diferença de pressão necessária, durante o fluxo laminar, para mover o gás através das vias aéreas, está diretamente relacionada ao fluxo constante das vias aéreas - a resistência das vias aéreas e representa aproximadamente 80% da resistência total do sistema respiratório, enquanto a resistência do tecido e de inércia representam os 20% restantes(7). Durante o fluxo turbulento, no entanto, esta pressão é diretamente proporcional a uma constante de tempo de fluxo ao quadrado. O fluxo de gás torna-se turbulento, especialmente em pontos de ramificação nas vias aéreas.(17) Os componentes da Rsr podem ser avaliados individualmente, baseando-se no local onde a variação da pressão é aferida. A depender do local de gravação da medida, sabe-se precisamente qual componente está sendo medido. Em lactentes, a pressão da via aérea superior, durante as diferentes fases da ventilação corrente, contribuem para a histerese da curva pressão-volume.(3) A resistência das vias aéreas depende de cinco variáveis: raio das vias aéreas (área transversal total), comprimento das vias aéreas, taxa de fluxo, densidade e viscosidade do gás(17). No neonato, a resistência nasal representa quase metade da resistência total das vias aéreas(22). Há poucos dados disponíveis na literatura sobre a resistência das vias aéreas nos primeiros anos de vida. Foi demonstrado que a resistência total do sistema respiratório em crianças pode ser estudada a partir de uma expiração relaxada(22). Quando a única pressão é a de recolhimento elástico (Pel), a equação do movimento do sistema respiratório, em qualquer instante da expiração, é expressa por: Pel = - Pres, onde Pres é a pressão dissipada pela resistência dinâmica(23). A condutância pode ser expressa como o inverso da resistência e pode ser padronizada quando expressa por unidade de volume pulmonar. A diminuição da condutância específica das vias aéreas durante o primeiro ano de vida, está em consonância com o crescimento desigual do pulmão neonatal(24). Há uma hipótese de que a pressão intratorácica seja mais negativa em lactentes que apresentam uma condutância alta para um dado volume pulmonar, em relação à maioria de outros indivíduos da mesma idade.(5) O valor referenciado em vários estudos para a Resistência Pulmonar Total ( vias aéreas + tecido) no neonato saudável é igual a 20-40 cmH2O /L/seg(25). Constante de tempo A constante de tempo (t), define a taxa na qual o pulmão esvazia, durante uma exalação passiva e comporta-se de maneira semelhante na inflação e desinsuflação(17). A constante de tempo do sistema respiratório (tsr) é proporcional à complacência e à resistência, logo, o produto da resistência pela complacência determina seu valor(26). Para fins práticos, o esvaziamento de 95% a 99% do gás ocorre após 3 a 5 t. Uma constante de tempo de 0,12 segundo corresponde à necessidade de uma fase inspiratória ou expiratória de 0,36 a 0,6 segundos(27). Considerando-se uma complacência de 0,005 L/cmH2O e uma resistência de 30 cmH2O/L/seg, teremos uma constante de tempo de 0,15 segundos; logo, conclui-se que, para esvaziar 95% do gás dos pulmões, o neonato levará, em média, 3 t ou 0,45 segundos(25). Uma correlação entre a t e a idade foi demonstrada no estudo de Marchal et col.(23) sugerindo que as maiores mudanças na t ocorrem nos primeiros meses de vida. Já em estudos experimentais, utilizando neonatos de várias espécies de mamíferos, os valores da t foram independentes em relação ao tamanho corporal(28). A aplicação clínica do conceito de t é clara: um tempo inspiratório muito curto pode levar à entrega incompleta do volume corrente, resultando em menor pico de pressão inspiratória (Ppi) e pressão arterial média (Pam), levando a hipercapnia e hipoxemia(27). Técnicas de medida da mecânica respiratória Mecânica respiratória passiva As técnicas de oclusão das vias aéreas para avaliação da mecânica respiratória são baseadas na capacidade de invocar o reflexo de Hering Breuer em lactentes e crianças jovens, nos quais o equilíbrio pode ser alcançado durante os períodos de ausência de fluxo. A pressão de abertura das vias aéreas (Pava) representa a pressão alveolar (Pa) que, por sua vez, representa a soma da pressão de recolhimento elástico do pulmão e da parede torácica durante os períodos de relaxamento muscular. Essa pressão pode estar relacionada a mudanças no fluxo e no volume, facilitando o cálculo da complacência e resistência do sistema respiratório(20). É possível encontrar na literatura, diferentes técnicas de medida da mecânica respiratória em neonatos, lactentes e crianças. Os dois métodos mais comumente utilizados são: a técnica de oclusão única (TOU) e a técnica de oclusão múltipla (TOM). Pela TOU é possível medir passivamente a complacência do sistema respiratório (Csr), a resistência respiratória (Rsr) e a constante de tempo (tsr). Durante a abertura da via aérea é realizada a oclusão ao final da inspiração; dessa forma, o reflexo de Hering Breuer mantém o volume pulmonar acima do volume ao final da expiração. A linha da pressão alcança então um platô na curva de fluxovolume, que representa a pressão de recolhimento elástico(20). Quando a oclusão é liberada ocorre a expiração relaxada e um único compartimento pode representar o sistema respiratório. A porção descendente do ciclo de fluxo-volume apresenta uma linha reta. A inclinação desta reta representa a constante de tempo expiratório do sistema respiratório, que indica o tempo necessário para exalar 63% do volume pulmonar. A intersecção da constante de tempo do sistema respiratório com o eixo de volume indica o volume que a criança teria expirado, se não tivesse sido interrompido por um esforço inspiratório(20). Esta é uma técnica não-invasiva, de fácil aplicação para obter a função pulmonar com respiração espontânea em neonatos e crianças jovens. Por meio desta técnica, a medida das propriedades mecânicas do sistema respiratório pode ser realizada com o neonato acordado ou dormindo(20). Na técnica de oclusão múltipla (TOM), a oclusão da via aérea é realizada diversas vezes, em diferentes pontos da expiração. A partir do momento em que o reflexo de Hering Breuer é desencadeado, o gráfico da pressão apresenta um platô que representa a pressão de recolhimento elástico no momento da oclusão. Quando o volume restante no pulmão está acima da CRF no momento da oclusão, esse volume é plotado contra as demais pressões, e, a inclinação da reta resultante da plotagem de volume e pressão, calculada por regressão linear, irá representar o Crs e o intercepto no eixo do volume irá demonstrar em quanto o volume pulmonar foi elevado ao final da expiração. Assim, para avaliação da mecânica respiratória passiva é necessário mensurar com precisão o volume, o fluxo e a pressão(20).
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O equipamento necessário para realização da técnica deve ser capaz de medir o fluxo, o volume e a pressão de abertura das vias aéreas, como detalhado na força-tarefa para testes de função pulmonar em lactentes, publicada pela European Respiratory Society e a American Thoracic Society(20,30). A ausência da administração de drogas para o relaxamento muscular pode ser considerada a maior vantagem deste método(20). Mecânica respiratória dinâmica A técnica utilizada para realizar a medida dinâmica da função pulmonar com base nas alterações da pressão esofágica é o método clássico de determinação da complacência pulmonar, onde a resistência é baseada na medição do fluxo e do volume corrente, em conjunto com a medida da pressão esofágica(31). No entanto, a gravação da pressão esofágica por meio de um tubo cheio de água, ou, por um balão esofágico, é invasivo e não é bem tolerado por crianças maiores. Em recém-nascidos muito imaturos, com uma parede torácica que é facilmente distorcida, mudanças na pressão esofágica podem não refletir com precisão as mudanças da pressão pleural.(31) Outras técnicas de avaliação da mecânica respiratória dinâmica, foram encontradas na literatura, utilizando-se pletismografia de corpo inteiro, oscilação forçada ou a técnica de interrupção da resistência, tendo sido o catéter esofágico o mais comumente encontrado(3). A técnica de oclusão é menos invasiva que o método tradicional e não é passível de erros causados pela distorção da parede torácica. Seus valores correlacionam-se com as medidas dinâmicas, demonstrando menor variabilidade nas medidas de resistência(31). Foi observada uma associação entre o reflexo inibitório-inspiratório de Hering-Breuer e o relaxamento dos músculos respiratórios durante a medida da mecânica em neonatos durante o sono; por esse motivo, em sua maioria, os estudos são realizados durante o sono.(32) Outras evidências sugerem que este reflexo está presente nos primeiros anos de vida e tende a desaparecer por volta dos cinco anos de idade(23). Em estudos onde as propriedades mecânicas foram analisadas com o paciente sedado, comumente, foi utilizada a quantidade de 50 a 70 mg por quilograma de peso de hidrato de cloral, e, para minimizar a resistência na via aérea, a criança foi colocada na posição supina(32). No estudo de Marchal et col., as medidas da mecânica foram realizadas mais de uma vez para análise da variância, observando-se que, na segunda medida, os valores para Rsr e tsr foram menores do que na primeira medida. Essa variação foi atribuída à alteração na resistência da via aérea, associada à superficialização da sedação(23). Estudos eletromiográficos conduzidos em animais demonstraram que o hidrato de cloral deprime a atividade do adutor laríngeo, resultando em diminuição da resistência laríngea expiratória(33).
* Idade: (h) horas; (d) dias; (s) semanas; (m) meses; (´) minutos Abreviações: Complacência do Sistema Respiratório (Crs); Complacência Pulmonar (Cp); Resistência do Sistema Respiratório (Rsr); Resistência das Vias Aéreas (Rva), Constante de Tempo (tsr). Fluxo O padrão respiratório, no período imediatamente após o nascimento, é marcado pela variabilidade que decresce progressivamente ao longo do tempo. Interrupções na expiração e picos de fluxo expiratório são comumente encontrados entre os 10 e os 90 minutos de vida, tornando-se infrequentes em apenas alguns dias(32). Quando as medidas da mecânica respiratória são realizadas pelo método não invasivo, com auxílio do pneumotacógrafo, as taxas de fluxo mais comumente encontradas, de acordo com a variação do peso, estão resumidas na Tabela 2. É importante salientar que quando as medidas são realizadas em neonatos pré-termo e a termo, nos quais a média de fluxo pode ser
