CONSELHOS DE SAÚDE, PARTICIPAÇÃO E POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE INDÍGENA
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Trabalho a ser apresentado no XXVII Encontro Anual da ANPOCS, no GT Povos Indígenas, Coordenado pelos Professores: João Pacheco de Oliveira e John Manuel Monteiro.
CONSELHOS DE SAÚDE, PARTICIPAÇÃO E POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE INDÍGENA Renato Athias NEPE/PPGA/UFPE
Resumo: Desde 1999 o Ministério da Saúde vem implementando um modelo de atenção à saúde indígena através dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). Este trabalho procura analisar a participação indígena a partir de duas experiências: a primeira entre os Pankararu de Pernambuco e a segunda entre os Tukano do Rio Negro, procurando identificar os processos de envolvimento e participação dos índios no planejamento, implementação e controle social das ações de saúde nessas áreas e busca tirar alguns elementos para nortear o debate sobre participação e políticas públicas nos processos de desenvolvimento das organizações dos serviços de saúde em áreas indígenas.
Introdução Em trabalho anterior1 iniciamos um debate sobre os temas na área da saúde pública que cruzam com as discussões na área da antropologia
e
que
chamamos
de
diálogo
interdisciplinar
no
âmbito da Saúde Indígena. Na ocasião apontávamos as seguintes seguintes áreas de conhecimento: planejamento e organização dos serviços de saúde; a noção de acesso aos serviços de saúde, sistemas de informação em saúde indígena e a participação como sendo um lugar comum de debate cujos as noções nos pareceu merecer um debate maior entre os profissionais que atuam na área indigenista. Interessa-nos aqui ampliar esse debate em torno da noção
de
participação
e
da
prática
dos
conselhos
de
saúde
indígena.
Atualmente
existem
cerca
de
34
Conselhos Distritais
de
Saúde Indígena, uma vez que estão em funcionamento 34 distritos sanitários
com
seus
territórios
específicos
e
modelos
operacionais diferenciados segundo a realidade local de cada Distrito 1
Sanitário.
Athias & Machado, 2001
Não
nos
interessa
aqui
debater
a
2 operacionalização
dos
distritos
em
suas
diversas
formas.
Gostaríamos a partir de duas realidades, a do Rio Negro e a de Pernambuco a qual tenho participado como antropólogo em reuniões de
conselhos
locais
de
saúde
(nas
comunidades
indígenas)
e
encontros de Conselhos Distritais.
Os
conselhos
locais
de
saúde
indígena
são
formados
exclusivamente pelos índios, visto pelos gestores de saúde, como usuários do subsistema. É um conselho formado por usuários com a participação eventual da equipe de saúde. Esses conselhos têm suas regras próprias de funcionamento, respeitando-se a forma de como
a
comunidade
existentes
esses
está organizada. conselhos
são
De
acordo
formais
e
com
as
normas
homologados
pelo
coordenador regional da FUNASA em suas respectivas áreas. Já os conselhos distritais, têm sua composição e disposição de acordo com a Lei. 8.080 que aponta a paridade como sendo um elemento principal
que
prestadores
de
regula
a
serviços
participação de
saúde
nas
igual
de
diversas
usuários áreas.
e
Estes
conselhos são formalizados e seus participantes têm seus nomes homologados
pelo
Presidente
da
FUNASA.
O
documento
sobre
a
política de saúde indígena não só enfatiza essa participação como determina como serão formados os conselhos distritais: “...Criação de um Conselho Distrital de Saúde e Conselhos Locais de Saúde com composição paritária entre usuários, trabalhadores do setor de saúde e prestadores de serviços conforme a Lei 8142/1998 e demais diretrizes desta Lei. Dentre os usuários, todos os povos ou regiões da área distrital devem estar representados, conforme indicação das comunidades, sendo que nenhum deles deterá a maioria (cinqüenta por cento mais um) dos assentos sendo que aos conselheiros que não dominam o português deve ser facultado o acompanhamento de interpretes por ele indicado. Dentre os prestadores de serviços, deverão ter representação as seguintes instituições: Agência Governamental de saúde indígena, Órgão Indígena Oficial, Secretaria Estadual de Saúde, Secretaria Municipal de Saúde, Universidades, Organizações Não Governamentais e Gestores de Distrito e Sub-Distrito.”2
2
Diretrizes para Elaboração do Planejamento Estratégico Para Política de Saúde Indígena, Ministério da Saúde, Abril de 1999, reeditado em março de 2002.
3
No âmbito da saúde indígena, como também na área da saúde pública ou coletiva o controle social, é visto como as formas de participação e fiscalização dos usuários dos serviços de saúde possibilitando as formas e o estabelecimento de mecanismos de participação satisfação
do
nas
ações
usuário.
de Não
saúde se
de
têm
maneira notícias
a de
garantir como
a
estão
funcionando os diversos conselhos locais e distritais de saúde indígena.
No
entanto,
durante
a
III
Conferência
de
Saúde
Indígena, foram votadas as seguintes propostas em um plenário de mais de 400 representantes indígenas e outros
400 profissionais
de
organizações
saúde
(tanto
governamentais
como
de
não
governamentais) dos diversos Estados:
Capacitação continuada para conselheiros indígenas e não-indígenas, com abordagens pedagógicas adaptadas às realidades de cada povo. Promoção de modificações nas leis que instituem os conselhos de saúde (municipal/estadual/nacional) para garantir a inclusão de representantes indígenas Representação indígena na nova reestruturação do Conselho Nacional de Saúde e a sua homologação imediata pelo Ministro da Saúde. Recomposição da Comissão Intersetorial de Saúde Indígena - CISI, para garantir a paridade com representações indígenas das regiões: 1 norte, 1 nordeste, 1 centro-oeste, 1 sul, 1 sudeste. Implementação do Comitê Indígena para assessorar e acompanhar as ações da FUNASA Participação de mulheres nas instâncias de controle social, levando em conta a realidade de cada povo e suas diferenças étnicas e culturais.
Esses pontos acima, nos parecem indicar a direção que os formuladores das políticas de saúde com relação a participação nos espaços políticos de decisão na saúde indígena. E o primeiro deles sobre a questão da capacitação é o mais importante. A história da participação popular na organização dos serviços de saúde
no
Brasil
já
mereceu
muitos
trabalhos
e
imensas
discussões, pois já foram realizadas no Brasil 11 Conferências Nacionais com importante participação de setores da população Brasileira. Esse debate sobre participação pode dar pista para clarear a posição
daquele
que
comunidade. Foucault
fala,
ou
interpreta os interesses
da
situaria essa discussão nos espaços do
poder ou na heterogeneidade do poder ou no sistema de símbolos que as relações com as instituições do Estado podem produzir
4 entre os grupos indígenas. Na realidade, reconhece
a
produção
de
a teoria da ideologia
conhecimento
específico
e
a
institucionalização das práticas e os instrumentos para formação e
acumulação
de
conhecimento.
Neste
sentido
há
uma
relação
mecânica entre o desejo e o interesse (Cf.Spivak,1993).
Conselhos de Saúde, espaços de negociação e autonomia
O DSEI- PE compreende as Terras Indígenas das seguintes etnias:
Fulni-ô,
Pankararu,
Xucuru, Kapinawa,
Truká,
Tuxá,
Kambiwá,
Pipipã,
Atikum,e mais recentemente os Pankará, com
uma população estimada em 25.7933 índios distribuídos em 150 aldeias,
nos 13 municípios das regiões do Agreste e Sertão
pernambucano.
As ações de saúde estiveram, até então, sob a
responsabilidade
da
FUNAI
e
dos
municípios
onde
as
aldeias
indígenas estão localizadas e eram realizadas sem a preocupação de desenvolver uma reflexão em torno da especificidade de uma organização de serviços de saúde própria para essas populações. A
prática
dessas
ações
de
saúde
seguiam
os
modelos
assistencialistas, sendo realizada pela FUNAI e nos períodos eleitorais pelos municípios. Não existem registros de trabalho de ONGs com populações indígenas em Pernambuco.
As organizações indígenas em Pernambuco têm a questão da demarcarção de suas identidade étnica problemática
da
reivindicações
terras e, conseqüentemente, a afirmação da como prioritária em toda sua mobilização. A
saúde
vem
específicas
em e
segundo
plano,
pontuais.
Neste
na
forma
contexto,
de a
implantação do Distrito Sanitário Indígena se deu de uma forma verticalizada, sendo que o movimento indígena não teve o tempo necessário para entender a proposta como um todo e de discutí-la adequadamente4.
Houve uma
única
reunião
em
abril
de
1999,
agrupando todas as lideranças indígenas do Estado, promovida 3 4
Dados da FUNASA, 2002.
No caso da área Pankararu a discussão sobre o Distrito Sanitária Indígenas iniciou-se em fevereiro de 1999 por iniciativa de pesquisadores do Projeto de Saúde Reprodutiva em desenvolvimento na área implementado pelo FAGES/UFPE.
5 pela
FUNASA,
da
qual
participaram
as
lideranças
indígenas
tratando-se basicamente da definição do território distrital. Em seguida deu-se início ao processo de implementação da proposta em
um
ritmo
acelerado,
sem
a
participação
indígena
no
acompanhamento e desenvolvimento da mesma.
A equipe local diálogo
com
os
da
FUNASA, não
usuários
dos
elaborou uma prática de
serviços,
o
que
tem
provocado
reflexos importantes no processo de implantação do distrito. As articulações
do
Distrito
foram
feitas
diretamente
com
os
municípios que incorporaram parte da execução de ações de saúde nas áreas indígenas através de convênios específicos que prevêem a contratação de equipes multidisciplinares para a prestação de serviços de saúde naquelas localidades. Cabe ressaltar que o MS/FUNASA está investindo nos municípios, procurando seguir os parâmetros adotados na Norma Operacional Básica
do SUS/96, com
uma série de incentivos financeiros para que os mesmos sejam estimulados
a
executarem
a
Atenção
Básica
nas
comunidades
indígenas. Desta forma, as equipes de saúde para o distrito estão sendo escolhidas e contratadas pela prefeitura local, o que pode implicar, às portas de um ano eleitoral, num jogo de interesses políticos, sem necessariamente considerar a melhoria ao
acesso
aos
serviços
de
saúde.
Em
outras
palavras,
a
organização dos serviços de saúde nessa região, está sendo feita sem
uma
discussão
mais
ampla
com
a
população
indígena
e
a
inserção desse subsistema de saúde no SUS aponta para distorções históricas da saúde pública no país, próprias do uso políticoeleitoral da questão.
De acordo com os dados de março de 2001 os profissionais vinculados ao DSEI, estavam assim distribuídos médicos (16), enfermeiras
(16),
odontólogos
(15),
farmacêuticos
(2),
auxiliares de enfermagem (24), Agentes de Saúde (81); agentes de saneamento
(13);
técnico
de
laboratório
(1),
atendente
de
enfermagem (9), técnico de material (1), agente administrativo (5), guarda de endemias (6), monitor de saúde (4), visitadora sanitária
(2),
motorista
(6)
serviço
gerais
(2),
auxiliar
6 administrativo
(1),
total
pessoas
de
205
técnico dos
em
saneamento
quais
132
têm
(1)
perfazendo
um
seus
contratos
de
trabalhos emitidos pelas prefeituras enquanto os 73 restantes encontram-se na folha de pagamento da FUNASA.
Até a presente data não se tem um quadro consolidado sobre o
perfil
entanto,
epidemiológico como
das
principais
infecto-parasitárias,
diversas
agravos
doenças
áreas
são
indígenas.
apontados
endêmicas,
as
doenças
No
doenças crônicas
generativas. Pode-se afirmar que nunca os índios tiveram tantos profissionais atuando no âmbito saúde indígena respondendo uma demanda reprimida de muitos anos. E isso se constitui um avanço significativo. Esse fato também é observado pelas lideranças indígenas. Porém, a atuação das equipes na área indígena ainda é realizada nos moldes de uma assistência ambulatorial não levando em conta os aspectos culturais dos povos indígenas, e tampouco são
observadas
as
práticas
das
visitas
domiciliares
pelas
equipes profissionais.
As principais queixas das lideranças indígenas são: a) as contratações que segue a política das prefeituras, aumentando a distância entre o vínculo empregatício, a coordenação técnica (FUNASA) e os conselhos locais de saúde que não são respeitados, b)
o
não
indígenas.
cumprimento “Chegam
dos
tarde
horários
e
saem
de
cedo”,
trabalhos
nas
dizem
lideranças
as
áreas
indígenas, e c) a maneira discriminadora como são encaminhados e atendidos
os
treinamentos
índios para
as
na
rede
equipes
de de
saúde saúde,
referenciada. apesar
dos
Os
esforços
realizados, ainda carecem de uma melhor capacitação na área da antropologia
da
saúde.
Uma
das
principais
dificuldades
com
relação aos recursos humanos situa-se na alta rotatividade de profissionais que são contratados pelas prefeituras. Os agentes de
saúde
que
atuam
na
área
indígena
estão
divididos
entre
agentes contratados pela FUNASA (23) e os contratados (58) pelos municípios (PACS). Neste caso, amplia-se à distância entre eles, pois recebem orientações de supervisores municipais que, não
7 estão devidamente informados, encontrando-se ainda complicadores na área indígena que está situada em três municípios.
Apesar
de
avanços
organização
dos
serviços
na
participação
de
saúde,
pode-se
dos
índios,
observar
que
na os
conselhos locais de saúde carecem de treinamento adequado para exercerem suas atribuições. Não havendo um controle social dos recursos que são repassados para os pagamentos dos salários de profissionais nem os subsídios para os hospitais de referência situados no âmbito dos municípios.
Na realidade, levando-se em
conta a situação geral, pode ser percebidas a existência de alternativas imediatistas e provisórias para atender as demandas das
comunidades
perpetuadas ações
de
pela saúde
indígenas
que
inexistência por
correm
de
parte
uma
dos
o
risco
prática
de
serem
avaliativa
profissionais
de
das
saúde,
dificultando assim a consolidação de um subsistema de Atenção à Saúde Indígena.
Desde a implementação do Distrito Sanitário os índios de Pernambuco foram envolvidos nas discussões sobre os serviços de saúde
sem
exatamente
entenderem
o
processo
mais
amplo
de
distritalização. A relação que esses índios sempre tiveram com o poder público foi através da FUNAI que até a presente data detém uma
relação
tutelar
clientelista
profundamente
enraizada
no
modelo
com as comunidades indígena aonde cacique é visto como
a pessoa que vem buscar os recursos para a comunidade. Essa relação está longe de ser mudada. Neste sentido a implantação dos conselhos locais de saúde nas diversas áreas indígenas criou um novo espaço de negociação inexistente até então. Através dos relatos
dos
representantes
dos
povos
indígenas
no
conselho
distrital pode-se perceber que esse novo espaço, inicialmente para discutir as questões de saúde está se tornando um espaço amplo de discussão dos principais problemas de uma determinada etnia.
A elaboração da proposta de organização dos serviços de saúde para a região do Alto Rio Negro foi fruto de um intenso
8 trabalho
de
articulação
interinstitucional
que
vem
se
consolidando desde 1997, a partir da II Conferência de Municipal de Saúde e contou com a participação de representantes indígenas e dos profissionais de saúde ligados ao setor de toda região, políticos
locais,
inclusive
com
Forças
Armadas
que
tem
uma
representação bem expressiva nessa região.
A região do Alto Rio Negro possui características bastante peculiares quanto aos povos indígenas que ali habitam, tais como a extensão territorial às dificuldades de acesso as comunidades indígenas,
apresentando-se
como
um
grande
desafio
para
a
elaboração de uma proposta de distrito sanitário adequada a essa região. O município de São Gabriel da Cachoeira, sede distrital, 108.000km2
possui
formadores
da
de
Bacia
extensão,
do
Rio
entrecortado
Negro,
com
pelos
diversos
rios
trechos
encachoeirados, devido aos quais, muitas vezes, para se chegar à próxima comunidade é necessário fazer um trecho à pé, sendo que todos
os
equipamentos
necessários
para
o
trabalho
de
saúde
precisam ser transportados pelos profissionais de saúde e pelos comunitários.
Pensar
na
operacionalização
desses
serviços
visando a melhoria no acesso aos serviços de saúde para as populações que residem nessa região exige um esforço técnico, no sentido
de
adequar
as
rotinas
de
trabalho
sem
perda
de
revela
a
qualidade.
A
articulação
interinstitucional
constituída
maturidade das organizações e entidades de saúde que atuam nessa região, uma vez que nenhuma delas tem capacidade operacional para
dar
conta
sustentabilidade depende
do
do
trabalho
das
600
modelo mais
comunidades
assistencial intenso
na
existentes.
para
esta
formação
A
realidade
de
agentes
indígenas de saúde e outros recursos humanos locais.
A
participação
indígena
nesse
processo
de
elaboração
consolida o espaço que as organizações indígenas conquistaram ao longo
dos
anos.
Existem
na
região
cerca
de
28
associações
indígenas, filiadas à Federação das Organizações Indígenas do
9 Rio Negro que as congrega desde 1986. O trabalho da FOIRN está direcionado
para
a
defesa
dos
direitos
indígenas
quanto
à
demarcação de terras, educação e saúde. As Terras Indígenas do Rio Negro foram demarcadas em 1998 após um processo de lutas de 20 anos. Sendo assim, com este acúmulo de experiência, em termos de participação social, o movimento indígena no Rio Negro tem amplas
condições
concepção
do
de
modelo
colocar
suas
assistencial
demandas
e
no
participar
momento
das
fases
da de
execução e avaliação das atividades.
Num primeiro momento as instituições que atuam na região do Rio Negro elaboraram as propostas e planos de ação, a partir de uma setorialização entre as diversas entidades. As Organizações Indígenas,
representadas
pela
FOIRN
ocupava
um
espaço
privilegiado de controle dessas ações. Recentemente a FOIRN, tendo
em
vista
as
conjunturas
específicas
foi
aos
pouco
assumindo um duplo papel: o de controle das ações de saúde e como organização conveniada a FUNASA tem o papel de implementar as ações da saúde em todas áreas do Rio Negro. Com isso, o número de funcionários da FOIRN aumentou em 300% uma vez que todos
os
profissionais
da
área
da
saúde
são
contratados
atualmente pela FOIRN.
Os Conselhos locais de saúde e a organização territorial das
ações
de
saúde
estão
compatíveis
com
as
regiões
administrativas da Federação. Ou seja, nessas regiões agora se encontra os conselhos locais de saúde que se soma às diversas associações existentes na região. Esse espaço de negociação e discussão está colocado paralelamente os espaços já existentes de
discussão
sobre
os
diversos
projetos
e
interesses
das
associações locais.
Esse conjunto de elementos reunidos acima com relação a essas duas áreas relações
sociais
nos dá uma base para discutir às dinâmicas nas entre
os
índios
e
entre
os
não
índios
encarregados de implantar as ações de saúde. O discurso das lideranças e representantes nos diversos conselhos apresenta uma
10 clara dicotomia ou oposição. Em alguns momentos esse discurso remete a um conhecimento de causa e insiste no conhecimento próprio e em outro momento mostra-se hábil em poder negociar serviços
e
recursos
para
sua
comunidade.
Neste
processo
de
negociação pode-se perceber a maneira eles manejam a identidade indígena colocando em evidência os interesses específicos do grupo, que vai desde as relações de parentesco, a posição na hierarquia indígena possibilitando mostrar uma dinâmica própria e a habilidade de realizar alianças.
Participação Indígena e Políticas Públicas
Tanto na região do Rio Negro como em Pernambuco, a dinâmica das
relações
políticas
traduz
as
tensões
existentes
em
nas
regiões geográficas onde estão aldeias indígenas. Essas tensões podem ter origem nas relações de parentesco e nas suas áreas geográficas,
onde
os
representantes
indígenas
obtêm
a
sustentação política para suas atividades. Essa tensão é real e dificilmente o gestor de saúde indígena ou os membros da equipe de profissionais que atuam na região podem perceber com clareza os diversos pontos de tensão. Esses novos espaços de negociação estão
fornecendo
aos
povos
indígenas
novas
práticas
e
estratégias de negociação com instituições não indígenas.
Se no Rio Negro essas novas estratégias
convivem com as
formas tradicionais de exercer a liderança, em Pernambuco essas novas estratégias estão fazendo cair o clientelismo e o modelo tutelar nas relações com as instituições do Estado. Se por um lado podem-se perceber pontos comuns entre essas duas realidades principalmente
no
estratégias
negociação,
algumas
de
diferenças
tocante
que
ao por
são
estabelecimento outro
lado
significativas
de
podem-se com
novas
perceber
relação
ao
movimento indígena e sua dinâmica interna. Nas duas áreas essas diferenças
situam-se
relações de poder.
principalmente
no
âmbito
interno
das
11 Até a presente data as associações indígenas existentes nas diversas
áreas
de
Pernambuco
representação,
como
indígenas
estão
não
é
no
não
têm
do
Rio
caso
presentes
nos
exercido Negro.
espaços
o
As
de
poder
de
associações
negociação.
A
liderança exerce esse poder de representação e a fala dessas lideranças são escutada como aquela que define a direção nos processos de negociação. Trata-se de uma participação onde à liderança estabelece de antemão com a comunidade. Quem garante ao acesso aos “bens” e aos “recursos” é a liderança. No caso do Rio Negro a associação tem esse poder de trazer o recurso. Essas duas forma de atuar faz com que o aspecto da escolaridade seja um condicionante e interfere nos modelos de negociação.
Neste sentido os índios escolarizados vão obtendo maior penetração
e
importância
nesses
espaços,
uma
vez
que
a
quantidade de papéis que são distribuídos tem aumentado e a dificuldade dos índios que não estão treinados na leitura que não
conseguem
acompanhar
o
desenvolvimento
das
discussões
e
posterior decisão.
Esses indígenas
conselhos como
de
saúde
protagonistas
procuram das
ações
colocar de
os
povos
saúde.
Essas
discussões, muitas vezes, leva os representantes nos conselhos a ampliar seus desejos e interesses. No entanto, tudo esbarra na redistribuição dos recursos e no poder do Estado e bloquear as ações pretendidas e planejadas por causa dos recursos que muitas das vezes não são repassados de maneira eficiente. As discussões e
a
participação
dos
índios
no
planejamento
da
FUNASA
é
importante para a produção de conhecimentos sobre uma prática participativa, porém o controle de fato de todas as ações está ainda no espaço da FUNASA. Daí o grande debate entre os índios participantes do Conselho Distrital em Pernambuco sobre a real autonomia desse conselho, uma vez que a FUNASA determina a pauta e os índios legitimam a ação da FUNASA na região.
12
Bibliografia ATHIAS, Renato e MACHADO, Marina. 2001 . Saúde Indígena no Processo de Implantação dos Distritos Sanitários – Temas Críticos e propostas para um diálogo interdisciplinar. In Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 17(2) março, Rio de Janeiro, Fiocruz BOURDIEU, Pierre. 1996. Razões práticas: sobre a teoria da ação. Campinas: Papirus. BOURDIEU, P.1989.O Poder Simbólico. Lisboa: Ed. DIFEL. BOURDIEU, P.1996. A Economia das Trocas Lingüísticas. O que falar quer dizer. São Paulo, EDUSP. FOUCAULT, Michel. 1979. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal. HABERMAS, Juergen, 1987. A nova intransparência – a crise do estado de bem-estar social e o esgotamento das energias utópicas. In Novos Estudos. 18, setembro/1987, pp. 103-114. São Paulo: CEBRAP. MENDES, Eugênio Vilaça (org.), 1998. A organização da saúde no nível local. São Paulo: Hucitec. MENDES, Eugênio Vilaça (org.), 1999. Distrito Sanitário - o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. 4ª edição. São Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec-ABRASCO. SPIVAK, G. 1993 Can the subaltern speak? In: Williams & Chrisman (Org) Colonial discourse and Post-colonial theory, London, Havester/Wheatsheaf
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