Construção e Avaliação de Ferramenta de Teleconsulta Assíncrona Multi-especialidades Ricardo Alfredo Quintano Neira1, Paulo Roberto de Lima Lopes2, Adriano de Jesus Holanda3, Márcia Treglia4, Henrique Manuel Lederman5, Paulo Schor6, Ivan Torres Pisa7 1,2,6,7
Departamento de Informática em Saúde (DIS), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil 3 Departamento de Física e Matemática (DFM), Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP), Universidade de São Paulo (USP), Brasil 4,5 Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAAC), Brasil 5 Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil
Resumo – A teleconsulta representa um processo de atendimento médico quando a distância é um problema e abre oportunidades para a melhoria na assistência aos pacientes. Este artigo mostra a atual situação de um projeto de mestrado que está em desenvolvimento no Departamento de Informática em Saúde da UNIFESP que consiste em desenvolver, implantar, analisar e avaliar a segurança, praticidade e utilidade de uma ferramenta de teleconsulta multi-especialidades. Para estudo de caso são considerados dois ambientes de saúde, reais e controlados, nas especialidades de radiologia pediátrica e dermatologia no município de São Paulo. A ferramenta será desenvolvida utilizando a tecnologia Java devido à sua portabilidade, alta escalabilidade e acesso via internet. Foi dado inicio ao desenvolvimento de um protótipo funcional para validação de um processo assíncrono de teleconsulta no Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAAC). Esperamos com este trabalho avaliar se a implantação deste módulo de teleconsulta proporciona redução dos atendimentos presenciais encaminhados aos especialistas, aumento de conhecimento dos médicos para diagnóstico especialista, melhoria no atendimento aos pacientes, redução de custos e fornecimento de parâmetros para a divulgação da teleconsulta para outras especialidades médicas e ambientes. Palavras-chave: Telemedicina, Consulta Remota, Dermatologia, Radiologia Pediátrica, Saúde Pública. Abstract – The teleconsultation, as a way for providing medical attendance when the distance is a problem, opens opportunities for patient assistance improvement. This article presents a post-graduation project from Health Informatics Department, Federal University of São Paulo (UNIFESP), that aims to develop, implant, analyze, and evaluate the safety, practicality, and effectiveness of a multi-specialties clinical teleconsultation tool. We considered two real, controlled health care ambient for appliance, as pediatric radiology and dermatology at São Paulo city. The tool will be developed in Java platform because its portability, high scalability, and internet access. A functional prototype has been developed for Pediatric Oncology Support Group (GRAAC) validation. We expect as result of this work to evaluate if the clinical teleconsultation module deployment provides the reduction of presential consultations to specialists, increase of the physicians’ knowledge for diagnostic, patient consultation quality improvement, financial costs reduction, and parameters to show the teleconsultation potentiality in other medical specialties and environments. Key-words: Telemedicine, Remote Consultation, Dermatology, Pediatric Radiology, Public Health.
Introdução A telemedicina, segundo Wootton e Craig [1], é definida como a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde, assim como a troca de informação, nos casos em que a distância é um fator crítico. Tais serviços são providos por profissionais da área de saúde, usando tecnologias de informação e de comunicação para o intercâmbio de informações válidas para diagnósticos, e a educação contínua de provedores de cuidados em saúde, bem como para fins de pesquisa e
avaliações. O objetivo primeiro é melhorar a saúde das pessoas e de suas comunidades. Em 1999, a declaração de Tel Aviv [2], elaborada em Israel, definiu uma lista que descreve os usos mais comuns da telemedicina (assistência de emergência, monitorização, atendimento médico e referência). A referência, também conhecida como teleconsulta, é definida como “uma interação entre dois médicos: um fisicamente presente com o paciente e outro reconhecido por ser muito competente naquele problema médico. A informação médica se
transmite eletronicamente ao médico que consulta, quem deve decidir se pode oferecer de forma segura sua opinião, baseada na qualidade e quantidade de informação recebida.” Para Wootton [1] a teleconsulta é simplesmente um meio pelo qual a consulta pode ocorrer onde a distância pode representar um problema. Todos os eventos de uma consulta face a face poderiam ocorrer na consulta remota. O diferencial na teleconsulta é que fatores adicionais precisam ser considerados para que a consulta clínica possa ser efetiva. Existem no Brasil iniciativas sobre o uso de teleconsulta, como por exemplo no Hospital Sírio-Libanês, que apresenta um serviço de teleconsulta com o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova Iorque, e o Centro Alfa para Humanização do Ensino em Saúde, UNIFESP [3], como ambiente controlado de colaboração baseado em videoconferência para a teleconsulta e segunda opinião em saúde [4]. Foi iniciado em março de 2006 um projeto de mestrado no Departamento de Informática em Saúde da UNIFESP com o objetivo de desenvolver, implantar, analisar e avaliar a segurança, praticidade e utilidade [5] de uma ferramenta de telemedicina para dois ambientes de saúde, reais e controlados, nas especialidades de radiologia e dermatologia no município de São Paulo. No caso de avaliações positivas, este sistema poderá ser difundido para outros ambientes na saúde pública.
A Figura 2 ilustra o relacionamento entre as entidades (paciente, médico, estabelecimentos) envolvidas com o módulo assíncrono. O módulo a ser desenvolvido permitirá que o médico requerente encaminhe as suas dúvidas e fotos do paciente para outros médicos especialistas (1) e por sua vez, o médico especialista será notificado sobre um novo caso clínico para analisar e diagnosticar (2). Uma vez diagnosticado (3), o clínico geral receberá um e-mail notificando-o que o caso clínico foi diagnosticado (4), que por sua vez poderá dar o tratamento adequado ao paciente (5). Este módulo permitirá integrar os casos clínicos em outras ferramentas com mecanismos que permitam a rastreabilidade e a responsabilidade solidária (6). Auxílio no Diagnóstico Sistema Teleconsulta
Paciente
Clínico Geral
Fluxo de Trabalho A Figura 1 apresenta uma visão macro das entidades e sistemas com o uso da teleconsulta. Os clínicos gerais dos estabelecimentos de saúde (ES) podem utilizar a ferramenta de teleconsulta para consultar ambientes especialistas no caso de dúvidas de um tratamento. Ao obter a segunda opinião medica, os clínicos gerais podem armazenar as informações do diagnóstico no Sistema de Registro de Atendimento. Assim, cria-se uma rede de comunicação organizada entre os estabelecimentos de saúde.
Ambiente Especialista
ES
Sistema Registro Atendimento
ES
ES
Registro de Atendimento Incorporação dados Teleconsulta
Figura 1 – Esquema da macro visão de teleconsulta. ES: Estabelecimento de Saúde. 1. Dados do atendimento
Metodologia A ferramenta de teleconsulta a ser desenvolvida permitirá obter a segunda opinião de um médico especialista de forma assíncrona. A ferramenta deverá dispor de dispositivos que facilitem a sua integração com outras ferramentas médicas que armazenam dados do paciente e do atendimento, como por exemplo, a aplicação utilizada no SUS, SIGA SAUDE [6,7], a qual possibilita o registro do atendimento, o agendamento de consultas e que também implementa os mecanismos de regulação do atendimento proposto pelo SUS.
Especialista Especialista
ES
5. Diagnóstico em nova consulta Clínico Geral
Paciente
2. Notificação e-mail Sistema Teleconsulta
4. Notificação e-mail
3. Dados do diagnóstico
6. Armazenamento dados Teleconsulta
Especialista Especialista
Ambiente Especialista
ES Sistema Registro Atendimento
Figura 2 – Esquema do módulo de teleconsulta assíncrona. ES = Estabelecimento de Saúde. Aspectos Técnicos A ferramenta será desenvolvida de forma modular, permitindo que futuros desenvolvimentos possam ser acoplados, como por exemplo, a visualização de imagens radiológicas no formato DICOM [8]. O sistema suportará a implementação de gabaritos (templates) diferenciados e específicos para a inserção dos dados da teleconsulta, visto que cada especialidade médica necessita um conjunto básico de informações para realizar o diagnóstico de forma correta. A principal característica da ferramenta consistirá em ser de fácil uso médico, oferecendo uma interface adequada, com campos de dados específicos para a especialidade do médico.
A Figura 3 apresenta o diagrama de caso de uso no qual são apresentadas as três principais ações que podem ser executadas no sistema. A primeira, Solicitar teleconsulta representa o pedido de uma segunda opinião do médico requerente para o médico especialista. O caso de uso Realizar teleconsulta representa a ação do médico especialista em fornecer a sua segunda opinião referente à solicitação recebida. E por último há o caso de uso Visualizar teleconsulta, no qual ambos os profissionais podem ter acesso a todos os dados da teleconsulta realizada. É importante observar a dependência entre os casos de uso: Realizar, e Visualizar teleconsulta não podem ocorrer se não existir uma solicitação.
Conforme mostra a Figura 4, o sistema será desenvolvido em camadas [9]. As esferas representam classes de programação. As camadas são descritas abaixo: 1. Camada de apresentação (CA): responsável em processar a informação para o formato HTML para que o usuário possa acessar a aplicação; 2. Camada de Comunicação (CC): responsável em fornecer a comunicação com outras aplicações e serviços; 3. Camada de Negócios (CN): responsável pelo processamento das regras de negócio; 4. Camada de Persistência (CP): responsável pelo armazenamento dos dados no Banco de Dados. Avaliação O tipo de avaliação a ser adotado neste projeto será de caráter experimental. Objetiva-se comparar resultados mensuráveis dos diagnósticos clínicos com e sem o uso da teleconsulta. Uma das possíveis avaliações consiste em contabilizar o número de solicitações de consultas com especialistas depois do atendimento de um clínico geral. Desta forma, pode-se verificar se o uso da teleconsulta minimiza o encaminhamento de pacientes para especialistas. Como ambientes de avaliação, são propostos neste trabalho:
Figura 3 – Diagrama de caso de uso. A ferramenta será desenvolvida utilizando a tecnologia Java devido ao seu apelo de portabilidade, uso, segurança, escalabilidade e a possibilidade em oferecer acesso via internet. Além disso, pretendemos utilizar padrões para interoperar o sistema com outros sistemas legados, por exemplo, utilizando serviços web (SOAP/XML) e vocabulários para a troca de dados. 1 CA
2 CC
3 CN
4 CP
Banco de Dados
Outras Aplicações e Serviços
Figura 4 – Arquitetura proposta para o sistema.
1. Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAAC) [10], para acompanhar e participar do desenvolvimento da ferramenta, assim como, para avaliá-la na área de radiologia pediátrica. Foi escolhida esta instituição visto a sua real necessidade de realizar a teleconsulta de forma segura. Hoje a troca de informações é feita por e-mail e não permite segurança na rastreabilidade de informações; 2. Centro Alfa para Humanização do Ensino em Saúde, UNIFESP [3], para avaliar a ferramenta na especialidade de dermatologia, a qual manipula imagens médicas sem requerer o uso de monitores de alta resolução gráfica para a visualização de imagens. Ainda, não utiliza equipamentos especiais para a obtenção dessas imagens, evitando assim a necessidade de materiais de custo elevado. Também foi levada em consideração a pesquisa de Williams et al. [11] sobre 93 estudos realizados com telemedicina aplicada em algumas especialidades, que evidencia que a telepsiquiatria, cuidados em multiespecialidades (multispecialty care), enfermagem e dermatologia apresentam os maiores índices na avaliação de utilidade.
Resultados Em maio de 2006 foi dado inicio ao desenvolvimento de um protótipo funcional do sistema feito apenas com HTML e JavaScript. O objetivo é que a equipe do GRAAC possa navegar pelo protótipo do sistema, validando e discutindo o processo de trabalho antes de seu desenvolvimento efetivo. Esta modelagem foi escolhida com o objetivo de minimizar a quantidade de reuniões presenciais. O protótipo inicial foi elaborado a partir do estudo de artigos sobre outras ferramentas de teleconsulta [12,13], pelo estudo da literatura sobre dados necessários para a realização de uma teleconsulta Assíncrona [14,15] e por discussões entre os membros do Setor de Telemedicina do Departamento de Informática em Saúde. Em junho de 2006, o GRAAC deu início à validação remota do protótipo. Se os resultados dessa forma de trabalho e modelagem não forem positivos, deverão ser aumentadas as discussões presenciais. Em agosto de 2006 houve o término da validação do protótipo e iniciamos o desenvolvimento da ferramenta. Discussão e Conclusões Esperamos como resultados deste trabalho: desenvolver uma ferramenta de telemedicina que permita o uso da teleconsulta entre médicos de forma assíncrona; desenvolver metodologia do uso da ferramenta, assim como a forma de conduzir um atendimento utilizando a teleconsulta (protocolo de atendimento); avaliar critérios de segurança, praticidade e utilidade [6] e a implantação e uso de um sistema de telemedicina em radiologia e dermatologia no município de São Paulo. Com os resultados obtidos na avaliação deste trabalho poderemos concluir se existe: a redução gradativa dos atendimentos encaminhados a especialistas, visto que o médico poderá contar com auxilio da teleconsulta; a redução gradativa da quantidade de uso do módulo devido ao conhecimento obtido nas teleconsultas; a melhoria no atendimento aos pacientes, sem a necessidade de remarcação de consulta com um especialista; a redução de recursos financeiros empregados com consultas médicas especializadas e se é possível uma divulgação da teleconsulta para outras especialidades e ambientes públicos de saúde. Desta forma se inicia um processo de aproximação entre as atuais experiências acadêmicas e o dia-a-dia em saúde. Além disso, pretendemos disponibilizar, mediante uma licença adequada, o software resultante dessa pesquisa, para ser utilizado em ambientes com baixo orçamento. Ainda, na construção desse software pretendemos implementar, de maneira clara e concisa, um esquema de inte-
gração modular que permita, mediante relativo pequeno trabalho, adaptar o sistema para outras especialidades. Agradecimentos Agradecemos aos médicos e funcionários do GRAAC pelo apoio na especificação e desenvolvimento do sistema; aos pesquisadores do Centro Alfa pela ajuda na avaliação do sistema, na pessoa da Claudia Garlindo Novoa Barsottini, MS, e ao DIS/UNIFESP por apoiar e acompanhar o projeto. Referências [1] Wootton, R., Craig, J. (1999), Introduction to Telemedicine, London: Royal Society of Medicine Press. [2] The World Medical Association (1999), World Medical Association Statement on Accountability, Responsibilities and Ethical Guidelines in the Practice of Telemedicine, 51st World Medical Assembly. [http://www.wma.net/e/policy/a7.htm]. 01 julho 2006. [3] UNIFESP, Centro Alfa para Humanização do Ensino em Saúde. [http://alfa.epm.br]. 01 Junho 2006. [4] Lopes, P.R.L., Pisa, I.T., Sigulem, D. (2005), “Desafios em telemedicina”, Seminários temáticos para a 3ª Conferência Nacional de C,T&I – Parcerias Estratégicas, v.20, p. 329–348. [5] Taylor, P. (2005), "Evaluating telemedicine systems and services", Journal of Telemedicine and Telecare, v.11, p. 167-177. [6] Valente, G. C., Teles, A., Leão, B. F., Hirano, E. M., Silva, M. C. J. C. (2004), “Sistema de Registro do Atendimento em Saúde”, IX Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, Ribeirão Preto, SP, p. 480-484, 7-10 novembro 2004. [7] Leão, B. F., Valente, G. C., Evangelisti, L. R. G., Alves, L. B. L., Zanardo, J. C., Camargo, M. O., Gonçalves, J. L, Watzko, F., Moreira, P. E., Nardon F. B., Marchiori, G. C., Moura, L. A. (2004), ”O Desafio de Integrar os Sistemas de Informação em Saúde”, IX Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, Ribeirão Preto, SP, p. 661-666, 7-10 novembro 2004. [8] DICOM Homepage. [http://medical.nema.org]. 15 janeiro 2006. [9] Calçado, P., (2005), “Arquitetura de Camadas em Java EE”, Revista Mundo Java, v. 15, p. 34 – 43.
[10] Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer. [http://www.graacc.org.br]. 01 junho 2006. [11] Williams, T.L., May, C.R., Esmail, A. (2001), "Limitations of patient satisfaction studies in telehealthcare: a systematic review of the literature", Telemed J E Health, v.7 p. 293-316. [12] Mea, V. D. (2005), “Prerecorded telemedicine” , Journal of Telemedicine and Telecare, v.11, p. 276-284. [13] Barnard, C. M., Goldyne, M. E. (2000), “Evaluation of an Asynchronous teleconsultation System for Diagnosis of Skin Cancer and Other Skin Diseases”, Journal of Telemedicine and Telecare, v.6, p. 379-384.
[14] Harnett, B. (2006), “Telemedicine systems and telecommunications”, Journal of Telemedicine and Telecare, v.12, p. 4-15. [15] Yellowlees, P. M. (2005), “Successfully developing a telemedicine System”, Journal of Telemedicine and Telecare, v.11, p. 331-335. Contato Correspondência para os autores no endereço: Departamento de Informática em Saúde (DIS), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Rua Botucatu, 862, Vila Clementino, 04032-062, São Paulo, SP. Telefones: (11) 55745659 / 5574-0158. Principais e-mails:
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[email protected]. Endereço da página na internet do Setor de Telemedicina, UNIFESP: http://www.unifesp.br/dis/set.
