Corantes vitais em cromovitrectomia

ARTIGO

Corantes vitais em cromovitrectomia Eduardo Dib1, Eduardo Büchelle Rodrigues2, Maurício Maia3, Carsten H. Meyer4, Fernando Marcondes Penha5, Michel Eid Farah6 1. Médico residente do Departamento de Oftalmologia da Unifesp – São Paulo (SP) 2. Doutorando do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da Unifesp – São Paulo (SP) 3. Professor afiliado do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da Unifesp – São Paulo (SP) 4. Departamento de Oftalmologia, Universidade de Bonn, Bonn, Alemanha 5. Doutor em ciências visuais e estagiário do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da Unifesp – São Paulo (SP) 6. Professor adjunto do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia da Unifesp – São Paulo (SP); Instituto da Visão (IPEPO), Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – São Paulo (SP)

Apresentação: O objetivo do artigo é apresentar os dados atuais da aplicação de corantes vitais durante cirurgia vitreorretiniana, chamada de cromovitrectomia, bem como uma revisão da literatura atual sobre as técnicas de aplicação, indicações e complicações em cromovitrectomia. Um grande número de publicações tem abordado o perfil tóxico da indocianina verde na cromovitrectomia. Dados experimentais mostram uma toxicidade dose-dependente em várias populações de células retinianas. Novas gerações de corantes incluem: azul tripan, azul patente, acetato de triancinolona, infracianina verde, fluoresceína sódica, azul de bromofenol, acetato de fluormetolona e azul brilhante. Novos instrumentos podem permitir um corar seletivo de estruturas durante a vitrectomia. Resumo: Este artigo mostra que o campo da cromovitrectomia está em plena ex-

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pansão de pesquisas. Os corantes de primeira linha são a indocianina verde, a infracianina verde e o azul brilhante. Azul patente, azul de bromofenol e azul tripan surgem como novos adjuvantes para melhor observação da membrana epirretiniana. Os demais corantes que surgiram merecem maior investigação. Palavras-chave: cromovitrectomia, indocianina verde, buraco macular, retina, azul tripan. Introdução A cromovitrectomia é o uso de qualquer corante vital durante uma cirurgia vitreorretiniana para melhor visualização de membranas e estruturas1. O termo em si foi introduzido em 2000, quando o uso da indocianina verde (ICG) se mostrou capaz de corar a membrana limitante interna2 (Figura 4). Dados clínicos e experimentais, porém, mostraram

um potencial índice de toxicidade retiniana3, o que estimulou o aumento de pesquisa nesse campo. Vários novos corantes fazem parte do atual arsenal para cromovitrectomia (Tabelas 1 e 2)4-6. Este artigo mostrará as últimas discussões em cromovitrectomia com ênfase nas propriedades, indicações e toxicologia de cada corante disponível. Um resumo disso encontra-se nas Tabelas 1 e 2. Indocianina verde (ICG) Comercialmente disponível com os nomes de ICG-Pulsion (Pulsion Medical Systems, Munique, Alemanha; 25 mg e 50 mg), ICV Indocianina Verde (Ophthalmos, São Paulo; 10, 25 e 50 mg), Diagnogreen (Daiichi Pharmaceutical, Tóquio, Japão; 25 mg) e IC-Green (Akorn Inc, Buffalo Grove, Illinois, EUA; 25 mg), a ICG (Figuras 2, 3 e 4)representa o corante mais apropriado para mostrar a vasculatura coroidal em exames

movitrectomia com ICG, mostraram resultados controversos de toxicidade nos tecidos subjacentes à MLI removida10,11. A presença de constituintes retinianos, como membranas plasmáticas de células de Müller, miofibroblastos e astrócitos aderidos à face retiniana da MLI após ser corada com ICG, aumentou o conceito de risco para lesões retinianas. Estudos in vitro e in vivo mostraram uma toxicidade dose-dependente a várias células da retina, incluindo EPR, fotorreceptores e células ganglionares16-18. Mais pesquisas serão necessárias para descobrir o mecanismo de toxicidade, bem como a razão para a grande afinidade da ICG pela MLI. A injeção sub-retiniana de ICG em coelhos resultou em dano ao EPR mesmo em concentrações menores que 0,5 mg/ml (Penha et al., dados não publicados). Até o momento, somente alguns estudos clínicos controlados foram realizados para comparar a remoção de membranas

Imagens: reprodução

de contraste, e demonstra grande afinidade com os componentes da matriz extracelular da membrana limitante interna (MLI), facilitando sua remoção7. A cromovitrectomia com ICG ganhou aceitação mundial quando demonstrou facilitar a cirurgia de buraco macular. Também permitiu melhor visualização do tecido glial das membranas epirretinianas (MER) em vitrectomia para vitreorretinopatia diabética proliferativa e por proliferação vitreorretiniana. No entanto, a ICG cora melhor a MLI. Outros corantes mostraram melhor contraste para a cirurgia de retirada da MER8 (Figura 5). Recentemente publicações controversas apontaram possíveis efeitos tóxicos causados pela ICG9. Clinicamente, as cirurgias que fizeram uso de ICG apresentaram atrofia óptica e de EPR, bem como defeitos de campo visual1,3,5,9. Análises histopatológicas disponíveis na literatura de MLI, retirada durante a cro-

Figura 1: imagem intraoperatória do descolamento da hialóide posterior auxiliado por triancinolona demonstrando a hialóide posterior descolada do nervo óptico em caso de retinopatia diabética

pré-retinianas com ou sem o uso da ICG. Sheidow et al.19 analisaram a remoção da MLI com e sem o uso da ICG no tratamento do buraco macular idiopático e perceberam acuidades visuais piores nos pacientes submetidos à cirurgia com o uso da ICG. Esses achados também foram encontrados por Gass et al.20 e Ando et al.21, tendo este último relatado atrofia de nervo óptico como uma das possíveis complicações. Em contraste com esses resultados negativos, um estudo prospectivo randomizado recente22 não mostrou diferença na acuidade visual final, risco de recidiva ou edema macular entre as cirurgias de retirada da MLI que usaram ICG versus as que não usaram. Lochhead et al.23 e Slaughter e Lee24 compararam pacientes com e sem o uso de ICG na cirurgia de retirada da MLI e não reportaram efeitos adversos do corante. Os melhores resultados desses artigos podem ter sido devido ao uso de técnicas de injeção de corantes com mais critério e cuidado que as publicações anteriores. Recentemente uma meta-análise incluindo 837 olhos mostrou alterações anatômicas similares, mas com aspectos funcionais finais piores no grupo que usou ICG para cirurgia de buraco macular. Porém, a maioria dos estudos usou ICG em altas concentrações. Algumas considerações para a cirurgia de buraco macular têm sido feitas para o uso da ICG na cirurgia de buraco macular: • reduzir ao máximo o tempo cirúrgico, a fim de diminuir o tempo do contato da ICG com células da retina (especialmente células do EPR), bem como para minimizar a exposição da ICG à luz do endoilluminator; • utilizar uma concentração de ICG inferior a 0,5 mg/ml para minimizar os riscos de dano ao EPR, bem como possíveis danos à retina. A primeira diluição

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deve ser realizada com 0,1 ml de água destilada, e a segunda com a diluição de uma quantidade de solução salina balanceada (BSS) necessária para alcançar uma concentração inferior a 0,5 mg/ml e osmolaridade em torno de 270 - 290mOsm; • evitar a injeção direta de ICG através do buraco macular, a partir de um método de controle de coloração (injeção lenta, VINCE, perfluorocarbono no buraco macular). Infracianina verde (IfCG) A IfCG é um corante verde com fórmula química e propriedades farmacológicas semelhantes às da ICG. A IfCG também se liga com alta afinidade à MLI acelular e facilita a sua visualização. Atualmente

está comercialmente disponível sob o nome Infracyanine (Laboratoires SERB, Paris, França; 25 mg). Vários ensaios experimentais e investigações clínicas26-29 renderam resultados positivos com a aplicação da IfCG, com pouca ou nenhuma toxicidade à retina. Na pesquisa clínica, seu uso para cirurgia de buracos maculares demonstrou taxas de fechamento de buraco macular acima de 90%28. Em nossas publicações, a injeção sub-retiniana de IfCG 0,5% sem iodo promoveu menos lesões retinianas tóxicas que a ICG em concentrações menores que 0,5 mg/ml (Penha et al., dados não publicados). A IfCG possui duas diferenças quando comparada à ICG. Não possui iodo

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Figura 2: Autofluorescência e tomografia óptica coerente (OCT) em olho com buraco macular. A: Autofluorescência mostrando buraco macular antes da cirurgia. B: Autofluorescência após cirurgia mostrando buraco macular fechado. C: Tomografia óptica coerente antes da cirurgia mostra buraco macular aberto. D: Fechamento completo do buraco de mácula após a cirurgia de descolamento da hialoide posterior e remoção da membrana limitante interna, guiado pelo uso da indocianina verde 0,05%. Note a ausência de imagens hiperautofluorescentes após a cirurgia (B) e o buraco completamente fechado. A acuidade visual com a melhor correção melhorou de 20/400 no pré-operatório (A e C) para 20/30 (B e D).

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em sua solução, enquanto a ICG pode ter até 5% na solução final30. Doses mais elevadas tópicas ou intraoculares de iodo mostraram-se extremamente tóxicas para a retina e a córnea. Uma segunda diferença é que, devido à presença de iodeto de sódio na ICG, esta deve ser diluída em água destilada, gerando uma solução hipotônica (248-275 mmol/kg), enquanto a IfCG deve ser diluída em glicose 5%, gerando uma solução isotônica (294-314 mmol/kg), que demonstra uma menor toxicidade adicional. Em resumo, a IfCG se mostra como uma importante alternativa à ICG para a retirada da MLI. Azul tripan (AT) Esse corante vital parece atravessar membranas celulares apenas em células mortas, tornando-as azuis. Células vivas não são coradas devido a seus controles de transporte transmembrana, que não permitem a ligação do AT5. O AT (Figura 4) é utilizado rotineiramente em microscopia para corar o sistema reticuloendotelial e os túbulos renais. Já o uso oftalmológico iniciou-se nos anos 90, quando foi utilizado para corar a cápsula anterior do cristalino, facilitando a capsulorrexis na cirurgia de catarata32. Logo depois foi proposto o uso do AT para corar MLI e MER em cromovitrectomia33. O AT pode não corar tão bem a MLI quanto a ICG, porém seu uso se mostra mais eficiente na cirurgia de retirada da MER, minimizando o trauma à retina durante a cirurgia por permitir a visualização de toda a extensão da MER (Figura 2). Estudos clínicos consecutivos6,34 revelaram que o AT exerce pouco ou nenhum efeito tóxico à retina. Pesquisas experimentais, no entanto, mostraram resultados contrários. Luke et al.35 apresentaram danos retinianos irreversíveis após exposição de AT em modelos bovinos. Ou-

Imagens: reprodução, com permissão dos seguintes autores: Penha FM, Maia M, Eid Farah M, et al. Effects subretinal injections of ICG, TB, and glucose in rabbits eyes. Ophthalmology, 2007; 114:899-908

tros dois grupos de pesquisa observaram toxicidade in vitro em células neurossensoriais de roedores dose-dependente36,37. Um novo uso do AT é na visualização de bordas de roturas em cirurgias de descolamento de retina regmatogênico39. Investigações futuras devem ser realizadas para maiores esclarecimentos de toxicidade e dose segura do AT.

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Figura 3: Fotografia do fundo do olho e angiografia fluoresceínica após a injeção sub-retiniana de indocianina verde e azul de tripan em olhos de coelhos. 1: Retinografia uma hora após a injeção sub-retiniana 0,05% de indocianina verde (cabeça de seta e flecha). 4: Angiografia fluoresceínica uma semana após a injeção sub-retiniana de indocianina verde (flecha) e de solução salina balanceada (cabeça de seta), mostrando anormalidades atróficas nas posições relacionadas à bolha sub-retiniana prévia de indocianina (flecha). 2: Fotografia do fundo do olho uma hora após a injeção sub-retiniana de indocianina verde e azul de tripan. 5: Angiografia fluoresceínica mostrando dano mais importante ao epitélio pigmentar da retina (EPR) em posições relacionadas à presença de indocianina sub-retiniana (flecha) comparada com a injeção sub-retiniana de azul de tripan (cabeça de seta). 3: Retinografia uma semana após injeção sub-retiniana de indocianina verde (flecha) e azul de tripan (cabeça de seta). 6: Angiografia fluoresceínica mostrando dano mais importante ao EPR nas posições relacionadas à injeção sub-retiniana prévia de indocianina verde (flecha) comparada com injeção sub-retiniana de azul de tripan (cabeça de seta).

Triancinolona acetonida A triancinolona acetonida (Figuras 1 e 5) é um corticoide sintético insolúvel40 que pode ser indicado para o tratamento de várias doenças da retina, tais como edema macular e degeneração macular relacionada à idade41. O esteroide branco tem sido utilizado como alternativa de corante em cromovitrectomia desde 2003 para visualização do vítreo transparente e o seu córtex posterior42. Um estudo recente43 comparou a eficácia de quatro corantes vitais (triancinolona acetonida, fluoresceína, ICG e azul tripan) no vítreo como um meio para facilitar a sua remoção. A triancinolona acetonida se mostrou como o melhor corante para visualizar o vítreo. Os cristais de triancinolona acetonida podem se depositar sobre a MER e a MLI facilitando a identificação. Sua segurança tem sido demonstrada em vários estudos in vitro e in vivo44-47. Injeções intravítreas em altas concentrações (maior que 30 mg) não demonstraram nenhuma toxicidade relevante. Em nossos trabalhos, a triancinolona acetonida sem preservativo, injetada na cavidade sub-retiniana de coelhos, não demonstrou toxicidade relevante48. Foi proposto recentemente que o preservativo álcool benzílico presente no veículo da triancinolona acetonida seria o responsável pela indução das lesões retinianas46, e embora alguns autores proponham que os cristais de triancinolona possam melhorar a visualização da MER e da MLI, a triancinolona sem preservativo é recomendada apenas para corar o vítreo. Azul patente O azul patente (AP) é um marcador azul fluorescente que permite a visualização de linfonodos para remoção e identificação de fungos in vitro49. O corante foi aprovado na concentração de 0,24%5 para corar a cápsula anterior do cristalino em cirurgia de catarata. O azul patente não representa risco sistêmico de carcinogenicidade e mutagenicidade50, e estudos preliminares em animais demonstraram uma moderada afinidade do azul patente com MER e vítreo, mas uma má afinidade com a MLI (dados não publicados). Nossos dados clínicos recentes51 revelaram o azul patente como um bom corante para uso em tecido glial da MER de várias etiologias e em indicações parecidas com as do AT. Estudos toxicológicos revelaram dados conflitantes referentes à toxicidade retiniana. Em um estudo52, o azul patente foi responsável por apenas uma toxicidade moderada e reversível à retina, enquanto as células do EPR expostas ao azul patente in vitro não apresentaram sinais de toxicidade51. Embora nenhuma conclusão possa ser definida, em células neurorretinianas o azul

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patente parece ser mais seguro que o AT. Nossos modelos de toxicidade sub-retiniana não demonstraram alterações significantes em EPR à angiofluoresceinografia após injeções sub-retinianas da droga em coelhos (Maia et al., dados não publicados). Histologicamente, a injeção sub-retiniana de azul patente resultou apenas em danos microestruturais na retina durante o acompanhamento. As lesões causadas pelo AT foram muito mais intensas que pelo azul patente. Nosso grupo de investigação realizou experimentos semelhantes com outros corantes vitais, incluindo AT, IfCG, ICG e triancinolona acetonida, e considerou o AT e a ICG como os mais tóxicos. A dosagem segura do azul patente continua incerta. Azul brilhante G (ABG) O corante sintético foi certificado como um corante alimentar na Europa, mas também pode ser usado como marcador cardiovascular e de proteínas em doenças neurológicas53. Dados sobre a utilização do ABG (Figura 4) para cromovitrectomia e cirurgia de catarata foram lançados em 200654,55. A fim de permitir a visualização da cápsula anterior para capsulorrexis, o ABG deve ser injetado como solução isoosmolar em concentrações de 0,25 mg/ml ou superior. Em olhos de ratos nenhum dano, incluindo apoptose, morte ou degeneração das células endoteliais na córnea, foi observado a longo prazo55. Em cromovitrectomia o perfil de segurança do ABG foi investigado em experimentos pré-clínicos em ratos e primatas, realizados por Enaida et al.54, e não foram observadas alterações patológicas à microscopia óptica ou eletrônica. Com pequenas doses injetadas de ABG, também não houve redução da amplitude das ondas do eletrorretinograma (ERG). No ser humano o ABG tem promo-

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vido uma adequada coloração da MLI em uma solução iso-osmolar de 0,25 mg/ml para MER, e melhora de 85% dos pacientes em tratamento de buracos maculares, com pelo menos 2 linhas de Snellen. Já em acompanhamentos de longo prazo não foram observados sinais de toxicidade56. Em resumo, o ABG surge como a primeira alternativa real à ICG e à IfCG em cromovitrectomia, devido à sua notável afinidade para MLI (embora seus

limitados dados sobre toxicidade demandem novas investigações). Azul de bromofenol (BrB) O BrB é um corante usado como indicador ácido-base ou marcador para procedimentos em gel de eletroforese. Utilizado de forma endovenosa em experimentos com ratos, o BrB corou tumores cerebrais auxiliando sua visualização em procedimentos cirúrgicos. Tem um grande potencial em uso de cirurgia de

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Figura 4: Imagens mostrando a técnica cirúrgica de remoção da membrana limitante interna. 1: Remoção da membrana limitante interna auxiliada pelo uso da indocianina verde na cirurgia de buraco de mácula. 2: Remoção da membrana limitante interna guiada pelo azul brilhante em cirurgia de buraco de mácula. 3: Técnica do duplo coramento utilizando-se azul de tripan e triancinolona injetado sobre a superfície retiniana utilizando-se a cânula de silicone enquanto a infusão do BSS era mantida fechada. 4: Remoção da membrana limitante interna guiada pela técnica do duplo coramento após a remoção da membrana epirretiniana. O coramento era realizado através do uso de 0,2ml de triancinolona (40 mg/ml) associado a 0,2ml de azul brilhante (2,5 mg/ml).

catarata, pois experimentos em olhos de porco que usaram concentração de 0,2% do BrB demonstraram coloração intensa da cápsula cristaliniana. Experimentos recentes mostraram um potencial uso do BrB em cromovitrectomia. E estudos pré-clínicos mostraram que o BrB corou bem a MLI e a MER e não causou danos em células retinianas in vitro, em concentrações de 0,2% a 0,02%58. Estudos em roedores e porcos com concentrações de 0,5% e 0,02% demonstraram menos lesões tóxicas à retina que outros três corantes testados (light green, azul Chicago e E68), além de ter se mostrado superior na capacidade de corar a MLI e a MER59,60. Mais pesquisas são necessárias com o uso em humanos e comparando com os demais corantes já comercializados.

Fluoresceína sódica A fluoresceína sódica mostra-se muito segura para o uso em angiografia de fundo nas concentrações de 5-25%, além de ser amplamente utilizada como colírio para visualizar lesões corneais61. A fluoresceína sódica tem absorção de espectro máxima a 490nm e emissão máxima em 514nm com água. Enquanto muitos fluorocromos fluorescem naturalmente, a fluoresceína sódica é potencializada mediante luz azul. O vítreo acelular participa de várias doenças vitreorretinianas, e sua remoção completa garante melhor prognóstico cirúrgico. Abrams et al.62, em meados de 1978, reportaram que a fluoresceína sódica cora bem o vítreo e facilita sua visualização assegurando sua total remoção durante a cromovitrectomia. Tal hipótese foi confirmada em uma recente série de casos43,63. Sua toxicidade para a

retina necessita de mais dados por parte da literatura. Acetato de fluormetolona (AFM) O AFM pode ser preparado como uma suspensão oftálmica. Esse esteroide branco pode ser usado para o tratamento de inflamações conjuntivais, corneais e de segmento anterior do olho em geral. Hata et al.64 investigaram a segurança intravítrea e sub-retiniana do AFM em primatas e ratos para o possível uso em vitrectomia e não observaram alterações histológicas ou eletrorretinográficas que sugerissem toxicidade retiniana, concluindo assim que o AFM seria uma alternativa útil na cromovitrectomia64. Técnicas cirúrgicas e instrumentos em cromovitrectomia Várias técnicas cirúrgicas têm sido uti-

Tabela 1: Corantes pesquisados para uso em cirurgia vitreorretiniana SF

ICG

IfCG

TB

AT

AP

BrB

AFM

376

774

774

961

434

582

670

418

854

Xanteno

Tricarbocianina

Tricarbocianina

Diazo

Esteroide

Triarilmetano

Triarilmetano

Esteroide

Triarilmetano

Cor

marrom-avermelhado

verde-escuro

verde-escuro

azul-escuro

branco

azul

azul-escuro

branco

azul

1 publicação para cromovitrectomia

1978

2000

2002

2003

2003

2006

2006

2007

2006

Afinidade com MLI

baixa

alta

alta

baixa

baixa

baixa

moderada

desconhecida

alta

Afinidade com MER

baixa

baixa

baixa

alta

baixa

moderada

moderada

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desconhecida

Afinidade com vítreo

alta

baixa

baixa

baixa

alta

moderada

desconhecida desconhecida

desconhecida

desconhecida

moderada

pouca

moderada

moderada

pouca

desconhecida

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desconhecida

moderada

pouca

moderada

moderada

pouca

desconhecida

pouca

desconhecida

Peso molecular (Daltons) Grupo químico

ABG

a

Toxicidade ao EPR Toxicidade à neurorretina

SF - Fluoresceína Sódica; ICG - Indocianina Verde; IfCG - Infracianina Verde; TB - Azul de Tripan; TA - Triancinolona Acetonida; PB - Azul Patente; BrB - Azul de Bromofenol; FMA - Acetato de Flúor

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lizadas para injetar corantes (Figuras 1, 4 e 5). Uma em especial tem sido chamada de troca fluido-gasosa, onde se retira o líquido da cavidade vítrea antes da aplicação do corante. Essa técnica tem a vantagem de manter o corante concentrado no polo posterior, evitando que a cápsula posterior do cristalino se core. Uma segunda técnica proposta é a manutenção de solução salina balanceada (BSS) na cavidade vítrea para a injeção do corante. Essa técnica permite que o corante seja “lavado” da cavidade vítrea imediatamente após sua injeção3. Investigações dos efeitos da ICG na retina de modelos de porco através da injeção da ICG intravítrea utilizando esses dois métodos evidenciaram uma alta taxa de atrofia de EPR e degeneração de segmento externo da retina no grupo que fez a técnica de troca fluidogasosa antes da injeção de corante quando comparada com a técnica de preenchimento com BSS65. Os corantes vitais, na cromovitrectomia, devem ser retirados o quanto antes da cavidade vítrea para reduzir ao máximo o tempo de contato com a retina e para melhorar o prognóstico visual final3,20,23. Os cirurgiões devem evitar o contato dos corantes vitais com as células neurorretinianas através da injeção de corante após a retirada da MLI. Além disso, tem sido sugerido que a diluição de vários corantes, incluindo o AT, com veículos de alta densidade, como a glicose 5%, facilitaria o decantamento do corante sobre as membranas pré-retinianas por efeito gravitacional, evitando a dispersão pela cavidade vítrea. Um novo aplicador chamado VINCE (Vitreorretinal Internal Limiting Membrane Enhancer) tem sido recentemente comercializado e permite a pintura dos tecidos pré-retinianos. O

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pincel é constituído de um tubo de silicone acoplado a uma cânula metálica de 20-gauge. O corante diluído é liberado por um cartucho de silicone descartável. Já a ponta flexível contendo o corante passa suavemente sobre a retina causando perda mínima da MLI. Tal técnica permite que se possam corar estruturas na superfície retiniana semitransparentes delicadas, evitando um uso excessivo e pouco seletivo de corante66.

Conclusão A cromovitrectomia facilitou a visualização de estruturas pré-retinianas e membranas. A ICG teve um importante papel como pioneira no uso para remoção da MLI em cromovitrectomia, porém mais pesquisas são necessárias para que se avalie seu perfil de segurança. A recomendação atual para realização da cromovitrectomia com ICG consiste no uso em baixas concentrações, pouco tempo de permanência

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Figura 5: Imagens mostrando a técnica cirúrgica da remoção da membrana epirretiniana. 1: Membrana epirretiniana sendo removida sem uso de corantes. 2: Membrana epirretiniana utilizando-se 0,2 ml de triancinolona a 40 mg/ml. 3: Remoção da membrana epirretiniana utilizando-se azul de tripan. 4: Remoção da membrana epirretiniana utilizando-se uma combinação de triancinolona e azul de tripan, a técnica denominada “duplo coramento”. O coramento foi realizado através do uso de 0,2 ml de triancinolona a 40 mg/ml associado a 0,2 ml de azul de tripan 0,5 mg/ml.

do corante dentro do olho e sem exposição concomitante do foco luminoso. Uma abordagem semelhante tem sido proposta aos novos corantes. Algumas investigações recentes mostram que a IfCG é mais segura que a ICG para cirurgia de retirada da MLI, enquanto o AT e o azul patente são boas escolhas para identificação da MER. Dados clínicos recentes mostram o BrB e o ABG como potenciais opções para corar estruturas pré-retinianas e mem-

branas, enquanto corantes com menor utilidade para cromovitrectomia incluem a rodamina 6G e o azul de rodulina. A triancinilona acetonida ainda é o padrão-ouro para visualização do vítreo, enquanto a fluoresceína sódica ou o acetato de fluormetolona surgem como uma boa alternativa. Em nossos experimentos preliminares, o cristal violeta e o vermelho congo apresentaram-se como alternativas para visualização do vítreo (Figura 3). O novo

campo da cromovitrectomia oferece grandes oportunidades de pesquisa na oftalmologia. ■ Considerações Financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp). Interesse de propriedade: Eduardo B. Rodrigues e Carsten H. Meyer têm a patente do VINCE em conjunto com a Dutch Ophthalmics, Holanda.

Tabela 2 – Substâncias utilizadas atualmente para cromovitrectomia: Substância

Diluição/ Osmolaridade

Afinidade intraocular

Dicas para evitar toxicidade ao EPR

Elevado custo

Propriedades químicas

Triancinolona acetonida 40 mg/ml 4%

Sem diluição

Vítreo

Usar uma solução sem preservativo

+

Triancinolona e um esteroide sintético não solúvel (C24H31FO6; 434 daltons)

Azul de tripan 1,2mg/ml 0,12%

Sem diluição ou misturar com glicose 1,2 mg/ml (0,12%) 310 mOsm

MER

Usar sem diluição ou misturar 0,3 ml com 0,1 ml de glicose 5% para melhor identificação da MER

+

Azul de tripan e um corante hidrofílico aniônico Azo (C34H24N6Na4O14S4; 960 daltons)

Azul patente 2,5 mg/ml 0,25%

Sem diluição ou misturar com glicose 2,5 mg/ml (0,25%) 290 mOsm

MER

Usar sem diluição ou misturar 0,3 ml com 0,1 ml de glicose 5% para melhor identificação da MER

++

Azul patente e um triarilmetano (C27H31N2NaO6S2; 582 daltons)

Azul brilhante 0,25 mg/ml 0,025%

Sem diluição 280 mOsm

MLI

Usar sem diluição

+++

Azul brilhante e um corante azul aniônico amino triarilmetano (C47H48N3S2O7Na; 854 daltons)

Indocianina verde 5 mg, 0,5%; 25 mg, 2,5%; 50 mg, 5,0%

Menos que 0,5 mg/ml (0,05%). Diluir em pequena quantidade de água destilada e na segunda diluição com maior quantidade de BSS

MLI

Adicionar 1 ml de água destilada a 1 frasco de 5 mg. Pegar 0,1 ml dessa solução e misturar com 0,9 ml de BSS

++++

Indocianina verde e um corante tricarbocianínico (C43H47N2NaO6S2; 775 daltons) e que contenha de 3% a 5% de iodo

Infracianina verde 5 mg, 0,5%, 25 mg, 2,5%

Menos que 0,5 mg/ml (0,05%). Dissolver em glicose 5% 290 mOsm

MLI

Adicionar 1 ou 2 ml de glicose 5% a 1 frasco de 25 mg

+++++

Infracianina verde tem a mesma fórmula química da indocianina verde mas não contém iodo na sua formulação

MLI: membrana interna limitante; MER: membrana epirretiniana

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17 junho 2009

ARTIGO

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19 junho 2009