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ARTICLE IN PRESS
Hipertens riesgo vasc. 2010;27(3):125–127
www.elsevier.es/hipertension
CASO CLI´NICO
Crisis hipertensivas asociadas a arritmia severa por esfuerzo R. Rı´os de Moya Angelera, D. Martı´ Hitaa, P. Martı´nez Ruizb, ´n Alema ´nc, M. Leal Herna ´ndezc y J. Abella a
Centro de Salud Docente San Diego, Lorca, Murcia, Espan ˜a Centro de Salud Docente Lorca Sur, Lorca, Murcia, Espan ˜a c Ca´tedra de Riesgo Cardiovascular, Universidad Cato ´lica de Murcia, Murcia, Espan ˜a b
Recibido el 28 de mayo de 2009; aceptado el 2 de junio de 2009 Disponible en Internet el 30 de marzo de 2010
PALABRAS CLAVE Taquicardia; QRS ancho; Esfuerzo
KEYWORDS Tachycardia; Wide QRS; Exercise
Resumen Se trata de un paciente de 46 an ˜os que inicialmente presenta una crisis hipertensiva sin otro diagno ´stico asociado. Posteriormente, presenta un episodio de dolor tora ´cico que es diagnosticado de posible pericarditis. Un mes despue´s, presenta nuevo episodio de dolor tora ´cico que es diagnosticado de taquicardia regular con QRS ancho desencadenada por el esfuerzo. El intere´s del presente caso radica en la escasa frecuencia de la taquicardia con QRS ancho desencadenada con el esfuerzo y en la dificultad para llegar a un diagno ´stico adecuado. Tambie´n destacar su asociacio ´n a descontrol tensional y crisis hipertensivas. & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Hypertensive episodes associated to severe exercise-induced arrhythmia Abstract A case is reported regarding a 46-year old male patient who initially had a hypertensive episode with no other associated diagnosis. He then had an episode of chest pain that was diagnosed as a possible pericarditis. One month later, the patient had a new episode of chest pain that was diagnosed as regular tachycardia with wide QRS precipitated by exercise. The interest of the present case is based on the scant frequency of wide-QRS tachycardia precipiated by exercise and on the difficulty to reach an adequate diagnosis. Its assocation to inadequate blood pressure control and hypertensive episodes also stands out. & 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico:
[email protected] (J. Abella ´n Alema ´n). 1889-1837/$ - see front matter & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2009.06.006
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Caso clı´nico Se trata de un paciente varo ´n procedente de Etiopı´a de 46 an ˜os, sin antecedentes personales ni familiares de intere´s y que no tomaba ningu ´n tipo de medicacio ´n. Acude a la consulta del Centro de Salud, refiriendo cefalea de comienzo hemicraneal que irradia a zona occipital, de caracterı´sticas pulsa ´tiles de 3 h de evolucio ´n, no acompa˜ada de na n ´useas ni vo ´mitos y que no habı´a cedido con analge´sicos. En ese momento se objetivaron cifras tensionales de 185/110 mmHg por lo que se le administra captopril sublingual 25 mg, registra ´ndose a los 30 min de su administracio ´n, tensio ´n arterial de 150/95 mmHg y a la hora, 150/90 mmHg. Fue diagnosticado de crisis hipertensiva y citado para consulta programada de su me´dico de Atencio ´n Primaria prescribie´ndose amlodipino 10 mg/24 h. A la exploracio ´n fı´sica presentaba buen estado general, normohidratacio ´n, peso de 90 kg, talla de 183 cm, IMC de 26,9 kg/m2 y perı´metro de cintura de 91 cm. Auscultacio ´n cardiaca: tonos rı´tmicos sin soplos al 90 lpm. Sin edemas en miembros, con pulsos conservados y sime´tricos. Sistema nervioso central: pupilas isoco ´ricas normorreactivas, con resto de pares craneales normales, no rigidez de nuca, no dismetrı´as, no inestabilidad en la marcha, no pe´rdida de fuerza ni sensibilidad de las 4 extremidades. Se le practica un ECG con ritmo sinusal a 90 lpm sin alteraciones de repolarizacio ´n.
R. Rı´os de Moya Angeler et al Acude de nuevo a la semana porque refiere dolor tora ´cico relacionado con el esfuerzo de cara ´cter opresivo y de caracterı´sticas atı´picas con presio ´n arterial de 160/95 mmHg. Se practica nuevo ECG con ritmo sinusal a 74 lpm, sin alteraciones de repolarizacio ´n y ante la persistencia del dolor a pesar de administrar cafinitrina sublingual, se deriva a Urgencias del hospital de referencia donde se le practica radiografı´a de to ´rax sin hallazgos valorables, no condensacio ´n, ni derrame pleural, ECG sin alteraciones y analı´tica con marcadores cardiacos normales. El dolor cedio ´ esponta ´neamente, siendo dado de alta con juicio clı´nico de dolor tora´cico por probable pericarditis y se deriva a consultas externas de cardiologı´a para estudio ma ´s exhaustivo. Fue posteriormente valorado en Consultas Externas de Cardiologı´a diagnostica ´ndose de HTA mal controlada y dolor tora ´cico inespecı´fico relacionado con el esfuerzo. Un nuevo ECG en reposo era normal. Se pide ecocardiograma, ergometrı´a ambulatoria y nueva analı´tica de las que el paciente estaba pendiente. A su tratamiento previo de amlodipino 10 mg/24 h se an ˜ade doxazosina 4 mg/24 h. Un mes despue´s el paciente presenta nuevo episodio el dolor tora ´cico intenso relacionado con el esfuerzo, acude a su centro de salud y se le practica nuevo ECG estando en ritmo sinusal a 80 lpm, sin alteraciones de la repolaracio ´n, por lo que es derivado a Urgencias de su hospital de referencia, donde es ingresado por cifras altas de TA (180/105 mmHg) con molestias opresivas tora ´cicas de cara ´cter atı´pico. Se realiza ergometrı´a durante su ingreso y, a los 2 min de ejercicio, presenta de forma su ´bita episodio de taquicardia regular de QRS ancho a 180 lpm, morfologı´a tı´pica de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) (fig. 1), con dolor tora ´cico intenso y regular tolerancia (refiere mareo aunque mantiene TA), se suspende la ergometrı´a y cede la taquicardia a los pocos segundos. De la analı´tica general destacar los siguientes resultados: glucosa: 79 mg/dl, colesterol total 240 mg/dl; LDL-colesterol 180 mg/dl, HDLcolesterol 55 mg/dl, creatinina 1,17 mg/dl, hemoglobina 11,6 mg/dl y hematocrito 36,7%. Tambie ´n se practica ecocardiograma aprecia ´ndose el ventrı´culo izquierdo con moderada hipertrofia conce´ntrica de distribucio ´n regular y dia ´metro interno normal. Fraccio ´n de eyeccio ´n global y segmentaria conservada. Raı´z ao ´rtica en lı´mites normales. Aurı´culas normales. Cavidades derechas sin anomalı´as. Insuficiencia mitral leve central. Disfuncio ´n diasto ´lica grado I. Ausencia de derrame perica ´rdico. Se completo ´ el estudio mediante cateterismo cardiaco que no mostro ´ lesiones significativas. El paciente evoluciono ´ satisfactoriamente durante su ingreso siendo dado de alta con el diagno ´stico de taquicardia con QRS ancho y morfologı´a tı´pica de BRIHH con ejercicio, HTA, hipercolesterolemia y cardiopatia hipertensiva. El tratamiento prescrito al alta fue dieta baja en grasas y sal, losarta ´n 100 mg/24 h, amlodipino 10 mg/24 h, doxazosina neo 4 mg/24 h y simvastatina 10 mg/24 h.
Discusio ´n Figura 1 Trazado electrocardiogra ´fico del paciente durante el esfuerzo.
El intere´s del presente caso deriva de la escasa frecuencia de la taquicardia con QRS ancho desencadenada con el
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esfuerzo y en la dificultad para el diagno ´stico adecuado, pues al desencadenarse la taquicardia con el esfuerzo, los ECG en reposo son rigurosamente normales, con lo que no se puede hacer un diagno ´stico correcto sin una ergometrı´a o un Holter. Tambie´n destacar su asociacio ´n a descontrol tensional y crisis hipertensivas. Es necesario sospechar este tipo de arritmias en pacientes con dolores tora ´cicos o sı´ntomas atı´picos relacionados con el esfuerzo, pues ası´ se podra ´n solicitar las pruebas complementarias adecuadas para un correcto diagno ´stico1,2. Indicar tambie´n que el paciente fue tratado con captopril sublingual tras la primera crisis hipertensiva a pesar de estar desaconsejada, debido a la inercia clı´nica que existe de administrarlo sublingualmente, lo que genera un riesgo de isquemia aguda a nivel cerebral y mioca ´rdico. La mayorı´a de las arritmias con QRS ancho son de origen ventricular, frecuentemente asociadas a un tipo de cardiopatı´a; sin embargo, en los pacientes con estabilidad hemodina ´mica, con frecuencia las arritmias se diagnostican como supraventriculares erro ´neamente. Las taquicardias con complejo QRS ancho deben considerarse de origen ventricular, a menos que haya pruebas suficientes de que sean de origen supraventricular. Es una decisio ´n transcendente porque las implicaciones prono ´sticas y terape´uticas difieren significativamente. La importancia de ECG en estos casos radica en la alta posibilidad de llegar al diagnostico correcto, cuando se efectu ´a un ana ´lisis ordenado, para poder llevar a cabo dicho ana ´lisis es muy importante obtener un ECG de 12 derivaciones de buena calidad y mucho mejor si adema ´s se cuenta con un registro transesofa ´gico que permita situar la actividad atrial y establecer su relacio ´n con la actividad ventricular. Existen los criterios morfolo ´gicos tradicionales, cuya utilidad es
limitada, sin embargo con las observaciones de Brugada et al3, la sensibilidad puede llegar al 99% y la especificidad al 96%. Los datos clı´nicos del paciente y el ana ´lisis electrocardiogra ´fico adecuado nos permiten hacer el diagnostico diferencial con mucha certeza. La ma ´s importante en la taquicardia con QRS ancho es reconocer si hay datos que sugieran inestabilidad hemodina ´mica4,5. Esta viene condicionada fundamentalmente por la presencia de disfuncio ´n ventricular izquierda y cardiopatı´a de base, principalmente antecedentes de infarto agudo de miocardio.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, Caceres J, Tchou PJ. Wide QRS complex tachycardia. Reapraisal of a common clinical problem. Ann Intern Med. 1988;109:905–12. 2. Tchou P, Young P, Mahmud R, Denker S, Jazayeri M, Akhtar M. Useful clinical criteria for the diagnosis of ventricular tachycardia. Am J Med. 1988;84:53–6. 3. Brugada P, Brugada J, Mout L, Smeets J, Andries EW. A new aproach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83:1649–59. 4. MacKenzie R. Nonsustained wide QRS tachycardia during an exercise ECG stress test. J Insur Med. 2007;39:205–13. 5. Brembilla-Perrot B, Beurrier D, Houriez P, Claudon O, Rizk J, Lemoine C, et al. Wide QRS complex tachycardia. Rapid method of prognostic evaluation. Int J Cardiol. 2004;97:83–8.
