Da Legalidade da Estipulação de Carência por parte dos Planos de Saúde para os Casos de Doenças Preexistentes.

Da Legalidade da Estipulação de Carência por parte dos Planos de Saúde para os Casos de Doenças Preexistentes.

Com o advento da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, houve a regulação dos planos e seguros privados de assistência à saúde. A partir deste marco, novos direitos e obrigações foram estipulados, tanto no que diz respeito aos beneficiários quanto às operadoras de plano de saúde.

Passou-se, assim, a ser permitido às operadoras de plano de saúde a cobrança de prazos de carência nos casos de novos usuários, buscando-se, com tal prática, uma compensação por custos oriundos de eventuais sinistros.

Desta feita, uma vez a imputação de carência ser o cerne do presente artigo, imprescindível se faz discorrer acerca do aludido termo, de modo a, então, elucidar a presente questão.

carência: é o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato, conforme previsto no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9656, de 1998, nos termos desta Resolução1

O dispositivo legal mencionado na definição acima transcrita, vale dizer, artigo 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98, dispõe o seguinte:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Pela simples leitura do conceito acima discriminado, verifica-se ser plenamente lícito às operadoras de plano de saúde, desde que haja expressa previsão contratual, imputar ao contratante do plano um período no qual o pagamento da mensalidade é efetuado integralmente, porém com algumas 1

Artigo 1°, III, da Resolução Normativa – RN 186, de 14 de janeiro de 2009.

coberturas suspensas.

O principal fundamento para a exigência de prazos de carência é a necessidade de a operadora arrecadar valores do consumidor ingresso ao plano durante certo período, com o fim de obter a devida capitalização.

Sem isso, o sistema não se sustentaria, haja vista que alguns consumidores se utilizariam dos serviços somente enquanto precisassem, gerando, por vezes, enormes custos à operadora, ante a ínfima contribuição ao fundo financeiro gerido por esta.

No caso específico de doenças preexistentes, a carência faz-se ainda mais imprescindível, em virtude da maior chance de os sinistros provenientes da patologia portada pelo beneficiário virem a ocorrer.

Justamente em razão deste potencial de ocorrência, é que nos casos de o beneficiário possuir alguma doença ou lesão preexistente, permite-se às operadoras de plano de saúde excluir, por um período de 24 meses, coberturas para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à doenças e lesões preexistentes, consoante estabelece o artigo 2º, inciso II, da Resolução Normativa ANS nº 162/2007.

O supracitado prazo possui seu devido respaldo legal também no artigo 11, da Lei n.º 9.656/98, senão vejamos:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Sendo assim, no ato da contratação de planos individuais, faz-se necessário o preenchimento de um documento denominado declaração de saúde, por meio do qual, o consumidor informa se possui ou não alguma das doenças nela listadas.

Nesta oportunidade, à operadora de saúde é facultado o direito de exigir do contratante o preenchimento do aludido documento, mediante entrevista assistida por um médico pertencente à rede de profissionais credenciados, desde que, para tanto, ao beneficiário não seja imposto qualquer ônus.

Todavia, uma vez o contratante opte por orientação de médico não pertencente à lista de profissionais da rede cooperada, terá de assumir o custo da entrevista.

Importante se faz ressaltar, neste ponto, que caso o plano de saúde não efetue a entrevista qualificada, estará consentindo com as informações constantes da declaração de saúde elaborada pelo usuário, o que ensejará a curto prazo a oneração do contrato, caso o usuário seja, com efeito, portador de uma doença preexistente.

Deste modo, vale aqui o alerta às operadoras que, não obstante toda a regulamentação acerca do tema em comento, as operadoras de plano de saúde necessitam ter o devido zelo pela correta aplicação do período de carência, uma vez que, os tribunais pátrios têm decidido por meio de decisões dissonantes com a legislação específica ao caso, determinando aos planos de saúde que prestem cobertura de tratamentos de doenças preexistentes, ainda que não cobertas contratualmente, salvo a comprovação de má-fé do beneficiário.

Aliás, é o entendimento esposado por Tribunais como o do Estado do Rio Grande do Sul, que na Apelação n.° 751738615, de relatoria da Des. Isabel Dias Almeida, entendeu pela não cobertura do tratamento pleiteado, visto que o autor da demanda omitiu, quando da assinatura do contrato, doença que, inclusive, o levou a óbito posteriormente, restando comprovado, portanto, a ausência de boa-fé enquanto contratante.

Por isso, havendo eventual suspeita por parte da operadora do plano de saúde quanto à ocorrência de fraude contratual, poderá estabelecer contato com o usuário, com o intuito de sugerir-lhe uma retificação da declaração de saúde efetuada anteriormente e, assim, passar a enquadrá-lo para o tempo remanescente, em cobertura parcial temporária (CPT).

Na hipótese de não haver ajuste das vontades, presumir-se-á configurada a fraude contratual no preenchimento da declaração de saúde, devendo, por conseguinte, a operadora instaurar um processo administrativo junto à Agência Nacional de Saúde - ANS, com o escopo de resolver o conflito. Vale salientar, neste sentido, que enquanto perdurar o processo administrativo, a suposição de fraude contratual não poderá dar ensejo à negativas de cobertura e, tampouco, rescisão unilateral do contrato.

Destarte, conclui-se que, às operadoras de plano de saúde é totalmente lícito estipular cláusulas contratuais estabelecendo período de carência, inclusive, nos casos de doenças preexistentes, desde que, no entanto, aquelas estejam devidamente expressas no instrumento particular de contrato, devendo a empresa, desta sorte, sempre zelar pela sua correta aplicação, sob pena de haver oneração excessiva do contrato.

Henrick Lôbo Bezerra Advogado – Especializando em Direito Civil e Processual Civil – Andrade GC Advogados