Desenvolvimento de um Sistema para o Monitoramento e Análise da Mortalidade Infantil na Região Metropolitana da Baixada Santista Luciana Benzoni Furlan1, Virgilio Cavicchioli Neto2, Ivan Torres Pisa3, Domingos Alves4 1,2,3,4
Departamento de Informática em Saúde (DIS), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, Brasil 1,2,4 Laboratório de Computação Científica Aplicada à Saúde Coletiva (LCCASC), Universidade Católica de Santos (UNISANTOS), Santos, Brasil
Resumo – Neste trabalho mostramos alguns dos avanços no desenvolvimento de um sistema de informações para o monitoramento e análise da mortalidade infantil da Região Metropolitana da Baixada Santista, composta de nove municípios. A idéia é contribuir para a modernização do sistema de vigilância em saúde municipal, com ênfase na melhoria da qualidade da informação, fornecendo um sistema capaz de ser um apoio à tomada de decisões na área da vigilância em saúde, permitindo a atualização visual dos casos em mapas computadorizados dinâmicos, que podem ser utilizados para apresentar a informação no curso do estudo da mortalidade infantil em um município e não somente para registrar os resultados após a conclusão do estudo. Palavras-chave: Sistema de Informação, Mortalidade Infantil, Baixada Santista, Geoprocessamento. Abstract –In this work we show to some of the advances in the development of a system of information for to monitor and analyze the infantile mortality of the “Baixada Santista” Region, a Brazilian costal Metropolitan Region, composed of nine cities. The idea is to contribute for the modernization of the system of monitoring in municipal health, with emphasis in the improvement of the quality of the information, supplying a system capable to be a support to the taking of decisions in the area of the monitoring in health, allowing the visual update of the cases in computerized maps dynamic, that can be used to not only present the information in the course of the study of infantile mortality in a city and for registering the results after the conclusion of the study. Key-words: Information System, Infantile Mortality, “Baixada Santista”, Geoprocessing. Introdução A mortalidade neonatal é determinada, em geral, por malformações congênitas e, em nosso meio, por causas perinatais, como baixo peso ao nascer, prematuridade, problemas relacionados ao parto e pós-parto imediato, precariedade nos serviços de saúde de pré-natal e parto. Essas causas apontam para relações complexas existentes entre uma condição geral de vida e os padrões de práticas de saúde e acesso a serviços [1,2]. A maioria das causas dos óbitos neonatais é considerada passível de prevenção, através de condutas adequadas ao controle da gravidez e de atenção ao parto [3]. Por isso, torna-se importante o monitoramento e entendimento dos fatores de risco para mortalidade neonatal. Nos últimos anos houve um aumento considerável de estudos relacionados aos riscos de mortalidade neonatal, que se deve, pelo menos em parte, à inclusão da Declaração de Nascidos Vivos (DNV) como documento obrigatório a ser preenchido nos serviços de saúde, e à melhoria do registro de óbitos de recém-nascidos pelo Sistema
de Informação de Mortalidade (SIM) [4,5]. A descentralização do gerenciamento nos serviços de saúde dos municípios facilitou a formulação de ações de vigilância e estudos nos serviços, através da produção e acesso à bancos de dados atualizados referentes à mortalidade, nascimentos e produção dos serviços de saúde [6]. Em várias regiões do país a mortalidade neonatal (óbitos do nascimento até o 28º dia de vida) se constitui no principal componente da mortalidade infantil, e o estudo dos seus possíveis fatores de risco cresce em importância [7,8]. Particularmente, a Região Metropolitana da Baixada Santista (RMBS) apresenta os piores indicadores de mortalidade infantil, incluindo seus componentes neonatal e neonatal precoce, do Estado São Paulo. Apesar disso, os nove municípios que compõem a região se situam em posições de boa a mediana no ranking do Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M). Este quadro sugere a existência de uma grande diferenciação intra-urbana, a semelhança de outras metrópoles.
Assim, uma das possibilidades metodológicas que pode contribuir para o desvendamento dos altos coeficientes de mortalidade infantil e neonatal na região reside em se realizar abordagens geo-referenciadas que permitam uma caracterização em uma escala mais apropriada dos fenômenos estudados. Em particular, no que se refere aos estudos da mortalidade infantil a análise das associações em nível geográfico e temporal estratificada por microregião, é de grande interesse, já que introduzindo indicadores sócio-ambientais, permite não só uma avaliação do impacto produzido pelas políticas sociais, como também a identificação de áreas singulares que necessitam de monitoramento. Nesse sentido o sistema que passamos a descrever nas próximas seções tem o intuito de oferecer um ambiente computacional capaz de reconhecer, monitorar e visualizar padrões dos óbitos peri e neonatais da RMBS, especialmente do ponto de vista espacial e das diferenciações intraurbanas existentes em cada município dessa região. Metodologia Esse sistema está acoplado a ferramentas computacionais capazes de visualizar, analisar e reconhecer padrões espaço-temporais provenientes de fontes diversas (em diferentes épocas, em múltiplas escalas) e identificadores de riscos e disponibilizados em bancos de dados, com uma interface amigável ao usuário (no caso, gestores da Diretoria Regional de Saúde, DIR XIX e Secretarias Municipais de Saúde). Com efeito, o estudo da distribuição da mortalidade infantil no espaço geográfico de áreas com elevado grau de urbanização é instrumento útil para o desencadeamento de intervenções de saúde destinadas à população materno-infantil. Assim, o desenvolvimento desse sistema incorpora ferramentas de um Sistema de Informação Geográfica (SIG), cuja condição básica para a implantação é a combinação de bases cartográficas digitais e o geo-referenciamento de eventos de morbi-mortalidade e informações relacionadas aos serviços de saúde, proporcionando uma ênfase do aspecto da territorialidade e adscrição/responsabilização da população do modelo de vigilância da saúde dando subsídios para práticas de vigilância integrais direcionadas para família/domicílio/ambiente. A integração de um SIG, como instrumento de apoio, possibilita uma relação de complementaridade das ações dos usuários e de melhoria dos sistemas de informação em saúde, uma vez que as fontes de informação para o cálculo da taxa de mortalidade, o
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), já são coletadas de forma georeferenciada no espaço geográfico em que vive a partir de dados públicos de cada município. O processamento das informações no sistema consiste, basicamente, na agregação dos dados (retrospectiva e prospectivamente) entre os diversos níveis operacionais (micro-área, área, segmento, município, regionais de saúde) e a construção de indicadores operacionais; onde as saídas são relatórios de dados (com forte componente visual) e indicadores agregados voltados para o acompanhamento e a avaliação do desempenho de hospitais e da situação de saúde da população em cada micro-área de cada município; redefinindo as “fronteiras” de mortalidade infantil dentro de cada município, discriminados por períodos de tempo, instrumentalizando o planejamento em nível local, identificando e reclassificando cada micro-região quanto ao risco coletivo de ocorrência. Com relação à arquitetura do sistema, temos a apresentação de três módulos: a) Módulo de inserção de dados: que permite tanto a atualização em tempo real de novos casos bem como a integração de bancos de dados históricos disponíveis para cada município; b) Módulo de visualização: em que o usuário pode visualizar os dados em tabelas e mapas de cada município e/ou micro-região (bairros, setores censitários) de maneira estática ou dinâmica por períodos de tempo; c) Módulo de análise: que apresenta ao usuário uma janela contendo as ferramentas de análises espaço-temporais, e os indicadores de risco. ema de Sistema de talidade Mortalidade
em tabelas
em mapas Visualizar dados históricos Base de dados Inserir novos casos Usuário Utilizar ferramentas de análise do sistema
análise espaço-temporal analise de Indicadores de mortalidade
Figura 1 – Visão geral do sistema.
A respeito da fonte dos dados históricos, temos a Declaração dos Nascidos Vivos (DNV), que é o documento base do SINASC, e que foi implantada no país em 1990 [9]. As informações da série histórica são coletadas tanto pelos dados fornecidos pela Fundação SEADE, quanto pelos dados fornecidos pela DIR XIX (âmbito municipal que abrange a RMBS). Optamos por utilizar os bancos com as informações a partir do ano de 2000, pois os registros contêm mais informações a respeito da localidade de residência da mãe, como por exemplo, bairro e endereço, possibilitando assim fazer uma melhor análise com a utilização dos mapas. Sendo assim, a coorte retrospectiva de nascidos vivos é formada pelos nascidos nas cidades da RMBS no período de 2000 a 2005, cujas mães residiam em cada município. Os óbitos infantis serão estabelecidos pelo número total de óbitos no período neonatal (até 28 dias de vida) e no período pós-neonatal (entre 29 e 365 dias de vida). A fonte de dados utilizada para a obtenção dos óbitos infantis foi a Declaração de Óbito (DO), que é o documento base do SIM, de origem municipal, referentes aos anos de 2000 a 2005, pelos mesmos motivos já citados anteriormente. Particularmente, a atualização do sistema se dá a nível local gerenciado e utilizado pela DIR XIX que será responsável pela distribuição da versão beta do sistema aos municípios para testes. 25,15 36,78
4
27,86 33,70
35,65
5 6 7
27,15
20,38 22,64
8
9
Oceano Atlântico
1
27,02
3
Santos, Guarujá, Cubatão, São Vicente, Praia Grande e Bertioga. Com relação aos indicadores de mortalidade o sistema fornece um estudo detalhado de cada ficha de notificação, identificando variáveis de exposição. Particularmente, dentro do módulo de análise essas variáveis podem ser agrupadas por blocos de risco: a) Sócio-demográfico: idade da mãe (menor que 20 anos), escolaridade materna (ensino fundamental incompleto), estado civil da mãe (solteira), ocupação materna (dona de casa); b) Assistência ambulatorial: consultas de prénatal (menor ou igual a três), unidades de saúde Programa Saúde da Família (PSF), ambulatórios gerais (AGs) e unidades avançadas de saúde (UAS); c) Assistência hospitalar: horário de nascimento (plantão); hospitais (com Unidade de Tratamento Intensivo), tipo de parto (cesárea ou espontâneo); d) Biológico: muito baixo peso ao nascer (menor de 2500 gramas), apgar no 5° minuto (menor que oito), duração da gestação (menor ou igual a 36 semanas), tipo de gravidez (dupla e mais); nascidos com anomalia; sexo (masculino). Resultados Preliminares O módulo de inserção de dados tipicamente permite a atualização dos óbitos infantis e dos nascidos vivos a nível local, onde o usuário dispõe de fichas de notificação para cada caso. Abaixo é mostrado a tela do sistema para o caso da declaração de óbito.
2
1. Bertioga 2. Guarujá 3. Santos 4. Cubatão 5. São Vicente 6. Praia Grande 7. Mongaguá 8. Itanhaém 9. Peruíbe
Figura 2 - Região Metropolitana da Baixada Santista. As áreas numeradas de 1 a 6 abrangem o Canal do Estuário de Santos. Na figura destacamos o índice de mortalidade em todas as cidades da Baixada para o ano de 2005. A região de estudo está localizada no litoral sudeste do Estado de São Paulo, ao longo da Baixada Santista, e a prioridade no desenvolvimento do sistema envolve as cidades que circundam o Canal do Estuário de Santos:
Figura 3 – Declaração de Óbito no sistema de mortalidade.
Cada campo preenchido é salvo automaticamente no banco de dados disponível no sistema. Particularmente, a utilização dessas fichas no sistema é optativo e caso um município decida por integralizar os dados através do sistema, alguns campos da ficha têm preenchimento obrigatório e não permitem erros. Além disso, os campos com opções podem ser preenchidos com uma alternativa só, além de outras “melhorias” na forma de preenchimento, evitando erros e falta de informações. Ao inserir um novo caso (óbito ou nascimento) esses dados são automaticamente disponibilizados no mapa do município que pode ser recuperado com as informações contidas em cada ficha de notificação para cada endereço particular, com várias opções de visualização de cada caso ou conjunto de casos em um período de tempo. Além disso, cada caso (ou conjunto de casos) pode ser recuperado no mapa em vários níveis de informação geográfica (arruamento, setores censitários, bairros) com as informações pertinentes de cada unidade geográfica. Um exemplo dessa flexibilidade é que o usuário pode escolher qual hospital deseja exibir a partir de uma listagem de hospitais que aparece de acordo com a cidade previamente selecionada. A figura 4 mostra um exemplo da integralização dos óbitos para o ano de 2005, que ocorreram no hospital Guilherme Álvaro em Santos (identificado pelo ponto em vermelho no mapa) tido como referência em maternidade na cidade.
ferramentas desse módulo de visualização permite mostrar os casos discriminando uma variável disponível na ficha de notificação (por exemplo, todos os óbitos notificados com baixo peso ao nascer, ou todos os casos de óbitos de gemelares). Dentro do módulo de visualização ainda existem várias opções para um período escolhido pelo usuário. Uma delas (como o mostrado na figura 4) integraliza os dados estaticamente no mapa, todos ao mesmo tempo, com relação ao período de tempo escolhido. Alternativamente, pode-se acompanhar dinamicamente a ocorrência dos casos, definindo-se a taxa de aparecimento dos casos (diariamente, mensalmente, etc.). Em ambos os casos, é possível refinar a informação gerada com o módulo de análise a partir de relatórios e gráficos da situação de cada município, hospital ou região (bairro, setor censitário) A figura 5 abaixo mostra um conjunto de opções interessantes que podem ser obtidas com o módulo de visualização em conjunto com o módulo de análise.
Enquanto os dados são visualizados, ou após a visualização total (no caso da visualização temporal), ao se clicar nos pontos mostrados na tela, é possível se visualizar os dados como endereço, data dos primeiros sintomas, data, etc. Figura 5 – Módulo de visualização acoplado com módulo de análise mostrando a taxa de mortalidade mensal do município para o ano de 2005.
Figura 4 – Casos de óbitos ocorridos no Hospital Guilherme Álvaro no ano de 2005. No caso mostrado na figura as camadas geográficas mostradas são o arruamento e a divisão do município por bairro. Particularmente, ao se clicar nos pontos mostrados na tela, é possível ainda recuperar todas as informações de cada caso disponível na ficha de notificação. Ainda a barra de
Nesse exemplo o sistema mostra todos os casos de óbito no mapa do município de Santos (dividido em bairros) para o ano de 2005 juntamente com o gráfico para a taxa de mortalidade mensal calculada para o período. Observe que o resultado disponível no gráfico é obtido ao fazer um linkage entre os bancos de dados gerados pelas declarações de óbitos e de nascidos vivos. Essa taxa (ou coeficiente) de mortalidade bruta é calculada simplesmente dividindo-se o número de óbitos pelo número de nascidos vivos para um período ou região. No caso o gráfico mostra a taxa mensal bruta para o município de Santos (o fato de mostrarmos a taxa bruta e não multiplicado por um fator de escala
1000, por exemplo, se deve ao nível de desagregação temporal adotado: taxa de mortalidade mensal). Vale a pena enfatizar a riqueza de recursos que o sistema contém, principalmente no que se refere ao nível de desagregação desejado pelo usuário (feito de maneira automática). No caso ilustrado pela figura 5, por exemplo, o usuário pode optar a barra de ferramentas no botão arco que ao ser selecionado gera um círculo sobre o mapa permitindo visualizar as informações restritas a uma área particular do mapa. Nesse caso, o módulo de análise automaticamente refaz o gráfico com a taxa de mortalidade em uma escala de tempo mais adequada ao tamanho da região. Esse mesmo tipo de desagregação espaço-temporal pode ser requisitado pelo usuário ainda ao selecionar uma ou mais unidades geográficas (setores censitários ou bairros). O sistema discutido aqui ainda tem vários aspectos a serem otimizados e várias ferramentas estão sendo desenvolvidas e acopladas ao sistema. Esses recursos sempre são discutidos previamente com a equipe de monitoramento da mortalidade infantil e materna da DIR XIX da Baixada Santista. Particularmente, o módulo de análise deve contar com outros recursos. Um desses recursos que já esta sendo testado é um algoritmo que calcula o índice de carência social a partir dos dados do censo do IBGE de 2000 para cada município da região. A figura 6 mostra um resultado ao se construir um mapa temático para o ICS a partir da seleção de algumas variáveis obtidas do censo para a cidade de Santos.
infra-estrutura urbana e serviços. No caso da figura os valores do ICS são estratificados em condição de vida precária (de 0,49 a 1), mediana (de 0,29 a 0,49) e alta (0 a 0,29). Com esse algoritmo acoplado com os casos de mortalidade (ou as taxas de mortalidade) por setor censitário, ou seja ao se fazer a correlação entre essas variáveis será possível criar mapas de risco de mortalidade devido as condições de vida da população. O mesmo raciocínio será utilizado para gerar, de maneira interativa e em tempo real mapas de risco ao se fazer a associação entre os óbitos e as variáveis de exposição agrupadas por blocos de risco (como mostrado na seção anterior). Discussão e Conclusões Este é um trabalho pioneiro na região e através da espacialização e análise desses dados pretendemos obter um panorama da situação dos municípios que compõe a região de estudo, podendo vir a ser utilizado como um instrumento na vigilância da qualidade da assistência médica, como também servir de base para orientar diretrizes de políticas de saúde pública local de prevenção e reversão dos problemas encontrados. A perspectiva do desenvolvimento do sistema como um todo é de vir a ser um suporte valioso para a identificação de áreas com risco elevado de ocorrência ou avaliação de riscos em torno de uma fonte de uma causa local e/ou sazonal visando o estabelecimento de medidas de controle e intervenção. Agradecimentos/Parcerias Este sistema vem sendo desenvolvido de maneira inter-institucional (LCCASC – UNISANTOS, DIS – UNIFESP e FMRP – USP) em parceria com a DIR XIX. Particularmente, este sistema esta sendo desenvolvido atualmente com o apoio financeiro do CNPq (edital 36/2004) e da FPESP (processo número 2002/03564-8).
Referências
Figura 6 – Mapa temático por ICS dos setores censitários de Santos Particularmente as variáveis selecionadas para o cálculo do ICS para cada setor censitário são: renda, educação, condições de habitação,
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Contato Domingos Alves: Programa de Mestrado em Saúde Coletiva, Sala 401, Universidade Católica de Santos (UniSantos), Rua Dr. Carvalho de Mendonça, 144, Encruzilhada, 11070-906, Santos, SP, Telefone (13) 3226-0509. E-mails:
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