Diabetic ketoacidosis

Keton Cisimleri
VE
Diabetik Ketoasidoz
(DKA)

Gözde HASBAL
Aralık 2014
Tip 1 diabetes mellitus olgularında gelişen en ciddi akut metabolik komplikasyon diabetik ketoasidozdur (DKA).
Sıklıkla çocukluk veya ergenlik dönemindeki tip 1 diabetlilerde gözlenmekle birlikte, tüm diabetlilerde araya giren ciddi bir hastalık varlığında ketoasidoz ortaya çıkabilir.
Kontraregülatuar (counter-regulatory) hormon fazlalığıyla (glukagon, katekolaminler, kortizol ve büyüme hormonu) kombine olan mutlak veya kısmi insülin yetersizliği sonucu gelişir.
Diabetik Ketoasidoz (DKA);



İnsülin eksikliği ve hiperglisemi sonucu kanda ve idrarda keton yüksekliği ile seyreden DKA'nın en önemli nedenleri tedavide insülin eksikliği ya da insülinin kesilmesi veya infeksiyon, travma, miyokard infarktüsü gibi fiziksel bir stresin araya girmesidir.

DKA tip 1 diyabetli çocuklarda en önemli morbidite ve mortalite nedenidir.

Genellikle aşağıdaki durumlarda görülür;

Tanı konulmamış diabet
İnsülin terapisinin kesintisi
Araya giren hastalığın stresi

Serum sodyum seviyeleri hiperglisemiye bağlı ozmolarite artışı nedeniyle düşük bulunur. Glikozda her 100 mg/dL artış için serum sodyumuna 1,6 mEq/L sodyum eklenmelidir.
Serum ozmalaritesi hafif-orta derecede artmış olabilir.
Anyon gap [Na+] - ([Cl- + HCO3- ]) mEq/L artmıştır (AG>14 mEq).

Laboratuvar bulguları ve tanı
DKA'lu hastaların %80'inde mental bozukluklar görülür, çoğu uyanıktır ancak konfuzedir, %10 hastada ise koma tablosu vardır.
Ozmolarite; 1 L çözeltide çözünmüş partikül sayısı (osmol/L su)
Erişkin sağlıklı bir insanda serum sodyum düzeyinin normal değeri 135 - 145 mEq/L
Normalde AG; 12±2 mEq/L


İnsülin karaciğer, kas ve yağ dokusu olmak üzere 3 ana hedef dokuya etki eder.
Karaciğerde; glikolizi ve glikojen sentezini arttırır. Lipolizi baskılar. Lipojenezi uyarır. Glukoneojenezi ve protein katabolizmasını inhibe eder.
Yağ dokuda; yağ asidleri ve gliserolden triaçilgliserol sentezini uyarır. Yağ hücrelerinde lipojenezi arttırır. Glukoz transportunu arttırır.
Kas dokuda; glukoz transportunu arttırır. Glikojen sentezini ve glukoz metabolizmasını hızlandırır. Amino asidin hücrelere girişini ve protein sentezini arttırır. Birçok hücrede protein yıkımını yavaşlatır.
İnsülin azalması;
Glukoneogenezi, glukojenolizi hızlandırır ve keton cismi oluşumunu arttırır.
Aynı zamanda ketojenez ve glukoneogenez için substrat olan yağ dokudan serbest yağ asidlerinin salınımına neden olur (Lipoliz artar).
Protein depolarından amino asidlerin salınımına neden olur.




İnsülinin temel görevi glukozun hücre içerisine girişini sağlamaktır.

Diabette insülin eksikliğine bağlı glukozun hücre içine girişi azalır. Glukoz kanda yüksek olmasına karşın hücre içerisine giremeyince, hücre içerisinde hipoglisemi gelişir.

Hücre içerisindeki hipoglisemiyle baş edilebilmesi için organizmada insülin karşıtı hormonlar devreye girerek etkilerini artırırlar.
Ketonemi, Ketoasidoz, Ketonüri
Keton cisimlerinin oluşum hızı ekstrahepatik dokuların oksitleme kapasitesinin üzerinde ise keton cisimleri kanda birikir.

Ketonemi; Kan keton cismi konsantrasyonunun artması

Ketoasidoz; keton cisimleri (aseton hariç) asid karakterde olduklarından kan pH'ını düşürürler.

Ketonüri; Kanda düzeyleri arttığında, keton cisimlerinin idrarla atılımı da yüksektir.
Aseton solunumla uzaklaştırılır.
Asetoasetat ve β-hidroksibutirat kan yolu ile iskelet ve kalp kası, böbrek korteksi ve beyin gibi ekstrahepatik dokulara taşınarak enerji sağlamak üzere TCA siklusunda oksitlenir.
Karaciğerde keton cisimlerini aktifleyecek enzimler bulunmadığından keton cisimleri kullanılamaz.
Beyin ancak ileri açlıkta keton cisimlerini kullanabilir.
Kandaki toplam keton cisimlerinin;

%75-80'ini β-hidroksibutirat
%20'sini asetoasetat
%2 kadarını aseton oluşturur.

*Normal koşullarda keton cisimleri kanda çok az miktarda bulunur (0,2 mM). Kontrolsüz diabette keton cisimlerinin kan düzeyi 20 mM'a kadar çıkabilir.
Keton Cisimleri;
β-hidroksi bütirik asit, aseto asetik asit ve aseton yağ metabolizmasının yan ürünleridir.
Karaciğer mitokondrisinde sentez edilirler.

Glukoneojenez; glukoz eksikliğinde (açlık) ve kullanım bozukluğunda (diabet) gliserol, laktat ve bazı amino asid metabolitlerinden karaciğer ve böbrekte, glukoz sentezlenmesini sağlayan bir yoldur ve enerji gerektirir. Gerekli enerji lipolizle yağ dokudan serbestleşerek karaciğere gelen yağ asidlerinin mitokondride oksidasyonundan sağlanır.
Açlık ve diabette, protein yıkımı sonucu kaslarda oluşan ve karaciğere gelen amino asid metabolitleri TCA siklusunda malata dönüşür.
Malat mitokondriden sitozole geçer, glukoneojenez yoluna girer. Bu durum mitokondride oksalasetat düzeyinin azalmasına yol açar.

Enerji sağlamak üzere yıkılan yağ asidlerinden oluşan asetil KoA'ların birleşerek sitrat oluşturacakları yeterli oksalasetat bulunmaz.
TCA siklusu yavaşlar.

Karaciğerde sınırlı miktarda KoA olduğundan, β-oksidasyonun devam edebilmesi için, oluşan asetil KoA'ları kullanmak ve sürekli serbest KoA sağlamak durumundadır.

[Asetil KoA]/[KoA] oranını dengelemek için ketojenez yoluna gidilir.

Ketojenezde, asetil KoA'ların asetat grupları, suda çözünen lipid türevleri olan keton cisimlerine dönüşerek karaciğeri terkeder.
Serbestleşen KoA'lar yeni yağ asidlerinin β-oksidasyonuna olanak sağlar.






Karşıt hormon etkileri

Kanda artan gliserol ve aminoasid düzeyleri kan şekerini daha da arttırırlar.
Trigliseridleri serbest yağ asidi
ve gliserole çevirirler.
Karaciğerde glikojen yıkımını arttırır, kan glukoz düzeyini yükseltirler.
Yol açan olaylar (Presipitan faktörler);
Mutlak yetersiz insülin (yeni tanı, yetersiz insülin tedavisi, hastanın insülinini kesmesi, pompa kullananlarda cihazın arızalanması, kan şekeri yüksekken yapılan ağır egzersiz )
İnsülin gereksinimde artış
Enfeksiyonlar (zatürre, gastroenteritler, sepsis)*
Travma
Yanık
Akut Miyokarad infarktüsü
Serebrovasküler olaylar
Emosyonel stres
İlaçlar (kokain) ve endokrin nedenler
Hipertroidi
Cushing sendromu
Tiazid grubu diüretikler

*Diabetik bir hastada infeksiyon veya fiziksel stres, araya giren kanser gibi hastalıklar kontraregülatuar hormonları arttırarak relatif bir insülin yetersizliğine yol açarak DKA gelişimini kolaylaştırır.
Laboratuvar bulguları ve tanı
1- DKA Triadı;

Hiperglisemi; glukoz>250 mg/dL
Asidemi; arteryal pH