Diagnóstico de Pneumonia Causada por Chlamydia Trachomatis Diagnostic of Chlamydia trachomatis pneumonia

Diagnóstico de Pneumonia Causada por Chlamydia Trachomatis Diagnostic of Chlamydia trachomatis pneumonia

Bernardo Ejzenberg(1) Sandra J.E. Grisi(2) Evandro R. Baldacci(3) Yassuhiko Okay(4) Nos últimos anos, a literatura médica tem destacado a importância das infecções respiratórias causadas pela Chlamydia trachomatis em crianças, com idade inferior a 6 meses 40 . O percentual de recém-nascidos colonizados pela bactéria durante o parto tem sido de 3% ou mais. Em aproximadamente 10 a 20% destas crianças ocorre acometimento pulmonar durante os primeiros meses de vida 18 . Estes quadros de afecção pulmonar têm sido atribuidos à Chlamydia trachomatis. Há evidências clinicas que sustentam esta suposição, quais sejam, a capacidade patogênica das bactérias em animais de experimentação, o aspecto clínico-radiológico dos casos, e a resposta à terapêutica 46 . O diagnóstico de pneumonia por damídia, no entanto, oferece dificuldades, uma vez que no tecido pulmonar obtido através da biópsia não se tem encontrado a bactéria. Este fato difere do que acontece com a maior parte das outras pneumonias bacterianas 50 . Neste trabalho discutiremos os métodos disponíveis para o diagnóstico da pneumonia por Chlamydia trachomatis, incluindo a experiência dos autores em nível de unidades clínicas Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara" do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade de Cuidados Semi-intensivos. 1 Doutor em Pediatria pela FMUSP. Chefe da Unidade 2 Doutor em Pediatria pela FMUSP. Chefe da Unidade de Consultas de Urgência e Triagem. 3 Doutor em Pediatria pela FMUSP. Coordenador da área de Emergência. 4 Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP.

e de investigação. Os métodos de pesquisa para a identificação de infecção pulmonar por Chlamydia .trachomatis devem obedecer aos seguintes critérios aqui adotados: 1. Risco reduzido de efeitos colaterais para a criança. 2. Elevada sensibilidade e especificidade. 3. Realização rápida para propiciar indicação terapêutica precoce e específica 35>44 . Os métodos disponíveis para diagnóstico de infecção por Chlamydia trachomatis são os seguintes: a) Citológico - pesquisade inclusões citoplasmaticas em material coletado dos olhos, secreção de orofaringe, secreção traqueal. b) Cultura - cultura em tecido, in vitro, de material obtido de secreção conjuntival, orofaringe, traqueal e de material obtido do parênquima pulmonar. c) Detecção de antígenos-bacterianos - pesquisa em material coletado de conjuntiva, orofaringe, traquéia e aspirado pulmonar. d) Detecção de anticorpos - através da titulação de anticorpos anú-Chlamydia trachomatis no sangue e nas secreções respiratórias. Analisaremos, a seguir, os métodos investigativos para infecção por Chlamydia trachomatis segundo os critérios acima adotados para diagnóstico de pneumonia causada por esta bactéria, a) Método otológico - A conjuntivite é a manifestação clínica mais freqüente nas crianças infestadas pela Chlamydia trachomatis. A identificação de inclusões citoplasmáticas em células de material de raspado conjuntival constitui indicação de etiología comum em infecção pulmonar concomitante 30>46 . Há, no entanto, duas situações passíveis de resultado falso-negativo. A primeira resulta do fato de que apenas a metade dos casos de infecção respiratória por damídia apresenta afecção ocular concomitantemente 2 0 > 2 3 . A segunda, é inerente ao próprio método. Comparado ao método de cultura da bactéria in vitro, o método cito-

lógico permite o diagnóstico de apenas 2/3 dos casos 3 . Diagnósticos falso-positivos são também possíveis, à medida que podem ocorrer infecções pulmonares por outros agentes infecciosos em crianças portadoras de Chlamydia trachomatis na conjuntiva 18>45 . O método citológico é vantajoso por ser de fácil realização do ponto de vista técnico, rápido e sem risco para a criança investigada. As secreções respiratórias obtidas em nível de orofaringe e traquéia quando submetidos a exame citológico tem oferecido resultados muito inferiores aos de cultura do mesmo material 8 ' 45 . Feitas estas observações, consideramos a análise através do método citológico inadequadas no momento, para diagnóstico de pneumonia causada pela Chlamydia trachomatis. b) Culturas - As culturas podem ser realizadas de material obtido da conjuntiva e aparelho respiratório. O método de cultura de material ocular é superior ao método citológico, pois identifica a Chlamydia trachomatis com maior eficiência 4 5 . No momento, do mesmo modo como anteriormente firmado, o diagnóstico de infecção conjuntival por clamídia não pode ser estendido para infecção pulmonar concomitante 12'30. A cultura de material obtido das vias aéreas pode ser realizada e permitiu, historicamente, o reconhecimento da pneumonia causada por Chlamydia trachomatis 3 . Quanto ao local de coleta de material para análise, há uma indicação de que a identificação de clamídia em secreção traqueal poderia ter melhor correspondência com infecção pulmonar pelo mesmo germe, do que a identificação da bactéria em material de orofaringe22 . Há limitação técnica para realização de estudo com material traqueal. A coleta de aspirado ou raspado traqueal envolve a passagem do material exploratório através do orofaringe, onde a contaminação pela secreção local dificultaria qualquer conclu-

são 44 . A superação desta dificuldade poderia ser cogitada através de punção trans-traqueal, mas esta forma de investigação sofre restrições pelos efeitos colaterais implicados, não sendo factível 7 ' 15 . A coleta de material de orofaringe é um procedimento fácil e seguro para a criança. A especificidade da cultura é excelente, pois o crescimento do germe praticamente não permite confusão com outro agente etiológico, respeitada a técnica habitual 41 . Já a sensibilidade do método baseado na coleta de material de orofaringe para o diagnóstico de pneumonia por Chlamydia trachomatís comporta algumas restrições. Os portadores de Chlamydia trachomatís no orofaringe atingem 3% ou mais da população de recém-nascidos e lactentes com idade inferior a 6 meses44 . Nesta população a relação entre o número de pneumonias e de portadores de clamídia no orofaringe é de aproximadamente 1/4 (26,7% em vários estudos) 11,18,23,27,31,45. vários trabalhos constataram a presença de outros potenciais patógenos da pneumonia do lactente, em crianças portadoras de Chlamydia trachomatís no orofaringe. Os agentes patogênicos mais envolvidos são Pneumocystís carinii, Ureaplasma urealyticum, Citomegalovirus, além de outros agentes virais3'12'47»48. Podemos inferir destes dados que a detecção de clamídia em material obtido de orofaringe não se faz acompanhar necessariamente de infecção pulmonar. Do mesmo modo, quando a bactéria é encontrada em orofaringe e a criança apresenta concomitantemente infecção pulmonar não obrigatoriamente o agente da infecção pulmonar é a clamídia 23 ' 45 . Existe também a possibilidade de ocorrência de diagnósticos falsos negativos quando é empregada a cultura de material de orofaringe para investigação de pneumonia por Chlamydia trachomatís. Arth & cois.1 encontraram a bactéria no parênquima pulmonar de crianças com cultura negativa nas vias aéreas superiores. Estudos sorológicos com elevada especificidade para o diagnóstico de infecção por Chlamydia trachomatís têm permitido uma avaliação do método de cultura. Alguns autores constataram conversão sorológica com freqüência cerca de 1,5 vez superior ao isolamento da bactéria em material de orofaringe e conjuntiva 17 > 42 . Para a discrepância decorrente da investigação por cultura em relação ao resultado sorológico, poder-se-ia aventar que a colonização pela bactéria fosse extra-respiratoria. Mas o en-

contro da clamídia no cérvix uterino e reto do lactente não justifica a desproporção verificada entre a cultura e o resultado sorológico50. Para explicar a ocorrência de eventuais casos falso-negativos com a cultura de matura de material de vias aéreas, salienta-se o somatório de fatores técnicos envolvidos desde a coleta de material, transporte, e sensível manipulação laboratorial36. A cultura de material obtido por punção pulmonar aspirativa é método de eleição para o diagnóstico de infecção pulmonar por vários microorganismos, principalmente bactérias 9 . Tal não parece ocorrer para a Chlamydia trachomatís. Os diagnósticos de infecção pulmonar por clamídia realizados através da análise de material obtido diretamente do parênquima pulmonar são escassos i> i 2 » 2 2 . A dificuldade para recuperar o microorganismo a partir do parênquima pulmonar, levou alguns pesquisadores a aventar a possibilidade de que o quadro clínico, desencadeado pela bactéria, fosse mantido por reação inflamatoria do próprio organismo infectado 50 . O método de cultura apresenta desvantagem adicional devido à demora de 3 a 7 dias para a obtenção do resultado. Isto pode ser minorado quando a detecção de bactéria na cultura de tecido é feita por imunofluorescência direta. Não há recomendações seguras quanto ao método de cultura para diagnóstico de pneumonia Dor Chlamydia trachomatís. c) Detecção de antígenos - A detecção de antígenos do corpo elementar é menos sensível do que a cultura do mesmo material. Isto é válido para secreções conjuntivais, respiratórias e genitais4>21 '29 . Não há referência para material obtido do parênquima pulmonar. A sensibilidade das duas técnicas factíveis, imunofluorescência direta ou radioimunoensaio, situase em tomo de 85% da obtida com a cultura de material de orofaringe 4 > 2 9 . A especificidade dos testes é de 75%, ocorrendo desta forma 1/3 de resultados falsos-positivos. O diagnóstico de pneumonia por Chlamydia trachomatís através da detecção de antígenos bacterianos sofre limitações pelo tipo de material clínico utilizado, é oferece resultados inferiores aos obtidos por cultura. Como vantagem a ser aproveitada, após futuro aperfeiçoamento do método, está a grande rapidez no resultado 2 1 . d) Detecção de anticorpos - O método de investigação sorológica para detecção de anticorpos znti-Chlamydia trachomatís circulantes tem

sido tentado há mais de 30 anos6. Porém os resultados iniciais foram desfavoráveis ao método, à medida que a quantificação dos anticorpos séricos não permitiu adequado reconhecimento das infecções causadas pela bactéria. O número de exames falso-negativos era muito elevado. Estes resultados iniciais podem ser reavaliados hoje e compreendida a causa de sua inadequação. A técnica empregada na época era a fixação de complemento, com avaliação de anticorpos circulantes determinados pelo antígeno de grupo da bactéria, que é um glicolípide 5 . O determinante antigênico deste glicolípide é na maior parte sacarídico28 . Os trabalhos têm mostrado que determinantes antigênicos sacarídicos estimulam pequena produção de anticorpos em lactentes32>37. Durante longos anos, a avaliação de infecção causada por Chlamydia trachomatís, através da investigação sorológica em crianças, esteve limitada pelos maus resultados iniciais. A utilização mais recente de antígeno sacarídico de corpo reticulado tem propiciado um resultado ainda insuficiente quanto à sensibilidade, mesmo quando a técnica empregada é das mais refinadas, como o radioimunoensaio13j2£. A sensibilidade e especificidade do método sorológico apresentaram grande melhora quando se iniciou a investigação de anticorpos dirigidos a deterninantes antigênicos proteicos da Chlamydia trachomatís *>4>49. Anticorpos dirigidos a dois tipos de antígenos proteicos são avaliados no estudo de infecções causadas por Chlamydia trachomatís. O anticorpo mais freqüentemente estudado é dirigido contra a principal proteína encontrada na membrana externa da bactéria24 . Um sistema automatizado de investigação sorológica pode ser feito com este antígeno. Um segundo tipo de anticorpo avaliado é dirigido a outro antígeno proteico contido na superfície da bactéria obtido de corpos reticulados 32 . A investigação sorológica nos laboratórios não automatizados avalia este anticorpo. Os anticorpos dirigidos aos antígenos proteicos da clamídia podem ser avaliados através das técnicas de imunofluorescência e ensaio imunoenzimático 14 > 49 . A sensibilidade da imunofluorescência é discretamente superior ao do ensaio imunoenzimático; e a especificidade das duas técnicas é praticamente completa 32 ' 44 . O método sorológico permite a quantificação da classe de anticorpo - IgG, IgM, IgA - anticlamídia com emprego de antígenos proteicos atra-

vés das técnicas ácima citadas. A presença de anticorpo da classe IgG mü-Chlamydia trachomatis, pode ser avaliada já no cordão umbilical. Os títulos de anticorpos na mãe e na criança são semelhantes, dentro de uma variação de diluição em 93% das análises pareadas de soro 44 . Nos 7% restantes a variação de 4 vezes ou mais na titulação de anticorpos pode originar-se por facilitação ou dificuldade na passagem de anticorpo IgG anti-clamídia pela barreira placentária. A vida média destes anticorpos nos lactentes é de 28,6 dias. Desta forma, os anticorpos não são mais encontráveis no soro a partir do 8° mês de vida, mesmo quando ao nascimento a criança apresenta título sérico de IgG de 1/1000 (o que só ocorre em 10% das mães com infecção por Chlamydia trachomatis)38. A avaliação e seguimento de anticorpos da classe IgG em lactentes, pode ser de utilidade para o diagnóstico de pneumonia por Chlamydia trachomatis. Porém são poucas as circunstâncias em que a investigação sorológica mostrase conclusiva. Títulos séricos maiores que 1/1000 verificados em criança cuja mãe apresente baixa titulação de anticorpos, sugerem que o lactente esteja infectado pela bactéria^44). Lactentes com 2 m de idade que apresentam títulos séricos de IgG anti-clamídia superior a 1/1000 são igualmente suspeitos de apresentar infecção pela bactéria 18. Porém a investigação sorológica com avaliação de IgG anti-clamídia não permite caracterizar o local do organismo que está infectado. O valor da avaliação de anticorpos da classe IgG reside mais na exclusão do diagnóstico de pneumonia por Chlamydia trachomatis, quando a avaliação é negativa 18 . A especificidade do método sorológico com pesquisa de IgG anti-clamídia através da imunofluorescência é completa 44 . Os estudos que avaliam a produção de anticorpos da classe IgA em lactentes indicam que a resposta ao estímulo antigênico bacteriano é pouco expressiva 2 4 > 2 5 . Em crianças infectadas pela Chlamydia trachomatis os títulos séricos de IgA mostram-se estáveis ou mesmo decrescentes. Em um grupo de crianças infectadas pela bactéria e com sorologia positiva para anticorpos da classe IgG e IgM , somente 2/3 apresentavam IgA anti-clamídia32 . Desde os primeiros relatos de pneumonia causada por Chlamydia trachomatis houve a constatação de que os lactentes infectados apresentavam elevados títulos de anticorpos da classe IgM^3'22'40). Títulos de até 1/16.000 foram

observados em alguns casos, e o limite inferior a 1/32, em crianças com pneumonia atribuível à Chlamydia trachomatis. A avaliação de um método diagnóstico indireto para pneumonia por clamídia, como é a titulação de anticorpos séricos da classe IgM, habitualmente seria feita através de outro que isolasse ou visualizasse o agente infeccioso. Mas a cultura de material obtido diretamente do parênquima pulmonar não se mostrou um método confiável (ver cultura). Restaria o cotejamento dós resultados sorológicos em grupos controle, e também a comparação com os achados de cultivo da Chlamydia trachomatis nas vias aéreas superiores. Em trabalho realizado foram constatadas infecções por cíamídia em 1,1% de 1000 crianças sem pneumonia, avaliadas através do método sorológico. Portanto, a pesquisa de IgM znú-Chlamydia trachomatis, considerado significativo a partir do título de 1/32, mostrou que o número de casos sem pneumonia era muito reduzido 44 . Estas observações não excluem a possibilidade de que os lactentes soropositivos tivessem infecção estra-pulmonar causada pela Chlamydia trachomatis, mas que estes focos infecciosos extra-pulmonares só excepicionalmente podem estar associados a títulos de anticorpos, da classe IgM, maiores ou iguais a 1/3234. Merecem atenção um estudo que compara o método sorológico com detecção de IgM anticlamídia e a cultura da bactéria nas vias aéreas superiores^44). Quando foram avaliadas 91 crianças com pneumonia que apresentavam soroconversão para clamídia, obteve-se o isolamento da bactéria nas vias aéreas superiores em 42 casos (46,2%). Portanto, em metade dos casos diagnosticados como tendo infecção por Chlamydia trachomatis através do método sorológico, não foi isolada a bactéria nas vias aéreas. A constatação de falha no diagnóstico de pneumonia por clamídia, quando se utiliza da cultura de material obitido de vias aéreas, já pode ser feita 1. Também pode ser observado que em 181 crianças com pneumonia e presença da bactéeria nas vias aéreas superiores, apenas 6 apresentavam sorologia negativa para IgM anti-clamídia 44 . Nestes 6 casos poderíamos estar frente a portadores da bactéria no orofaringe, tendo o quadro pulmonar outra etiologia42'43. O número de crianças portadoras de Chlamydias trachomatis no orofaringe, durante os primeiros meses de vida, situa-se em torno de 3%, semelhante ao observado 6/181 (3,3%)-

Pelos motivos citados, a sensibilidade do método sorológico, com pesquisa de anticorpo da classe IgM, em título igual ou superior a 1/32, é considerada extremamente elevada32'33'44-50. São restrições ao método as infecções por clamídia extra-pulmonares e a presença sérica de fator reumatóide18. Respostas monotípicas para sorotipo A de Chlamydia trachomatis poderiam levar a diagnóstico sorológico falso-positivo, mas são automaticamente descartados16 O tempo de duração do anticorpo da classe IgM é de 4 meses ou mais44. Quando é utilizada medicação específica, com regressão do quadro clínico, o desaparecimento dos anticorpos da classe IgM, ou redução para títulos inferiores a 1/32, se faz em 2 a 6 semanas. O tempo de realização da prova depende somente da disponibilidade de recurso material e humano. Feitas estas considerações, optamos para diagnóstico de pneumonia por Chlamydia trachomatis, em nossas enfermarias, pela realização do exame sorológico, com titulação de anticorpos da classe IgM, avaliado através de imunofluorescência. Aceitamos como critério diagnóstico o encontro de títulos séricos iguais ou superiores a 1/32. Outros autores também aceitam estes critérios como os mais adequados para o diagnóstico de pneumonia por Chlamydia trachomatis 32,33,44,49

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Aceito para publicação em l de julho de 1991 Endereço para correspondência Dr. Bernardo Ejzenberg Instituto da Criança Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 647 São Paulo - SP 05403