Disfunções Cerebrais

DISFUNÇÕES CEREBRAIS Charles Golden, PhD

INTRODUÇÃO As disfunções cerebrais são condições mentais resultantes do mau funcionamento do tecido cerebral causado por distúrbios cérebro-vasculares, traumatismos cerebrais, tumores, doenças cerebrais degenerativas e distúrbios do cérebro devidos ao álcool e outros compostos químicos. Basicamente, detectam-se dificuldades na articulação, memória, funcionamento intelectual verbal ou não verbal, juízo, percepção, motricidade e sentimentos ou expressões emocionais, que podem existir isoladamente ou em conjunto, acompanhados ou não de psicose. Os distúrbios também podem ser agudos (reversíveis) ou crónicos (irreversíveis). O tipo de manifestação depende da causa de disfunção, sua localização no cérebro, extensão da lesão, idade e antiguidade da ocorrência e estado pré-mórbido do paciente.

PANORAMA HISTÓRICO O relacionamento existente entre o funcionamento cerebral e o comportamento já era reconhecido no ano 3.500 a.C. por Papyrus, supondo-se que essa relação fosse observada desde o Paleolítico Superior. Em 500 a.C., Pitágoras identificou o cérebro como a sede do raciocínio humano, mas embora os filósofos do seu tempo concordassem que o pensamento e as aptidões intelectuais se situavam no cérebro, existiam divergências acerca das estruturas responsáveis pela inteligência. No período anterior à Renascença, a sede dos pensamentos localizava-se nos ventrículos cerebrais cheios de fluido cérebro-espinal, que amortece os choques da massa encefálica. Anos mais tarde, os académicos tentaram localizar os processos mentais na glândula pineal situada na parte central do cérebro. Lancisi supunha que o corpo caloso que une os dois hemisférios cerebrais fosse responsável pelas funções mentais mas, até ao século XIX, as ideias modernas não tinham iniciado ainda a sua marcha. Nos princípios do século XIX, Gall postulava que o cérebro se compunha de pequenos órgãos, cada um responsável por uma determinada aptidão (tal como a de leitura, força de vontade, etc.), sendo a mesma mais ou menos vincada, de acordo com o tamanho do órgão. Esta ideia, que constituiu a base da teoria localizacionista, foi desenvolvida em meados do século XIX por Broca, que conseguiu localizar numa autópsia o centro motor da linguagem falada. Posteriormente, Wernicke entreviu o centro da recepção linguística, enquanto Fritsch e Hitzig descobriam as áreas sensoriais e motoras e Kliessmaul vinha revelar as áreas que ocasionavam incapacidade de leitura por provocarem cegueira verbal. Também nos meados do mesmo século, Flourens viria atacar a teoria localizacionista com a sua teoria da equipotencialidade, afirmando que as capacidades psicológicas e intelectuais eram um produto do cérebro como um todo e não de áreas específicas e localizadas. Outros neurologistas do início do século XX adoptaram este ponto de vista. Contudo, enquanto aceitavam que as funções sensoriais e motoras eram localizadas, consideravam que as funções intelectuais superiores eram o produto da totalidade do cérebro. Deste modo, qualquer lesão cerebral iria danificar as aptidões intelectuais superiores.

Presentemente, ambas as teorias têm a sua validade com impacto na avaliação neuropsicológica das síndromes orgânicas cerebrais. Os equipotencialistas constroem provas que possam medir as aptidões mentais superiores danificadas pela lesão cerebral e os localizacionistas procuram instrumentos para medir cada uma das aptidões mediadas pelo cérebro, com a finalidade de avaliar não só o estado psicológico do paciente mas, por inferência, também o estado psicológico de áreas específicas do cérebro. Nas duas últimas décadas, a neuropsicologia tornou-se uma profissão bastante especializada, exercida por indivíduos com treino mais avançado do que o dispensado ao psicólogo clínico, com inclusão da neurologia e treino específico de diagnóstico e avaliação psicológica. A relação da neuropsicologia com as outras neurociências está em constante evolução, obrigando o psicólogo a não se limitar à discriminação entre a existência ou não de lesão cerebral, mas a localizá-la, a esquematizar programas de tratamento, a realizar prognósticos e a planear programas de reabilitação.

O OBJECTIVO DO EXAME Os psicólogos dos nossos dias não se podem restringir à realização de exames que determinem exclusivamente a presença ou ausência de lesão cerebral, porque: 

não serve para compreender ou tratar o paciente;

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apenas os exames específicos e extensivos podem detectar a lesão ou disfunção cerebral particular;

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os avanços tecnológicos em neurologia e neuroradiologia permitem diagnósticos precisos.

O que o neuropsicólogo fazia antes com a profusão de provas, pode hoje ser efectuado rapidamente e com maior certeza pelo neuroradiologista. O papel do psicólogo em neurodiagnóstico é o de avaliar aptidões, tais como a inteligência global, funcionamento perceptivo-motor, linguagem, flexibilidade, rapidez de resposta, atenção e concentração, com a finalidade de: 1.

ajudar no diagnóstico de casos difíceis;

2.

determinar uma linha-base a partir da qual se possam avaliar os progressos futuros;

3.

ter um suporte para a elaboração de prognósticos;

4.

deter elementos para programas de reabilitação.

PROVAS INDIVIDUALIZADAS vs PADRONIZADAS As provas individualizadas efectuadas com base na recomendação de quem envia o paciente, na história pessoal e nas impressões clínicas, proporcionam ao psicólogo a oportunidade de avaliar com cuidado as áreas de maior défice, num período de tempo limitado, mas dependem em grande parte da sua competência, pois será a sua perícia a determinar a escolha dos instrumentos que utiliza. A falha nesses instrumentos ou uma deficiente interpretação, podem conduzir a um juízo errado ou enganador. Por causa destas limitações, os seus opositores construíram baterias de provas padronizadas que detectam as funções mais importantes para avaliação da lesão cerebral. Esta abordagem evita erros na escolha das provas por psicólogos inexperientes e ajuda a avaliar os dados de forma mais objectiva. Contudo, tratando-se de uma bateria que pode levar muitas sessões a ser aplicada, o seu encurtamento pode provocar erros de diagnóstico e as provas poderão não indicar as áreas mais específicas de disfunções.

PROCEDIMENTOS QUALITATIVOS vs QUANTITATIVOS A abordagem quantitativa procura reduzir os resultados da observação a um conjunto de números, que poderão ser utilizados para comparar os resultados entre normais e não normais. O diagnóstico é efectuado com base nestes dados. Os defensores da abordagem quantitativa procuram, pois, obter certezas através de índices objectivos replicáveis por investigadores e clínicos, obtidos em resultado de investigações devidamente controladas. A abordagem qualitativa coloca maior ênfase na forma como o sujeito responde a uma prova, mais do que no seu resultado numérico, o que permite ao clínico aperceber-se dos processos subjacentes à execução da prova. Uma vez compreendido o processo subjacente, o clínico é capaz de identificar a origem da disfunção cerebral e a sua importância na reabilitação e recuperação do paciente. Os defensores do método qualitativo são capazes de alterar os procedimentos de uma prova padronizada, com a finalidade de obter uma imagem mais clara da execução da mesma pelo paciente.

TESTES ÚNICOS vs BATERIAS DE TESTES Em termos genéricos, os psicólogos limitavam-se a utilizar uma só prova para a avaliação da lesão cerebral. Estas provas eram frequentemente a medida de uma atitude abstracta ou de aptidões construtivas complexas, imaginando-se serem altamente sensíveis a todas as formas de disfunção cerebral, de modo a discriminar entre os que sofriam de lesão cerebral e os outros pacientes. Verificou-se, contudo, que a observação com um só teste não só não era eficiente a um nível de 80% em comparações entre normais e possuidores de lesão, como ainda esta percentagem baixava quando a comparação era feita entre lesões cerebrais e outros distúrbios mentais. Por esta razão, os clínicos optaram por uma abordagem de avaliação com vários testes, baseando o diagnóstico no perfil de resultados. Tornou-se assim ideal a constituição de baterias de provas não sobreponíveis. A utilização de baterias de testes ou provas, permite uma abordagem interpretativa complexa. Por exemplo, uma prova cuja execução depende do hemisfério direito, pode ser comparada com outra cuja execução depende do hemisfério esquerdo. As provas verbais e as sensoriomotoras do lado direito do corpo, são representativas da execução do hemisfério esquerdo; as provas não verbais e as sensoriomotoras do lado esquerdo do corpo, são consideradas representativas do hemisfério direito. Se a execução de provas não verbais de um indivíduo for significativamente mais baixa do que as provas verbais, pode suspeitar-se de lesão no hemisfério direito. No que se refere a baterias, utiliza-se a análise de configurações. Por exemplo, os resultados de um grupo de 3 provas podem não diferenciar entre esquizofrenia e lesão cerebral, mas no caso de lesão cerebral a configuração dos resultados pode ser diagnosticamente útil e representar um instrumento poderoso nas mãos do neuropsicólogo.

AVALIAÇÃO DA PERSONALIDADE Uma lesão cerebral pode ocorrer acompanhada ou não de psicose, que deve ser avaliada segundo as normas estabelecidas e com as cautelas necessárias. Por exemplo, em caso de disfunção ou distúrbio visual, as provas como a de Rorschach podem proporcionar resultados inadequados devido a distorções perceptivas ocasionadas pela lesão cerebral e não pela presença de psicose. No caso do MMPI, alguns tipos de disfunção podem causar resultados muito altos nas escalas de Hipocondria, Depressão, Histeria e Esquizofrenia, porque os sintomas do distúrbio neurológico são idênticos aos utilizados na detecção do distúrbio da personalidade.

TEORIA DA EQUIPOTENCIALIDADE Segundo esta teoria, todas as áreas do cérebro contribuem igualmente para o funcionamento intelectual global, assumindo que todas as formas de disfunção cerebral são semelhantes, diferindo unicamente na sua gravidade. Muitos teóricos preocupam-se com a aptidão simbólica, cuja redução parece estar ligada a todas as formas de lesão cerebral que obrigam o indivíduo a operar a um nível concreto e originam dificuldades em responder a constatações simbólicas. A visão equipotencialista influenciou o desenvolvimento de provas psicológicas. Muitos investigadores procuraram obter provas que avaliassem o défice básico comum a todos os pacientes, com o objectivo de conseguir a prova ou as provas ideais, o que não foi possível até ao momento. Embora muitas provas sirvam para verificar que, no caso de lesão cerebral, os pacientes obtêm piores resultados do que numa situação de normalidade, elas não são suficientemente discriminativas no trabalho clínico do dia a dia.

TEORIA LOCALIZACIONISTA Esta teoria diz que cada área dentro do cérebro é responsável por aptidões psicológicas específicas. Assim, a primeira preocupação na avaliação, é saber onde é que o indivíduo está lesionado. A extensão da lesão é importante porque quanto maior for a lesão, maior número de áreas estarão envolvidas, embora lesões do mesmo tamanho em locais diferentes do cérebro possam causar efeitos discrepantes. O psicólogo tem de compreender também que poucas lesões se limitam a áreas específicas. Por exemplo, os tumores podem aumentar a pressão intracraniana, danificando tecidos longe da lesão; da mesma forma, os traumatismos danificam tanto as funções no hemisfério lesado assim como no hemisfério contralateral. As vítimas de ataques cardíacos têm frequentemente dificuldade na circulação sanguínea geral. Em qualquer lesão, existe disfunção em várias aptidões, e em locais distantes do sítio da lesão, especialmente na fase mais aguda, diminuindo á medida que o paciente se vai recompondo.

ESCLARECIMENTO DE PONTOS CRÍTICOS A investigação psicológica não apoia totalmente a teoria localizacionista ou equipotencialista. A teoria equipotencialista não consegue tomar em conta défices limitados e específicos que ocorrem em certos indivíduos, sem uma disfunção generalizada nas capacidades de abstracção ou similares. E os teóricos da localização não conseguem explicar como é que um défice específico, como uma disgrafia, pode ocorrer com défices quer no hemisfério esquerdo quer no hemisfério direito. Incapazes de aceitar exclusivamente uma ou outra das teorias, optou-se por uma alternativa admitindo que a maior parte das funções psicológicas não eram aptidões unitárias, mas compostas por aptidões básicas. Assim, não se pode localizar a “escrita” sem falar em aptidões tais como ver aquilo que se vai escrever, codificar visualmente, analisar o código em letras, analisar os movimentos cinestésicos e motores necessários à escrita e monitorizar ou verificar a escrita até que esteja concluída, com reaferição e correcção adequada dos movimentos motores quando necessário. As aptidões básicas podem ser localizadas e a interacção complexa de muitas delas forma o comportamento observável comandado pela quase totalidade do cérebro. Assim, é possível enquadrar teoricamente os dois pontos de vista que, isoladamente, não detêm suporte válido. Todo o comportamento se baseia, assim, em sistemas funcionais com padrões de interacção entre as diversas áreas localizadas no cérebro. Qualquer lesão numa delas, irá perturbar os comportamentos baseados nesse sistema funcional, que se torna mais complexo à medida que o comportamento se vai complicando. Consequentemente, a capacidade de abstracção, que é uma aptidão muito complexa, é mais sensível a lesão cerebral devido aos muitos sistemas funcionais englobados para a produção do comportamento.

PONTOS DE VISTA E RECOMENDAÇÕES PESSOAIS Neste momento, a neuropsicologia reflecte a confusão de um campo que cresceu aceleradamente nestas últimas décadas. Parece também haver um consenso em se aceitar a teoria intermédia entre a localização e a equipotencialidade. Também a avaliação neuropsicológica deixou de ser feita com um só teste, para ser efectuada com uma bateria de provas que reconhece a diversidade de efeitos da lesão cerebral. Contudo, por causa da extensão das baterias que podem avaliar as aptidões do paciente, alguns clínicos advogam uma abordagem individualizada com provas seleccionadas para cada paciente. Embora esta abordagem seja útil nas mãos de um clínico experimentado, poderá não servir para nada nas mãos de um novato. Infelizmente, os psicólogos são pouco treinados em neuropsicologia, mas muitos são procurados para realizarem essas avaliações. Como compromisso com a realidade e as necessidades do paciente, irão sendo construídas baterias talhadas para cada paciente, a serem respondidas entre 1 a 3 horas. As metodologias quantitativa e qualitativa deverão seguir a par e passo, dando ao neuropsicólogo a possibilidade de avaliar qualitativamente dimensões não avaliáveis de forma quantitativa com as provas padronizadas. O aparecimento da neuropsicologia como uma sub-especialização da psicologia clínica, exige a garantia e o certificado de competência, em que se afirme que o psicólogo tem capacidade para interpretar exames neuropsicológicos. Verifica-se que a prática da neuropsicologia exige conhecimentos de neurologia, neurofisiologia e psiquiatria. Somente a competência nestas disciplinas, além de treino de 1 ano sob a supervisão de um neuropsicólogo clínico e boa capacidade de diagnóstico, poderão autorizar o psicólogo a intitular-se neuropsicólogo.

VARIÁVEIS PARA DIAGNÓSTICO IDADE: as provas sensíveis à disfunção cerebral, são também sensíveis à senescência. Este facto obriga o neuropsicólogo a tomar em consideração o efeito da idade ao analisar os resultados. É também conveniente ver a configuração dos resultados, que podem mascarar uma lesão cerebral, com os resultados corrigidos para a idade do paciente. Os resultados de provas neuropsicológicas em crianças, estão muito dependentes da idade, que influi também nos efeitos produzidos pela lesão cerebral. Quanto menor for a idade, melhores são os efeitos neuropsicológicos. Os jovens apresentam efeitos semelhantes aos dos adultos. Embora as lesões focais limitadas a um hemisfério apresentem menores efeitos quando ocorrem muito cedo, por causa da capacidade do cérebro infantil em reorganizar as suas funções, raramente elas acontecem. Na generalidade, não existe tecido cerebral intacto para suportar a reorganização das funções cerebrais superiores. Outro problema com as crianças é separar problemas causados por atraso no desenvolvimento e atraso mental, dos que são provocados por lesão cerebral. É impossível efectuar esta distinção, na maior parte dos casos, e na prática não é importante para o tratamento da criança. INSTRUÇÃO: o papel da instrução é importante porque a maioria das provas exige um nível mínimo de instrução. Não se pode aplicar a uma criança uma prova de leitura quando ela não sabe ler. Mesmo em provas de reconhecimento de estruturas rítmicas ou orientação espacial, verificam-se efeitos de instrução. Estes efeitos também se notam no nível intelectual global. DISTÚRBIOS ORGÂNICOS: distúrbios periféricos que perturbam os movimentos motores, especialmente os das mãos e da boca, podem afectar a validade e a precisão de muitas provas neuropsicológicas. Com tais pacientes, é necessário substituir estas provas por outras que exigem pouca coordenação motora. Por exemplo, as Matrizes de Raven que podem avaliar a aptidão espacial, minimizam a utilização de provas que envolvem actos motores. Provas de escolha múltipla podem substituir provas verbais.

INTELIGÊNCIA: a interpretação dos testes tem que ser adaptada ao nível intelectual do paciente, visto que os indivíduos com nível intelectual baixo respondem de forma menos adequada do que aqueles que possuem um bom nível intelectual. FACTORES FUNCIONAIS: o problema maior na avaliação de disfunção cerebral tem sido a distinção de défices provocados por lesão cerebral, dos outros causados por distúrbios funcionais. Em muitos casos, o nível de realização apresentado por indivíduos com distúrbios funcionais crónicos não é distinguível da realização de pacientes com lesões cerebrais exigindo processos diagnósticos alternativos. Uma diferença consistente entre indivíduos esquizofrénicos e portadores de lesão cerebral, é a consistência observada nos resultados destes e nos défices apresentados. Os pacientes com distúrbios funcionais apresentam resultados muito variáveis de prova para prova e, às vezes, de sessão para sessão, na aplicação da mesma bateria ou prova. É, às vezes, necessário tornar a aplicar as provas a estes pacientes antes de efectuar um diagnóstico final. Outra estratégia importante é examinar os resultados das provas por configurações indicativas da lesão cerebral. Enquanto os esquizofrénicos apresentam uma realização deficitária, raras vezes a mesma se confundirá com a síndrome de lesão cerebral. Uma estratégia final tenta minimizar a valorização dos défices em pacientes funcionais, marcando sessões curtas de testes para maximizar a motivação e minimizar a fadiga. Além disso, a mudança na medicação do paciente pode melhorar os resultados de forma significativa.

[Tradução e adaptação de artigo (publicado com autorização da Jossey-Bass Inc., Publishers). Revista CONHECER A PESSOA (Neuropsicologia), Janeiro/Março1985.]