Dissertação 2010 - Bernardo Mattos Almeida - AVALIAÇÃO IN VITRO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL À DENTINA DE TRÊS MATERIAIS OBTURADORES RETRÓGRADOS INSERIDOS COM E SEM USO DO MICROSCÓPIO CIRÚRGICO

BERNARDO MATTOS ALMEIDA

AVALIAÇÃO IN VITRO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL À DENTINA DE TRÊS MATERIAIS OBTURADORES RETRÓGRADOS INSERIDOS COM E SEM USO DO MICROSCÓPIO CIRÚRGICO

2010

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BERNARDO MATTOS ALMEIDA

AVALIACÃO IN VITRO DA ADAPTAÇÃO MARGINAL À DENTINA DE TRÊS MATERIAIS OBTURADORES RETRÓGRADOS INSERIDOS COM E SEM USO DO MICROSCÓPIO CIRÚRGICO

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando à obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).

Orientador: Prof. Dr. Ernani da Costa Abad

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO 2010

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Universidade Estácio de Sá, Biblioteca, RJ)

A447a

Almeida, Bernardo Mattos. Avaliação in vitro da adaptação marginal à dentina de três materiais obturadores retrógrados inseridos com e sem uso do microscópio cirúrgico. / Bernardo Mattos Almeida. – Rio de Janeiro, 2010. 82 f.; 30 cm. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, 2010. Referências: f. 56. 1. Endodontia. 2. Marginal – Dentina. 3. Obturadores. I. Título. CDD 617.6342

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DEDICATÓRIA

A Deus por ter permitido a realização de mais um sonho. Aos meus pais Wagner & Regina Helena, pelo carinho, apoio constante em todos os momentos da minha vida e pelo amor incondicional. Ao meu irmão Bruno e minha cunhada Jéssica por terem me apresentado a Odontologia e pelo incentivo constante. Ao meu primeiro sobrinho, Lucca, pela alegria que trouxe junto à sua chegada. A

minha namorada, futura

esposa,

Juliana, pelo companheirismo e

compreensão. Ao professor Dr. Ernani da Costa Abad, meu orientador. Sinto-me privilegiado de tê-lo como orientador, professor e amigo.

iv

AGRADECIMENTOS

A Deus, que sempre me acompanhou ao longo desta jornada, concedendo-me saúde e felicidade. À minha família, por ser o alicerce na minha vida. Ao meu orientador Professor Dr. Ernani da Costa Abad pela confiança em mim depositada, pela sabedoria, ensinamentos, dedicação, por tanta generosidade e paciência. A toda equipe de Coordenação e Corpo Docente do Curso de Mestrado da Universidade Estácio de Sá, representados na pessoa do Professor Dr. José Freitas Siqueira Júnior, pela dedicação, estímulo e conhecimentos transmitidos. Ao Professor Dr. Hélio Rodrigues Sampaio Filho pelo carinho com o qual me recebeu na Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ, pela dedicação, orientação e disponibilidade para concretização desta dissertação. Ao técnico, Alan, responsável pelo Laboratório de Microscopia Eletrônica de Varredura - UERJ pela atenção e colaboração no processamento das imagens no MEV. Aos Professores e amigos: Dr. Antônio José Ribeiro Castro, Dra. Renata Santiago Gonçalves Kattenbach e Dra. Andréia Golçalves Machado pelas diversas oportunidades, pelo aprendizado diário e pelo carinho. A minha querida colega de turma, Marcia Christina André Moreira Nacif pelos ensinamentos profissionais e particulares e pela amizade concreta.

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Aos meus queridos amigos e colegas de mestrado pela amizade e convívio, momentos que vão deixar saudade. A querida amiga Angélica Pedrosa pela eficiência, carinho e atenção transmitida em tempo integral ao longo de todo curso. A todas as pessoas que contribuíram de forma direta e indireta para realização deste trabalho.

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ÍNDICE

Pág. RESUMO...................................................................................................viii ABSTRACT.................................................................................................ix LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS..................................x LISTA DE FIGURAS...................................................................................xii LISTA DE TABELAS.................................................................................xiv INTRODUÇÃO...........................................................................................01 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................04 Cirurgia Parendodôntica.....................................................................04 Apicetomia e Retropreparo.................................................................06 Materiais Obturadores Retrógrados....................................................10 Microscópio Óptico em Endodontia....................................................18 PROPOSIÇÃO...........................................................................................20 MATERIAIS E MÉTODOS.........................................................................21 RESULTADOS...........................................................................................37 DISCUSSÃO..............................................................................................50 CONCLUSÃO............................................................................................55 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................56 ANEXO I....................................................................................................66 ANEXO II...................................................................................................69

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RESUMO

A cirurgia parendodôntica é o procedimento de escolha quando se objetiva solucionar problemas ou complicações que a terapêutica endodôntica convencional não foi capaz de resolver. A terapia cirúrgica engloba alguns procedimentos dentre eles a obturação retrógrada. Os objetivos deste estudo foram avaliar o grau de adaptação marginal à dentina de materiais obturadores retrógrados e verificar a eficácia da utilização do microscópio óptico na inserção destes materiais. Sessenta caninos superiores foram selecionados, apicetomizados e em seguida os retropreparos foram confeccionados com auxílio de pontas ultrassônicas. Dividiram-se os espécimes em três grupos de acordo com o material utilizado: MTA Angelus® branco, Super-EBA® e Sealapex® + MTA Angelus® branco, sendo que, o microscópio óptico foi utilizado na metade das amostras de cada grupo. Todas as amostras foram processadas e avaliadas por microscopia eletrônica de varredura (MEV). Os três materiais testados apresentaram adaptação marginal satisfatória. A utilização, ou não, do microscópio óptico, não alterou o grau de adaptação dos materiais obturadores retrógrados avaliados no presente estudo.

Palavras chave: cirurgia parendodôntica, obturação retrógrada, microscópio óptico.

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ABSTRACT

Endodontic surgery is the procedure of choice when the objective is to solve problems or complications that conventional endodontic therapy has not been able to do. Surgical therapy includes some procedures among them the retro-filling. The aim of this study was to evaluate the degree of marginal adaptation to dentin of retro-filling materials and to verify the effectiveness of using an optical microscope in the insertion of these materials. Sixty maxillary canines were selected, apicoectomy and retro-preparation were made by using ultrasonic tips. The specimens were divided into three groups according to the material used: white MTA Angelus®, Super-EBA® Sealapex® + white MTA Angelus®, and optical microscope was used in half of samples from each group. All samples were processed and evaluated by scanning electron microscopy (SEM). The three materials tested showed satisfactory marginal adaptation. The use, or not, of optical microscope did not modify the degree of adaptation of retro-filling materials evaluated in this study.

Keywords: apical surgery, retrograde obturation, optical microscope.

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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

IRM

Intermediate Restoration Material

MTA

Mineral Trioxide Aggregate

AAE

American Association of Endodontics

®

Marca Registrada

mm

Milímetro

°

Graus

nº

Número

%

Porcentagem

MEV

Microscopia Eletrônica de Varredura

SCR

Sistema de canais radiculares

#

Número

ml

Mililitro

EDTA

Ácido Etilenodiamino Tetracético Dissódico

rpm

Rotações por minuto

SiO2

Dióxido de Silício

K2O

Óxido de Potássio

Al2O3

Óxido de Alumínio

Na2O

Óxido de Sódio

Fe2O3

Hematita

SO3

Trióxido de Enxofre

CaO

Óxido de Cálcio

Bi2O3

Óxido de Bismuto

MgO

Óxido de Magnésio

x

ZnO

Óxido de Zinco

BaSO4

Sulfato de Bário

TiO2

Dióxido de Titânio

MO

Microscópio Óptico

OZE

Óxido de Zinco e Eugenol

CEP

Comitê de Ética em Pesquisa

CAAE

Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

UNESA

Universidade Estácio de Sá

UERJ

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

WD

Distância de Trabalho

EHT

Energia do Feixe

kV

Kilovoltagem

mBar

Milibar

xi

LISTA DE FIGURAS Pág.

Figura 1: Radiografia Inicial..............................................................................21 Figura 2: Determinação limite apical 1 mm além do ápice radicular................23 Figura 3: Radiografia obturação do SCR..........................................................23 Figura 4: Fixação dos espécimes aos tubos de acrílico...................................24 Figura 5: MTA Angelus® branco.......................................................................25 Figura 6: Super-EBA® regular...........................................................................26 Figura 7: Sealapex® + MTA Angelus® branco...................................................26 Figura 8: Ponta Ultrassônica diamantada.........................................................28 Figura 9: Unidade ultrassônica Enac – OE3.....................................................29 Figura 10: Radiografia pós retropreparo...........................................................29 Figura 11: Microscópio cirúrgico M-900 DFV....................................................30 Figura 12: Instrumental de Bernabé.................................................................31 Figura 13: Radiografia pós obturação retrógrada.............................................31 Figura 14: Disco de corte diamantado..............................................................32 Figura 15: Cortadeira de precisão Labcut 1010................................................33 Figura 16: Conjunto corpo de prova, cilindro de PVC e resina epóxica...........33 Figura 17: Lixadeira e Politriz Universal...........................................................34 Figura 18: Metalização das amostras (cobertura em ouro)..............................35 Figura 19: Retrobturação MTA Angelus® com aumento 70x............................38 Figura 20: Retrobturações MTA Angelus® com aumento 500x........................39 Figura 21: Retrobturação Super-EBA® com aumento 70x................................40 Figura 22: Retrobturações Super-EBA® com aumento 500x............................41

xii

Figura 23: Retrobturação Sealapex® + MTA Angelus® com aumento 70x.......42 Figura 24: Retrobturações Sealapex® + MTA Angelus® com aumento 500x...43 Figura 25: Retrobturação MTA Angelus®, sem microscópio óptico com aumento 70x......................................................................................................44 Figura 26: Retrobturação MTA Angelus®, com microscópio óptico com aumento 70x......................................................................................................45 Figura 27: Retrobturação Super-EBA®, sem microscópio óptico com aumento 70x.....................................................................................................................46 Figura 28: Retrobturação Super-EBA®, com microscópio óptico com aumento 70x.....................................................................................................................47 Figura 29: Retrobturação Sealapex® + MTA Angelus®, sem microscópio óptico com aumento 70x..............................................................................................48 Figura 30: Retrobturação Sealapex® + MTA Angelus®, com microscópio óptico com aumento 70x..............................................................................................49

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LISTA DE TABELAS Pág. Tabela 1: Distribuição dos grupos por tipo de material, número de dentes e técnica................................................................................................................27 Tabela 2: Materiais obturadores retrógrados, fabricantes e suas composições químicas.............................................................................................................27 Tabela 3: Recomendações dos fabricantes......................................................30

xiv

INTRODUÇÃO

O tratamento endodôntico tem como objetivo principal tratar ou prevenir o desenvolvimento de lesões perirradiculares. Desta forma, o sucesso de um tratamento endodôntico pode ser caracterizado como ausência de doença perirradicular após um período de proservação suficiente (LOPES & SIQUEIRA, 2010). Algumas vezes, esses canais não podem ser adequadamente tratados devido à complexidade de sua anatomia, ou quando processos patológicos não solucionáveis por intervenções endodônticas estão presentes. Em tais casos, indica-se o retratamento como uma possibilidade terapêutica. Contudo, se a patologia periapical persistir e/ou o tratamento, por via ortrógrada,

for

impraticável,

indica-se

a

cirurgia

parendodôntica

(TORABINEJAD et al., 1995a). A cirurgia em Endodontia teve sua história iniciada no século passado nos Estados Unidos da América e na França. Nos EUA a cirurgia periapical foi preconizada por Farrar, Brophy e Smith, a partir de 1871, e na França iniciaram essa terapêutica cirúrgica em 1872 com Magitot e Pean (DE DEUS, 1992). A terapia cirúrgica é o procedimento de escolha quando se objetiva a resolução dos problemas endodônticos com repercussão nos tecidos periapicais adjacentes. Logo deve ser vista como uma extensão do tratamento endodôntico e não como uma entidade independente. Todos os princípios da terapia endodôntica convencional como limpeza, modelagem, desinfecção, obturação e selamento dos canais devem ser seguidos, sendo que no

1

tratamento cirúrgico, tais procedimentos são realizados via ápice radicular ao invés do acesso coronário (KUGA, 1995; NISHIYAMA et al., 2002) De acordo com ALTONEM & MATILLA (1976) e HEPWORTH & FRIEDMAN (1997), as cirurgias parendodônticas têm um prognóstico melhor quando acompanhadas de preparos retrógrados e obturações retrógradas. O

sucesso

das

cirurgias

parendodônticas

está

diretamente

associado a fatores inerentes à técnica como protocolo cirúrgico utilizado, preparo da área apicectomizada, retrobturação e condição microbiana do canal radicular. Fatores como idade do paciente, condições estruturais das raízes, tamanho e características prévias da lesão como também as condições periodontais influem sobre os resultados finais (KUGA et al., 1997). A apicetomia com obturação retrógrada consiste no corte da porção apical da raiz de um dente, seguido do preparo de uma cavidade na porção final do remanescente radicular e a obturação deste espaço com um material adequado (LEONARDO & LEAL, 1998). Com a finalidade de preparar cavidades retrógradas de maneira próxima ao que pode ser considerado ideal, alguns aparelhos sônicos e ultrassônicos com suas pontas especiais foram desenvolvidos (CARR, 1992; PANNKUK, 1992; LLOYD et al., 1996). Os materiais utilizados nas obturações retrógradas são, entre outros, fatores determinantes no sucesso da cirurgia parendodôntica. (TORABINEJAD & PITT FORD, 1996). Enfatiza-se que o material obturador retrógrado ideal para

ser

utilizado

deve

oferecer

aderência,

promover

o

selamento

tridimensional do sistema de canais radiculares, ser biologicamente tolerado

2

pelos tecidos perirradiculares, não reabsorvível, de fácil manipulação e radiopaco, além de possibilitar um ambiente propício para a regeneração tecidual (SHIPPER & TROPE, 2004; COHEN & HARGREAVES, 2007). Segundo BERNABÉ et al. (2004), os materiais mais utilizados para esta finalidade incluem amálgama de prata, guta-percha, cimento de óxido de zinco e eugenol, IRM® (Intermediate Restoration Material), Super-EBA®, cimento de ionômero de vidro, resina composta, Sealapex® consistente e o MTA (Mineral Trioxide Aggregate). A utilização da microscopia óptica para execução de procedimentos cirúrgicos envolvendo o periápice tornou o prognóstico mais previsível. Grande parte dos insucessos decorre da precariedade de visualização das estruturas anatômicas do ápice radicular (LOPES & SIQUEIRA, 2004). O grau de adaptação e a qualidade do selamento apical proporcionado pelos materiais obturadores utilizados em cavidades retrógradas foram avaliados pelo uso de corantes, radioisótopos, medidas de penetração de bactérias, microscopia eletrônica de varredura, meios eletroquímicos e técnicas de filtragem de fluidos (TORABINEJAD et al., 1994a). A busca contínua por um material obturador retrógrado ideal, o qual permanece desconhecido, pode ser concretizada a partir do uso de um protocolo cirúrgico, com ou sem o uso do microscópio óptico.

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REVISÃO DE LITERATURA

Cirurgia Parendodôntica A complementação cirúrgica do tratamento endodôntico por meio da obturação retrógrada convencional, quando realizada, tem por objetivo promover o selamento tridimensional do sistema de canais radiculares (BERNABÉ et al., 2006a). Segundo CHIVIAN (1997), a técnica cirúrgica pode ser considerada um tipo de tratamento conservador ou uma extensão da terapia endodôntica por promover a preservação de dentes, os quais, de outra forma, seriam extraídos. Para ESTRELA & FIGUEIREDO (1999), o tratamento cirúrgico tem indicações específicas, destacando-se como terapia de escolha, quando todas as possibilidades de um tratamento convencional estiverem esgotadas. Em 2002, MARZOLA propôs o uso do termo apicoplastia para designar todos os procedimentos realizados no periápice dental com o objetivo de restaurar a condição funcional do mesmo. Esta terminologia inclui todos os procedimentos de remoção de condições patológicas, amputação, preparo e obturação retrógrada ou retro-obturação do ápice radicular. As modalidades da cirurgia parendodôntica são: curetagem com alisamento radicular; apicetomia; apicetomia com retroinstrumentação e obturação retrógrada; apicetomia com retropreparo e retrobturação e obturação simultânea ao ato operatório (SÓ, 2007). A apicetomia seguida de obturação retrógrada, segundo WADA et al. (1998), permite, por meio da ressecção do ápice, eliminar deltas apicais assim como possíveis colônias bacterianas localizadas em regiões não instrumentadas e nas superfícies radiculares

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responsáveis pela persistência da lesão apical (LOPES & SIQUEIRA, 1999; LEONARDO et al., 2007). ABRAMOVITZ et al. (2002) salientam a importância de se seguirem as indicações para a realização da apicetomia, segundo a American Association of Endodontics (AAE), como: persistência de sintomatologia resultante de inadequado selamento, após retratamento endodôntico e presença de sintomatologia perirradicular ou patologia onde o sistema de canais radiculares encontra-se bloqueado e não há condições de realizar o tratamento endodôntico convencional. Os autores acrescentam que, em presença de próteses fixas, deve ser considerado o tamanho do pino, destacando que aqueles menores do que 5 mm podem ser removidos e o retratamento executado. É importante ressaltar que a seleção para a realização de cirurgia parendodôntica deve se basear na avaliação de cada caso, no bom senso e levar em conta os fatores intrínsecos e extrínsecos, tais como o custo do procedimento e o conforto do paciente (XAVIER, 2003). Dentre os métodos de avaliação dos procedimentos instituídos durante a cirurgia parendodôntica, os mais difundidos são aqueles relacionados à

verificação

do

vedamento

apical,

da

adaptação

marginal,

da

biocompatibilidade e da ação antibacteriana, pois possibilitam avaliar as técnicas utilizadas para confecção das retrocavidades, bem como investigar a capacidade de regeneração tecidual e de selamento marginal (MORRIER et al., 1998; ELDENIZ et al., 2006).

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Apicetomia e Retropreparo A utilização de brocas acopladas ao micromotor para confecção do retropreparo exigia que a apicetomia da porção apical radicular fosse realizada de forma biselada, com o objetivo de melhorar o acesso mecânico e visual aos canais radiculares (KIM & KRATCHMAN, 2006; TSESIS et al., 2006). Segundo SAUVEUR et al. (1998), sendo a estrutura dentinária permeável em função do grande número de túbulos dentinários, variações no ângulo de corte da apicetomia acabam por gerar a exposição de grande área da superfície radicular, da luz do canal e de túbulos dentinários. Essa maior exposição de túbulos, conforme os estudos de GILHEANY et al., (1994) e GAGLIANI et al., (1998), aumenta a permeabilidade apical, o que justifica os maiores níveis de infiltração verificados nos dentes que receberam a apicetomia com 45° em comparação ao grupo em que o corte apical foi realizado de forma perpendicular ao longo eixo da raiz. VIAPIANA et al. (2009) avaliaram a infiltração apical após apicetomia e retrobturação. Vinte e quatro dentes humanos unirradiculares foram divididos em dois grupos experimentais: G1 – apicetomia perpendicular ao longo eixo radicular seguida do retropreparo com pontas ultrassônicas; G2 – apicetomia com corte inclinado em 45° e preparo retrógrado com br oca esférica carbide em baixa rotação. Todas as retrocavidades foram seladas com cimento à base de óxido de zinco e eugenol e os dentes imersos em solução corante de Rodamina B. Os autores concluíram que a apicetomia perpendicular seguida de retrocavidade confeccionada com ultrassom reduziu a infiltração apical sendo este o protocolo sugerido pelo os mesmos.

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SOUZA et al. (1995) realizaram um estudo comparativo in vitro, de retropreparos realizados com broca esférica em baixa rotação (G1); lima tipo KERR acoplada ao ultrassom (G2); ponta ultrassônica diamantada (G3); associação dessas duas últimas técnicas (G4) e associação da ponta diamantada com a broca esférica (G5). Cinquenta dentes humanos permanentes

unirradiculares

com

formação

apical

completa

foram

apicetomizados com broca tronco cônica nº 701 em baixa rotação com refrigeração constante. O corte foi realizado em aproximadamente 2 a 3 mm do ápice com uma inclinação de 45°. A profundidade dos retr opreparos foi padronizada em 2 mm. Todas as retrocavidades foram obturadas com cimento N-Rickert. Duas formas de análise foram realizadas: infiltração marginal apical e adaptação do material obturador retrógrado às paredes cavitárias através de microscopia eletrônica de varredura. O índice de infiltração marginal foi menor para o grupo da ponta ultrassônica diamantada (G3), seguido em ordem crescente por G1, G4, G2 e G5. Os desajustes das obturações retrógradas nos diferentes grupos foi menor no G3, seguido em ordem crescente G1, G2, G5 e G4. RAINWATER et al. (2000) avaliaram retropreparos confeccionados com pontas ultrassônicas convencionais, pontas ultrassônicas diamantadas e brocas de aço inoxidável. A apicetomia foi realizada com broca nº 557 em alta rotação sob refrigeração constante. Investigaram a incidência de microfraturas antes e após os preparos apicais em lupa estereoscópica com aumento de 20 vezes e analisaram a infiltração marginal por nanquim, após retrobturação com Super-EBA. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística

7

significante entre os grupos testados com relação às microfraturas e infiltração apical. WUCHENICH (Microscopia

Eletrônica

et de

al.

(1994)

Varredura),

compararam, o

preparo

através de

da

MEV

retrocavidades

confeccionadas com brocas de aço e com pontas ultrassônicas. Observaram uma superfície bem mais limpa e regular quando o preparo foi realizado com ultrassom e com uma profundidade de 2,5 mm, em média. Foi constatado também que as cavidades confeccionadas com brocas tinham em média 1 mm de profundidade e não apresentavam paredes paralelas ao canal radicular, podendo, inclusive, ocorrer perfurações na porção palatina dos canais. Ao comparar as amostras em MEV, os pesquisadores verificaram menor quantidade de lama dentinária nas retrocavidades preparadas com ultrassom. GORMAN et al. (1995) realizaram um estudo in vitro comparando as retrocavidades preparadas com instrumentos ultrassônicos, com ultrassom e broca e somente com broca. Os autores concluíram que as cavidades preparadas com ultrassom, acompanhado ou não por broca, apresentaram presença de menor quantidade de lama dentinária. Constataram, também, que a utilização de ultrassom e de broca associados produz menos quantidade de detritos do que quando as cavidades são realizadas somente com brocas. Por outro lado, ABEDI et al. (1995) relataram que a formação de trincas pode ser mais frequente nas paredes mais delgadas do preparo quando o mesmo é realizado com pontas ultrassônicas ao invés de brocas. Segundo os autores, contra-indica-se o uso destas pontas no preparo de cavidades retrógradas com paredes pouco espessas.

8

GAGLIANI et al. (1998) compararam a microinfiltração de corante em cavidades realizadas com ultrassom, quando a ressecção radicular foi realizada em 45° e em 90° com o longo eixo dentário . Foi constatada menor penetração de corante tanto na dentina como na interface dente/material obturador retrógrado, na apicetomia em ângulo de 90º com o longo eixo do dente. Anatomicamente, observaram que quanto maior a inclinação do corte, maior número de túbulos dentinários são seccionados e expostos. KUGA et al. (1998) compararam a microinfiltração apical em preparos cavitários feitos com diferentes tipos de ultrassom, associados ao preparo convencional das cavidades com brocas. Não houve diferença estatística entre os grupos. O fracasso nas obturações retrógradas, conforme os autores, pode estar associado à metodologia, destacando-se os materiais obturadores retrógrados, a inclinação da ressecção apical relacionada à profundidade

da

cavidade

e

ao

tipo

de

tratamento

da

superfície

apicectomizada. TOBÓN-ARROYAVE et al. (2007) investigaram a incidência de microtrincas adjacentes aos retropreparos realizados com ultrassom e sua relação com a técnica obturadora e espessura de dentina adjacente e estudaram também o efeito da exposição rápida ao corante nos seguintes materiais:

IRM®,

Super-EBA® e

MTA na

adaptação

marginal

e

na

microinfiltração das retrobturações. Os resultados desse estudo demonstraram que as microtrincas ocorreram independentemente da espessura das paredes dentinárias e podem estar associadas ao tempo prolongado da realização dos retropreparos com as pontas ultrassônicas.

9

Materiais Obturadores retrógrados Um grande número de materiais foi proposto ou adaptado com o intuito de melhorar a qualidade do selamento apical de cavidades retrógradas. Entre estes materiais podemos destacar: guta-percha, amálgama de prata, cimento de ionômero de vidro, resinas compostas, materiais a base de óxido de zinco e eugenol e mais recentemente o MTA (GONDIM JUNIOR et al., 2002). TASCHIERI et al. (2004) analisaram a qualidade do selamento apical por meio da utilização do corante (solução azul de metileno) em canais obturados pela técnica termoplastificada seguida de apicetomia com ou sem o material obturador retrógrado Super-EBA®. Os resultados dessa pesquisa mostraram que a infiltração pelo azul de metileno ocorreu em maior parte nos canais

obturados

e

apicetomizados

apenas

em

relação

aos

canais

retrobturados com Super-EBA®. Desta forma os autores concluíram que a inserção do material obturador retrógrado é fundamental para promover um melhor selamento apical. Estudos clínicos, histopatológicos e in vitro descrevem bons resultados quando materiais a base de óxido de zinco e eugenol são utilizados como materiais obturadores retrógrados (SAUNDERS et al., 1994; TROPE et al., 1996). Em 1990, DORN & GARTNER avaliaram, durante uma década, o sucesso e o fracasso de 488 obturações retrógradas realizadas com três materiais

diferentes.

Os

resultados

mostraram

médias

de

sucesso

estatisticamente superiores com o Super-EBA® e o IRM® quando comparados

10

com o amálgama de prata. Para os pesquisadores, parece evidente existir uma forte tendência em se utilizarem materiais alternativos ao amálgama de prata. Em 1993, TORABINEJAD et al. avaliaram in vitro o poder de vedamento apical de um novo material, que começava a ser desenvolvido para produzir o selamento entre o sistema de canais radiculares e a superfície externa do dente. Tratava-se do MTA (Mineral Trioxide Aggregate), composto por tricálcio silicato, óxido tricálcio, óxido de silicato e outros óxidos minerais, responsáveis pelas propriedades físicas e químicas do material. Esses autores observaram microinfiltração de corante de fluorescente (Rodamina B) significativamente menor no grupo do MTA quando comparado aos grupos do amálgama de prata e Super-EBA®. Descreveram algumas vantagens do MTA: não ser essencial sua utilização em campo seco, ter fácil manipulação, aplicação e remoção dos excessos. Como desvantagem citaram apenas o longo tempo necessário para solidificação do material. CHONG et al. (2003), em estudo clínico randomizado, estimaram durante um período de dois anos os índices de sucesso de retrobturações realizadas com MTA e com IRM®, por intermédio da análise de radiografias periapicais: imediatas e após 12 e 24 meses da cirurgia, comparando evidências radiográficas de formação cementária e óssea. Segundo os pesquisadores, o percentual de sucesso para o MTA foi maior (84 e 92% após 12 e 24 meses, respectivamente) quando comparado com o IRM® (76 e 87%), sem, todavia, encontrar diferenças estatisticamente significativas entre os materiais estudados. No entanto, inúmeras pesquisas referem que o MTA tem demonstrado

melhor

comportamento

11

biológico,

tanto

em

obturações

retrógradas quanto em pulpotomias, perfurações e trepanações, pois promove resposta tecidual favorável, fornecendo selamento, biocompatibilidade e ação antimicrobiana. Ainda em relação aos materiais utilizados para obturações retrógradas, TORABINEJAD et al. (1994b) compararam o uso do amálgama de prata, IRM®, Super-EBA® e MTA, quanto à microinfiltração de corante (azul de metileno), em um estudo in vitro. Como clinicamente é quase inevitável que ocorra contaminação com sangue quando da inserção do material, os autores simularam essa condição na metade das amostras. Concluíram, por meio de análise estatística, que a presença de sangue não interferiu no poder de vedamento apical dos materiais testados, mas observaram um comportamento significativamente melhor com o grupo do MTA, em ambas as situações. O MTA, por sua vez, parece ser igual ou superior aos outros materiais obturadores retrógrados em relação ao selamento (FISCHER et al., 1998), adaptação marginal (TORABINEJAD et al., 1995b) e biocompatibilidade (HOLLAND et al., 2001). ESTRELA et al. (2000) analisaram as propriedades químicas e físicas do MTA e do cimento de Portland (cimento utilizado em construção civil) e relataram que ambos apresentavam os mesmos elementos químicos, exceto o óxido de bismuto, que era acrescentado ao MTA para conferir-lhe radiopacidade. GONDIM et al. (2003) estudaram a adaptação marginal da interface material obturador retrógrado e retropreparo com a utilização de pontas ultrassônicas. Foram realizados retropreparos em 81 caninos humanos

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extraídos que, após esta etapa, foram retrobturados com Super-EBA®, IRM® e ProRoot® MTA. As amostras forma armazenadas por 24 horas a 37°C e submetidas ás brocas de acabamento carbide de tungstênio ou broca carbide Zekrya. A topografia da interface dentina-retrobturação foi obtida por meio de moldagem com polivinil siloxano, a partir da qual foram confeccionadas réplicas em resina epóxi. Os autores observaram que quando a broca de acabamento foi utilizada, houve uma eliminação significativa da área quebradiça. As retrobturações com broca de acabamento, com brunidor ou com broca Zekrya do Super-EBA® e do IRM®, exibiram uma ampla área de gap em relação à retrobturação com o MTA. ASSIS et al. (2003) com o objetivo de avaliar o selamento apical, selecionaram 64 dentes unirradiculares os quais foram devidamente tratados endodonticamente, retropreparados com ultrassom e brocas convencionais e retrobturados com amálgama e MTA mediante infiltração com nanquim. Os dentes foram seccionados a 3 mm do ápice radicular com uma broca carbide nº699 em alta rotação com uma angulação de 90° em re lação ao longo eixo do dente e divididos em seus respectivos grupos. No grupo A1 os retropreparos foram confeccionados com brocas esféricas em alta rotação e retrobturados com amálgama. Os retropreparos do grupo A2 foram realizados da mesma forma que o A1 porem retrobturados com MTA. Já no grupo B1 os retropreparos foram confeccionados com pontas ultrassônicas e retrobturados com amálgama, e por fim, o grupo B2 retropreparados também com pontas ultrassônicas e retrobturados com MTA. O estudo mostrou como resultado que

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o MTA apresentou melhores resultados independentemente da técnica utilizada para realização dos retropreparos. Segundo HOLLAND et al. (2002), o mecanismo de ação do MTA é similar ao hidróxido de cálcio. O óxido de cálcio, um dos constituintes do MTA, ao realizar-se a preparação da pasta com água, seria convertido em hidróxido de cálcio. Este por sua vez, em contato com os fluidos tissulares, se dissociaria em íons cálcio e hidroxila. GONÇALVES E BRAMANTE (2002) avaliaram a capacidade de selamento apical de quatro técnicas de vedamento retrógrado, utilizando-se Super-EBA® e o MTA como materiais obturadores retrógrados. Os autores utilizaram o método de infiltração apical com corante. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística significante entre os materiais obturadores empregados nas diferentes técnicas cirúrgicas estudadas que foram: canalização, obturação retrógrada, retroinstrumentação com retrobturação e retroinstrumentação com retrobturação + obturação retrógrada. XAVIER et al. (2005) avaliaram, in vitro, a capacidade de vedamento apical e adaptação marginal do MTA Angelus®, Vitremer® e Super-EBA® em 30 dentes unirradiculares. As amostras foram imersas em nitrato de prata 50%. A microinfiltração apical foi avaliada nos sentidos transversal e longitudinal e os espécimes, submetidos à análise de adaptação marginal por MEV. Os resultados demonstraram que o Super-EBA® apresentou a maior capacidade de vedamento apical, seguido pelo MTA Angelus® e depois pelo Vitremer®. Em relação à adaptação marginal, o MTA Angelus® apresentou melhores resultados, e não houve diferença estatisticamente significativa entre os outros

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materiais. Os autores concluíram que, devido à ausência de correlação entre duas metodologias, a presença de falha não é a única responsável pela microinfiltração apical. THEODOSOPOULOU & NIEDERMAN (2005) realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de identificar o melhor material obturador retrógrado para prevenir infiltração por corante in vitro e para determinar se os resultados obtidos em estudos in vitro estão de acordo com os estudos in vivo. Os autores concluíram que nos estudos in vitro com o uso de corantes, os materiais estão em ordem crescente de eficácia: Super-EBA®, guta-percha, amálgama, cimento de ionômero de vidro e resina. Concluíram também que não há concordância entre estudos realizados in vivo com os estudos realizados in vitro. ARAÚJO et al. (2007) avaliaram o selamento apical de materiais utilizados em obturações retrógradas utilizando-se de dentes bovinos. Quarenta incisivos bovinos recém extraídos tiveram seus canais radiculares instrumentados e obturados. Após a apicetomia, cavidades retrógradas foram preparadas com pontas ultrassônicas de retropreparo e os dentes divididos aleatoriamente em três grupos experimentais: G1 – MTA Angelus® cinza; G2 – Cimento OZE; G3 – Sealer 26®. Em seguida os dentes forma imersos em solução de Rodomina B 0,2% por 48 horas e em seguida seccionados longitudinalmente e as imagens digitalizadas. Os grupos controle positivo e negativo apresentaram infiltração máxima e zero respectivamente. O G3 apresentou menor infiltração apical quando comparado com os outro grupos.

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Logo os autores concluíram que o Sealer 26® proporciona melhor selamento apical que o MTA e OZE. Outro material obturador retrógrado estudado e utilizado é o cimento Sealapex® consistente, que depois de adicionado ao pó de óxido de zinco adquire consistência de “massa de vidraceiro”, o que facilita sua inserção em cavidades apicais sem alterar suas propriedades físicas e biológicas. BERNABÉ et al. (2004) avaliaram in vitro, o selamento marginal e a infiltração na massa proporcionada por quatro materiais obturadores retrógrados: MTA Angelus®, ProRoot® MTA, Cimento Portland e Sealapex® consistente. Foram selecionados 60 dentes humanos extraídos e realizado o tratamento endodôntico dos mesmos. Os dentes foram impermeabilizados, tiveram seccionados os 3 mm apicais, retrocavidades com 3 mm foram preparadas com pontas ultrassônicas diamantadas e logo após as cavidades foram preenchidas com os materiais aleatoriamente. Os corpos de prova foram imersos em corante azul de metileno 2% por 24 horas, lavados, secados e clivados longitudinalmente para avaliação da infiltração do corante. Não houve diferença estatisticamente significante entre as infiltrações sofridas pela interface dos materiais, porém, com relação à infiltração em massa sofrida os materiais podem ser ordenados do melhor para o pior da seguinte forma: ProRoot® MTA, Cimento de Portland, Sealapex® consistente e MTA Angelus®. O objetivo do trabalho de VALERA et al. (2006) foi avaliar o selamento marginal de retrobturações com os cimentos Portland, MTA – ProRoot® e Sealapex® acrescido de óxido de zinco. Foram utilizados 42 dentes unirradiculares que após a remoção de suas coroas, tiveram seus canais

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preparados a 1 mm aquém do ápice radicular até o instrumento nº60. Os canais foram obturados com cones de guta-percha e cimento Sealapex® e, em seguida, foi realizado a apicetomia de 3 mm do ápice com angulação de 90° em relação ao longo eixo do dente. Os retropreparos foram realizados com pontas ultrassônicas diamantadas, a uma profundidade de 3 mm. As raízes foram divididas aleatoriamente em 3 grupos de acordo com o material obturador retrógrado: G1 – Portland; G2 – MTA e G3 – Sealapex + óxido de zinco, impermeabilizadas externamente e imersas em fluido tissular simulado por 30 dias. Os espécimes foram imersos em corante Rodamina B 0,2% por 24 horas para avaliação da infiltração marginal. Os cimentos Portland, Sealapex® + óxido de zinco e MTA apresentaram média de infiltração de 0,75, 0,35 e 0,35 mm respectivamente, não havendo diferença estatística significante entre grupos. Diante das evidências científicas, as quais demonstraram um bom comportamento do cimento Sealapex® consistente e do MTA em diferentes situações clínicas, BERNABÉ et al. (2006a), resolveram avaliar a capacidade seladora marginal destes materiais independentes e avaliar uma nova combinação obtida pela adição de uma porção de MTA ao cimento Sealapex®. Trinta dentes humanos extraídos foram selecionados, instrumentados e obturados. Após serem impermeabilizados, 3 mm apicais foram seccionados e as retrocavidades realizadas com pontas ultrassônicas. Os espécimes foram divididos aleatoriamente formando três grupos: G1 – MTA; G2 – Sealapex® + óxido de zinco e G3 – Sealapex® + MTA. Após endurecimento os dentes foram imersos em solução de azul de metileno 2% por 24 horas. Observaram que a

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combinação Sealapex® + MTA não interferiu na capacidade seladora marginal quando comparada com os materiais isoladamente. Por outro lado, esta união proporcionou um material de consistência ideal para sua inserção em retrocavidades, facilitando a manobra operatória. BERNABÉ et al. (2006b) avaliaram, in vitro, o efeito da aplicação de EDTA 17% e Ácido Cítrico 2%, para remoção de smear layer, após a realização de apicetomias e retropreparos com ultrassom, na infiltração marginal de obturações retrógradas realizadas com o cimento Sealapex® consistente.

Os

resultados

mostraram

que

não

houve

diferença

estatisticamente significante quanto à infiltração marginal em obturações retrógradas realizadas com Sealapex consistente utilizando-se ou não estes quelantes. Os autores concluíram que a aplicação de quelantes não alterou o selamento das retrobturações.

Microscópio Clínico Operatório em Endodontia Para PECORA & ANDREANA (1993) o resultado da técnica cirúrgica é afetada por vários fatores, alguns dos quais podem ser eliminados pelo uso de um microscópio cirúrgico. Os autores utilizaram o microscópio em 50 apicetomias, com ou sem obturação retrógrada. A avaliação pós-operatória mostrou uma redução na incidência de sintomas nos casos tratados com o microscópio cirúrgico odontológico, sendo o mesmo altamente recomendado para tais procedimentos. O’CONNOR et al. (1995) avaliaram a infiltração marginal do amálgama de prata e do Super-EBA® utilizando o microscópio óptico em todas

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as etapas do procedimento cirúrgico. Segundo os autores, a ampliação e o aumento da intensidade de iluminação do microscópio tornou o controle da fase cirúrgica mais fácil para os operadores. Para os mesmos, magnificações de 5x e 8x foram suficientes para a execução dos procedimentos apicais. BERR et al. (1998) enfatizam as vantagens que se pode obter nas cirurgias parendodônticas quando utiliza-se o microscópio óptico combinado com o uso do ultrassom. Enquanto nas cirurgias, a inspeção da superfície radicular pode ser considerada difícil e complicada, com o uso do M.O. torna-se fácil devido à magnificação e iluminação proporcionada pelo mesmo. O ângulo de ressecção do ápice radicular ao invés de 45° passa a ser quase nulo, de aproximadamente 90° em relação ao longo eixo do den te, devido à angulação das pontas ultrassônicas e o uso do M.O. tornando as obturações retrógradas mais precisas, enquanto, quando não se usa as pontas ultrassônicas e o M.O., este ângulo é desfavorável e as retrobturações imprecisas. Segundo SOUZA-FILHO et al. (2004) com a introdução do microscópio óptico nas cirurgias parendodônticas, do manuseio dos tecidos moles à ressecção apical, muitos procedimentos foram radicalmente mudados, assegurando excelentes resultados e um aumento significativo no índice de sucesso. Os autores enfatizam que a excelente iluminação e ampliação do campo operatório com a utilização do microscópio óptico proporcionam à terapia cirúrgica um importante binômio: qualidade no trabalho e conforto no atendimento.

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PROPOSIÇÃO

O presente estudo tem por finalidade avaliar o grau de adaptação marginal à dentina de três materiais obturadores retrógrados: MTA Angelus® branco (Mineral Trioxide Aggregate), Sealapex® adicionado com MTA branco e Super-EBA®. Em paralelo, o estudo irá verificar a eficácia do uso do microscópio óptico na cirurgia perirradicular, mais precisamente na adaptação do material obturador retrógrado ao retropreparo.

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MATERIAIS E MÉTODOS

Neste estudo foram utilizados sessenta caninos superiores e inferiores extraídos de humanos, com ápices completamente formados, unirradiculares e retos, condições estas que foram comprovadas por exame visual e radiográfico (Figura 1). Foram selecionados elementos com comprimentos entre 25 e 30 mm, do extremo da sua porção coronária ao extremo da raiz.

Figura 1: Radiografia Inicial

A amostra foi conservada durante 24 horas em solução de hipoclorito de sódio a 2,5% para desinfecção e dissolução de matéria orgânica, sendo posteriormente lavada em água corrente por 15 minutos e em seguida esterilizada. O acesso coronário foi realizado sob constante refrigeração com broca esférica n°1013 (KG Sorensen, São Paulo, Brasil), brocas tronco-cônicas

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n°3083 (KG Sorensen) e Endo-Z (Dentsply-Maillefer, Ballaiguess, Suíça). A patência de cada canal foi verificada com uma lima tipo KERR # 10 (DentsplyMaillefer), por método visual, sendo considerado o limite apical 1 mm além do ápice para manutenção do padrão de instrumentação (Figura 2). A instrumentação foi realizada até a lima tipo KERR # 40 (Dentsply-Maillefer), pela técnica MRA (movimento de rotação alternada) proposta por SIQUEIRA em 1997. Na dinâmica MRA realiza-se uma rotação no sentido horário de cerca de um terço (120°) de volta e em seguida uma volta de mesma amplitude no sentido anti-horário, ao mesmo tempo em que se emprega uma leve pressão apical. O instrumento é retrocedido no máximo 2 a 3 mm e conduzido novamente ao comprimento desejado sempre realizando-se movimentos rotacionais alternados e contínuos. A cada troca de lima realizou-se irrigação copiosa do conduto com 2 ml de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% (Super Globo, Rio de Janeiro, Brasil) durante 30 segundos. Concluída a instrumentação, os canais receberam irrigação com 5 ml de EDTA (ácido etilenodiamino tetracético dissódico) (Biodinânica, Paraná, Brasil) 17% em solução o qual permaneceu no canal por 5 minutos, seguida de nova irrigação com hipoclorito de sódio 2,5%. Os canais foram secos com cones de papel absorvente calibre 0,40 mm (Dentsply-Maillefer, Petrópolis, RJ, Brasil) e em seguida obturados com cones de guta-percha calibrados (Dentsply-Maillefer, Petrópolis, RJ, Brasil) pela técnica de condensação lateral utilizando-se o cimento epóxico Sealer 26 (Dentsply-Maillefer, Petrópolis, RJ, Brasil) (Figura 3).

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Figura 2: Determinação limite apical 1 mm além do ápice radicular.

Figura 3: Radiografia obturação do SCR

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A ressecção apical dos dentes foi realizada nos 3 mm apicais das raízes, após marcação com caneta de retro-projetor, em ângulo de 90° com o longo eixo da raiz, empregando broca Zecrya (Dentsply-Maillefer, Ballaiguess, Suíça) em alta rotação com refrigeração constante. Os dentes foram fixados em tubos de acrílico com cera 7 e resina acrílica deixando apenas 10 mm de sua porção mais apical para fora (Figura 4). No momento da ressecção, o conjunto foi apreendido a um torno evitando-se desta forma movimentos inadvertidos durante este procedimento.

10 mm

Resina acrílica

Cera n° 7

Figura 4: Fixação dos espécimes aos tubos de acrílico

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As amostras foram divididas, aleatoriamente, em três grupos de acordo com o material obturador retrógrado: grupo I - MTA branco (Angelus, Paraná, Brasil) (Figura 5), grupo II - Super-EBA® (Bosworth, ILLinois, Estados Unidos) (Figura 6) e grupo III - Sealapex® (SybronEndo, Califórnia, Estados Unidos) + MTA branco (Figura 7). Posteriormente os grupos I, II e III foram divididos em subgrupos: com auxílio de microscópio cirúrgico e sem auxílio de microscópio cirúrgico (Tabela 1). Os materiais obturadores retrógrados tiveram seus nomes comerciais, fabricante e composição química descritos na Tabela 2.

Figura 5: MTA Angelus® branco

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Figura 6: Super-EBA® regular

Figura 7: Sealapex® + MTA Angelus® branco

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Tabela 1: Distribuição dos grupos por tipo de material, número de dentes e técnica

GRUPO

MATERIAL

I

MTA

II

Super-EBA

III

Sealapex + MTA

N° AMOSTRAS / TÉCNICA 10 com microscópio 10 sem microscópio 10 com microscópio 10 sem microscópio 10 com microscópio 10 sem microscópio

TOTAL 20 20 20

Tabela 2: Materiais obturadores retrógrados, fabricantes e suas composições químicas NOME COMERCIAL

MTA branco

Super-EBA

Sealapex

FABRICANTE

Angelus®

Bosworth®

SybronEndo®

COMPOSIÇÃO QUÍMICA Pó: SiO2, K2O, Al2O3, Na2O, Fe2O3, SO3, CaO, Bi2O3, MgO e resíduos Líquido: insolúveis (sílica Água destilada cristalina, óxido de cálcio e sulfatos de potássio e sódio)

Pó: ZnO, alumina e resina natural

Líquido: Orto-etoxi Ácido Benzóico e eugenol

Base: CaO, ZnO e composto a base de sulfanamida e sílica

Catalisador: BaSO4, resina polimetilenometilsalicilato, TiO2, silica, pigmentos e salicilato de isobutila.

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Nos grupos experimentais, os retropreparos foram realizados com pontas diamantadas, modelo TU21 (Trinity, São Paulo - Brasil) (Figura 8), acopladas à unidade ultrassônica ENAC modelo OE3 (Osada, Japão) (Figura 9), ajustada no nível 5 (médio). Esta etapa foi realizada em um tempo total de 90 segundos, sendo os 15 primeiros segundos sem refrigeração para que ocorra a remoção, por plastificação, da guta-percha ali presente e os 75 segundos finais sob refrigeração com spray de água destilada (ABAD, 2002). As retrocavidades foram confeccionadas com aproximadamente 3 mm de profundidade e logo após foram irrigadas com soro fisiológico e secas com cones de papel (Figura 10). Para a confecção dos retropreparos foram utilizadas 12 pontas no total, sendo 1 ponta para cada 5 dentes dos grupos I, II e III.

Figura 8: Ponta Ultrassônica diamantada

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Figura 9: Unidade ultrassônica Enac – OE3

Figura 10: Radiografia pós retropreparo

Após o retropreparo concluído, os dentes foram submetidos às obturações retrógradas, sendo utilizadas as recomendações dos fabricantes no que diz respeito à proporção e modo de espatulação (Tabela 3). Cada grupo com seu respectivo material e cada subgrupo utilizando ou não o microscópio

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cirúrgico (M-900 DF Vasconcelos) com um aumento de 25 vezes (Figura 11). O material obturador retrógrado foi levado ao campo operatório com o auxílio de um porta-amálgama infantil e condensado com auxílio do instrumental de Bernabé nº 2, 4 e 6 (Figuras 12 e 13).

Tabela 3: Recomendações dos fabricantes MATERIAL

PROPORÇÃO

ESPATULAÇÃO

MTA

1 pó (0,14g) 1 gota líquido (0,03g)

Placa de vidro Espátula aço 30 segundos

SUPER-EBA

2 pó (0,26g) 1 gota líquido (0,03g)

Placa de vidro Espátula aço 60 segundos

SEALAPEX + MTA

1 base (0,10g) 1 catalisador (0,10g) 1 pó (0,14g)

Placa de vidro Espátula aço 40 segundos

Figura 11: Microscópio cirúrgico M-900 DFV

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Figura 12: Instrumental de Bernabé

Figura 13: Radiografia pós obturação retrógrada

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Concluídas as obturações retrógradas, a porção de 10 mm dos dentes foi cortada dos tubos de acrílico empregando um disco de corte diamantado (Figura 14), inserido na cortadeira de precisão (Labcut 1010 – Extec Corp, Enfield, Estados Unidos) (Figura 15), a uma velocidade média de 150 rpm sob constante irrigação com água destilada.

Figura 14: Disco de corte diamantado

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Figura 15: Cortadeira de precisão Labcut 1010

Os corpos de prova foram fixados sobre uma cera 7 de forma que a superfície com a obturação retrógrada ficasse voltada para a cera. Os mesmos foram separados de acordo com seus respectivos subgrupos e aprisionados com uma resina epóxica a qual foi contida até sua presa total com cilindros de PVC de 10 mm de altura (Figura 16). Os cilindros de PVC foram previamente revestidos com vaselina sólida no intuito de facilitar a remoção da resina epóxica contendo os corpos de prova.

Figura 16: Conjunto corpo de prova, cilindro de PVC e resina epóxica

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O acabamento dos cilindros de resina epóxica foi realizado em Lixadeira e Politriz Universal APL – 4 (Arotec, Rio de Janeiro, Brasil) (Figura 17). Foram utilizadas lixas d’água com granulação crescente 600, 1200, 1500 e 2000, na velocidade baixa e sob refrigeração constante. Para o polimento utilizou-se suspensão de alumina (Arotec, Rio de Janeiro, Brasil) n°4 , n°3 e n°2 com disco de feltro.

Figura 17: Lixadeira e Politriz Universal

Após o polimento final, as amostras foram imersas em água destilada e colocadas em cuba ultrassônica (Cristófoli Equipamentos de Biossegurança, Paraná, Brasil) por 10 minutos para remoção de detritos. Em seguida iniciou-se o procedimento de desmineralização para remoção da

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matriz inorgânica dentinária para posterior observação em MEV. Para a desmineralização, aplicou-se solução de ácido fosfórico a 37% (Condac – FGM, Santa Catarina, Brasil) por 3 minutos, seguida de lavagem em água destilada. Posteriormente as amostras foram desidratadas em álcool etílico absoluto em concentrações crescentes (25%, 50%, 75%, e 100%) por 15 minutos em cada concentração. Os corpos de prova foram montados em placas de aço, com 45 mm de diâmetro, com fita adesiva dupla face, para serem submetidos à metalização.

A cobertura das amostras foi feita em ouro e as mesmas

armazenadas em dessecador até o processamento no MEV (Figura 18).

Figura 18: Metalização das amostras (cobertura em ouro)

O processamento foi realizado em microscópio eletrônico de varredura de pressão variável (auto-vácuo), LEO modelo VP1450 (Carl Zeiss do Brasil, São Paulo, Brasil), nas condições de EHT: 15.00 kV, pressão da câmara: 1.2 ± 0,04 mBar, detector: QBSE e WD 12 / 15 mm. Todas as 35

amostras foram analisadas e fotografadas com aumento de 70x e em seguida divididas em quatro quadrantes. Cada quadrante foi ampliado em 500x, analisado e fotografado. As imagens foram capturadas e armazenadas em Compact Disc (CD). Todas as etapas de preparação dos corpos de prova, até as obturações retrógradas, inclusive, foram realizadas no espaço físico do programa de pós-graduação da Universidade Estácio de Sá – UNESA. As etapas seguintes foram realizadas no espaço físico do programa de pósgraduação em Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ.

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RESULTADOS

O objetivo precípuo do estudo consistiu em comparar a capacidade de adaptação marginal à dentina de três materiais obturadores retrógrados: MTA branco Angelus®, Sealapex® adicionado com MTA branco Angelus® e Super-EBA®. Adicionalmente foi avaliado o desempenho do microscópio óptico, como equipamento cirúrgico, no auxílio para realização da inserção do material obturador retrógrado. Os 60 caninos utilizados neste estudo foram obtidos no banco de dentes da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro, coordenado pela Professora Elizângela Pimentel (Anexo I). O presente estudo teve seu projeto de pesquisa intitulado: “Avaliação in vitro da adaptação marginal à dentina de três materiais obturadores retrógrados com e sem uso do microscópio cirúrgico”, aprovado no CEP (Comitê de Ética em Pesquisa) em 10 de Abril de 2010, sob o CAAE (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética) nº 0017.0.308.000-10 (Anexo II).

Avaliação da adaptação marginal à dentina Na análise da adaptação marginal à dentina, com auxílio do MEV, foi constatado não existirem fendas de desadaptação em nenhum dos três grupos avaliados, sendo, desta forma, uma análise estatística desnecessária nesta etapa do experimento. Os grupos I, II e III apresentaram adaptação total à superfície do retropreparo não havendo presença de fendas entre as paredes

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dentinárias e o material obturador, indicando que o MTA Angelus®, Super-EBA® e a combinação do cimento Sealapex® + MTA Angelus® apresentaram um comportamento semelhante no quesito adaptação marginal (Figuras 19 a 24).

Figura 19: Retrobturação MTA Angelus® com aumento 70x.

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Figura 20: Retrobturações MTA Angelus® com aumento 500x.

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Figura 21: Retrobturação Super-EBA® com aumento 70x.

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Figura 22: Retrobturações Super-EBA® com aumento 500x.

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Figura 23: Retrobturação Sealapex® + MTA Angelus® com aumento 70x.

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Figura 24: Retrobturações Sealapex® + MTA Angelus® com aumento 500x.

É importante ressaltar que todos os corpos de prova foram submetidos a procedimentos prévios, relacionados na metodologia do presente estudo, para que ficassem aptos à avaliação no MEV. A presença de trincas, oriundas da ressecção apical ou do retropreparo ultrassônico, é evidente em algumas imagens. Em outras imagens podemos verificar regiões escuras sob as obturações retrógradas as quais são queimaduras que ocorrem durante a metalização dos corpos de prova. Tanto as trincas quanto as queimaduras são considerados artefatos de técnica para preparação dos corpos de prova.

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Microscópio Óptico Na análise da eficácia do microscópio óptico durante a inserção do material obturador retrógrado, foi comprovado que a utilização do mesmo tornou o controle da fase de retrobturação mais fácil, devido à excelente iluminação e magnificação oferecida. Entretanto, não alterou a adaptação do material ao retropreparo. Independente da utilização do microscópio óptico, todos os espécimes referentes aos grupos I, II e III apresentaram uma adaptação perfeita à superfície do retropreparo. Desta forma também não houve necessidade de avaliação estatística desta etapa da pesquisa (Figuras 25 a 30).

Figura 25: Retrobturação MTA Angelus®, sem microscópio óptico com aumento 70x.

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Figura 26: Retrobturação MTA Angelus®, com microscópio óptico com aumento 70x.

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Figura 27: Retrobturação Super-EBA®, sem microscópio óptico com aumento 70x.

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Figura 28: Retrobturação Super-EBA®, com microscópio óptico com aumento 70x.

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Figura 29: Retrobturação Sealapex® + MTA Angelus®, sem microscópio óptico com aumento 70x.

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Figura 30: Retrobturação Sealapex® + MTA Angelus®, com microscópio óptico com aumento 70x.

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DISCUSSÃO

Para a realização deste estudo, foram selecionados dentes humanos, extraídos, unirradiculares e de raízes retas, permitindo desta forma uma padronização com o objetivo de que o trabalho realizado in vitro, além de procurar manter proximidade das condições in vivo, diminuísse o número de variáveis. Dentes com estas características também foram selecionados por TORABINEJAD et al. (1993), SAUNDERS et al. (1994) TORABINEJAD et al. (1994a & b), WUCHENICH et al. (1994), O’CONNOR et al. (1995), SOUZA et al. (1995), LLOYD et al. (1996), HEPWORTH & FRIEDMAN (1997), FISHER et al. (1998), GAGLIANI et al. (1998), KUGA et al. (1998), MORRIER et al. (1998), RAINWATER et al. (2000), GONÇALVES & BRAMANTE (2002), ASSIS et al. (2003), CHONG et al. (2003), GONDIN et al. (2003), XAVIER (2003), BERNABÉ et al. (2004), SHIPPER & TROPE (2004), TASCHIERI et al. (2004), XAVIER et al. (2005), BERNABÉ et al. (2006a & b), VALERA et al. (2006), VIAPIANA et al. (2009). Técnicas consagradas, tais como apicetomia em 45°, retrop reparo com broca e retrobturação com amálgama, têm sido gradativamente substituídas por novos procedimentos como utilização do ultrassom no retropreparo e o emprego de novos materiais odontológicos para retrobturação, por exemplo. Estas importantes inovações aumentam os benefícios cirúrgicos e propiciam um melhor prognóstico clínico em casos considerados de difícil solução terapêutica (CHIVIAN, 1997; GAGLIANI et al., 1998; TSESIS et al., 2006).

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A ressecção apical pode ser realizada com diversos tipos de brocas e em diferentes angulações. Nesta pesquisa, optou-se por realizar a ressecção apical em 90°, a 3 mm do ápice radicular, pois são as té cnicas de apicetomia mais preconizadas na literatura consultada (GAGLIANI et al., 1998; TSESIS et al., 2006; XAVIER et al., 2005; VIAPIANA et al. 2009). MARZOLA (2002) salienta que nos casos em que se realiza a apicetomia em 90°, tem-se mais segurança da remoção das r amificações do canal radicular. Assim, previne-se uma das causas de insucesso da cirurgia parendodôntica, que é a possibilidade da passagem de bactérias e agentes irritantes via ápice radicular (MORRIER et al., 1998; ELDENIZ et al., 2006). A opção na presente pesquisa pela utilização da ponta ultrassônica diamantada foi embasada em três critérios principais: preservação da estrutura dental, capacidade de confeccionar um preparo mais profundo e adequado para inserção do material obturador retrógrado e sua capacidade de propiciar retropreparos mais limpos e com maior lisura (CARR, 1992; SOUZA et al., 1995; GORMAN et al., 1995 KUGA et al., 1998; ABAD, 2002). Porém estudos como o de ABEDI et al. (1995), RAINWATER et al. (2000), alertam a possibilidade de formação de microtrincas e microfraturas quando se usam pontas ultrassônicas para confecção dos retropreparos. Neste estudo foi possível verificar a presença destas injúrias após a utilização das pontas ultrassônicas em alguns espécimes. A presença de trincas também foi verificada por TORABINEJAD et al. (1995b), em MEV de superfícies apicais de corpos de prova após colocação do material obturador retrógrado. Na visão destes autores, a ocorrência de

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trincas pode estar pode estar associada com a preparação das amostras para observação no MEV, hipótese esta com a qual nosso estudo concorda. A capacidade de adaptação marginal e selamento apical dos principais materiais utilizados em retrobturações são abordadas na literatura em inúmeros trabalhos (TORABINEJAD et al., 1993; TORABINEJAD et al., 1994b; TORABINEJAD et al., 1995b; FISHER et al., 1998; ASSIS et al., 2003; CHONG et al., 2003; GONDIM et al., 2003; BERNABÉ et al., 2004; TASCHIERI et al., 2004; THEODOSOPOULOU & NIEDERMAN, 2005; XAVIER et al., 2005; BERNABÉ et al., 2006a; VALERA et al., 2006; ARAÚJO et al., 2007). Na seleção dos materiais testados no presente estudo, procurou-se avaliar comparativamente aqueles que foram objeto de experimentos biológicos e os que apresentaram resultados mais favoráveis. Ao comparar a capacidade de adaptação marginal à dentina do MTA Angelus®, Super-EBA® e Sealapex® + MTA Angelus® nesta pesquisa, a qual teve a microscopia eletrônica de varredura como ferramenta, verificou-se que todos os materiais apresentaram comportamentos semelhantes do ponto de vista da adaptação, o que difere do trabalho de TORABINEJAD et al. (1995b) onde os autores relatam que o MTA apresentou melhor adaptação quando comparado com o Super-EBA® e amálgama. A presente pesquisa foi de acordo com os achados de BERNABÉ et al. (2004), quando os autores compararam quatro materiais obturadores retrógrados: MTA Angelus®, ProRoot® MTA, cimento de Portland e Sealapex® consistente. Não foi encontrada diferença estatística com relação à infiltração

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por corante na interface entre material obturador e superfície dentinária exposta da parede cavitária, o que justifica uma adaptação do material satisfatória. Em 2006, BERNABÉ et al.(a), avaliaram a capacidade seladora marginal de uma combinação proposta pelos próprios autores onde o MTA Angelus® (pó), era acrescentado na espatulação do cimento Sealapex. Os autores confrontaram esta combinação com o cimento MTA Angelus® e com o cimento Sealapex® consistente. A investigação do estudo atual foi verificar se tal combinação proporcionaria uma melhor adaptação marginal, visto que os outros autores relataram uma consistência melhor e consequentemente uma melhor inserção deste material, quando comparado com os outros grupos. Os autores não acharam diferenças estatisticamente significantes entre os grupos estudados. A partir deste achado, confrontamos a combinação proposta com dois materiais já conhecidos e testados anteriormente: MTA Angelus® e SuperEBA. Não foi encontrada diferença na adaptação marginal entre os materiais e não foi constatado que a combinação entre Sealapex® e MTA Angelus® promove uma melhor inserção do material tão pouco uma consistência melhor. Os materiais apresentaram-se de forma semelhante no quesito consistência, inserção e adaptação. É importante ressaltar que o presente estudo avaliou apenas a adaptação marginal à dentina desta combinação, sendo necessário o desenvolvimento de novos estudos. Entretanto, pode-se dizer que todos os materiais testados apresentaram potencial para serem indicados como materiais obturadores retrógrados.

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A utilização da microscopia óptica para execução de procedimentos cirúrgicos envolvendo o periápice foi enfatizada por vários autores (PECORA & ANDREANA, 1993; O’CONNOR et al., 1995; SOUZA-FILHO et al., 2004), o que vem a justificar o protocolo adotado neste trabalho. Podemos confirmar, com os resultados da presente pesquisa, que o microscópio cirúrgico proporciona uma melhor iluminação e magnificação do campo operatório tornando a fase cirúrgica mais fácil. Porém, verificamos que também é possível realizar uma retrobturação satisfatória sem a utilização do mesmo, visto que, os resultados foram semelhantes nos grupos com auxílio do microscópio e sem auxílio do microscópio óptico. Desta forma a presença do microscópio óptico no protocolo cirúrgico endodôntico não é um fator imprescindível.

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CONCLUSÃO

A metodologia específica utilizada neste trabalho e a análise dos resultados permitiram concluir que: 1. Todos os materiais testados (MTA branco Angelus®, Super-EBA® e cimento

Sealapex®

adicionado

com

MTA

branco

Angelus®)

apresentaram-se eficientes em relação ao quesito avaliado, adaptação marginal à dentina. 2. A utilização do microscópio óptico facilitou a inserção dos materiais obturadores retrógrados devido à melhor iluminação e magnificação. Porém, não promoveu nenhuma diferença, na adaptação marginal dos materiais ao retropreparo, quando comparado com a não utilização do mesmo neste estudo in vitro.

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ANEXO I: Declarações banco de dentes humanos Universidade Estácio de Sá

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ANEXO II: Aprovação do projeto de pesquisa no CEP

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