Dissertação 2011 - Tatiana Vasconcellos Fontes - PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM INDIVÍDUOS BRASILEIROS INFECTADOS PELO HIV E POSSÍVEIS FATORES ASSOCIADOS

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TATIANA VASCONCELLOS FONTES

PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM INDIVÍDUOS BRASILEIROS INFECTADOS PELO HIV E POSSÍVEIS FATORES ASSOCIADOS

2011

TATIANA VASCONCELLOS FONTES

PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM INDIVÍDUOS BRASILEIROS INFECTADOS PELO HIV E POSSÍVEIS FATORES ASSOCIADOS

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).

ORIENTADOR Prof. Dr. Lúcio de Souza Gonçalves

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO 2011

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AGRADECIMENTOS

A Deus pelo dom da compreensão teórica e prática de uma ciência tão complexa que é a Endodontia. Aos meus queridos pais que mais uma vez abdicaram de seus planos em prol de mais uma etapa da minha formação. O Mestrado era um grande sonho e ninguém mais em minha vida poderia, com grande satisfação, torná-lo realidade. Ao meu grande irmão e amigo Fábio que sempre me incentivou e torceu para que meus projetos fossem adiante. Ao meu namorado Antônio, que me incentivou bastante a seguir este caminho, que acreditou em mim e que soube compreender minhas “ausências”, meus momentos de stress, de insegurança, enfim que me deu muita atenção e carinho nas horas em que mais precisei. À Tia Iara que apesar de não estar tão atuante nesta etapa da minha formação, sempre acreditou, torceu e alimentou meus sonhos. Ao meu orientador Prof. Dr. Lúcio de Souza Gonçalves que apesar de seus compromissos profissionais e familiares se empenhou de forma ímpar, me ajudando na confecção deste estudo e respondendo a todos os meus questionamentos. À toda equipe de professores do Mestrado que, por serem todos de extrema competência, contribuíram de forma significativa para minha formação de Mestre, especialmente aos Professores Dr. Júlio Cezar Machado de Oliveira ao qual tenho grande admiração e muito a agradecer, Dr. Flávio Rodrigues

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Ferreira Alves e Ernani Abad por se mostrarem sempre dispostos a ajudar ao longo de todo curso. A todos os colegas de turma, pois sem eles não se formaria uma turma tão especial. Agradeço especialmente à amiga Márcia Nacif que sempre se disponibilizou a ajudar, ao amigo Jardel Camilo por acreditar em meu profissionalismo permitindo que eu desse meus primeiros passos como Mestre e à amiga Mariana Crespo pela amizade sincera. Agradeço também à Angélica que durante dois anos de convívio foi muito solícita e parceira nos momentos de angústia e alegria.

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ÍNDICE RESUMO .......................................................................................................... vii ABSTRACT ....................................................................................................... ix LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ............................................................ xi LISTA DE FIGURAS ........................................................................................ xiii LISTA DE TABELAS ....................................................................................... xiv INTRODUÇÃO ................................................................................................... 1 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 3 PROPOSIÇÃO ................................................................................................. 13 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................... 14 Considerações éticas ............................................................................ 14 Seleção de pacientes ............................................................................ 14 Variáveis estudadas .............................................................................. 16 Critério de exclusão ............................................................................... 19 Avaliação radiográfica ........................................................................... 19 Tratamento endodôntico............................................................. 19 Restauração coronária ............................................................... 20 Lesão de cárie ............................................................................ 21 Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar ............... 22 Análise estatística ................................................................................. 23 RESULTADOS ............................................................................................... 25 Características sócio-demográficas e de comportamentos relacionadas à saúde da amostra estudada ............................................................. 25 Características da infecção pelo HIV da amostra estudada ................ 29

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Características radiográficas da amostra estudada ............................ 35 DISCUSSÃO .................................................................................................. 41 CONCLUSÃO ................................................................................................. 50 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 51 ANEXO ........................................................................................................... 71 Anexo 1 – Comitê de ética e pesquisa ................................................ 71 Anexo 2 – Carta de submissão do artigo científico ............................. 72

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RESUMO O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de lesões perirradiculares e os prováveis fatores de risco associados a este evento em pacientes brasileiros infectados pelo HIV. Foram avaliados exames radiográficos periapicais completos pertencentes a 100 prontuários de pacientes do Hospital Clementino Fraga Filho (UFRJ). A faixa etária mais prevalente foi de 30-49 anos (67,7%) e 64% eram homens, 24,7% fumavam e apenas 8,2% eram usuários de drogas. Todos os indivíduos estavam submetidos à TARV e a principal via de infecção foi a sexual. Foram avaliados no total 2.214 dentes com relação à presença de lesão perirradicular, lesão de cárie, restauração coronária, sugestiva exposição da cavidade pulpar e tratamento de canal. As análises estatísticas foram realizadas pelos testes Qui-quadrado e Mann-Whitney. A prevalência de indivíduos com lesão perirradicular foi de 46%. A análise revelou que não houve diferença significante entre indivíduos com e sem lesão perirradicular tanto para dados laboratoriais relacionados à infecção pelo HIV como para via de infecção (p > 0,05). Foram observadas associações significantes entre a presença de lesão perirradicular e o número de dentes com canal tratado (p = 0,018), número de dentes com tratamento de canal inadequado (p = 0,025), número dentes com imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar (p = 0,002) e número de dentes com lesão de cárie (p = 0,001); a variável número de

restaurações

coronárias

inadequadas

não

apresentou

associação

significativa. Dentro dos limites desse estudo, podemos concluir que houve uma alta prevalência de lesões perirradiculares em pacientes infectados pelo HIV (46%). A presença de lesão perirradicular estava associada com o número

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de dentes com canal tratado, tratamento de canal inadequado, com imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar e lesão de cárie. A variável restauração coronária não apresentou associação significativa com lesão perirradicular.

Palavras-chave:

HIV,

tratamento

endodôntico,

periodontite apical.

viii

condição

perirradicular,

ABSTRACT

The aim of this study was to estimate the prevalence of perirradicular lesions and the probable risk factors associated with this event in a Brazilian HIVinfected population. 100 completed periapical radiographs from

Clementino

Fraga Filho Hospital (UFRJ) were evaluated. The more prevalent age ranged from 30-49 years old (67,7%), men gender (64%), smoking (24,7%) and only 8,2% drug users. All the individuals were under HAART regimen and the main route infection occurred via intercourse. Were assessed in total 2.214 teeth in relation to periradicular lesion presence, carious lesion, coronal restoration, suggestive cavity pulp exposure and endodontic treatment. The statistical analyses were performed by the Chi-square test and Mann-Whitney. The prevalence of individuals with preriradicular lesion was 46%. The analyses reported that there were no significant differences between individuals with presence or absence of periradicular lesion for both laboratories data of HIVinfection and route of infection (p > 0,05). Significant associations were observed between the presence of perirradicular lesion and the number of canal-treated teeth (p = 0,018), number of inadequate endodontic treatment (p = 0,025), number of teeth with image suggestive of exposure cavity pulp (p = 0,002) and number of teeth with carious lesion (p = 0,001); the number of inadequate coronal restoration did not present significant association. Within the limits of the study, we can conclude that there was a high prevalence of periradicular lesion in HIV-infected patients (46%), and the presence of this one was associated with the number of canal-treated teeth, inadequate endodontic treatment, image suggestive of exposure cavity pulp, and caries lesion. The

ix

variable coronal restoration had no significant association with periradicular lesion.

Key words: HIV, root canal filling, endodontic treatment, perirradicular status, apical periodontitis.

x

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIDS

Acquired Immunodeficiency Syndrome

HAART

Highly Active AntiRetroviral Treatment

TNF-α

Tumor Necrosis Factor

LTB4

Leucotrieno B4

PAF

Platet-activating Factor

IFN-Ύ

Interferon Gama

Th

T helper

IL

Interleucina

NK

Natural Killer

TGF-β

Transforming Growth Factor beta

RANKL

Receptor Activator Of Nuclear Factor Kappa-B Ligand

OPG

Osteoprotegerina

RANK

Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa

CCR5

Receptor Chemokine type 5

CXCR4

C-X-C Chemokine Receptor type 4

Ts

T supressor

HIV

Human immunodeficiency virus

TARV

Terapia Antirretroviral Ativa

HPV

Human Papilolomavirus

ITRN

Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos a Nucleosídeos

ITRNN

Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídeos

IP

Inibidor de Protease

SPSS

Statistical Package for the Social Sciences

xi

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Tratamento de canal adequado...................................................... 20 Figura

2.

Restauração

coronária

inadequada,

obturação

dos

canais

inadequada e radioluscência perirradicular ................................................... 21 Figura 3. Espessamento do ligamento periodontal e aparência do osso perirradicular normais...................................................................................... 21 Figura 4. Lesão de cárie.................................................................................. 22 Figura 5. Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar..................... 22 Figura 6. Negatoscópio endodôntico com lupa acoplada............................... 23 Figura 7. Análise bivariada entre o número de dentes com canal tratado e lesão perirradicular........................................................................................... 37 Figura 8. Análise bivariada entre o número de dentes com tratamento de canal inadequado e lesão perirradicular .................................................................... 38 Figura 9. Análise bivariada entre o número de dentes com exposição pulpar e lesão perirradicular........................................................................................... 39 Figura 10. Análise bivariada entre o número de dentes com lesão de cárie e lesão Perirradicular........................................................................................... 40

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LISTA DE TABELAS Tabela 1. Relação dos antirretrovirais ............................................................ 16 Tabela

2.

Características

sócio-demográficas

e

de

comportamentos

relacionadas à saúde dos 100 indivíduos infectados pelo HIV ....................... 27 Tabela 3. Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores sóciodemográficos .................................................................................................. 28 Tabela 4. Características específicas relacionadas à infecção pelo HIVda amostra estudada ........................................................................................... 30 Tabela 5. Freqüência (%) das manifestações clínicas orais e sistêmicas da amostra estudada ........................................................................................... 31 Tabela 6. Freqüência (%) do uso de antirretrovirais da amostra estudada .... 32 Tabela 7. Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores especificamente relacionados à infecção pelo HIV .................................................................... 34 Tabela 8. Características radiográficas da amostra estudada ........................ 36

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INTRODUÇÃO

Os micro-organismos que entram em contato com os tecidos perirradiculares estimulam, direta ou indiretamente, uma resposta inflamatória nestes tecidos originando diversas formas de periodontite apical. A periodontite apical crônica é formada com a persistência de irritantes no sistema de canais radiculares e é caracterizada pela perda de tecido duro visualizada, radiograficamente, como uma área radiolúcida ao redor do ápice dental. Componentes do sistema imunológico como citocinas, determinam as alterações no osso perirradicular. Apesar do grande conhecimento a respeito do papel das bactérias e seus produtos na etiologia e persistência das lesões perirradiculares (SJOGREN et al., 1997), estudos têm demonstrado que determinadas

condições

sistêmicas,

como

diabetes,

herpesviroses

e

polimorfismo genético, bem como as alterações sistêmicas geradas pelo fumo, estresse e depressão, são fatores que podem comprometer a resposta imune do hospedeiro e, conseqüentemente, impedir ou retardar a reparação das lesões perirradiculares. Pelo fato do vírus da imunodeficiência humana (HIV) ser o agente etiológico de uma doença que gera depressão grave do sistema imunológico, a infecção pelo HIV também pode ser considerada um fator modificador de alterações patológicas e interferir no desenvolvimento/reparo das lesões perirradiculares. Com relação á doença periodontal, muitos estudos têm demonstrado que pacientes infectados por este vírus tem maiores chances de desenvolver uma forma mais agressiva de periodontite crônica (BARR et al., 1992; MATICIC et al., 2000, MCKAIG et al., 2000). Entretanto, com relação às lesões perirradiculares, não existem informações na literatura a respeito do

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comportamento destas lesões diante da infecção pelo HIV, demonstrando, assim, a necessidade do desenvolvimento de estudos que possam contribuir para o esclarecimento desta questão.

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REVISÃO DA LITERATURA

A

periodontite

apical é

um

processo inflamatório

nos tecidos

perirradiculares que pode se desenvolver a partir da invasão de bactérias na polpa dental (KIRKEVANG et al., 2007). Desta forma, micro-organismos podem entrar em contato com aqueles tecidos via forame apical e foraminas acessórias, gerando alterações inflamatórias que vão dar origem a diversas formas de periodontite apical (SIQUEIRA, 2007). O desenvolvimento da lesão perirradicular representa uma interação dinâmica entre o sistema imune e bactérias infectantes (LEVINE et al., 2001a). A resposta imune do hospedeiro à infecção bacteriana da polpa dental e dos tecidos perirradiculares envolve um influxo inicial de leucócitos fagocíticos e a produção de citocinas pró-inflamatórias como manifestação da resposta imune inata (ALSWAIMI et al., 2009). Normalmente, estas células se acumulam no tecido ao redor do forame apical do canal radicular infectado (NAIR, 1997) com o intuito de impedir a invasão bacteriana para os tecidos perirradiculares e, assim, liberam uma série de mediadores químicos da inflamação, tais como interleucinas,

TNF-α,

radicais

derivados

de

oxigênio,

prostaglandinas,

leucotrienos (LTB4) e fator de ativação plaquetária (PAF) (SIQUEIRA & BARNETT, 2004). A periodontite apical aguda incipiente pode apresentar resolução espontânea devido à resposta imune do hospedeiro. Quando bactérias e seus produtos superam a capacidade de defesa do hospedeiro, a lesão evolui para um abscesso, com ou sem fistulação, expandindo-se para o interior do osso alveolar (NAIR, 1997). O abscesso é a forma mais extrema de injúria tecidual em função da grande ativação de

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neutrófilos e macrófagos que liberam radicais de oxigênio e enzimas lisossomais, contribuindo para a eliminação das bactérias, porém não são capazes de distinguir bactérias de tecido do hospedeiro (SIQUEIRA & BARNETT, 2004). Com a persistência da presença de irritantes no local, o processo progride para um estágio crônico. O infiltrado de células inflamatórias da periodontite apical crônica consiste praticamente de todos os componentes da resposta imune específica e inespecífica (TORABINEJAD & BAKLAND, 1978), tendo como principais constituintes celulares os macrófagos, linfócitos T, linfócitos B, plasmócitos, leucócitos polimorfonucleares e mastócitos (STASHENKO et al., 1992). A permanência do estímulo no sistema de canais radiculares faz com que o processo crônico induza uma reabsorção óssea, dando origem ao granuloma e, posteriormente, ao cisto perirradicular (SIQUEIRA et al., 2010). A perda de tecido duro, visualizada radiograficamente como uma área radiolúcida ao redor do ápice dental, é um sinal característico da periodontite apical crônica (GUTMAN, 1992), e a interação entre as diversas células imunocompetentes basicamente determina as mudanças estruturais no osso perirradicular (MILIA et al., 1996). Nos sítios periapicais inflamados, a presença de citocinas é um dos fatores que induz a diferenciação dos linfócitos T em subpopulações T H1 ou TH2, que vão gerar dois padrões de resposta: resposta imune celular (T H1), voltada para ativação de macrófagos e a resposta imune humoral (T H2), relacionada com a produção de anticorpos. A subpopulação de linfócitos T H1 está associada à produção de citocinas e outros mediadores pró-inflamatórios,

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tais como IL-2, TNF-α e IFN-Ύ, aumentando a inflamação e a reabsorção óssea e, consequentemente, induzindo lesões em humanos; a subpopulação T H2, está relacionada com a produção de anticorpos e produz citocinas anitiinflamatórias tais como IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 e TGF-β diminuindo a inflamação e a reabsorção óssea, atuando na estabilização da lesão perirradicular (STASHENKO, 2002; KABASHIMA et al., 2004; KAWASHIMA et al., 2007; SIQUEIRA, 2010). A interleucina-18 (IL-18), conhecida como fator indutor de IFN-Ύ, é uma citocina pró-inflamatória, sendo a única capaz de induzir a diferenciação de ambas as respostas TH1 ou TH2 (NAKANISHI et al, 2001; YOSHIMOTO & NAKANISHI, 2006). Na verdade, IL-18 induz a produção de IFN-Ύ das células T e natural killer (NK), sendo considerada uma citocina que promove resposta imune tipo TH1. Entretanto, IL-18 promove resposta tipo TH2 na ausência da IL12, por induzir a produção de IL-4 de mastócitos e eosinófilos (NAKANISHI et al., 2001; YOSHIMOTO & NAKANISHI, 2006).

Por ser uma citocina pró-

inflamatória, tem sido relatado concentrações aumentadas de IL-18 em condições inflamatórias crônicas em humanos, tais como artrite reumatóide, esclerose múltipla, doença de Crohn, ateroesclerose (DINARELLO, 2007), doença periodontal (OROZCO et al., 2006) e pacientes infectados pelo HIV (TORRE et al, 2000; AHMAD et al., 2002; SONG et al., 2006; IANNELLO et al., 2009). Os níveis aumentados de IL-18 em várias condições inflamatórias crônicas estão relacionadas com um número reduzido de células NK (SHIBATOMI et al., 2001; MAZODIER et al., 2005;), constituintes da resposta imune inata. Citocinas pró-inflamatórias TH1 e anti-inflamatórias TH2 também

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são induzidas pela infecção pulpar e podem modular a atividade de macrófagos e a expressão de IL-1, potente citocina envolvida na reabsorção óssea e fortemente ativada pela infecção pulpar (TANI-ISHII et al, 1995; KAWASHIMA & STASHENCO, 1999). No metabolismo ósseo, tanto a formação quanto a reabsorção óssea são reguladas por diferenças nas concentrações do Receptor para Ativação do Fator nuclear Kappa B Ligante (RANKL) e osteoprotegerina (OPG) (BOYLE et al., 2003). RANKL está expresso em osteoblastos e outros tipos de células, tais como linfócitos T e B e fibroblastos (LERNER, 2006). Quando a expressão de RANKL está aumentada em relação à OPG, ele se torna disponível para se ligar ao Receptor para Ativação do Fator nuclear Kappa (RANK) na célula precursora de osteoclasto, favorecendo a reabsorção óssea. Por outro lado, quando as concentrações de OPG estão mais elevadas, este se liga a RANKL, e impede a ligação RANKL – RANK, o que leva à redução da diferenciação de osteoclastos e a apoptose destas células pré-existentes (BOYLE et al., 2003). Durante a resposta inflamatória, citocinas pró-inflamatórias podem induzir a osteoclastogênese pelo aumento da expressão de RANKL, enquanto diminui a produção de OPG nos osteoblastos/células do estroma, do contrário, citocinas e mediadores anti-inflamatórios podem expressar menos RANKL e/ou aumentar a expressão de OPG inibindo a osteoclastogênese (NAKASHIMA et al., 2000). Estudos desenvolvidos para avaliar a expressão de RANKL em lesões perirradiculares sugerem que o mesmo desempenha um papel fundamental na destruição óssea perirradicular associado aos eventos patogênicos (VERNAL et al., 2006). Em lesões perirradiculares experimentais

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em ratos, a expressão de RANKL e de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-α, IL-1α e IL-1β, mostrou-se aumentada no momento da expansão da lesão, indicando uma inter-relação entre RANKL e citocinas no crescimento da lesão perirradicular (KAWASHIMA et al., 2007). SASAKI et al. (2004) avaliaram a função individual de IL-12, IL-18 e IFN-Ύ na patogênese da destruição óssea estimulada por infecção. Em seus resultados eles demonstraram que estas citocinas exercem funções regulatórias opostas no que diz respeito à destruição óssea inflamatória, ou seja, elas podem induzir resposta inflamatória, como também podem estar relacionadas com a inibição da formação de osteoclastos. Apesar do grande conhecimento a respeito do papel das bactérias e seus produtos na etiologia e persistência das lesões perirradiculares (SJOGREN et al., 1997), estudos têm demonstrado que determinadas condições sistêmicas, como diabetes, herpesviroses e polimorfismo genético, bem como as alterações sistêmicas geradas pelo fumo, estresse e depressão, são fatores que

podem

comprometer

consequentemente,

impedir

a ou

resposta retardar

imune a

do

reparação

hospedeiro das

e,

lesões

perirradiculares, sendo considerados fatores de risco ou modificadores de doença (LOSS et al., 2005). O fumo (KIRKEVANG et al., 2007) e o diabete mellitus tipo 2 (SEGURA-EGEA et al., 2005) têm apresentado significante associação com o aumento na prevalência de periodontite apical, fortalecendo o conceito de que estas condições podem atuar como um fator de interferência no bom resultado do tratamento das periodontites apicais. No caso do fumo, esta associação parece ser mais evidente em dentes com canal tratado

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(KIRKEVANG et al., 2007). SLOTS et al. (2003) investigaram a relação do herpesvírus com a etiopatogenia das lesões perirradiculares e relataram que a infecção ativa do citomegalovírus ou vírus Epstein-Barr foi observada em mais de 90% dos granulomas sintomáticos e lesões periapicais grandes. No que diz respeito aos fatores genéticos, recentemente foram investigadas possíveis associações de gene polimórficos, como do receptor Fc γ e da IL-1, com as periodontites apicais pós-tratamento e foi observado que algumas condições associadas com o polimorfismo do gene do receptor Fcγ podem influenciar a resposta do paciente ao tratamento endodôntico de dentes com periodontite apical (SIQUEIRA et al., 2009). Com relação ao estresse, a depressão e níveis de cortisol a associação com a doença periodontal também tem sido verificada, demonstrando inclusive um efeito modificador independente da capacidade de controle do biofilme dental pelo paciente (ROSANIA et al., 2009). A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é uma doença que leva à grave deficiência imunológica podendo atuar, também, como um fator modificador para o desenvolvimento/reparo das lesões perirradiculares. A infecção pelo HIV é uma pandemia e, em 2001, a estimativa era de 40 milhões de indivíduos infectados no mundo (MONITORING THE AIDS PANDEMIC, 2002), com cerca de 15.000 novos casos surgindo a cada dia (KLEINMAN, 2002). Aproximadamente 1 milhão de indivíduos estão vivendo com HIV/aids na América do Norte (UNAIDS, 2008). No Brasil, estima-se que existam 630 mil pessoas infectadas pelo HIV, com aproximadamente 506 mil casos de aids notificados desde o início da epidemia (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO AIDS, 2008).

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Existem dois tipos de Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV): o HIV tipo1 e o HIV tipo 2. O HIV-1 é o tipo mais virulento e causador da pandemia, enquanto o HIV-2 é menos patogênico e endêmico em algumas regiões do continente africano. O HIV é um membro da família Retroviridae (em virtude da presença da enzima transcriptase reversa), subfamília Orthoretrovirinae e gênero Lentivírus (latim lentus = lento) (WIGG, 2008). Na infecção pelo HIV, as células alvo do vírus são principalmente macrófagos e linfócitos T CD4+. A infecção pelo HIV-1 é mediada pela ligação da glicoproteína 120 a duas proteínas da célula do hospedeiro: CD4 e um correceptor. O correceptor é quase sempre um receptor de quimiocina, CCR5 ou CXCR4 (SIMMONS et al., 2000). A proporção CD4+/CD8+ expressa o equilíbrio entre as subpopulações de linfócitos T envolvidas em doenças auto-imunes (DUKE et al., 1982), condições

de

imunodeficiência

(HUNNIGSHAKE

&

CRYSTAL,

1981),

malignidades e lesões inflamatórias (KONG, 1983). STASHENKO & YU (1989) e STASHENKO et al. (1992) demonstraram a predominância de células Thelper (Th – CD4+) sobre as células T-supressoras (Ts – CD8+) no estágio agudo de expansão da lesão, ao qual se referiram como estágio ativo da doença (Th/Ts). Entretanto, quando a lesão diminuiu, esta proporção se inverteu e correlacionaram tal evento com a estabilização da lesão e estágio crônico da doença. Este evento também foi observado no estudo de LEVINE et al. (2001b) no período de 1 a 4 semanas. As primeiras horas da infecção pelo HIV são caracterizadas por uma carga viral extremamente elevada e uma drástica redução de células T CD4+

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(KASSUTO & ROSENBERG, 2004). Mesmo durante o estágio assintomático da infecção pelo HIV, a replicação viral e a destruição de células T CD4+ ocorrem em grande escala, resultando na destruição de 109 células diariamente e a substituição de apenas 6-7% do total das células T CD4+ por dia (HO et al., 1995). Os linfócitos T exercem uma influência regulatória sobre as atividades induzidas por macrófagos (BARBUL & REGAN, 1995), que são mais resistentes à agressão pelo HIV e, desta forma, a infecção do HIV nas células T pode alterar uma variedade de funções imunológicas nos macrófagos tais como produção de citocinas (BORNEMMAN et al., 1997), quimiotaxia, função celular acessória e atividade microbicida (HO et al., 1994). Estudos têm demonstrado que na infecção pelo vírus da imunodeficiência felina (FIV), que é bastante semelhante á infecção pelo HIV, níveis reduzidos de células T CD4 + no sangue periférico são acompanhados por um aumento compensatório nos níveis de linfócitos T CD8+ (ACLEY et al., 1990, BISHOP et al., 1992). Em um relato de caso envolvendo extração de dentes com lesões perirradiculares de pacientes portadores de aids, os achados histológicos demonstraram que as lesões eram quase que destituídas de células T CD4 + e apresentavam abundantes células T CD8+.(GERNER et al., 1988). A resposta imune específica para o HIV está presente no início da infecção, quando podem ser observadas respostas celulares de linfócitos T CD4+ e T CD8+ (DAY et al., 2006; ZAUNDERS et al., 2006). Segundo BETTS & HARARI (2008), células T CD8+ desempenham um papel crucial no controle das infecções virais primárias. Na infecção pelo HIV, esse papel fica ainda mais evidente pelo fato da depleção e disfunção dos linfócitos T CD4+ específicos

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para HIV induzirem uma resposta de células T CD8+ incompleta durante infecções crônicas, fazendo com que o sistema imune seja incapaz de exercer total controle da resposta imune sobre o vírus (WILLIAMMS & BEVAN, 2006). Recentemente, a doença HIV/aids, caracterizada por apresentar um curso progressivo levando rapidamente ao óbito, vem apresentando um perfil de evolução crônica em função da introdução de um novo regime terapêutico, desde 1996 (SUCHINA et al., 2006). Esta nova terapia, conhecida como terapia antirretroviral potente (TARV), tem diminuído a carga viral (podendo levar a indetecção) e reduzido a morbidade e mortalidade relacionada à aids. O índice de mortalidade, por exemplo, reduziu de 97,4%, em 1993, para 19,8%, em 2001, (UNAIDS, 2008). Além disso, após a introdução da TARV, houve redução das manifestações clínicas de infecções oportunistas em pacientes infectados pelo HIV, que eram altamente prevalentes nesta população (PALELLA et al., 1998). A candidíase e a leucoplasia pilosa orais, por exemplo, comumente associadas ao avanço da imunodeficiência, são diagnosticadas com menor freqüência em pacientes que estão submetidos à TARV (COOGAN et al., 2006). Porém, outras manifestações bucais, tais como as lesões verrucosas e cancerizáveis associadas à infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) tiveram suas prevalências aumentadas. Essas formas de lesões são apontadas como resultantes do efeito adverso do medicamento, que muitas vezes se confundem com as lesões bucais pelo HIV ou lesões estabelecidas pelo efeito medicamentoso (TSANG & SAMARANAYAKE, 1999; BENDICK et al., 2002; HODGSON et al., 2006). Com relação á doença periodontal, muitos estudos tem demonstrado que pacientes infectados por este vírus tem maiores

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chances de desenvolver uma forma mais agressiva de periodontite apical crônica (BARR et al, 1992; MATICIC et al, 2000, MCKAIG et al, 2000). O estudo de revisão de literatura realizado por YIN et al. (2007), no que tange a microbiologia e resposta imune de pacientes infectados pelo HIV com periodontite crônica, sugere que a resposta imune a patógenos periodontais está alterada em pacientes soropositivos e que a incapacidade da resposta do hospedeiro em controlar tais micro-organismos de maneira eficaz, leva à uma resposta hiperinflamatória no periodonto inflamado, em virtude da redução da resposta de imunoglobulina G (STEINSVOLL et al., 1997). Leucócitos polimorfonucleares de pacientes infectados pelo HIV apresentam-se alterados e incapazes de fagocitar e destruir adequadamente as bactérias (LAZZRIN et al., 1986). ALPAGOT et al. (2004) demonstraram que sítios colonizados por Fusobacterium

nucleatum,

Prevotella

intermedia

e

Actinobacillus

actinomycetemcomitans eram mais prováveis de serem encontrados em sítios com doença periodontal progressiva em indivíduos infectados pelo HIV. Entretanto, com relação às lesões perirradiculares, existe muito pouca informação a respeito do possível impacto da infecção pelo HIV, bem como da TARV, no seu comportamento clínico e radiográfico. Além disso, a complexidade desta infecção juntamente com a carência de evidências na literatura científica a respeito desse assunto demonstra a necessidade de se buscar e aprofundar tais conhecimentos, inicialmente através de estudos descritivos que gerem hipóteses e, posteriormente, testando-as em estudos analíticos.

12

PROPOSIÇÃO

Estimar em indivíduos brasileiros infectados pelo HIV submetidos à TARV: 1. a prevalência de lesões perirradiculares; 2. os prováveis fatores de riscos relacionados a lesão perirradicular.

13

MATERIAIS E MÉTODOS

Considerações éticas O presente estudo seccional foi realizado a partir de radiografias periapicais completas de pacientes infectados pelo HIV, pertencentes a um banco de dados proveniente de estudos anteriores, cujos dados foram coletados no período de 1988 a 2004 na Universidade Federal do Rio de Janeiro. Dentre estes estudos, dois relacionados às manifestações orais em indivíduos infectados pelo HIV (FERREIRA et al., 2007; NOCE et al., 2009) e os demais relacionados à doença periodontal nesta população (GONÇALVES et al., 2004; GONÇALVES et al., 2005; GONÇALVES et al., 2006; GONÇALVES et al., 2007; GONÇALVES et al., 2009a; GONÇALVES et al., 2009b), foram selecionados 100 exames radiográficos periapicais completos

Seleção de pacientes Foram selecionados deste banco de dados os registros e exames radiografias de pacientes infectados pelo HIV, que apresentavam informações necessárias relativas à idade, gênero, escolaridade, tabagismo, nível sócioeconômico, renda familiar, modo de infecção pelo HIV, níveis de linfócito T CD4, carga viral, medicações em uso, doenças definidoras de aids (tuberculose, pneumocistose, toxoplasmose, citomegalovirose e sarcoma de Kaposi), consumo de álcool, consumo de drogas, exame radiográfico periapical completo com no máximo 05 meses de diferença dos exames laboratoriais e que tivessem no mínimo 05 elementos dentários na boca.

14

Os pacientes do presente estudo podiam estar submetidos ou não à terapia antirretroviral altamente ativa (TARV). Esta terapia envolve um esquema preferencial inicial de associação entre dois antirretrovirais inibidores da transcriptase reversa, análogo a nucleosídeos (ITRN) e um inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo (ITRNN). O segundo esquema (alternativo) é formado pela utilização de dois antirretrovirais inibidores da transcriptase reversa análogo a nucleosídeos em associação com um inibidor de protease (IP) com o reforço farmacológico do ritonavir (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008). A Tabela 1 apresenta uma relação dos antirretrovirais.

15

Tabela 1. Relação dos antiretrovirais ITRN

ITRNN

IP

Inibior de Fusão

Zidovudina

Nevirapina

Amprenavir

Enfurvirtide (T-20)

Zalcitabina

Delavirdina

Saquinavir

Didanosina

Efavirenz

Lopinavir

Estavudina

Etravirina

Ritonavir

Lamivudina

Indinavir

Abacavir

Nelfinavir

Tenofovir

Atazanavir

Adefovir

Darunavir

Entricitabina

Fosamprenavir

Entecavir

Tipranavir

Telbivudina ITRN = inibidores da transcriptase reversa análogos a nucleosídeos; ITRNN = inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeo; IP = inibidor de protease. Fonte: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Programa Nacional de DST e Aids. 7a Ed. Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV (2008).

Variáveis estudadas O evento (variável dependente) a ser avaliado é a presença de lesão perirradicular, categorizada em sim (presente) e não (ausente). Entretanto, a unidade de análise é o indivíduo que poderá apresentar uma ou mais lesões (um ou mais eventos).

16

A variável dependente lesão perirradicular foi definida como uma resposta inflamatória aguda ou crônica que ocorre nos tecidos perirradiculares na tentativa de conter o avanço da infecção endodôntica ocasionada por microorganismos que migraram do interior do sistema de canais radiculares para estes tecidos (SIQUEIRA et al., 2010).

As variáveis independentes estudadas foram as seguintes, baseadas nos dados presentes nos bancos: Gênero - masculino e feminino; Idade – categorizada em 13 – 29, 30 – 49 e mais de 49 anos Escolaridade

–

categorizada

em

analfabeto,

ensino

fundamental

incompleto/completo, ensino médio incompleto/completo e ensino superior incompleto/completo; Tabagismo – categorizada em não fuma, fuma de 1 - 20 cigarros e mais de 20 cigarros; Renda familiar – categorizada em até 2 salários mínimos, de 3 - 4 salários e mais de 5 salários. Modo de infecção pelo HIV – categorizada em receptor de transfusão, relação sexual, uso de droga injetável, transmissão materno-infantil e não sabe informar; Níveis de linfócito TCD4 – expressa como variável contínua; Carga viral – categoriazada em 0-1000, 1001-10000 e >10000 cópias/ mL de sangue;

17

Medicação antirretroviral em uso – cada antiretroviral será uma variável categorizada de forma dicotômica em sim (está em uso) e não (não está em uso); Terapia antirretroviral (TARV) – categorizada em sim (está submetido a TARV) e não (não está submetido a TARV); Doenças definidoras de aids (tuberculose, pneumocistose, toxoplasmose, citomegalovirose e sarcoma de Kaposi) - cada doença será uma variável categorizada de forma dicotômica em sim (tem ou teve a doença) e não (nunca teve a doença); Manifestações bucais – dicotomizada em sim e não; Consumo de álcool - categorizada em não, 1 - 2 vezes/semana, mais de 2 vezes/semana; Consumo de drogas – categorizada em sim e não; Droga injetável – categorizada em sim e não. Número de lesão perirradicular – categorizada em nenhuma, 1 – 2 lesões e mais de 2 lesões; Lesão de cárie - categorizada em nenhuma, 1 – 5 lesões e mais de 5 lesões; Restauração coronária inadequada - categorizada em nenhuma, 1 – 4 restaurações e mais de 4 restaurações; Sugestiva de exposição da cavidade pulpar - categorizada em nenhum, 1 – 3 dentes com exposição pulpar e mais de 4 dentes; Canal tratado - categorizada em nenhum, 1 – 2 dentes com canal tratado e mais de 2 dentes; e

18

Tratamento de canal inadequado - categorizada em nenhum, 1 dente com tratamento de canal inadequado e mais de 1 dente.

Critério de exclusão Os prontuários do banco de dados que apresentavam exames radiográficos realizados mais de 05 meses antes ou depois dos exames laboratoriais não foram incluídos do estudo.

Avaliação radiográfica A detecção da lesão perirradicular foi realizada através da avaliação de exames radiográficos periapicais completos de cada paciente incluído no estudo. Como mencionado anteriormente, foram avaliados também a presença de lesão de cárie, restauração coronária inadequada, sugestiva de exposição da câmara pulpar e canal tratado. A qualidade da obturação dos canais e das restaurações coronárias foram

examinadas

pelo

critério

ligeiramente

modificado,

descrito

por

TRONSTAD et al. (2000), como segue adiante:

Tratamento Endodôntico a) Adequado: todos os canais obturados. Sem espaços vazios. Canal radicular preenchido de 0 – 2 mm aquém do ápice radiográfico (Figura 1). b) Inadequado: Canal radicular obturado por mais de 2 mm aquém do ápice radiográfico ou com sobreobturação excessiva. Canais radiculares obturados

19

com presença de espaços vazios, densidade inadequada, canais não obturados, e/ou pobre condensação (Figura 2).

Figura 1 – Tratamento de canal adequado no elemento 24

Restauração Coronária a) Adequada: qualquer restauração permanente que apareça bem adaptada às margens dentárias radiograficamente; b) Inadequada: qualquer restauração permanente com sinais radiográficos detectáveis de excessos, desadaptação marginal ou cárie recorrente, ou presença de restauração coronária temporária. Dentes sem restauração coronária, permanente ou temporária, também serão incluídos neste grupo (Figura 2). O resultado da terapia endodôntica foi categorizado baseado no critério de STRINDBERG, 1956, da seguinte forma: Sucesso da Terapia Endodôntica: espessura normal do espaço do ligamento periodontal e aparência normal do osso ao redor da raiz (Figura 3). Fracasso da Terapia Endodôntica: radioluscência perirradicular (Figura 2).

20

Figura 2 – elemento 26 apresentando restauração coronária inadequada, obturação dos canais inadequada e radioluscência perirradicular

Figura 3 – elemento 12 apresentando espessamento do ligamento periodontal e aparência do osso perirradicular normais

Lesão de cárie A lesão de cárie foi definida como uma imagem radiolúcida identificada visualmente na superfície dentária coronária (Figura 4).

21

Figura 4 – lesão de cárie na região distal e oclusal do elemento 36

Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar A imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar foi definida como uma imagem radiolúcida identificada visualmente na superfície dentária em contato com a câmara pulpar, em dentes com ou sem canal tratado (Figura 5).

Figura 5 – Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar nos elementos 11, 12 e 13

22

Todas as radiografias foram avaliadas em um negatoscópio endodôntico com uma lupa acoplada (aumento de 4x) (Endo Gold line) (Figura 6) por dois observadores especialistas em endodontia, independentes. Não houve discordância entre os observadores, caso houvesse, um terceiro observador também especialista em endodontia, seria consultado.

Figura 6 – Negatoscópio endodôntico com lupa acoplada (aumento 4x)

Análise estatística Todos os testes estatísticos foram realizados utilizando-se o programa estatístico SPSS (“Statistical Package for the Social Sciences”, versão 16.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Foi realizada uma análise descritiva para as características sóciodemográficas,

de

comportamentos

relacionados

à

radiográficos e da infecção pelo HIV da amostra estudada.

23

saúde,

de

dados

A normalidade da distribuição das variáveis contínuas foi testada usando o método gráfico. Análise bivariada comparando a presença de lesão perirradicular com as diversas variáveis estudadas foi realizada através do teste Mann-Whitney, para aquelas expressadas por dados contínuos, ou utilizando o teste Qui-quadrado e o teste Exato de Fisher, para dados categóricos. O nível de significância estatística estabelecido para todas as análises foi de 5% (p ≤ 0,05).

24

RESULTADOS

O banco de dados utilizado no presente estudo era composto por informações provenientes de 198 prontuários de pacientes infectados pelo HIV. Deste total, 68 foram excluídos do estudo por não apresentarem o exame radiográfico periapical completo. Todos os 130 prontuários que permaneceram na pesquisa apresentavam o referido exame radiográfico, porém 30 foram excluídos do estudo, pois o exame foi realizado mais de 05 meses antes ou depois da data dos resultados laboratoriais, conforme critério de exclusão.

Características sócio-demográficas e de comportamentos relacionadas à saúde da amostra estudada O perfil sócio-demográfico e de comportamento relacionado à saúde dos 100 indivíduos incluídos neste estudo estão resumidos na Tabela 2, apresentando informações incompletas para idade (99 indivíduos), consumo de álcool (87 indivíduos), renda familiar e tabagismo (95 indivíduos) e usuários de droga (97 indivíduos), o que alterou a base de cálculo. A maior parte dos indivíduos pertencia ao sexo masculino (64%) e a faixa etária, mais prevalente foi de 30-49 anos (67,7%). A renda familiar e a escolaridade demonstraram os níveis mais baixos na maioria dos indivíduos, indicando 0 a 2 salário mínimos (61,1%) e 50% com no máximo o ensino médio. A maior parcela desta amostra estudada não fumava (65,3%), não consumia bebida contendo álcool (83,9%) e não era usuária de drogas (91,8%). Quando comparamos indivíduos com lesão perirradicular e aqueles sem lesão perirradicular, com relação aos dados sócio-demográficos e de

25

comportamento

relacionados

à

saúde,

não

observamos

diferenças

estatisticamente significante para todas as variáveis estudadas (p > 0,05; Teste Qui-quadrado) (Tabela 3).

26

Tabela

2.

Características

sócio-demográficas

e

de

comportamentos

relacionadas à saúde dos 100 indivíduos da amostra estudada.

VARIÁVEL

N

%

64 36

64.0 36.0

21 67 11

21,2 67,7 11,1

58 23 14

61,1 24,2 14,7

6 44 39 11

6.0 44.0 39.0 11.0

62 29 4

65,3 30,5 4,2

73 12 2

83,9 13,8 2,3

Não

89

91,8

Simδ

8

8,2

Gênero Masculino Feminino Idade (anos) * 13 – 29 30 – 49 ≥ 50 Renda familiar (salários) ¶ 0–2 3–4 ≥5 Escolaridade Analfabeto Ensino médio Ensino fundamental Ensino superior Tabagismo (cigarros) ¶ Não 1 – 20 > 20 Consumo de álcool (vezes/semana)§ Não 1–2 ≥3 Usuário de drogas# - N (%)

*Dados válidos para 99 indivíduos; § Dados válidos para 87 indivíduos; ¶ Dados válidos para 95 indivíduos;# Dados válidos para 97 indivíduos; de droga injetável

27

δ

um é usuário

Tabela 3. Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores sóciodemográficos.

VARIÁVIES

LESÃO

P valor *

PERIRRADICULAR SIM N (%)

NÃO N (%)

Homem

26 (56,5)

38 (70,4)

Mulher

20 (43,5)

16 (29,6)

3 (6,5)

3 (5,3)

Ensino fundamental

20 (43,5)

26 (45,6)

Ensino médio

16 (34,8)

24 (42,1)

Ensino superior

7 (15,2)

4 (7,0)

0-2

24 (55,8)

34 (65,4)

3-4

10 (23,3)

13 (25,0)

≥5

9 (20,9)

5 (9,6)

Não

29 (65,9)

33 (64,7)

1-20

12 (27,3)

17 (33,3)

> 20

3 (6,8)

1 (2,0)

Não

34 (73,9)

39 (72,2)

1-2 vezes/semana

6 (13,0)

6 (11,1)

≥ 3 vezes/semana

1 (2,2)

1 (1,9)

Gênero* 0,150

Escolaridade Analfabeto

0,562

Renda (salários) ¶ 0,297

Tabagismo (cigarros) ¶

Álcool

0,446

¶

*Teste Qui-quadrado ¶ Teste Exato de Fisher

28

0,941

Características da infecção pelo HIV da amostra estudada Os dados relacionados à infecção pelo HIV estão dispostos nas Tabelas 4 a 7. Na Tabela 4 (informações incompletas para linfócitos T CD4+, linfócitos totais, neutrófilos, linfócitos totais, carga viral e modo de infecção pelo HIV) os dados imunológicos indicam uma população com imunodeficiência avançada, com a média de linfócitos TCD4+ < 300 células/mm3 e a maior prevalência foi de indivíduos com carga viral superior a 10.000 cópias/ mL de sangue (40,7%). A via de infecção mais frequentemente verificada foi a sexual (84,7%). As manifestações clínicas orais e sistêmicas da amostra estudada estão dispostas na Tabela 5. Herpes simples (41,7%) e herpes zoster (28,0%) foram as

manifestações

sistêmicas

mais

frequentes,

enquanto

candidíase

pseudomenbranosa (14%) e candidíase eritematosa (11%) foram as mais prevalentes entre as manifestações orais. Todos os indivíduos incluídos no estudo estavam submetidos à TARV no período analisado, e a Zidovudina foi a droga mais freqüentemente utilizada (62,0 %), seguida pela Estavudina (46,0 %), Didanosina (37,0%), Lamivudina (23,0 %) e Indinavir (23,0 %) (Tabela 6).

29

Tabela 4. Características especificas relacionadas a infecção pelo HIV da amostra estudada

PARÂMETROS

RESULTADOS

Dados laboratoriais Linfócitos TCD4* - Média (± DP)

299,5 ± 233,3

Leucócitos totais¶ - Média (± DP)

6.213,8 ± 7.277,7

Neutrófilos§ - Média (± DP)

2.744,6 ± 1.481,1

Linfócitos totaisδ - Média (± DP)

1.830 ± 939,2

Carga viralλ – N (%) 0-1000

30 (37,0)

1001-10000

18 (22,2)

>10000

33 (40,7) φ

Modo de infecção pelo HIV – N (%) Receptor de transfusão

5 (5,3)

Sexual

*

83 (87,4)

Droga injetável

1 (1,1)

Transmissão materno-infantil

1 (1,1)

Não sabe informar

5 (5,3)

Dados válidos para 90 indivíduos;

¶

Dados válidos para 95 indivíduos;

§

Dados válidos para 75 indivíduos;

δ

Dados válidos para 87 indivíduos;

λ

Dados válidos para 81 indivíduos;

φ

Dados válidos para 95 indivíduos

*

Cells/ mm3 de sangue ;

λ

Valores obtidos em cópias/ mL de sangue

30

Tabela 5. Freqüência (%) das manifestações clínicas orais e sistêmicas da amostra estudada

Manifestações

N

%

Herpes simples

43

41,7

Hespes zoster

28

28,0

Sífilis

25

25,0

Tuberculose

20

20,0

Toxoplasmose

15

15,0

Pneumocitose

12

12,0

Citomegalovirose

10

10,0

Criptococose

2

2,0

Linfoma não-Hodgkin

2

2,0

Histoplasmose

1

1,0

Candidíase pseudomembranosa

14

14,0

Candidíase eritematosa

11

11,0

Leucoplsasia pilosa

8

8,0

Queilite angular

5

5,0

Úlceras aftosas recorrentes

4

4,0

Eritema gengival linear

4

4,0

Herpes labial

2

2,0

Gengivite necrosante

1

1,0

Sistêmicas

Orais

31

Tabela 6. Freqüência (%) do uso de antirretrovirais da amostra estudada DROGAS ANTIRETROVIRAIS

N

%

Análogos a nucleosídeos Zidovudina

62

62,0

Estavudina

46

46,0

Didanosina

37

37,0

Lamivudina

23

23,0

Zalcitabina

4

4,0

Abacavir

1

1,0

Indinavir

23

23,0

Saquinavir

16

16,0

Ritonavir

14

14,0

Nelfinavir

6

6,0

Lopinavir

2

2,0

Nevirapina

2

2,0

Efavirens

2

2,0

Inibidores de protease

Não nucleosídeos

32

A Tabela 7 apresenta uma comparação entre indivíduos com e sem lesão perirradicular para dados relacionados à infecção pelo HIV. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos tanto para os dados laboratoriais como para a via de infecção do HIV (p > 0,05; teste Qui-quadrado e Mann-Whitney). Todas as manifestações sistêmicas e orais também não demonstraram associação significativa com a presença de lesão perirradicular. O mesmo foi observado para os antirretrovirais (Dados não demonstrados).

33

Tabela 7 Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores especificamente relacionados à infecção pelo HIV. VARIÁVIES Dados laboratoriais

LESÃO PERIRRADICULAR

P valor

SIM

NÃO

281,7 ± 191,1

315,7 ± 267,3

0,997

Leucócitos totais* - Média (± DP)

5369,8 ± 2010,5

6942 ± 9743,2

0,521

Neutrófilos* - Média (± DP)

2639,3 ±1487,4

2827,3 ± 1488,8

0,405

Linfócitos totais* - Média (± DP)

1658,1 ±762,6

1976,2 ± 1052,92

0,177

Linfócitos TCD4*- Média (± DP)

Carga viral¶ – N (%)

0,319

0-1000

10 (20,4)

20 (42,6)

1001-10000

10 (29,4)

8 (17)

>10000

14 (41,2)

19 (40,4)

Via de infecção pelo HIV¶ – N (%) Receptor de transfusão

0,222 1 (2,3)

4 (7,8)

38 (86,4)

45 (88,2)

0

1 (2,0)

Transmissão materno-infantil

1 (2,3)

0

Não sabe informar

4 (9,1)

1 (2,0)

Sexual Droga injetável

¶

Teste Exato de Fisher * Teste de Mann-Whitney

34

Características radiográficas da amostra estudada A Tabela 8 apresenta as características radiográficas da amostra estudada. Do total de 100 indivíduos, foram avaliados 2.214 dentes, com média de 22,1 ± 6,4 dentes/indivíduo. A prevalência de indivíduos com lesão perirradicular foi de 46% (46 indivíduos). Mais de 50% dos indivíduos tinham 1 a 4 restaurações inadequadas, enquanto 66% e 56% apresentavam 1 a 5 lesões de cárie e 1 a 3 dentes com imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar, respectivamente. Aproximadamente 70% dos indivíduos não tinham dentes com canal tratado e somente 12% apresentavam mais de 1 dente com tratamento de canal inadequado. As análises de associação entre indivíduos com e sem lesão perirradiculares e as características radiográficas estão demonstradas nas Figuras 7 a 10. Foram observadas associações estatisticamente significante entre a presença de lesão perirradicular (categorizadas em ausência de lesão, 1-2 lesões e ≥ 3 lesões) e o número de dentes com canal tratado (DTC) (p = 0,018; teste Qui-quadrado), número de dentes com tratamento de canal inadequado (TCI) (p = 0,025; teste Qui-quadrado,), número dentes com imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar (ECP) (p = 0,002; teste Qui-quadrado) e número de dentes com lesão de cárie (LC) (p = 0,001; teste Qui-quadrado); enquanto a variável número de restaurações inadequadas não apresentou associação significativa.

35

Tabela 8. Características radiográficas da amostra estudada. VARIÁVEL

RESULTADO

Total do número de dentes estudados

2214

Média (± dp) de dente/indivíduo

22,1 ± 6,4

Lesão perirradicular - N (%) Sim

46 (46,0)

Não

54 (54,0)

N(%) de indivíduos para: Número de lesão perirradicular Nenhuma

49 (49,0)

1–2

39 (39,0)

≥3

12 (12,0)

Lesão de cárie Nenhuma

8 (8)

1 – 5 lesões

66 (66)

> 5 lesões

26 (26)

Restauração coronária inadequada Nenhuma

38 (38,0)

1 - 4 restaurações

51 (51,0)

> 4 restaurações

11 (11,0)

Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar Nenhuma

20 (20.0)

1-3 dentes

56 (56.0)

> 3 dentes

24 (24.0)

Canal tratado Nenhum

68 (68,0)

1–2

26 (26,0)

≥3

6 (6,0)

Tratamento de canal inadequado Nenhum

72 (72.0)

1

17 (17.0)

≥2

12 (12.0)

36

60%

54,4%

0 LP

50,0%

1-2 LP

46,2%

% de Indivíduos

50%

40%

46,2%

50,0%

≥ 3 LP

35,3%

30%

20% 10,3% 7,7%

10% 0,0%

0%

0 DCT

1-2 DCT

≥ 3 DCT

Número de DCT (Dentes com Canal Tratado) Figura 7. Análise bivariada entre o número de Dentes com Canal Tratado (DTC) (apresentada em 3 categorias: 0, 1-2 e ≥3) e a frequência (%) de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP) (apresentada em 3 categorias: 0, 1-2 e ≥3) . Foi observada uma associação estatisticamente significante entre as duas variáveis (p = 0,018; teste Qui-quadrado).

37

60%

54,2%

54,5%

52,9% 0 LP 1-2 LP

% de Indivíduos

50% 40%

≥ 3 LP

41,2% 36,1%

36,4%

30% 20% 9,7% 5,9%

10%

9,1%

0% 0 TCI

1 TCI

≥ 2 TCI

Número de dentes com TCI (Tratamento de Canal Inadequado)

Figura 8. Análise bivariada entre o número de dentes com Tratamento de Canal Inadequado (TCI) (apresentada em 3 categorias: 0, 1 e ≥2) e a frequência (%) de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP). Foi observada uma associação estatisticamente significante entre as duas variáveis (p = 0,025; teste Qui-quadrado,). 38

70,0% 0 LP

70%

1-2 LP

60%

≥ 3 LP

% de Indivíduos

46,4%

46,4%

50%

37,5%

40%

29,2%

30,0%

33,3%

30% 20% 7,10%

10%

0,0%

0% 0 EP

1-3 EP

> 3 EP

Número de dentes com EP (imagem sugetiva de Exposição da caviade Pulpar)

Figura 9. Análise bivariada entre o número de dentes com imagem sugestiva de Exposição da cavidade Pulpar (EP) (apresentada em 3 categorias: 0, 1-3 e >3) e a frequência (%) de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP). Foi observada uma associação estatisticamente significante entre as duas variáveis (p = 0,002; teste Qui-quadrado,). ‘

39

80%

75,0% 0 LP 1-2 LP ≥ 3 LP

70% % de Indivíduos

60%

50,0% 45,5%

50%

38,5% 29,9%

40%

34,6%

25,0%

30% 20% 4,50%

10%

0,0%

0% 0 LC

1-5 LC

> 5 LC

Número de dentes com LC (Lesão de Cárie) Figura 10. Análise bivariada entre o número de dentes com Lesão de Cárie (LC) (apresentada em 3 categorias: 0, 1-5 e >5) e a frequência (%) de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP). Foi observada uma associação estatisticamente significante entre as duas variáveis (p = 0,001; teste Qui-quadrado,).

40

DISCUSSÃO

Desde o início da epidemia da infecção pelo HIV, poucos estudos avaliaram sua possível relação com a infecção endodôntica. Dessa maneira, o presente estudo utilizou uma análise seccional com o intuito de contribuir para a busca de informações a este respeito. Foram incluídos neste estudo 100 indivíduos brasileiros infectados pelo HIV, sendo 64% homens. O antirretoviral mais utilizado foi a Zidovudina (62,0%), seguida pela Estavudina (46,0%) e Didanosina (37,0%). A Zidovudina também foi a droga mais frequentemente utilizada (50,6%) no estudo de BRITO et al. (2009), seguida pela Lamivudina (48,2%) e Efavirenz (30,7%). No estudo de GONÇALVES et al. (2005), lamivudina (3TC) foi a droga mais freqüentemente utilizada (45,9 %), seguida pela Zidovudina (AZT) (36,5 %), ritonavir (28,4 %), estavudina (18,9 %), lopinavir (17,6 %) e efavirens (14,9 %). No estudo de SUCHINA et al. (2006), 48 dos 54 pacientes participantes da pesquisa faziam uso da TARV, entretanto os autores não citaram quais drogas foram utilizadas por estes pacientes. No início da epidemia da infecção pelo HIV, na década de 1980, a principal via de transmissão do vírus ocorria através da relação sexual entre homens. Gradativamente, a transmissão heterossexual passou a ser a principal forma de infecção (COORDENAÇÃO NACIONAL DE DST/AIDS, 2004). No presente estudo, a principal via de infecção verificada foi a relação sexual (84,7%), não havendo, entretanto, informação a respeito do tipo de relação realizada por eles. Embora os homens ainda representem a maioria dos pacientes infectados pelo HIV no Brasil, o número de mulheres portadoras do vírus

41

cresceu muito. Nos casos notificados de aids, houve uma redução da razão entre homens e mulheres de 15:1 em 1996 para 1,5:1 em 2008, (MINISTRY OF HEALTH, 2007 & UNGASS, 2010), contribuindo para o fenômeno global da feminilização da epidemia pelo HIV. Esse aspecto foi observado nos estudos de TOOTLA (2008) e de BRITO et al. (2009), onde a maioria dos indivíduos pertencia ao sexo feminino, com prevalência de 59 e 57,2%, respectivamente. Entretanto, no presente estudo a maioria dos pacientes incluídos eram do sexo masculino (64%), ocorrendo o mesmo com os estudos de PEDREIRA et al. (2008) (67%), VERNON et al. (2009) (74%), ENGELAND et al. (2008) (76%). Já o estudo de SUCHINA et al. (2006)

apresentou uma relação de

homem/mulher de 3:1. Dados estatísticos atuais referentes ao HIV na população da África do Sul mostram que a média de idade da população adulta acometida pelo HIV varia entre 15 e 36 anos de idade (COOVADIA & HADINGHAM, 2005). Segundo critérios da ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) (2007), o Brasil tem uma epidemia concentrada, com taxa de prevalência da infecção pelo HIV de 0,6% na população de 15 a 49 anos.

Em nosso estudo,

observamos que a maioria dos indivíduos infectados pelo HIV estava incluída nesta faixa etária, onde 67,7% tinham entre 30 e 49 anos. Os indivíduos pertencentes ao estudo de de BRITO et al. (2009), apresentavam idade variando entre 5 e 66 anos, com média de 33,6 anos. Já o estudo de SUCHINA et al. (2006) avaliou uma amostra cuja idade variava entre 26 e 70 anos, com uma média de 40,2 anos de idade.

42

No que diz respeito à renda familiar e ao grau de escolaridade, tem sido demonstrado que pessoas com menor poder aquisitivo e com baixo grau de escolaridade possuem maiores riscos de se tornarem infectadas pelo HIV (BERKMAN et al., 2005). Esses dados estão de acordo com os nossos resultados, visto que os níveis de renda familiar e de escolaridade dos indivíduos foram os mais baixos, indicando 0 a 2 salários mínimos (61,1%) e 50% com no máximo o ensino médio. A infecção primária pelo HIV é uma doença sintomática transitória, com elevada replicação do HIV e uma grave redução da resposta imunológica (KAHN & WALKER, 1998). O primeiro alvo da infecção pelo HIV são as células TCD4+, levando a uma rápida depleção do repertório de células T e um dano funcional de células TCD4+ em semanas de infecção. Estas células funcionam como um marcador de imunodeficiência (de BRITO et al., 2009). Dentro de 8 a 12 semanas após a infecção, o HIV alcança níveis muito altos chegando a atingir vários milhões de partículas virais e posteriormente é reduzido a níveis bem menores (5.000-15.000 cópias /mL), ou até mesmo a níveis indetectáveis, demonstrando que a resposta imunológica pode controlar a infecção (LEVY, 2006). A amostra de indivíduos do presente estudo demonstrou um grau de imunodeficiência avançada, com média de linfócitos T CD4 + < 300 células/mm3 e a maioria dos indivíduos apresentavam carga viral superior a 10.000 cópias/ml de sangue. Quando comparamos indivíduos com e sem lesão perirradicular com relação

aos

dados

laboratoriais,

não

foram

encontradas

diferenças

estatisticamente significantes entre os dois grupos. SUCHINA et al. (2006)

43

realizaram um estudo retrospectivo de avaliação clínica e radiográfica de tratamento endodôntico não-cirúrgico em pacientes infectados pelo HIV, cuja amostra apresentava média de células TCD4+ de 240 células/mm3, sem, contudo, demonstrar influência significativa no sucesso do tratamento. No estudo de de BRITO et al. (2009), que avaliou a necessidade de tratamento endodôntico em uma população brasileira infectada pelo HIV após a TARV, os autores observaram que o grupo de pacientes que necessitava de tratamento endodôntico, 79,2% tinham uma contagem de células T CD4+ < 500 cell/mm3, o que foi estatisticamente diferente do grupo de pacientes que não precisava de terapia endodôntica. Entretanto, quase todos os pacientes estavam sob regime de TARV e metade deles (53,7%) apresentavam contagem de células T CD4+ abaixo de 500 células/mm3. Isto sugere que os baixos níveis de células T CD4+ dos indivíduos com necessidade de tratamento endodôntico estavam associados com uma possível deficiência na aderência à TARV. Com relação à carga viral, não havia diferença significante quando dados de pacientes com ou sem necessidade de terapia endodôntica foram comparados. Dos pacientes que necessitavam desta terapia, 70,8% tinham carga viral abaixo de 10.000 cópias/mm3, no outro grupo 67,9% apresentavam o mesmo nível de carga viral. Apesar

da

infecção

pelo

HIV

ser

uma

doença

que

leva

à

imunodeficiência, os achados do presente estudo, no que diz respeito aos dados laboratoriais, sugerem, como já mencionado anteriormente, que não existe uma associação entre infecção pelo HIV e a prevalência de lesão perirradicular.

A associação entre a contagem de células T CD4+ e a

necessidade de tratamento endodôntico encontrada no estudo de BRITO et al.

44

(2009) pode ser considerada uma conseqüência do uso da TARV, pois tem sido relatado que no início da terapia antirretroviral, grande parte dos pacientes desenvolvem doença inflamatória ou doença celular proliferativa resultante da depleção ou disfunção de células residuais T e B associada com uma infecção causada por micro-organismos oportunistas (FRENCH, 2007; FRENCH & COLEBUNDERS, 2008), como é o caso da maioria das infecções endodônticas que surgem pela morte do tecido pulpar, seguida pela colonização de bactérias oportunistas (KAKEHASHI et al., 1965). No entanto, o referido estudo não informou se os pacientes que apresentavam necessidade de terapia endodontia apresentavam ou não lesão perirradicular. De acordo com STOFF et al. (2004), houve um aumento na prevalência de idosos infectados pelo HIV. Um dos fatores que contribuíram para esses resultados é a introdução da TARV, pois reduziu a morbidade e a mortalidade relacionadas ao HIV, melhorou a qualidade de vida, restaurou e preservou as funções imunológicas (DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2006) e reduziu a carga viral a níveis indetectáveis (< 50 cópias por mililitro) (KAPLAN & MOUNZER, 2008). A TARV também reduziu a incidência de periodontites associadas ao HIV (FLINT et al., 2006). Entretanto, as evidências sugerem que o risco de desenvolvimento de lesões de cárie vem aumentado pelo fato da TARV induzir a xerostomia (FLINT et al., 2006; JONHSON et al., 2006). No presente estudo, foi observada alta prevalência de cárie, já que dos 100 indivíduos avaliados, 66% apresentavam de 1 a 5 lesões de cárie detectadas radiograficamente.

45

Com relação às manifestações clínicas sistêmicas envolvidas na infecção pelo HIV, existem algumas manifestações que não são específicas da infecção pelo HIV, mas que ocorrem com maior freqüência nestes indivíduos, tais com pneumonia bacteriana, especificamente causada pelo Streptococcus pneumoniae, herpes zoster, novos casos ou recorrências de psoríase e dermatite seborréica, salmonelose, septcemia e intensa freqüência ou recorrências grave de herpes simples anogenital (YIN et al., 2007).

No

presente estudo, o herpes simples (41,7%) e herpes zoster (28,0%) foram as manifestações clínicas sistêmicas mais freqüentes. Alguns estudos têm relatado que as manifestações clínicas orais que ocorrem com maior frequencia em indivíduos infectados pelo HIV são Sarcoma de Kaposi, candidíase oral e leucoplasia pilosa (PHELAN et al., 1987; FEIGAL et al., 1991; SCULLY et al., 1991). Alguns autores classificam a Leucoplasia pilosa como um sinal patognomônico da infecção pelo HIV (CHATTOPADHYAY et al., 2005). No presente estudo as manifestações clínicas orais mais freqüentes foram candidíase pseudomembranosa (14,0%) e candidíase eritematosa (11%). A leucoplasia pilosa ocorreu em 8,0% dos indivíduos, já o Sarcoma de Kaposi não foi relatado em nenhum indivíduo da amostra. O Estudo de PEDREIRA et al. (2008), realizado no Brasil, demonstrou que a maioria das manifestações orais encontradas foram a candidíase e a gengivite/periodontite, ambas com 28% de freqüência, seguido da linfadenopatia (18%) e lesões eritematosas (12%). Os poucos estudos encontrados relacionados a infecção pelo HIV em Endodontia não relataram a freqüência de lesões orais em suas

46

amostras (de BRITO et al., 2005; QUESNEL et al., 2005; SUCHINA et al., 2006;) Como

já

citado

anteriormente,

as

consequências

do

imunocomprometimento sistêmico e de alterações sistêmicas causadas por determinados fatores no

resultado da terapia

endodôntica

têm

sido

amplamente estudado. Contudo, com relação à infecção pelo HIV, existem poucos estudos na literatura relatando a sua possível influência no reparo das lesões perirradiculares. O estudo retrospectivo de QUESNELL et al. (2005), comparou o reparo perirradicular entre pacientes HIV positivo e negativo, durante 1 ano após a terapia endodôntica de dentes necróticos com lesão perirradicular crônica. Os autores não encontraram diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, com relação ao grau de reparo perirradicular. TOOTLA (2008) num estudo prospectivo compararam a presença de sintomas e os resultados da terapia endodôntica entre pacientes HIV positivo e negativo por um período de seis meses a um ano, não havendo diferença estatisticamente significante com relação à presença de sintomas préoperatórios, e aos resultados do tratamento. O presente estudo utilizou a avaliação radiográfica como critério para determinar a presença de lesão perirradicular em pacientes infectados pelo HIV, pelo critério de STRINDBERG (1956). Para a avaliação da qualidade do tratamento endodôntico e da restauração coronária foi utilizado o critério ligeiramente modificado, descrito por TRONSTAD et al (2000). Tais critérios têm sido empregados em outros estudos (SIQUEIRA et al., 2005 ; TAVARES et al., 2009). Em nosso estudo avaliamos 2.214 dentes e 46% dos indivíduos

47

apresentavam lesão perirradicular. Destes, 39% apresentavam 1 a 2 lesões e 12%, mais de 2 lesões. A presença de lesão perirradicular estava significantemente associada a fatores de riscos comuns observados na prática clínica de Endodontia, tais como número de dentes com canal tratado, número de dentes com tratamento de canal inadequado, número de dentes com exposição pulpar e número de dentes com lesão de cárie. O número de restaurações inadequadas não apresentou associação significativa com a presença de lesões perirradiculares. Vários estudos têm demonstrado que a qualidade do tratamento endodôntico influencia a condição do tecido pulpar (SJOGREN et al., 1997; DE MOOR et al., 2000; KIRKEVANG et al., 2000; DUGAS et al., 2003; SEGURA-EGEA et al, 2004). A prevalência de lesão perirradicular detectada em nosso estudo foi tão alta quanto as observadas em diferentes países como Bélgica (40%) (DE MOOR et al., 2000), Dinamarca (52%) (KIRKEVANG et al., 2000), Lituânia (39%) (SIDARAVICIUS et al., 1999), Canadá (44% e 51%) (DUGAS et al., 2003), Alemanha (61%) (WEIGER et al., 1997), Escócia (51%) (SAUNDERS & SAUNDERS, 1998) Espanha (64,5%) (SEGURA-EGEA et al., 2004) e Estados Unidos (39%) (RAY & TROPE, 1995). É importante ressaltar que o presente estudo realizou uma análise seccional que possui algumas limitações devido ao fato dos dados serem obtidos na ausência de um acompanhamento longitudinal. Por exemplo, as radiografias foram analisadas em um determinado momento e não havia acesso a nenhuma informação com relação ao transcorrer do tratamento endodôntico. Portanto, imagens radiolúcidas associadas a dentes tratados endodonticamente

foram

classificadas

48

como

lesões

perirradiculares

persistentes, quando poderiam ser apenas lesões perirradiculares em fase de reparo (FRIEDMAN, 1998). Outra limitação do nosso estudo se refere ao fato das informações fornecidas serem limitadas às radiografias, as quais sabidamente fornecem um diagnóstico incompleto. Há casos em que as lesões perirradiculares estão ainda restritas ao osso esponjoso não sendo detectadas pela técnica radiográfica convencional (BENDER, 1982). Além disso, a imagem radiográfica da obturação dos canais não mostra a qualidade do tratamento endodôntico em sua totalidade (ECKERBOM & MAGNUSSON, 1997). Por outro lado, os estudos seccionais quando comparados aos longitudinais, possuem

menores

chances

de

sofrerem

investigadores (TORABINEJAD et al., 1988).

49

influência

da

opinião

dos

CONCLUSÃO

1. Houve uma alta prevalência de lesões perirradiculares em pacientes infectados pelo HIV na amostra estudada (46%). 2. A presença de lesão perirradicular nos pacientes infectados pelo HIV no presente estudo demonstrou associação significativa com o número de dentes com canal tratado, tratamento de canal inadequado, imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar e lesão de cárie. A variável número de restaurações coronárias inadequadas não apresentou associação significativa. 3. A presença de lesão perirradicular não apresentou associação significativa com dados relacionados á infecção pelo HIV tais como: dados laboratoriais, via de infecção, antirretrovirais e manifestações sistêmicas e orais.

50

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ANEXO

Anexo 1

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