Dissertação 2012 - Caroline De Vasconcellos Amendola De Souza - EFEITOS DO USO DIÁRIO DE PROBIÓTICOS SOBRE OS NÍVEIS SALIVARES DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO MUTANS (EGM) E LACTOBACILOS EM ADULTOS

CAROLINE DE VASCONCELLOS AMENDOLA DE SOUZA

EFEITOS DO USO DIÁRIO DE PROBIÓTICOS SOBRE OS NÍVEIS SALIVARES DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO MUTANS (EGM) E LACTOBACILOS EM ADULTOS

2010

Av. Alfredo Baltazar da Silveira 580 – cobertura Recreio dos Bandeirantes CEP:22790-710 Rio de Janeiro – Rio de Janeiro

CAROLINE DE VASCONCELLOS AMENDOLA DE SOUZA

EFEITOS DO USO DIÁRIO DE PROBIÓTICOS SOBRE OS NÍVEIS SALIVARES DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO MUTANS (EGM) E LACTOBACILOS EM ADULTOS

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, como requisito para obtenção do título de Mestre em Odontologia.

ORIENTADORES Prof. Dr. Sérgio de Carvalho Weyne Prof. Dr. Milton de Uzeda CO-ORIENTADOR Prof. Dr. Raphael Hirata Júnior

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO 2010

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AGRADECIMENTOS______________________________________________

Primeiramente à minha família, mãe, pai, padrasto, madrinha e irmã por me proporcionarem a subida de mais um degrau na grande escada do conhecimento. Por me incentivarem nos momentos mais difíceis desta caminhada, não permitindo que eu desistisse. A toda equipe de Saúde Bucal e Sociedade – Prof. Sérgio Weyne, Katlin, Inger e Mariana - que desde a graduação me incentivaram a seguir o caminho da docência. Mais que isso, sempre confiaram e acreditaram em meu potencial mesmo eu achando que seria difícil alcançar as expectativas depositadas sobre mim. Obrigada pelas suas cobranças, pelo carinho infinito, pela amizade, pelos momentos de felicidade proporcionados, por todo conhecimento, pela diferença que fizeram em minha vida. Em especial ao Prof. Dr. Sérgio Weyne, indivíduo único, amigo, carinhoso, gentil, sábio. Sem você não teria feito um trabalho tão bom quanto este. Obrigada! As amizades conquistadas ao longo desses dois anos. Meu enorme agradecimento ao Prof. Dr. Raphael Hirata Jr., que permitiu a realização deste trabalho, abrindo as portas de seu laboratório, financiando os materiais de consumo desta pesquisa e me ensinando um mundo pouco explorado por mim, pelo qual me apaixonei: a Microbiologia. Tenho grande admiração por este pesquisador e educador, pois pude observar durante minha rápida estada em seu laboratório, que embora com tempo escasso, devido ao envolvimento com diversos projetos e pesquisas, sempre se dispôs a transmitir todo seu conhecimento com clareza e humildade,

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tornando seus alunos pesquisadores independentes. Obrigada por também ter feito a diferença na construção do meu conhecimento. Ao Prof. Dr. Milton de Uzeda, com o qual não mantive muito contato durante a graduação, porém tive o privilégio de conhecer durante este curso. Sua participação em meu trabalho também foi primordial, pois financiou a compra dos iogurtes, sem os quais a pesquisa não poderia ter prosseguido. Obrigada! Ao Rodolfo Lima, cuja ajuda foi imprescindível, pois me permitiu desenvolver esta pesquisa através da disponibilização de seu laboratório na PUC Rio para a coleta de meus artigos, sempre com enorme boa vontade. Muito obrigada! Ao Prof. Edson Jorge pela realização das análises estatísticas de minha pesquisa. À Angélica que não é apenas uma secretária, mas sim uma amiga, mãe de todos. Sempre impecável, de bom humor e disposta a ajudar. Sentirei saudades Angel. Meu maior obrigado destina-se aos voluntários que participaram desta pesquisa. Sem vocês nada disso poderia ter acontecido. Adorei conhecer cada um de vocês. Contem comigo para o que precisarem.

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ÍNDICE_________________________________________________________

RESUMO........................................................................................................

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ABSTRACT....................................................................................................

vii

LISTA DE TABELAS......................................................................................

viii

LISTA DE SIGLAS.........................................................................................

ix

1 INTRODUÇÃO............................................................................................

1

2 PROPOSIÇÃO............................................................................................

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3 MATERIAIS E MÉTODOS..........................................................................

11

3.1 MÉTODO DE ABORDAGEM.....................................................

11

3.2 SUJEITOS DO ESTUDO...........................................................

11

3.2.1 Critérios de inclusão........................................................

11

3.2.2 Critérios de exclusão.......................................................

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3.3 COLETA DE SALIVA PARA SELEÇÃO DA AMOSTRA............

13

3.4 CONTROLE DA VIABILIDADE DO AGENTE MICROBIANO DO PROBIÓTICO......................................................................

14

3.5 UTILIZAÇÃO DO PROBIÓTICO................................................

14

3.6 COLETA DE SALIVA APÓS SELEÇÃO DA AMOSTRA...........

15

3.7 ETAPA LABORATORIAL...........................................................

15

3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS.....................................

17

4 RESULTADOS............................................................................................

18

5 DISCUSSÃO...............................................................................................

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6 CONCLUSÃO.............................................................................................. 29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................

30

ANEXO 01 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..........................

33

ANEXO 02 – Anamnese................................................................................

34

ANEXO 03 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa................................

35

ANEXO 04 – Artigo publicado na Revista Brasileira de Odontologia............

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v

RESUMO_______________________________________________________

A microbiota intestinal é composta por algumas bactérias com propriedades probióticas, principalmente Lactobacillus e Bifidobacterium. A Medicina já as utiliza baseada em evidências científicas, visando o controle de determinadas condições clínicas. O interesse da Odontologia pelos probióticos vem crescendo, pois estudos sugerem uma possível relação entre o consumo de alimentos adicionados destes microrganismos e efeitos sobre a microbiota bucal, com ênfase na microbiota cariogênica. A partir dessas informações, o presente estudo teve por objetivo avaliar o efeito do consumo diário de iogurte probiótico sobre Estreptococos do Grupo Mutans (EGM) e Lactobacillus, em um período total de 05 semanas. Após análise estatística, observou-se que não houve redução estatisticamente significante (p > 0.05) nos níveis salivares de EGM e Lactobacillus. Esta pesquisa não encontrou correlação entre consumo de probióticos e redução nos níveis salivares da microbiota cariogênica. Portanto, há necessidade da realização de novos trabalhos a fim de ratificar ou retificar os dados disponíveis na literatura científica. Palavras-chave: probiótico, microbiota cariogênica, Bifidobacterium

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ABSTRACT_____________________________________________________

The intestinal microbiota is composed by some bacteria with probiotic properties, mainly Lactobacillus and Bifidobacterium. Medicine already uses them based on scientific evidence, for the control of certain clinical conditions. The interest of Dentistry on probiotics is increasing, because studies suggest a possible relationship between the consumption of food added to these microorganisms and effects on oral microorganisms, with emphasis on the cariogenic microbiota. From this information, this study was planned to evaluate the effect of daily consumption of probiotic yogurt on Mutans group (MG) and Lactobacillus, in a total period of 05 weeks. After statistical analysis, it was observed that there was no statistical significance (p> 0.05) in the salivary levels of MG and Lactobacillus. This research found no correlation between consumption of probiotics and reduction in salivary levels of cariogenic microbiota. Therefore, there is need for new research in order to ratify or rectify the data available in scientific literature. Key words: probiotic, cariogenic microbiota, Bifidobacterium

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LISTA DE TABELAS______________________________________________

Tabela 01 – Definições de probióticos..........................................................

3

Tabela 02 – Indicação de probióticos segundo condições clínicas...............

5

Tabela 03 – Microrganismos probióticos com efeitos sobre a microbiota bucal...............................................................................................................

7

Tabela 04 – Veículos utilizados para administração de probióticos..............

9

Tabela 05 – Concentração microbiana (ufc/µl) das amostras de saliva nos 03 momentos de coleta (valor em log10)........................................................

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LISTA DE SIGLAS__________________________________________

EGM – Estreptococos do Grupo Mutans FRB – Fatores Retentivos de Biofilme LGG – Lactobacillus rhamnosus GG TGI – Trato Gastrointestinal TUG – Trato Urogenital

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Universidade Estácio de Sá, Biblioteca, RJ)

S729e

Souza, Caroline de Vasconcellos Amendola de. Efeitos do uso diário de probióticos sobre os níveis salivares de estreptococos do grupo mutans (EGM) e lactobacilos em adultos. / Caroline de Vasconcellos Amendola de Souza. – Rio de Janeiro, 2010. 58 f. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Estácio de Sá, 2010. Referências: f. 39. 1. Microbiologia 2. Cariogene – Microbiota

I. Título.

CDD 616.31

1- INTRODUÇÃO_________________________________________________

Antigamente, muitas doenças e infecções causadas por bactérias ou outros microrganismos eram fatais. A partir da metade do século XX, com o advento dos antibióticos e antimicrobianos, tais patologias podiam ser tratadas e até mesmo curadas, promovendo a redução do índice de mortalidade mundial dessa natureza (TEUGHELS et al., 2008; TWETMAN & STECKSÉNBLICKS, 2008). Porém, o uso indiscriminado destas substâncias provocou e vem provocando aumento da resistência dos microrganismos que antes eram sensíveis às drogas e tal fato pode causar o retorno da conhecida “era negra”, anterior à descoberta dos antibióticos (REID et al., 2003; MEURMAN, 2005; HATAKKA & SAXELIN, 2008; TEUGHELS et al., 2008; TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008). Em 1907, o biólogo Elie Metchnikoff, ganhador do prêmio Nobel, fez a primeira observação e investigação científica relacionada a alimentos que continham bactérias produtoras de ácido lático sobre o organismo humano (ÇAGLAR et al., 2005a; MEURMAN, 2005; MEURMAN & STAMATOVA, 2007; HATAKKA & SAXELIN, 2008; TEUGHELS et al., 2008; TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008). Diante da resistência aos antimicrobianos, muitos pesquisadores passaram a estudar o mecanismo de ação sistêmico da bacterioterapia, cujo principal representante é o probiótico (alimento funcional), baseado nos conhecimentos de Eli Metchnikoff (MEURMAN, 2005). Assim, sugeriram este “novo” conceito terapêutico como uma alternativa às antibioticoterapias (REID et al., 2003; ÇAGLAR et al., 2005; MEURMAN, 2005;

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HATAKKA & SAXELIN, 2008; TEUGHELS et al., 2008; TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008). O termo probiótico tem origem grega (= para vida), é descrito como antônimo de antibiótico e freqüentemente refere-se a bactérias produtoras de ácido lático, as quais exercem efeitos benéficos aos humanos e aos animais (REID et al., 2003; TEUGHELS et al., 2008). Desde 1965 foram propostas várias definições para este produto (Tabela 1). Ao longo dos anos, houve aprimoramento destas definições, chegando a mais atual, proposta pela Organização Mundial da Saúde e pela Organização de Alimentos e Agricultura em 2002. Segundo estas organizações, probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem efeitos benéficos à saúde do hospedeiro (FAO/WHO, 2002; REID et al., 2003; HAUKIOJA et al., 2006; HAUKIOJA et al., 2008; SAAD, 2006; HATAKKA & SAXELIN, 2008; TEUGHELS et al., 2008; ZAHRADNIK et al., 2009). Os probióticos têm como objetivo melhorar a saúde geral do hospedeiro, modulando a microbiota do trato gastrointestinal (TGI) através de seus mecanismos de ação – produção de ácidos, peróxido de hidrogênio, substâncias

antimicrobianas

como,

por

exemplo,

bacteriocinas

que

antagonizam outros microrganismos, competição por nutrientes ou por receptores e estimulação do sistema imune (MONTALTO et al., 2004; MEURMAN, 2005; SAAD, 2006; MEURMAN & STAMATOVA, 2007; MADSEN, 2008; TEUGHELS et al., 2008; TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008; ZAHRADNIK et al., 2009). Os principais gêneros bacterianos envolvidos são Lactobacillus e Bifidobacterium (ÇAGLAR et al., 2005b; ÇAGLAR et al., 2008b;

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HAUKIOJA et al., 2006; SAAD, 2006; MEURMAN & STAMATOVA, 2007; HATAKKA & SAXELIN, 2008; HAUKIOJA et al., 2008; MADSEN, 2008; TEUGHELS et al., 2008). Embora não sejam predominantes na microbiota do TGI, são comumente utilizados pela indústria alimentícia e raramente encontrados em infecções humanas (TEUGHELS et al., 2008).

Tabela 1 – Definições de probióticos

Ano

Definição

Autor

1965

“Substâncias produzidas por microrganismos que promoviam o crescimento de outros microrganismos”

LILLY & STILLWELL

1974

“Organismos e substâncias que contribuíam para o equilíbrio microbiano intestinal”

PARKER

1989

1992

“Suplementos alimentares à base de microrganismos vivos, os quais afetam beneficamente o hospedeiro animal por melhorar seu equilíbrio microbiano intestinal” “Monocultura ou misturado de microrganismos viáveis, que quando aplicados a um animal ou humano, promove efeitos benéficos ao hospedeiro por melhorar as propriedades da microflora indígena”

FULLER HAVENAAR & HUIS IN’T VELD

1996

Microrganismos vivos que, após ingestão em determinada quantidade promovem efeitos benéficos ao hospedeiro além de sua nutrição básica”

SCHAAFSMA

1999

“Adjuvante microbiano à dieta, que afeta o hospedeiro fisiologicamente de maneira benéfica através da modulação de mucosas e imunidade sistêmica, assim como melhorando o equilíbrio nutricional e microbiano do trato intestinal”

NAIDU et al.

2001

“Preparado ou produto contendo microrganismos viáveis em quantidade suficiente, que altera a microflora local SCHREZEMEIR (por implantação ou colonização) do hospedeiro e & DE VRESE exerça efeitos benéficos sobre a saúde do mesmo”

2002

“Microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem efeitos benéficos à saúde do hospedeiro”

Adaptado de TEUGHELS et al., 2008

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FAO ⁄ WHO

Durante a primeira década do século XX, Henry Tissier, pediatra francês, observou a existência de uma relação entre bactérias do TGI de crianças e a ausência/presença de quadros clínicos de diarréia (FAO/WHO, 2002; TEUGHELS et al., 2008). Desde então, passou-se a estudar os efeitos de probióticos sobre esta condição. Sendo assim, os efeitos benéficos dos alimentos funcionais no organismo, mais conhecidos e amplamente difundidos, dizem respeito à relação simbiôntica e equilibrada entre o TGI e sua microbiota, a qual é composta por bactérias com propriedades probióticas (MADSEN, 2008). Tal equilíbrio favorece o desempenho normal das funções fisiológicas do hospedeiro (SAAD, 2006; ÇAGLAR et al., 2008b). Na área médica, há outras indicações clássicas para a utilização dos probióticos além do tratamento de diarréias (Tabela 2). No caso das doenças intestinais inflamatórias, os probióticos têm um caráter mais preventivo que curativo (ÇAGLAR et al., 2005a; ÇAGLAR et al., 2005b; ÇAGLAR et al., 2008b; MEURMAN, 2005; BA
YIĞIT et al., 2006; SAAD, 2006; CAMILLERI, 2008; HATAKKA & SAXELIN, 2008; MACFARLANE, 2008; MADSEN, 2008; REID et al., 2008; TEUGHELS et al., 2008; TWETMAN

& STECKSÉN-

BLICKS, 2008). Há ainda estudos relacionando os probióticos com a prevenção de câncer; tratamento de infecções no trato urogenital (TUG), de otite média aguda, de faringotonsilite estreptocócica; controle de pressão arterial e de colesterol sérico (ÇAGLAR et al., 2005b; BA
YIĞIT et al., 2006; SAAD, 2006; HATAKKA & SAXELIN, 2008; TEUGHELS et al., 2008; TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008)

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Tabela 2 – Indicação de probióticos segundo condições clínicas Condições clínicas Intolerância à lactose

Microrganismos L. delbrueckii sp bulgaricus

Autores TEUGHELS et al., 2008

S. thermophilus

Colite pseudomembranosa

Saccharomyces boulardii

TEUGHELS et al., 2008 REID et al., 2003

Doenças Intestinais Inflamatórias

E. coli Nissle 1917

TEUGHELS et al., 2008

S. thermophilus

REID et al., 2003

Reações alérgicas/ alergias

L. rhamnosus GG

REID et al., 2003

B. lactis Bb-12

TEUGHELS et al., 2008

2 linhagens S. sanguinis Otite média aguda

2 linhagens S. mitis

ROOS et al., 2001 apud TEUGHELS et al., 2008

1 linhagem S. oralis Diarréia aguda infantil

L. rhamnosus GG

REID et al., 2003

Atualmente, vários estudos têm mostrado que os probióticos também exercem efeitos sobre microrganismos bucais como o fungo do gênero Candida (PETTI et al., 2001; MEURMAN, 2005; MEURMAN & STAMATOVA, 2007; HATAKKA & SAXELIN, 2008; TEUGHELS et al., 2008), bactérias periodontopatogênicas – Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Bacteroides sp. (MEURMAN & STAMATOVA, 2007; TEUGHELS et al., 2008; ZAHRADNIK et al., 2009) e cariogênicas – Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus, Lactobacillus (PETTI et al., 2001; AHOLA et al., 2002; COMELLI et al., 2002; MONTALTO et al., 2004; NIKAWA et al., 2004; ÇAGLAR et al., 2005a; ÇAGLAR et al., 2005b; ÇAGLAR et al., 2006; ÇAGLAR et al., 2008a; ÇAGLAR et al., 2008b; LIMA et al., 2005; MEURMAN, 2005; HAUKIOJA et al., 2006; YLI-KNUUTTILA et al., 2006; MEURMAN & STAMATOVA, 2007; SIMARK-MATTSSON et al., 2007;

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HATAKKA & SAXELIN, 2008; TEUGHELS et al., 2008; TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008; ZAHRADNIK et al., 2009) . Diversos microrganismos com propriedades probióticas e com efeitos sobre a microbiota bucal vêm sendo descritos na literatura. Além dos gêneros mais clássicos (Tabela 3), há ainda Enterococcus e Weissella, (ÇAGLAR et al., 2005a; MEURMAN & STAMATOVA, 2007). A maioria deles são bactérias produtoras de ácido lático, o que seria nocivo para a cavidade bucal, pois fermentariam açúcares, produziriam ácido lático diminuindo assim o pH bucal, favorecendo a desmineralização do esmalte dentário (HATAKKA & SAXELIN, 2008). Todavia, uma das bactérias mais citadas, Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), parece não ser capaz de fermentar sacarose nem frutose, por isso, é considerada segura para uso odontológico (AHOLA et al., 2002; HATAKKA & SAXELIN, 2008; ÇAGLAR et al., 2005b; HAUKIOJA et al., 2008; TEUGHELS et al., 2008). Esta suposição contrasta com aquela proposta por NÄSE et al. (2001) citado por NIKAWA et al. (2004), que afirmam que a bactéria LGG aumenta o risco de desenvolvimento de lesões cariosas, uma vez que ela pode fermentar sacarose e conseqüentemente produzir ácido lático, promovendo a desmineralização do esmalte dentário.

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Tabela 3 – Microrganismos probióticos com efeitos sobre a microbiota bucal Microrganismos

Autores AHOLA et al., 2002 YLI-KNUUTTILA et al., 2006

Lactobacillus rhamnosus GG

MEURMAN & STAMATOVA, 2007 Lactobacillus rhamnosus LC 705 Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus agilis, Lactobacillus rhamnosus Lactobacillus sporogens, Lactobacillus bifidum, Lactobacillus casei Lactobacillus thermophilus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophilus Streptococcus thermophilus, Lactococcus lactis

AHOLA et al., 2002 BA
YIĞIT et al., 2006

MONTALTO et al., 2004

PETTI et al., 2001 COMELLI et al., 2002 ÇAGLAR et al., 2007 ÇAGLAR et al., 2009 ÇAGLAR et al., 2008a

Lactobacillus reuteri

ÇAGLAR et al., 2006 NIKAWA et al., 2004 MEURMAN & STAMATOVA, 2007 CILDIR et al., 2009

Bifidobacterium animalis DN - 173 010

ÇAGLAR et al., 2005

Streptococcus oralis, Streptococcus uberis, Streptococcus rattus

ZAHRADNIK et al., 2009

Bifidobacterium lactis Bb-12 Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus johnsonii, Lactobacillus casei, Lactobacillus gasseri, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis

ÇAGLAR et al., 2008b

MEURMAN & STAMATOVA, 2007

O efeito de microrganismos com propriedade probiótica sobre a doença cárie ocorre através da interferência, por eles, na colonização de patógenos envolvidos no processo de desenvolvimento de lesões cariosas (TEUGHELS et

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al., 2008). Para que os probióticos ajam, é necessário que tenham a capacidade de aderir e colonizar as superfícies da cavidade oral. No entanto, sabe-se que estes microrganismos conseguem aderir às superfícies orais, porém sem colonizá-las definitivamente, sendo encontrados na boca por um prazo médio de duas semanas após o cessar de seu consumo (PETTI et al., 2001; YLI-KNUUTTILA et al., 2006; MEURMAN et al., 2007; ÇAGLAR et al., 2009; HATAKKA & SAXELIN, 2008). Tal fenômeno ocorre devido à maturação da microbiota indígena, ainda na infância, a qual permite apenas a colonização temporária por bactérias probióticas. No entanto, crianças durante o período de formação de sua microbiota indígena, se fizerem uso regular de algum probiótico, têm a chance de serem colonizadas permanentemente por eles (TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008). Sendo assim, os probióticos têm sido considerados seguros por supostamente ter efeito tempo-dependente, até hoje, transmissão de genes de resistência nula e ausência de risco de bacteremia (MEURMAN & STAMATOVA, 2007; TEUGHELS et al., 2008; ÇAGLAR et al., 2009). Como veículos para administração dos probióticos orais há o iogurte mais utilizado -, sorvete, queijo, leites, pastilhas, canudo, chiclete, etc (AHOLA et al., 2002; NIKAWA et al., 2004; ÇAGLAR et al., 2005b; ÇAGLAR et al., 2006; ÇAGLAR et al., 2008a; ÇAGLAR et al., 2008b; BA
YIĞIT et al., 2006; MEURMAN et al., 2007) (Tabela 4).

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Tabela 4 – Veículos utilizados para administração de probióticos Veículos

Autores CILDIR et al., 2009

Iogurte

PETTI et al., 2001 ÇAGLAR et al., 2005

Sorvete

ÇAGLAR et al., 2008b BA
YIĞIT et al., 2006

Queijo

AHOLA et al., 2002

Líquido

MONTALTO et al., 2004

Cápsula

MONTALTO et al., 2004

Enxaguatório bucal ZAHRADNIK et al., 2009 ÇAGLAR et al., 2007 Chiclete Comprimido

ÇAGLAR et al., 2009 ÇAGLAR et al., 2006

Canudo

ÇAGLAR et al., 2006

Pastilha

ÇAGLAR et al., 2008a

Quefir

MOTTA, 2009

Leite

NIKAWA et al., 2004 YLI-KNUUTTILA et al., 2006

Suco

Os efeitos dos probióticos sobre a microbiota cariogênica, Estreptococos do Grupo Mutans (EGM), principalmente S. mutans, e Lactobacillus, já foram observados em alguns estudos recentemente (AHOLA et al., 2002; NIKAWA et al., 2004; ÇAGLAR et al., 2005a; ÇAGLAR et al., 2006; ÇAGLAR et al., 2008a; ÇAGLAR et al., 2008b; MEURMAN, 2005; MEURMAN et al., 2007; TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008). Praticamente todos os estudos obtiveram como resultado a diminuição nos níveis salivares de S. mutans e redução ou estabilidade dos níveis de Lactobacillus após administração de algum probiótico.

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2- PROPOSIÇÃO_________________________________________________

O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto de um probiótico – Bifidobacterium animalis DN 173 010 –, utilizando iogurte como veículo, sobre os níveis salivares de dois microrganismos envolvidos com a doença cárie: EGM e Lactobacillus, em adultos.

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3- MATERIAIS E MÉTODOS________________________________________

3.1 – MÉTODO DE ABORDAGEM O método de abordagem em que se enquadra esta pesquisa é o método indutivo, cuja aproximação dos fenômenos caminha geralmente para planos cada vez mais abrangentes (LAKATOS & MARCONI, 1995).

3.2 – SUJEITOS DO ESTUDO Participaram inicialmente deste estudo 23 sujeitos adultos na faixa etária de 18 a 40 anos, sendo 06 homens e 17 mulheres, os quais foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo teste (n= 12) e grupo controle (n= 11). Para todos os participantes foi realizado esclarecimento verbal da natureza do estudo e escrito através de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 01), que foi assinado permitindo a participação no estudo. Os critérios de inclusão e exclusão foram observados através da realização de um breve inquérito de anamnese, fluxo salivar e contagem de EGM e Lactobacillus (ANEXO 02). Ao final da pesquisa 03 participantes foram excluídos, pois dois deles não compareceram a data marcada para coleta de saliva e o terceiro iniciou tratamento com antibiótico, perfazendo um total final de 20 participantes.

3.2.1-Critérios de inclusão •

Adultos de 18 a 40 anos de idade

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•

Ausência de cavidades cariosas visíveis à inspeção clínica

•

Ausência de aparelho ortodôntico fixo

•

Preenchimento, compreensão e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

•

Fluxo salivar acima de 0,7ml/min

•

Presença de altos níveis salivares de EGM (> 100.000 ufc/ml de saliva)

3.2.2- Critérios de Exclusão •

Presença de cavidades cariosas

•

Baixos níveis salivares de EGM (< 100.000 ufc/ml de saliva)

•

Indivíduos que precisassem fazer uso de enxaguatórios anti-sépticos bucais contendo: triclosan, clorexidina, cloreto de cetilpiridíneo, óleos essenciais, dentre outros, durante o período de desenvolvimento da pesquisa. Os voluntários que estivessem aptos a participar do estudo e fizessem uso de tais substâncias, deveriam interromper sua utilização para que fossem incluídos na pesquisa

•

Indivíduos que tivessem utilizado antibiótico até 30 dias antes do início do estudo

•

Indivíduos que necessitassem utilizar antibióticos durante a pesquisa

•

Recusa na assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

•

Indivíduos que utilizassem aparelhos ortodônticos fixos

•

Baixo fluxo salivar (< 0,7ml/min)

•

Indivíduos que fizessem uso regular de algum tipo de probiótico

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3.3 – COLETA DE SALIVA PARA SELEÇÃO DA AMOSTRA A coleta de saliva foi realizada após estimulação com lençol de borracha de 9 cm2, sempre no período da manhã, em torno das 8 horas. Descartou-se a saliva produzida nos primeiros 20 segundos e aquela produzida nos 5 minutos subseqüentes foi coletada em potes plásticos estéreis (Protex, Paraná, Brasil) (ÇAGLAR et al., 2006; NAVAZESH & KUMAR, 2008). Antes de semeá-la nos meios de cultura, o fluxo salivar por minuto foi aferido, utilizando uma seringa de 10 ml. As amostras de saliva bruta foram distribuídas em placas de Petri esterilizadas e semeadas em meio de cultura para EGM – Agar Mitis salivarius (Difco Laboratories, Detroit, MI)

–

adicionado de bacitracina e Lactobacillus –

Agar Rogosa (Difco Laboratories, Detroit, MI)

–

adicionado de ácido acético.

Armazenaram-se os meios de cultura semeados em isopor com gelo e os mesmos foram transportados ao laboratório imediatamente após a coleta e incubados em estufa a 37ºC por 72 horas em condições de microaerofilia (técnica da vela) para que pudesse ser realizada a contagem das unidades formadoras de colônia (ufc/µl). A partir dos dados salivares obtidos, os sujeitos foram incluídos ou excluídos da pesquisa.

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3.4 – CONTROLE DA VIABILIDADE DO AGENTE MICROBIANO DO PROBIÓTICO Amostras do probiótico comercial (Activia®, Danone, Minas Gerais, Brasil) (Fig. 01a) empregado na pesquisa foram utilizadas aleatoriamente para determinação da viabilidade do Bifidobacterium animalis DN 173 010 através de semeadura em meio de cultura para Lactobacillus (Agar Rogosa).

3.5- UTILIZAÇÃO DO PROBIÓTICO Os dois grupos utilizaram 1 vez ao dia, pela manhã, iogurte probiótico e não probiótico (Iogurte cremoso, Nestlé®, São Paulo, Brasil) (Fig. 01b), os quais foram fornecidos pelos pesquisadores, durante um período de 5 semanas, assim dividido: Nas duas primeiras semanas, os dois grupos consumiram os probióticos e não probióticos. A terceira semana, compreendeu o período de wash-out, durante o qual nenhum dos grupos utilizou iogurtes. Nas duas últimas semanas, o grupo que havia utilizado o iogurte probiótico consumiu o iogurte sem probiótico e vice-versa. Ou seja, foi feito um crossing-over.

14

a

b

Fig. 01 – Iogurtes utilizados durante a pesquisa. (a) Iogurte com probiótico e (b) iogurte controle.

3.6 – COLETA DA SALIVA APÓS SELEÇÃO DA AMOSTRA A coleta de saliva nesta etapa seguiu os mesmos padrões para seleção da amostra. Porém, os meios de cultura só foram semeados no laboratório, a partir das amostras de saliva, que foram coletadas em um recipiente plástico e transportadas em isopor com gelo. Esta coleta ocorreu em três momentos distintos a fim de comparar os resultados: T0= Antes do início do consumo do iogurte probiótico (baseline) T15= No 15º dia (dia imediatamente após o cessar do consumo do probiótico) T36 = No 36º dia (03 semanas após o cessar do consumo do probiótico)

3.7- ETAPA LABORATORIAL As amostras de saliva coletadas foram diluídas em solução de PBS (Phosphate Buffered Saline – salina tamponada por fosfato) estéril nas proporções 1:10 (10-1), 1:100 (10¯²) e 1:1000 (10¯³) da seguinte maneira: 10 µl da amostra de saliva de cada participante foram diluídos em 90 µl de PBS,

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perfazendo 100 µl da mistura. Desta mistura, retirou-se 100µl para diluí-la em 10-2 e 10-3. Em seguida, alíquotas de 10µl foram semeadas na forma três spots, para cada diluição 10-1, 10¯² e 10¯³, em meios seletivos para o crescimento de EGM – Agar Mitis salivarius acrescido de 0,2UI de bacitracina e 20% de sacarose (Fig. 02a) – e para Lactobacillus – Agar Rogosa acrescido de 0,32ml/L de ácido acético glacial (MERCK, Darmstadt, DE) (Fig. 02b). Após incubação em atmosfera de microaerofilia (técnica da vela) a 37ºC por 72 horas, o número de unidades formadoras de colônia (ufc/µl), convertido pelo fator de diluição, foi contado. Essa semeadura seguiu o mesmo padrão para os três momentos da coleta de saliva, ou seja, em T0, T15 e T36.

a

b

Fig. 02 – Placas de Petri divididas para dois indivíduos com suas respectivas diluições. (a) Meio de cultura Agar Mitis Salivarius com as ufc/µl de EGM e (b) meio de cultura Agar Rogosa com as ufc/µl de Lactobacillus.

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3.8 - ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS Para análise dos dados foi utilizado o programa GraphPad Prism® (versão 5.02, La Jolla, Califórnia, EUA). Foram comparados os dados obtidos nos três momentos – T0, T15 e T36 –, a fim de avaliar a significância estatística do efeito do probiótico sobre os níveis salivares de EGM e Lactobacillus. Para tanto, aplicou-se o teste t para dados paramétricos com nível de significância de 95%, comparando T0 x T15, T15 x T36 e T0 x T36.

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4 – RESULTADOS________________________________________________

Observando os dados obtidos na anamnese (ANEXO 02) dos 23 indivíduos que compuseram inicialmente a amostra da pesquisa, foram calculados os indicadores mais relevantes. Dentre as doenças sistêmicas abordadas, apenas 1 indivíduo (4,3%) relatou ser hipertenso e 5 (21,7%) afirmaram possuir algum tipo de desordem intestinal – constipação. Nenhum dos participantes alegou ser diabético ou anêmico, assim como as mulheres envolvidas na pesquisa não eram gestantes ou lactantes. Quanto ao consumo prévio de algum probiótico, 11 (47,8%) participantes informaram já ter utilizado algum produto para melhorar quadros de constipação. As questões referentes a utilização de soluções para bochecho revelaram que 4 (17,4%) indivíduos estavam fazendo uso diário de alguma solução, há no mínimo duas semanas. Após mensuração do fluxo salivar dos voluntários, constatou-se que 6 (26,1%) participantes apresentaram fluxo salivar de 1,2ml/min, 6 (26,1%) com fluxo de 1,0ml/min, 4 (17,4%) com 1,1ml/min, 2 (8,7%) com 0,9ml/min e 5 (21,7%) com 0,8ml/min, perfazendo um total de 23,4ml/min, cuja média da amostra corresponde ao fluxo salivar de 1,0ml/min. Ao final da pesquisa, observou-se que nenhum dos participantes apresentou qualquer efeito colateral ao probiótico em teste. Tratando-se dos resultados obtidos na pesquisa propriamente dita, deve ser destacado que as análises microbiológicas do probiótico comercial utilizado neste estudo, revelaram a viabilidade da cepa DN 173 010 de Bifidobacterium animalis na concentração descrita no produto.

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Ao analisar os níveis salivares de EGM, observou-se uma redução na quantidade das ufc/µl em 07 (35%) dos 20 voluntários que integraram a amostra final, após término do ciclo de ingestão do probiótico (T15). No entanto, 09 (45%) desses mesmos 20 indivíduos apresentaram aumento na quantidade de ufc/µl em T15 e apenas 01 (5%) manteve os níveis salivares de EGM estáveis. Ao analisar o comportamento desta bactéria após interrupção do probiótico, ou seja, T36 pode-se observar aumento da quantidade de ufc/µl em 07 (35%) indivíduos e diminuição em 13 (65%) dos 20 participantes. Na comparação entre T36 e T0, observou-se um aumento de ufc/µl em 09 (45%) participantes e diminuição em 11 (55%) (Tabela 5). Estatisticamente observase que não houve diferença significante na comparação dos três momentos T0 x T15 (p = 0,362), T15 x T36 (p = 0,311) e T0 x T36 (p = 0,763) Quando esta mesma análise foi feita com Lactobacillus observou-se um aumento nas ufc/µl em 07 (35%) dos 20 participantes, diminuição em 07 (35%) e estabilidade em 06 (30%) indivíduos em T15. Em T36 os resultados observados foram: aumento de ufc/µl em 09 (45%) indivíduos, diminuição em 03 (15%) e quantidade de ufc/µl inalterada em 07 (35%) dos 20 voluntários. Entre T36 e T0, houve aumento de ufc/µl em 05 (25%) indivíduos, redução em 08 (40%) e estabilidade em 06 (30%) indivíduos (Tabela 5). A análise estatística também não mostrou diferença significante em nenhum dos três momentos: T0 x T15 (p = 0,571), T15 x T36 (p = 0,966) e T0 x T36 (p = 0,626).

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Tabela 5 – Concentração microbiana (ufc/µl) das amostras de saliva nos 03 momentos de coleta (valor em log10) Período

T0

T15

T36

Estreptococos do grupo mutans

Lactobacillus

5,68 ± 5,89*

4,95 ± 5,41

5,40**

2,00

(4,11 - 6,44)***

(0 - 6,00)

5,70 ± 5,80

4,12 ± 4,67

5,21

0

(3,92 - 6,39)

(0 – 5,32)

5,53 ± 5,68

4,82 ± 5,09

5,31

0

(4,22 - 6,32)

(0 - 5,60)

Informações: *Média ± Desvio Padrão, **Mediana, ***Faixa de Variação

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5– DISCUSSÃO__________________________________________________

O presente estudo avaliou a influência do consumo diário de um produto probiótico por adultos, sobre gêneros bacterianos envolvidos com a doença cárie: EGM e Lactobacillus. Dentro da Odontologia, ainda há estudos que objetivam avaliar o impacto de probióticos sobre outro microrganismo da microbiota bucal, o fungo do gênero Candida (PETTI et al., 2001; MEURMAN, 2005; MEURMAN & STAMATOVA, 2007; HATAKKA & SAXELIN, 2008; TEUGHELS et al., 2008), o qual não foi englobado nesta pesquisa. Porém, sua indicação pela Odontologia ainda é recente, diferente da Medicina, onde a aplicação clínica de probióticos para determinadas condições já é consagrada. Tradicionalmente, os probióticos têm sido utilizados para tratar alterações do trato gastrointestinal. Os microrganismos mais utilizados com essa função pertencem ao gênero dos Lactobacillus e Bifidobacterium, os quais freqüentemente compõem a microbiota intestinal de indivíduos saudáveis (ÇAGLAR et al., 2005b; SAAD, 2006; HAUKIOJA et al., 2008; TEUGHELS et al., 2008). Embora a literatura cite outros gêneros microbianos com propriedades probióticas tais como Streptococcus, Pediococcus, Leuconostoc, Klyveromyces, Saccaromyces (MADSEN, 2008; MOTTA, 2009), a escolha daqueles anteriormente citados, está calcada na sua ampla utilização pela indústria alimentícia bem como sua rara identificação em processos infecciosos em humanos (MEURMAN & STAMATOVA, 2007). Recentemente, os probióticos começaram a ser utilizados pela Odontologia, principalmente com o objetivo de controlar a atividade da doença

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cárie através da redução de microrganismos envolvidos diretamente com ela, como EGM e Lactobacillus. TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS (2008) citam um trabalho que mostra a colonização tardia por bactérias cariogênicas em crianças nascidas por parto normal. Tal fato sustenta a hipótese de um dos mecanismos de ação dos probióticos: competição pelo mesmo sítio e/ou nutrientes com Lactobacillus (cariogênicos) e Streptococcus. A literatura odontológica, cita com freqüência duas espécies bacterianas com propriedades probióticas: LGG e L. reuteri. Divergências quanto à segurança do LGG sobre a doença cárie podem ser observadas a partir de estudos que indicam qual(is) substrato(s) utilizado(s) por esta bactéria para a produção final de ácido lático (AHOLA et al., 2002; NIKAWA et al., 2004; ÇAGLAR et al., 2005b; HATAKKA & SAXELIN, 2008; HAUKIOJA et al., 2008; TEUGHELS et al., 2008). Já o Lactobacillus reuteri segundo NIKAWA et al. (2004) parece ser seguro para uso odontológico, pois após comparação do grau de desmineralização do esmalte dentário entre S. mutans e L. reuteri, observaram que esta bactéria não foi capaz de produzir nenhum dano à superfície dos dentes. O presente estudo utilizou como probiótico o Bifidobacterium animalis DN 173 010. Este microrganismo assim como EGM, Lactobacillus e outros probióticos

é

uma

bactéria

produtora

de

ácido

lático,

encontrada

freqüentemente nos biofilmes orais (ÇAGLAR et al., 2005b). No entanto, não é considerada uma bactéria nociva aos tecidos dentários, com relação a doença cárie, pois seu predomínio é, quase exclusivo, em lesões profundas (ÇAGLAR et al., 2005b; ÇAGLAR et al., 2008b; LIMA et al., 2005; TWETMAN &

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STECKSÉN-BLICKS, 2008; TEUGHELS et al., 2008; CILDIR et al., 2009). Sendo assim, sua indicação odontológica encontra-se em consonância com a literatura científica (ÇAGLAR et al., 2005b). Embora haja uma grande diversidade de microrganismos com propriedades probióticas, todos devem ter características em comum para que possam ser considerados seguros: não podem ser patogênicos nem estimular o crescimento de bactérias causadoras de diarréia e não devem ter a capacidade de transferir genes de resistência antibiótica (FAO/WHO, 2002; REID et al., 2003; MEURMAN & STAMATOVA, 2007). Com relação à aderência ao biofilme ou tecido dentários, há diferenças entre Lactobacillus e Bifidobacterium. O primeiro gênero consegue se incorporar ao biofilme dentário na presença de fatores retentivos de biofilme (FRB), ou seja, cavidades cariosas abertas, aparelhos fixos, próteses mal adaptadas, fraturas de restaurações ou dentárias e o faz com mais facilidade que o outro microrganismo em questão. Já o Bifidobacterium precisa se ligar ao Fusobacterium nucleatum para que possa integrar o biofilme dentário (HAUKIOJA et al., 2008; MEURMAN & STAMATOVA, 2007; ÇAGLAR et al., 2008). Tratando-se da doença cárie, espécies de ambos os gêneros bacterianos, Lactobacillus e Bifidobacterium, podem ser encontradas em estágios avançados das lesões cariosas e estar envolvidas com o desenvolvimento das mesmas, se as condições do meio forem favoráveis (ÇAGLAR et al., 2005b, 2008; LIMA et al., 2005; TWETMAN & STECKSÉNBLICKS, 2008; TEUGHELS et al., 2008; CILDIR et al., 2009).

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Para a administração de probióticos, há diversos veículos, os quais são amplamente listados na literatura. Os mais comuns são o leite e seus derivados, principalmente iogurtes. Porém, não há por enquanto um veículo ideal para os probióticos (ÇAGLAR et al., 2008b). Dependendo do tipo de veículo, o(s) microrganismo(s) é inserido de diferentes maneiras. Em bebidas adiciona-se um concentrado de cultura; em leite e seus derivados, o microrganismo é inoculado e em chicletes, pastilhas, canudos e enxaguatórios são incorporados na forma liofilizada (TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008). Baseado na literatura existente optou-se neste estudo pelo iogurte. Além de ser utilizado freqüentemente nas pesquisas, por ser um típico alimento probiótico (ÇAGLAR et al., 2005b), este veículo é de fácil obtenção, possui sabor agradável, diferente de outros disponíveis no mercado brasileiro, fácil armazenamento e custo razoável. Há indícios na literatura, de que este veículo, acrescido de um probiótico, seja um método auxiliar e promissor de controle da doença cárie, pois assim como todos os outros derivados do leite, contém caseína, cálcio, fósforo, lactato de cálcio e efeito tampão que neutraliza ácidos possivelmente produzidos pelas bactérias (NIKAWA et al., 2004; TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008; TEUGHELS et al., 2008). Dentro deste contexto, o queijo ainda possui como componente protetor o fosfopeptídeo de caseína (AHOLA et al., 2002). Tendo em vista os diversos desenhos metodológicos das pesquisas para a avaliação dos probióticos, optou-se neste estudo por uma metodologia semelhante a de ÇAGLAR et al. (2006), principalmente pela simplicidade e a

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possibilidade de realizar o crossing over. Esta etapa da pesquisa tem como objetivos observar o efeito residual do probiótico sobre os microrganismos do biofilme, especificamente Lactobacillus e EGM e evitar que determinadas características biológicas de um grupo pudesse interferir no resultado final. Assim, todos os indivíduos selecionados puderam participar do teste com o probiótico. Deve-se salientar que os efeitos dos probióticos sobre a microbiota bucal, independem do contato direto com os tecidos bucais, como sugere o estudo feito por MONTALTO et al. (2004). Esses autores obtiveram os mesmos resultados com probióticos ingeridos em cápsulas ou na forma líquida. Tal comportamento também pode ser observado no trabalho de ÇAGLAR et al. (2006), onde utilizou-se pastilhas e canudos. No entanto, para que ocorram os resultados obtidos pelos trabalhos, este inclusive, faz-se necessário uma concentração mínima de unidades formadoras de colônia de bactérias probióticas, bem como o consumo contínuo e diário dos produtos que as contenham (SAAD, 2006). A justificativa para essas recomendações deve-se ao fato de, até o presente momento, não haver comprovação da ocorrência de colonização definitiva dos probióticos no organismo (TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008; ÇAGLAR et al., 2009). Entretanto, alguns estudos citados por TEUGHELS et al. (2008) sugerem a possibilidade de colonização definitiva de microrganismos probióticos em adultos, desde que seja feito um pré-tratamento desses indivíduos com antibióticos, induzindo assim uma nova janela de infectividade.

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Quanto a concentração ideal, há divergências na literatura. SAAD (2006) afirma que os produtos devem conter populações de microrganismos entre 109 e 1010 ufc/g ou ufc/ml para que obtenham uma concentração final no organismo humano variando de 106 a 107 ufc/g ou ufc/ml, a fim de produzir os efeitos desejados. A maioria dos trabalhos utiliza/recomenda uma concentração média de 108 ufc por unidade de medida – grama, mililitro, canudo, pastilha, comprimido, chiclete, etc (NIKAWA et al., 2004; ÇAGLAR et al., 2006; ÇAGLAR et al., 2007; ÇAGLAR et al., 2008a; ÇAGLAR et al., 2009; TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008; CILDIR et al., 2009). Porém há pesquisas que usaram concentrações entre 106 e 108 ufc/g, 106 ufc/ml, 107 ufc/g (AHOLA et al., 2002; ÇAGLAR et al., 2005b; ÇAGLAR et al., 2008b; BA
YIĞIT et al., 2006; YLI-KNUUTTILA et al., 2006; ZAHRADNIK et al., 2009). MONTALTO et al. (2004) utilizou uma medida de concentração diferente em seu preparado, 109 células vivas/dia.

Nesta pesquisa optou-se por utilizar o probiótico

Bifidobacterium animalis DN 173 010 na concentração de 107 ufc/g. Observando os efeitos de diversos probióticos sobre a microbiota cariogênica, este trabalho diverge da maioria dos autores, por não apresentar significância estatística na redução de EGM em todo período avaliado. Entretanto, há concordância com os trabalhos de AHOLA et al. (2002) que não obtiveram como resultado redução significativa de S. mutans no período imediatamente após a intervenção, somente nos dias subseqüentes e de MONTALTO et al. (2004), cujos níveis salivares de S. mutans não alteraram após utilização do probiótico.

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A maioria dos estudos sugere uma redução significativa nos níveis salivares de S. mutans após utilização de um produto probiótico e manutenção de tais níveis após 02 a 03 semanas de cessar seu uso. Durante esse período supõe-se que haja ainda a presença dos microrganismos probióticos na saliva (AHOLA et al., 2002; NIKAWA et al., 2004; ÇAGLAR et al., 2006; MEURMAN & STAMATOVA, 2007; TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008; TEUGHELS et al., 2008; CILDIR et al., 2009). Algumas questões devem ser levadas em consideração, tratando-se da divergência encontrada nos resultados, principalmente com relação ao efeito sobre EGM entre o presente trabalho e os demais existentes na literatura: tempo de consumo do produto teste, veículo utilizado, concentração e tipo de microrganismo probiótico além tamanho da amostra (ÇAGLAR et al., 2007; NIKAWA et al., 2004; ÇAGLAR et al., 2006; PETTI et al., 2001; AHOLA et al., 2002). Entretanto, há pesquisas que obtiveram resultados significativos de probióticos sobre EGM cujo tamanho da amostra e tempo de consumo se assemelha ao presente trabalho (ÇAGLAR et al., 2008a; ÇAGLAR et al., 2008b). Assim sendo, o microrganismo selecionado e o veículo onde ele encontra-se inserido podem ter influenciado o resultado devido a diversidade desses outros dois itens na literatura. Já os efeitos sobre Lactobacillus, estudos mostram que não há redução significativa nos níveis salivares deste gênero bacteriano durante e após o período de intervenção com os probióticos (AHOLA et al., 2002; ÇAGLAR et al., 2006; CILDIR et al., 2009), fenômeno também observado por esta pesquisa.

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Como algumas espécies de Lactobacillus relacionam-se com o desenvolvimento de lesões cariosas, MONTALTO et al. (2004) sugerem o monitoramento de indivíduos que fazem uso prolongado de probióticos, principalmente aqueles que apresentam fatores retentivos de biofilme (TWETMAN & STECKSÉN-BLICKS, 2008; TEUGHELS et al., 2008). Além dos resultados microbiológicos alcançados nesta pesquisa, os quais permitiram agregar conhecimentos à comunidade científica a respeito dos probióticos, podemos ressaltar também a ampliação do conhecimento dos indivíduos participantes do estudo, sobre o processo saúde-doença, através de práticas de educação para saúde.

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6 – CONCLUSÃO_________________________________________________

Ao final desta pesquisa pode-se concluir que o uso diário, em um período de 36 dias, do probiótico comercial contendo Bifidobacterium animalis DN 173 010 não foi capaz de reduzir significativamente os níveis salivares de EGM nem alterar os níveis de Lactobacillus neste trabalho.

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ANEXO 01

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezado(a) voluntário(a), Este estudo trata-se de um projeto de dissertação de Mestrado da Universidade Estácio de Sá, o qual utilizará a Faculdade de Odontologia da UERJ como cenário para a realização da etapa campo (clínica e laboratorial), cujo objetivo é avaliar o efeito do uso diário de probióticos sobre os níveis salivares de Estreptococos do Grupo Mutans (EGM) e Lactobacilos em adultos. Nesta pesquisa você consumirá por 4 semanas um iogurte probiótico e não probiótico, os quais serão fornecidos pelos pesquisadores. Será coletada saliva diretamente na boca com o intuito de verificar o efeito do probiótico sobre a contagem de microrganismos envolvidos com o processo de desenvolvimento da doença cárie, presentes na placa dentária. Durante o estudo, alguns participantes podem apresentar quadro brando de diarréia, que é cessado com a interrupção da ingestão do probiótico. Todavia, os benefícios oferecidos pelo produto em questão como melhoria do funcionamento intestinal, prevenção a reações alérgicas, dentre outros, parece superar seus riscos, segundo literatura científica. Sua participação é voluntária e, caso não queira participar, sua recusa não causará nenhum prejuízo ao seu vínculo com esta Instituição. A pesquisadora responsável (Dra Caroline de Vasconcellos Amendola de Souza) poderá ser acessada para esclarecimento de eventuais dúvidas, a qualquer momento, pelo telefone (21) 95171607. Os dados individuais dos participantes serão mantidos sob sigilo, sendo manipulados apenas pelos responsáveis pela pesquisa e arquivados por um período de 5 anos. O material que não for utilizado será imediatamente descartado. Os resultados, em sua totalidade, serão publicados em literatura científica especializada. Atenciosamente,

_____________________________________________ DRª. CAROLINE DE VASCONCELLOS AMENDOLA DE SOUZA CRO RJ 35269 - Pesquisadora Responsável

Eu, _______________________________________, certifico que lendo as informações acima concordo com o que foi exposto e autorizo minha participação como voluntário(a) nesta pesquisa. RJ, ______ de _____________ de 2009. ________________________________ Assinatura do voluntário(a)

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ANEXO 02 Anamnese

Nome: Endereço Telefone:

1- Está em tratamento médico no momento? Qual motivo? 2- Está tomando ou tomou algum antibiótico nos últimos 30 dias? 3- Tem alguma das condições abaixo: (

) Diabetes

( ) Hipertensão

( ) Anemia

(

) Desordens intestinais (Doença de Chron,

síndrome do intestino irritável, doenças intestinais inflamatórias, constipação e outras) 4- Está fazendo bochecho com algum produto? Há quanto tempo? 5- Tem alergia a alguma substância ou produto? 6- Já consumiu ou consome iogurtes probióticos (contém bactérias viáveis) regularmente? Com que freqüência? 7- Gestante ou lactante?

Coletas de

saliva

1ª Coleta

Bactérias EGM Lactobacilos Fluxo salivar

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2ª Coleta

3ª Coleta

ANEXO 03

Universidade do Estado do Rio de Janeiro/Sr2 Comissão de Ética em Pesquisa – COEP Rua São Francisco Xavier, 524, bloco E, 3o. andar, sala 3018 - Maracanã. CEP 20550-900 – Rio de Janeiro, RJ. E - mail: [email protected] - Telefone: (21) 2569-3490

PARECER COEP 064/2009

A Comissão de Ética em Pesquisa – COEP, em sua 4ª Reunião Ordinária em 14 de maio de 2009, analisou o protocolo de pesquisa nº. 019.3.2009, segundo as normas éticas vigentes no país para pesquisa envolvendo sujeitos humanos e emite seu parecer. Projeto de pesquisa - “Efeitos do uso diário de probióticos sobre os níveis salivares de Estreptococos Grupo Mutans (EGM) e Lactobacilos em adultos” Pesquisador Responsável: Katlin Darlen Maia Mestranda: Caroline de Vasconcellos Amendola de Souza Instituição Responsável: Universidade Estácio de Sá Área do Conhecimento: 400 Ciências da Saúde – 4.02 Odontologia Palavras-chave: microbiota oral, probióticos, bifidobacterium Sumário: Avaliar o impacto dos probióticos sobre os biofilmes orais, observando se há redução nos níveis salivares de Estreptococos Grupo Mutans (EGM) e Lactobacilos. Espera-se com os resultados do estudo a redução nos níveis salivares destes grupos de microrganismos, o que permite sugeri-los como mais um método auxiliar de controle à doença cárie. Objetivo: Avaliar o impacto dos probióticos sobre os biofilmes orais, observando se há redução nos níveis salivares de Estreptococos Grupo Mutans (EGM) e Lactobacilos. Considerações Finais: A COEP considerou o projeto bem apresentado, de forma resumida e com metodologia adequada aos objetivos propostos. O cronograma é adequado. O TCLE é claro e de fácil compreensão. Todavia, antes de emitir seu parecer final, a COEP solicitou o atendimento das seguintes exigências: Após o atendimento à solicitação do Parecer COEP nº027/2009, a Comissão deliberou pela aprovação do projeto. Faz-se necessário apresentar Relatório Anual - previsto para agosto de 2010, para cumprir o disposto no item VII. 13.d da RES. 196/96/CNS. Além disso, a COEP deverá ser informada de fatos relevantes que alterem o curso normal do estudo, devendo o pesquisador apresentar justificativa, caso o projeto venha a ser interrompido e/ou os resultados não sejam publicados. Situação: Projeto Aprovado

Rio de Janeiro, 20 de agosto de 2009.

Prof. Dr. Olinto Pegoraro Coordenador da Comissão de Ética em Pesquisa – UERJ

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ANEXO 04

Diagnóstico da Doença Cárie: as novas tecnologias são essenciais na prática clínica? Diagnosis of Caries Disease: the new technologies are essential for clinical practice? Rev. bras. Odontol., Rio de Janeiro, v. 66, n. 2, p. 192-6, jul./dez. 2009

Caroline de Vasconcellos Amendola de Souza (Mestranda em Clínica Odontológica - UNESA/RJ) Inger Campos Tuñas (Mestre e Doutora em Clínica Odontológica, área de concentração Dentística (FOP/UNICAMP) e Professora do curso de Mestrado em Clínica Odontológica - UNESA/RJ) Katlin Darlen Maia (Mestre e Doutora em Odontologia Social (UFF/RJ), Professora Adjunta (UERJ/RJ) e Professora do curso de Mestrado em Clínica Odontológica - UNESA/ RJ) Mariana Passos (Doutoranda em Educação em Ciências e Saúde (UFRJ/RJ) e Professora da Disciplina de Saúde Bucal e Sociedade - UNESA/RJ) Sérgio de Carvalho Weyne (Doutor em Odontologia (UFRJ/RJ) e Professor do curso de Mestrado em Clínica Odontológica - UNESA/RJ)

Resumo Embora a prevalência de lesões e cavidades cariosas ainda seja bastante significativa na maioria dos países, tem sido observada uma diminuição na ocorrência dessas patologias ao longo dos últimos trinta anos, em especial, entre os mais jovens. Essa mudança no padrão epidemiológico tem sinalizado a escolha de práticas restauradoras com menor invasão tecidual, fazendo com que o profissional se veja na necessidade do uso de métodos auxiliares capazes de detectar as manifestações da doença cárie em estágios subclínicos, antes negligenciados. O objetivo desse artigo é expor as vantagens e desvantagens dos novos métodos auxiliares de diagnóstico, comparando-os entre si e com os métodos que têm sido empregados tradicionalmente. Palavras-chave: doença cárie, diagnóstico, métodos auxiliares.

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Abstract Although the prevalence of caries is still high in many countries and specific populations, it has constantly diminished worldwide in the last thirty years, specially among youngsters. This change in the epidemiologic pattern of caries distribution and presentation, has signaled for the option of restorative techniques with minimum dental tissue invasion. The professional should be aware of these auxiliary methods capable of detecting caries manifestations in their subclinical stage, some of them were historically neglected. The aim of this study is to present and discuss the advantages and disadvantages of some new auxiliary methods in caries diagnosis, comparing with each other and with traditional methods. Key-words: caries disease, diagnostic, auxiliary methods

Introdução Durante muito tempo, os meios utilizados para diagnóstico da doença cárie foram escassos assim como o conhecimento sobre o processo saúdedoença. Dispunha-se apenas de uma anamnese pouco abrangente, exames clínicos com critérios inadequados para determinação da atividade da doença e, métodos radiográficos de qualidade questionável. Essas limitações direcionaram a prática odontológica para o chamado modelo centrado em cirurgias e restaurações, incapaz de controlar a atividade da doença cárie. Neste tipo de assistência odontológica, uma microcavidade em esmalte era “tratada” de forma invasiva devido a sua coloração escurecida, através da confecção de restaurações seguindo os princípios dos preparos cavitários de

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Black, que preconizavam a extensão para prevenção (4). Essa mesma lógica provocou trocas indevidas de restaurações, por diagnóstico errôneo de lesões adjacentes às restaurações (14). Os critérios para identificação precoce das lesões cariosas foram aprimorados, direcionando aos poucos para uma prática com mínima invasão tecidual, ou seja, focada na manutenção de tecido dental sadio e/ou passível de remineralização. Para que isso fosse possível, houve mudanças básicas na anamnese, que passou a abordar questões que antes eram negligenciadas, o exame clínico tornou-se mais preciso, uma vez que hoje sabemos como diferenciar lesões em atividade daquelas controladas, por exemplo, e as radiografias apresentam melhor qualidade devido ao aperfeiçoamento de aparelhos e filmes radiográficos (15). Como a lógica do mundo moderno é o desenvolvimento de tecnologias a fim de facilitar a vida das pessoas, na odontologia não poderia ser diferente. Muito se pesquisa com relação a materiais de consumo, como resinas compostas cada vez mais capazes de mimetizar a estrutura dental, utilização do laser para tratar desde sensibilidade dentinária até realizar cirurgias menos traumáticas e, desenvolvimento de métodos auxiliares de diagnóstico, com o objetivo de ajudar o modelo de prática atual, através da detecção precoce de lesões cariosas, ou seja, aquelas em estágio inicial de desmineralização, ainda imperceptíveis ao exame clínico. Alguns dos novos métodos auxiliares de diagnóstico apresentam certo grau de sensibilidade – identificação de qualquer alteração na superfície dentária; especificidade – correlação da alteração encontrada com a doença

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que está sendo investigada, no caso a doença cárie e reprodutibilidade – reprodução da mesma metodologia em situações semelhantes por indivíduos diferentes, de forma que a interpretação dos resultados seja confiável (11). Um motivo pelo qual esses métodos vêm sendo desenvolvidos, se deve ao fato de estar havendo mudanças no padrão de prevalência e progressão da doença cárie, que vem diminuindo e se tornando mais lenta (3, 15, 26). Tais métodos têm a finalidade de auxiliar o diagnóstico e não de defini-lo de forma soberana. O objetivo deste artigo é mostrar as indicações, vantagens, desvantagens dos métodos tradicionais e auxiliares de diagnóstico da doença cárie, pontuando novidades e apresentando a realidade.

Métodos Auxiliares de Diagnóstico da Doença Cárie: Tradicionais x Modernos Para que se possa chegar a um diagnóstico correto é necessário anamnese criteriosa e detalhada. Essa é a chave para o sucesso do diagnóstico e controle da doença cárie. Nela devem estar contidos dados do cliente como profissão, estilo de vida, medicamentos utilizados, hábitos de higiene oral, dieta, dentre outros. Para avaliar este último item, pode-se lançar mão de um inquérito de dieta, no qual o cliente irá anotar, com os horários, tudo que ingeriu durante três dias consecutivos, exceto finais de semana. Neste inquérito, deverão também constar medicamentos, pois alguns contêm açúcar. A partir dessa avaliação, podemos sugerir mudanças nos hábitos alimentares, quando necessário, visando sempre o controle da doença cárie (15). Antes e durante a anamnese, é importante que o profissional passe

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segurança para seu cliente, de forma que ele não omita informações relevantes, pois é a partir dessa avaliação que conheceremos o indivíduo, e este fornecerá informações pertinentes a sua saúde. Logo, devemos transmitir a ele, a importância dessa etapa para que possamos conhecê-lo integralmente. Concluída esta primeira fase, passamos a próxima que é o exame clínico das arcadas dentárias. Inicialmente é feito o Índice de Biofilme Visível (IBV), o qual nos indica quais as áreas de maior dificuldade de higienização pelo cliente. Logo em seguida, é feito o Índice de Sangramento Gengival (ISG), a fim de determinar se o cliente tem o hábito da higiene oral (13). E por fim, fazse o exame de cada superfície dos elementos dentários, CPOS (5), para avaliar a atividade ou não da doença cárie através da presença de mancha branca ativa (MBA) ou inativa (MBI), cavidades em esmalte ou dentina, experiências passadas de doença pela presença de restaurações e elementos dentários perdidos, sabidamente por lesão cariosa. Durante a realização deste exame, utiliza-se sonda exploradora de ponta romba, para não promover cavitações iatrogênicas em superfícies desmineralizadas (15) e não transmitir microorganismos de um sítio a outro. A sonda exploradora tradicional pode ainda ser utilizada, porém com a finalidade de avaliar a rugosidade superficial de manchas brancas, adaptação de restaurações, remoção de biofilme da superfície dentária e dureza da dentina afetada, após remoção de toda dentina infectada (9). Para a realização do CPOS é necessário um campo limpo, seco e bem iluminado, para que as superfícies dos dentes se tornem passíveis de plena visualização.

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Outro método auxiliar de diagnóstico, assim como a sonda exploradora, é a utilização de elásticos ortodônticos para promover afastamento mediato dos elementos dentários, com a finalidade de avaliar superfícies proximais que apresentaram diagnóstico duvidoso ao exame clínico (7). Esse método pode ser instituído antes ou após a radiografia do elemento dentário, permite a visualização direta da superfície e, conseqüentemente, a adoção do tratamento mais adequado, além de ser barato e rápido. No entanto, não deve ser indicado a todos os clientes nem ser utilizado como método de acompanhamento de lesões (23). Uma desvantagem do método é o incômodo sentido pelo cliente, devido à pressão e à dor ocasionadas pelo afastamento dentário. Há também um dispositivo utilizado para afastamento imediato, porém pouco utilizado, devido ao grande desconforto causado ao cliente, denominado afastador de Elliot (7, 15). Nesse momento, é necessário lançar mão de um método auxiliar de diagnóstico muito difundido, a radiografia bitewing, a qual é indicada para avaliar comprometimento da coroa dentária. Essa modalidade de radiografia foi introduzida na prática clínica por Raper em 1925 (23). Ela auxilia a detecção de lesões ocultas, possibilita estimar a profundidade de uma lesão e, escolher a terapêutica mais adequada para cada caso. Alguns estudos mostram que este é o exame que mais se aproxima dos achados microscópicos (20, 24). Entretanto, apresenta algumas

limitações

e desvantagens

como: ser

bidimensional; não haver precisão na determinação da profundidade e extensão da lesão, podendo sub ou superestimá-la, produzindo imagens falsopositivas numa taxa que varia de 3-30% (24); a interpretação da imagem

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depende de um bom contraste, para tanto, faz-se necessário adequado processamento da película radiográfica; superposição das faces proximais (7); áreas desmineralizadas são identificadas somente quando já há de 30-40% de perda mineral (24) e podem ser confundidas com cavidades e, não distinguem lesões ativas de inativas (23). Os exames IBV, ISG, CPOS e as radiografias são indicadas para todos os clientes no início do tratamento, para que se possa conhecer o perfil de cada um (1). Todos têm vantagens em comum: são de simples realização e baratos. Os dois primeiros têm como vantagem, mostrar o comportamento (negligência ou dificuldade) do indivíduo frente à higiene oral. Ressalta-se como sua desvantagem o fato dos clientes realizarem uma escovação mais adequada e cuidadosa no dia da consulta, mascarando as áreas de maior acúmulo de biofilme visível. O CPOS tradicional e o modificado apresentam como vantagem funcionar como um mapa da cavidade oral e um guia da condição atual do cliente. No entanto, o CPOS modificado apresenta como limitação, o fato de necessitar da experiência clínica do profissional, principalmente devido às mudanças no critério diagnóstico para doença cárie, pois avalia atividade de doença, como a presença de manchas brancas ativas e inativas. Com o advento das tecnologias, têm-se alguns métodos auxiliares de diagnóstico além dos tradicionais (sonda exploradora, elásticos ortodônticos, dispositivos para afastamento imediato e radiografias bitewing). Os métodos mais conhecidos e difundidos são aqueles que utilizam laser, como o laser diodo, laser fluorescente quantitativo, transiluminação por fibra óptica e imagem

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digital obtida através de transiluminação por fibra óptica (2, 15). Todos eles mostram

diminuição

de

fluorescência

quando

emitidos

sobre

áreas

desmineralizadas (21). Outros métodos são a medida de condutividade elétrica e radiografias digitais. Todos têm vantagens e desvantagens comuns: não são invasivos, logo respeitam a prática de mínima invasão, porém têm alto custo. Entretanto, é possível utilizar seus resultados como mais um método de educação voltado para a motivação dos clientes (21). O laser diodo, cujo nome comercial é DIAGNOdent (Kavo), é indicado para avaliar áreas de desmineralização, principalmente em superfícies oclusais, em esmalte (3), e lesões avançadas em dentina, naquelas situações em que o exame clínico deixou dúvida. Utiliza comprimento de onda de aproximadamente 655nm (12, 21). Os valores são obtidos através da captura de um feixe de laser emitido por uma ponteira para a superfície a ser avaliada. Uma das vantagens desse método quando comparado à radiografia tradicional, é o fato dele estimar a localização da lesão, pois possui valores padrão, que são comparados àqueles obtidos pela mensuração realizada pelo aparelho. Além disso, com o DIAGNOdent é possível monitorar lesões (3) e avaliar superfícies,

mesmo

que

estas

apresentem

selante

oclusal.

Como

desvantagens ressaltam-se o custo elevado, o fato de não realizar a mensuração de maneira correta na presença de pigmentos nos sulcos e fissuras, os valores fornecidos serem dependentes do volume da lesão e não de sua profundidade e o CD precisar ter experiência clínica para poder interpretar os resultados obtidos, comparando-os com o exame clínico. Quando comparado a medida de condutividade elétrica, o DIAGNOdent parece ser

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superior na detecção de lesões precoces, pois apresenta alta especificidade em relação àquele método (3). No entanto, quando esta comparação é feita com o exame visual para lesões em dentina, a especificidade é maior para este. O mesmo ocorre com relação em relação às radiografias bite-wing (3). Já o Laser Fluorescente Quantitativo, QLF, é indicado principalmente para monitorar manchas brancas em superfícies lisas, pois ao emitir o laser fluorescente, com comprimento de onda de aproximadamente 488nm, as áreas desmineralizadas apresentam diminuição da fluorescência, ou seja, ficam mais escurecidas que o restante do elemento dentário (21). Este método, assim como outros citados neste artigo é capaz de identificar lesões antes mesmo que sejam visíveis clinicamente (17). Uma de suas desvantagens está associada a não distinção de áreas desmineralizadas

daquelas

com

hipoplasias,

cavidades

e

variações

anatômicas; seu resultado é alterado pela presença de umidade ou desidratação da superfície dentária e não identifica lesões em dentina, apenas em esmalte. Alguns relatos, afirmam que o QLF apresenta maior sensibilidade e menor especificidade quando comparado aos exames visual e radiográfico isoladamente

(21).

Porém, maior sensibilidade e

especificidade

para

superfícies oclusais e lisas que a medida de condutividade elétrica (26). Este método requer experiência clínica do profissional para interpretação dos resultados assim como ocorre com o DIAGNOdent. A Transiluminação por Fibra Óptica, FOTI, está indicada para avaliar lesões iniciais em esmalte e dentina em superfícies proximais e é a principal alternativa para as radiografias bitewing (7, 15, 22). Funciona emitindo laser por

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fibra óptica e através da cor observada pela transiluminação, podemos inferir a localização da mesma, ou seja, se for cinza provavelmente a lesão encontra-se em esmalte, mas se for marrom alaranjada ou avermelhada, diz-se que a lesão está localizada em dentina (19, 26). Sua principal desvantagem, além do custo elevado, seria o fato de a interpretação ser subjetiva. Dentro da mesma lógica do FOTI, há o DIFOTI que é uma Imagem Digital obtida através de Transiluminação por Fibra Óptica. Para a captura da imagem, utiliza-se uma câmera digital acoplada ao FOTI (25, 26). Está indicado tanto para lesões em faces oclusais, lisas e proximais, permite a detecção de lesões em estado inicial, porém não avalia profundidade da lesão, apenas mostra que a área está desmineralizada (25). Além do laser, tem-se a Medida de Condutividade Elétrica, ECM, a qual é indicada para detectar lesões iniciais e monitorar sua progressão, principalmente em superfícies oclusais (21). Na presença de lesão a condutividade elétrica é aumentada (15, 21). Além disso, permite quantificar a desmineralização das lesões, apresenta alta reprodutibilidade e segundo alguns estudos, sensibilidade maior que exame visual e radiográfico, porém especificidade menor (21). Uma grande desvantagem desse método, além do custo, deve-se ao fato de não distinguir lesões ativas de inativas. Além disso, seu resultado pode ser modificado por um estado de desidratação dentária, presença de pigmentações e estágio de maturação do elemento dentário (26). Quando realizado sob uma das três condições acima, produz um resultado falso-positivo de aproximadamente 20%.

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As radiografias digitais, assim como as convencionais, são auxiliares ao exame clínico, sob as mesmas condições para sua realização. No entanto, elas também podem ser utilizadas para ajudar no diagnóstico associadas às radiografias convencionais. Têm como vantagens permitir uma melhor percepção da variação de densidade radiográfica dos tecidos que compõe os elementos dentários, facilitando a identificação de áreas desmineralizadas, determinando a probabilidade de localização dessas lesões, esmalte ou dentina. Isso é possível porque o programa utilizado identifica cerca de, 256 escalas de cinza, enquanto que o olho humano capta aproximadamente 40 escalas de cinza (8), apenas. Além disso, utilizando esse tipo de radiografia, é possível mensurar as áreas radiolúcidas, e tudo isso através de um software (6, 8). Outros pontos positivos desse método são a diminuição do tempo de exposição e quantidade de radiação (16, 23) sendo que, o mais interessante é a possibilidade de acompanhar a evolução das lesões por superposição de imagens (6, 18). Uma considerável desvantagem é a maior chance de erros durante a tomada radiográfica, o que causa certo desconforto ao cliente. Para minimizar tal fato, o profissional deve estar capacitado para realizar o procedimento.

Discussão O desenvolvimento de novos métodos auxiliares de diagnóstico da doença cárie é interessante para a prática clínica atual por não serem invasivos e permitirem o diagnóstico da doença. No entanto, necessitam de prática para seu manuseio e têm custo elevado. Deve-se salientar que não podem ser a

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primeira opção a ser usada para determinar o diagnóstico, devido à limitação como baixa especificidade. Tais métodos necessitam de aprimoramento, para que fatores como pigmentação de sulcos e fissuras, alterações de cor, umidade, alterações anatômicas passem a não mais interferir no resultado fornecendo resultados falso-positivos. Para a utilização desses métodos, os profissionais precisam estar familiarizados e ser crédulos da prática de mínima invasão, senão ao invés dessas tecnologias contribuírem para a preservação de estrutura dental sadia, haverá o retorno ao modelo de prática cirúrgico-restaurador (4, 10). Uma vez que qualquer indicação de desmineralização ou possível cavidade será restaurada e não proservada, como indicado. Todavia, espera-se que no futuro próximo, após aprimoramento das técnicas, possamos lançar mão, com segurança, dos métodos auxiliares citados, a fim de obtermos resultados mais objetivos. Por enquanto, para uma prática clínica mais segura, a utilização dos métodos tradicionais de diagnóstico parece ser o mais indicado, uma vez que os profissionais já estão familiarizados com seu manuseio.

Conclusão Embora o objetivo do desenvolvimento de novos métodos auxiliares seja facilitar o diagnóstico precoce de lesões cariosas pode-se concluir que tais tecnologias não são essenciais para a prática clínica, pois os melhores meios para se chegar ao diagnóstico fidedigno e com baixo custo, ainda são os

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métodos tradicionais: adequada anamnese e exame visual, complementado por radiografias bitewing de qualidade.

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