DIURETICOS DE ASA

DIURETICOS DE ASA:
Furosemida Bumetadina
MECANISMO DE ACCION:
La furosemida y demás diuréticos del asa se fijan a la proteína cotransportadora Na+-K+-2Cl– situada en la membrana luminal del segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle y la inhiben; en consecuencia impiden este transporte de iones. Es posible que los fármacos se asocien al sitio en que se fija el Cl– dentro del cotransportador. Ciertamente, no afectan en modo alguno la bomba de Na+ (ATPasa-Na+/K+) de la membrana basolateral.
Los diuréticos del asa inhiben también la reabsorción de Ca2+ y Mg2+ en la rama gruesa ascendente, con lo que incrementan su eliminación; esto se debe a que suprimen la diferencia de potencial transepitelial que normalmente existe entre la luz del túbulo y el espacio intersticial, la cual provoca la reabsorción de estos iones.

ACCION FARMACOLOGICA:

Los diuréticos de asa actúan principalmente en las siguientes indicaciones:
En edema asociada a insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal y el síndrome nefrótico
En hipertensión
Como adyuvante en el edema cerebral o pulmonar en la que se requiere una rápida diuresis (terapia intravenosa)
En algunos casos se usan diuréticos de asa en terapias de mantenimiento durante una hipercalcemia en combinación con una adecuada rehidratación
FARMACOCINETICA:
Se absorben bien por vía oral: la biodisponibilidad de la furosemida es del 50 % y la de la bumetanida, del 90-95 %. Inician su acción, por vía oral, a los 10-30 min y alcanzan el efecto máximo a los 20-40 min con una duración de 4-6 horas. Por vía IV, el comienzo de la acción se aprecia en 2-5 min, pero esta ventaja es útil sólo en circunstancias muy urgentes, como el edema agudo de pulmón. Es dudoso que por vía IV pueda conseguirse un efecto de mayor intensidad que el obtenido con dosis similares por vía oral,
Todos ellos se unen intensamente a las proteínas plasmásticas (> 95 %), por lo que son filtrados en el glomérulo en escasa cantidad; en cambio, son segregados por transporte activo en el túbulo proximal. La bumetanida pasa al líquido tubular también por difusión, debido a su elevada liposolubilidad. La eliminación de los diuréticos del asa es variable. Todos ellos son excretados parcialmente por orina en forma activa y, en parte, son también metabolizados. La furosemida sufre glucuronidación, con posible acumulación en caso de uremia.

REACCIONES ADVERSAS:

Destacan la hipopotasemia y la alcalosis hipoclorémica, la hipovolemia y la retracción del volumen extracelular, la hiponatremia de dilución cuando la administración es mantenida y la hipomagnesemia; ésta puede ser suficientemente grave para producir, al igual que la hipopotasemia, alteraciones del ritmo cardíaco y agravamiento de la toxicidad digitálica. La hipopotasemia es más frecuente cuando se utilizan dosis altas y mantenidas, como en el tratamiento de edemas refractarios, y aparece con más facilidad si existe una ingesta inadecuada de potasio (anorexia y restricciones dietéticas, en los ancianos) o una pérdida excesiva del ion por causa gastrointestinal (vómitos, diarrea, íleo paralítico
y abuso de laxantes), renal (hiperaldosteronismo)

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

Las interacciones con otros fármacos pueden ser numerosas en razón de su propio mecanismo. Destacan las siguientes: los AINE (especialmente la indometazina) reducen la actividad diurética por interferir en la acción de las prostaglandinas; los aminoglucósidos aumentan la ototoxicidad; en asociación con digital es mayor el riesgo de producción de arritmias y potencian la actividad de otros antihipertensores.

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO:

Son diuréticos que, al inhibir la reabsorción de Na+ por el túbulo contorneado distal y la porción inicial del tubo colector, reducen su intercambio con el K+ y, de este modo, disminuyen la eliminación de K+. La acción diurética es escasa, pero esta acción diurética puede ser mayor cuando existe hiperactividad del túbulo distal por hiperaldosteronismo a la acción de los diuréticos del asa. Su valor reside, sobre todo, en su capacidad de interferir en los procesos de pérdida de K+.

Existen dos clases de ahorradores de potasio: los inhibidores de la aldosterona y los inhibidores directos del transporte de Na+

INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA

MECANISMO DE ACCIÓN

La espironolactona esta inhibe de manera competitiva, y reversible la acción de la aldosterona sobre el receptor específico que se encuentra en el citoplasma de sus células, las células epiteliales del túbulo distal. En consecuencia, impiden que la aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para facilitar la reabsorción de sodio. Como sólo son activos si existe aldosterona, su eficacia diurética dependerá de la intensidad con que la aldosterona esté contribuyendo a la retención de sodio y de agua, y a la pérdida de potasio.

FARMACOCINETICA:

La espironolactona por vía oral presenta una biodisponibilidad del 90 % con un tmáx de 3 horas. Se fija a proteínas en el 90 % y su Vd es de 0,05 l/kg. Parte se metaboliza en canrenona, a la que debe el 33-75 % de la actividad biológica antialdosterónica. La semivida de la canrenona es de 10 a 22 horas, dosis-dependiente. La canrenona se convierte en ácido canrenoico, que es conjugado y se elimina por orina y bilis. La espironolactona tarda en actuar 1-2 días, debido al tiempo necesario para que se agoten previamente las proteínas generadas por la aldosterona.

REACCIONES ADVERSAS:

La más frecuente es la hiperpotasemia que, aunque menos frecuente que la hipopotasemia, puede tener consecuencias más graves y difíciles de tratar. Aparece con mayor frecuencia en el anciano, en el paciente con insuficiencia renal o cuando se asocian suplementos de K+. En varones sometidos a tratamiento crónico puede aparecer ginecomastia por competir con la fijación de la dihidroxitestosterona a su receptor tisular también se han descrito impotencia y alteraciones mentales, pero estos efectos se observan a dosis altas y no está claro en qué medida se deben al fármaco o a sus metabolitos.

INHIBIDORES DE CANALES DE Na DEL EPITELIO RENAL:

Triamtereno y amilorida

MECANISMO DE ACCIÓN

Estos diuréticos inhiben la reabsorción de Na+ en grado muy moderado (no más del 2 % de la carga filtrada), y reducen la secreción del K+. Como se comprende, la acción de estos compuestos es independiente de la actividad de la aldosterona. En consecuencia, provocan una moderada saluresis, reducen la eliminación de K+ y elevan el pH urinario.

FARMACOCINETICA:

La biodisponibilidad del triamtereno es superior a la de la amilorida, alcanzándose antes también el efecto máximo (alrededor de 2 horas en lugar de 6 horas). El triamtereno se une a proteínas en el 50-55 % y se metaboliza con rapidez en el hígado, siendo su semivida de 2-4 horas; se elimina por el riñón. Por ello, tanto la insuficiencia hepática como la renal prolongan la actividad de triamtereno. La amilorida se elimina por orina sin metabolizar; su semivida es de 6-9 horas.

REACCIONES ADVERSAS:

La hiperpotasemia es la más importante, por lo que están contraindicados estos diuréticos en casos de insuficiencia renal u otras condiciones que presenten riesgo de producir retención de K+, como es el caso de pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o suplementos de potasio. El triamtereno, debido a su estructura, podría comportarse como un débil antagonista del ácido fólico y desarrollar megaloblastosis. Pueden ocacionar molestias gastrointestinales, cefalea, mareos.

APLICACIÓN TERAPEUTICA:

La principal aplicación de estos diuréticos es potenciar la acción antihipertensora de otros diuréticos y contrarrestar su acción caliuretica por ello se administran en combinación con ellos cuando provocan pérdida de potasio, o cuando existe el riesgo de que la hipopotasemia ocasione un trastorno grave, como es el caso de la existencia de arritmias cardíacas o el paciente está tomando digital cuya actividad arritmogénica aumenta en situación de hipopotasemia; o cuando el paciente presenta una condición que cursa con bajo potasio (síndrome nefrótico, diarrea)

















APLICACIONES TERAPEUTICAS:

Insuficiencia cardíaca congestiva

En la insuficiencia cardíaca aguda, los diuréticos reducen la precarga. Su efecto sobre el gasto cardíaco depende de la presión de llenado si ésta se mantiene, el volumen minuto no se modifica, pero si la reducción de la precarga es excesiva, el volumen minuto disminuye. El inconveniente de los diuréticos en el tratamiento agudo de la insuficiencia cardíaca es la variabilidad de la respuesta, ya que mientras en unos pacientes se aprecia una clara disminución de la precarga a los 15 min de administrar la furosemida por vía IV, otros requieren dosis repetidas. Asimismo, la acción de los diuréticos es similar a la de los vasodilatadores venosos y ambas acciones pueden sumarse, lo que hace que la utilización de los vasodilatadores sea peligrosa cuando la presión capilar pulmonar se ha normalizado con diuréticos.

Edemas y ascitis en la cirrosis

La utilización de diuréticos en la cirrosis está condicionada por:
a) el grave riesgo de su empleo
b) la frecuente presencia de hiperaldosteronismo e insuficiencia renal.
Una diuresis agresiva puede originar hipopotasemia (facilitada por el hiperaldosteronismo), empeoramiento de la encefalopatía hepática (por la hipopotasemia y la azoemia), disminución del volumen intravascular, insuficiencia renal progresiva y muerte.

Edema agudo de pulmón

Los diuréticos del asa son coadyuvantes de otras medidas terapéuticas (morfina, oxígeno y vasodilatadores), empleándose por vía IV. La furosemida es, además, dilatador venoso, por lo que reduce la congestión pulmonar a los pocos minutos de su infusión; la bumetanida IV se emplea a dosis de 1-3 mg. En caso de dudas sobre el origen cardíaco o pulmonar del cuadro, el diurético resulta más inocuo que la morfina.

Edemas del síndrome nefrótico

Se deben utilizar con precaución, ya que los enfermos pueden tener un volumen plasmático bajo al comienzo del tratamiento, que sería agravado por el uso inadecuado de diuréticos, originando hipotensión, fracaso renal agudo o trombosis.

Insuficiencia renal aguda y crónica

La furosemida o un diurético osmótico como el manitol son útiles para prevenir o tratar la necrosis tubular aguda. La furosemida se utiliza a dosis altas, 250 mg en infusión IV de 1 hora; si no se consigue una diuresis de 40-50 ml/h, se aumenta a 500 mg en 2 horas y, si no hay respuesta, a 1.000 mg en 4 horas. El mayor riesgo es el de la ototoxicidad, especialmente si se administra junto con aminoglucósidos. El manitol se administra en infusión IV de 12,5-25 g (50-100 ml de una solución al 25 %) en 5- 10 min para conseguir una diuresis mayor de 50 ml/h; si no hay respuesta, debe repetirse una hora más tarde. El riesgo del manitol es la insuficiencia cardíaca izquierda y el edema pulmonar. A veces se combina furosemida,
40-80 mg, con la infusión de manitol.
En la insuficiencia renal crónica, si es de carácter estable, los pacientes pueden permanecer con un equilibrio sódico en condiciones normales de ingesta sódica, pero pueden descompensarse ante cambios bruscos de ingestión o de excreción. Si es necesario controlar los edemas o la hipertensión, se prefieren los diuréticos del asa. El ajuste de la dosis ha de ser cuidadoso para evitar una depleción excesiva de sodio, pero las dosis han de ser más bien altas, pudiendo llegar a 100-200 mg de furosemida o torasemida al día o incluso.

Hipertensión arterial

De entrada se utilizan tiazidas solas en hipertensiones leves o moderadas o se combinan con otros antihipertensores en escalones sucesivos. En pacientes con alteraciones es necesario utilizar furosemida, 20-80 mg/día por vía oral, aunque la xipamida también al parecer mantiene su actividad. En las urgencias hipertensivas se emplea la furosemida por vía parenteral como coadyuvante de otra medicación.

Hipertensión intracraneal

La indicación más precisa es el edema cerebral progresivo con peligro de herniación. Se emplean los diuréticos osmóticos, siendo el manitol el más usado. Como todos ellos atraviesan con dificultad la barrera hematoencefálica, ejercen su presión osmótica desde la circulación cerebral, reducen el espacio extracelular encefálico y, finalmente, el intracelular. Sin embargo, su eficacia está limitada por la posibilidad de que, al suspender su administración, aparezca un fenómeno de rebote.


Otras aplicaciones

La hipercalciuria idiopática y los individuos que generan cálculos de calcio con un metabolismo normal responden en general a las tiazidas, a las dosis habituales. En cambio, la furosemida está indicada en el tratamiento agudo de las hipercalcemias porque facilita la eliminación renal de calcio; se administra en dosis pequeñas y frecuentes por vía IV, 20-40 mg cada 2 horas junto con infusión de suero salino.

La espironolactona normaliza la presión arterial y la alcalosis hipoclorémica del hiperaldosteronismo.