04/03/16
Conflitos de interesse: Dor sexual: para além do “vaginismo”
¤ Nenhuns
Pedro Vieira Baptista
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia Centro Hospitalar de São João
Caso clínico 1 ¤ JCSC, 26 anos, fisioterapeuta
¤ Secura vaginal, ardor e dispareunia superficial sistemática com 18 meses de evolução ¤ Medicada com vários antifúngicos, cloreto de dequalínio e metronidazol, sem melhoria
Caso clínico 1 ¤ Estudo complementar: ¤ Exame micológico: negativo ¤ Exame a fresco:
400x, contraste de fase Leica 750 M
¤ Diagnóstico: atrofia decorrente do uso de contraceptivos orais
¤ Nuligesta ¤ Contracepção: etinilestradiol 20 mcg + gestodeno 75 mcg ¤ Exame ginecológico: ¤ Sem alterações ¤ Q-tip test: “ligeiro desconforto”
Hipoestrogenismo
¤ Tratamento: ¤ Suspensão da toma de contraceptivos orais ¤ Estriol tópico
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Caso clínico 2
¤ Excluir sempre o hipoestrogenismo como causa de dispareunia: ¤ Menopausa (atrofia vaginal/vaginite atrófica) ¤ Amamentação ¤ Fármacos ¤ SERMs ¤ Agonistas GnRH ¤ Progestativos ¤ Contraceptivos orais ¤ Etc.
¤ Avaliação:
¤ 57 anos, operária fabril ¤ Prurido e ardor vulvar com cerca de 5 anos de evolução. ¤ Dispareunia superficial com 6 meses de evolução. ¤ Menopausa espontânea aos 50 anos. ¤ Medicada com lubrificantes e estriol tópico.
¤ pH ¤ Exame microscópico a fresco
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Caso clínico 2
Dermatoses liquenóides
¤ Dermatose liquenóide (líquen escleroso)
¤ Relativamente comuns, sobretudo em mulheres pósmenopáusicas. ¤ 56,5% dos diagnósticos em mulheres pós-menopáusicas, numa consulta de Patologia Vulvar.
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Cirurgia raramente necessária e apenas para as complicações!
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¤ RR de 5,9 (95% IC: 4,02 -8,74) de dispareunia ¤ Menopausa representa factor de risco adicional para dispareunia em mulheres com líquen escleroso ou plano: Pós-menopausa
p=
Com dermatose liquenóide
Pré-menopausa 38,6% (34/88)
63,4% (116/183)
0,000
Grupo de controlo
10,3% (23/223)
4,5% (2/44)
0,393
Vieira-Baptista P, Xavier J, Peixoto C, Tavares S. Lima-Silva J, Beires J.“Síndrome genito-urinária da menopausa” – um conceito útil?, Évora, Março 2016 Lima-Silva J, Xavier J, Rei M, Tavares S, Vieira-Baptista P, Beires J. Dermatoses liquenóides e dor sexual: o papel da menopausa. Évora, Março 2016
Caso clínico 3
Caso clínico 3 ¤ Micológico: negativo
¤ 36 anos, advogada
¤ Exame a fresco:
¤ Dispareunia superficial, sistemática desde há cerca de 2 anos. Totalmente assintomática se não tiver relações sexuais. ¤ Ardor pós-coital e disúria; fissura que cicatriza em cerca de 48 horas. ¤ G1P1, cesariana
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¤ Contracepção: Marvelon®
400x, contraste de fase Leica 750 M
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Caso clínico 3
Caso clínico 4
¤ Fissuras da fossa navicular
¤ 22 anos, estudante
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¤ Dispareunia superficial, sistemática desde os 18 anos. ¤ Causa desconhecida: ¤ Hipoestrogenismo? ¤ Factor anatómico?
¤ Nunca tolerou uso de tampões.
¤ Excluir: infecção fúngica, dermatoses, doença de Crohn, vaginite aeróbica/vaginite descamativa inflamatória
¤ Nuligesta
¤ Lubrificantes ¤ Vestibuloplastia/perineoplastia, com avanço de retalho de vagina.
¤ Escoliose, história de cistites recorrentes.
¤ Colheu citologia cervical uma vez, com grande desconforto.
¤ Contracepção: etinilestradiol 20 mcg + gestodeno 75 mcg
¤ Observada previamente por 3 ginecologistas, sem diagnóstico ou melhoria.
Edwards L. Vulvar fissures: causes and therapy. Dermatol Ther. 2004;17(1):111-6.
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Caso clínico 4
Causas de dispareunia
¤ Exame ginecológico:
9
¤ Sem alterações vulvares
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¤ Q-tip test: 9/8/8/7 ¤ Palpação dos nervos pudendos: indolor ¤ Sem hipertonicidade do pavimento pélvico
400x, contraste de fase Leica 750 M
¤ Exames complementares: ¤ Exame micológico: negativo ¤ Exame microscópico a fresco: normal ©
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De entrada/superficial
Profunda
Psicológica/emocional
• Lubrificação insuficiente
• Condições médicas
• Traumatismo
• Condições cirúrgicas
• Patologia psiquiátrica/ psicológica
• Inflamação/infecção
• Iatrogenia
• Stress • História de abuso sexual
• Vulvodinia • Vaginismo • Malformações congénitas
Haefner HK, Collins ME, Davis GD, Edwards L, Foster DC, Hartmann EH, et al. The vulvodynia guideline. J Lower Gen Tract Dis 2005;9:40Y51
Dispareunia Vaginismo (American Psychiatry Association)
Transtorno de dor genito-pélvica/ penetração (American Psychiatry Association)
¤ DSM IV – Dispareunia (302.76)
¤ DSM V (302.76)
A.
Dor genital persistente ou recorrente associada com o acto sexual (...).
A.
B.
Causa de sofrimento ou dificuldades interpessoais.
C.
A perturbação não é atribuível exclusivamente a vaginismo ou falta de lubrificação (...).
¤ DSM IV – Vaginismo (306.51) A.
Dificuldades persistentes ou recorrentes com um (ou mais) dos seguintes: 1.
Penetração vaginal durante a relação sexual.
2.
Dor vulvovaginal ou pélvica intensa durante a relação sexual vaginal ou nas tentativas de penetração. Medo ou ansiedade intensa de dor vulvovaginal ou pélvica em antecipação a, durante ou como resultado de penetração vaginal. Tensão ou contracção acentuada dos músculos do pavimento pélvico durante tentativas de penetração vaginal.
3. 4.
B.
Os sintomas do Critério A persistem por um período mínimo de aproximadamente seis meses.
Espasmos involuntários recorrentes ou persistentes do terço exterior da vagina, que interferem com a actividade sexual.
C.
Os sintomas do Critério A causam sofrimento clinicamente significativo para a mulher.
B.
Causa de sofrimento ou dificuldades interpessoais.
D.
C.
As queixas não são mais bem explicadas por (...) outras perturbações (ex. perturbação de somatização) e não é exclusivamente o efeito fisiológico directo de uma (...) condição médica.
A disfunção sexual não é mais bem explicada por um transtorno mental não sexual ou como consequência de uma perturbação grave do relacionamento (p. ex., violência do parceiro) ou de outros factores de stress importantes e não é atribuível aos efeitos de alguma substância ou medicamento ou a outra condição médica.
DSM IV, American Psychiatry Association, 1994
DSM V, American Psychiatry Association, 2013
Vulvodinia
Dor vulvar persistente e vulvodinia (ISSVD, ISSWSH e IPPS)
¤ Definição 2003 (ISSVD): ¤ “(…) desconforto vulvar, mais frequentemente descrito como ardor, ocorrendo na ausência de alterações visíveis relevantes ou uma alteração neurológica clinicamente identificável.” ¤ Generalizada/localizada
Dor com causa específica
Vulvodinia
¤ C a u s a i n f e c c i o s a ( c a n d i d o s e s
¤ Dor vulvar com pelo menos 3 meses de duração, sem uma causa claramente identificável, mas podendo ter potenciais factores associados.
recorrentes, herpes)
¤ Inflamação (líquen escleroso, líquen plano) ¤ Neoplásica (Paget, carcinoma de células escamosas)
¤ Neurológica (pós-herpético, neuroma) (vestibulodinia, clitorodinia,
hemivulvodinia)
¤ Provocada/não provocada/mista
¤ Traumatismo (MGF, obstétrico)
¤ Não exclui a coexistência de outras patologias (ex. líquen escleroso).
¤ Iatrogénico (RT, pós cirurgia) ¤ Hormonal (atrofia vaginal, amamentação)
Moyal-Barracco M, Lynch PJ. 2003 ISSVD Terminology and Classification of Vulvodynia: A historical perspective. J Reprod Med 2004- 49:772Y7.
Bornstein J et al. 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS Consensus terminology and classification of persistent vulvar pain and vulvodynia. JLGTD (aceite para publicação) Vieira-Baptista P, Lima-Silva J. Changes to the classification of persistent vulvar pain (vulvodynia). Acta Obstet Ginecol Port 2016;10(1 )
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Disfunção sexual?
Perspectiva neurobiológica
• • •
Inflamação neurogénica Alterações na inervação local Perturbação central no processamento da dor
Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen D. Dyspareunia: Sexual dysfunction or pain syndrome? J Nerv Ment Dis 1997;185:561–9 Binik YM. Should dyspareunia be retained as a sexual dysfunction in DSM-V? A painful classification decision. Arch Sex Behav 2005;34:11–21
Tipo de dor
Definição
Nociceptiva
Dor protectora, adaptativa, limiar elevado, provocada por um estímulo nóxio.
Inflamatória
Dor protectora, adaptativa, baixo limiar, associada a destruição/inflamação periférica de tecido.
Patológica
Neuropática
Dor não protectora, mal-adaptativa, baixo limiar, associada a dano estrutural do sistema nervoso.
Disfuncional
Dor não protectora, mal-adaptativa, baixo limiar, associada a função anómala do sistema nervoso.
Micheletti L, Radici G, Lynch PJ. Is the 2003 ISSVD terminology and classification of vulvodynia up-to-date? A neurobiological perspective. J Obstet Gynaecol. 2015;35(8):788-92
Vulvodinia Epidemiologia
Vulvodinia ¤ 1880 – “excessive sensibility of the nerves supplying the mucous membranes of the vulva’’
¤ Raro?
¤ 1888 – “supersensitivities of the vulva.”
¤ Portugal:
¤ Prevalência mundial 6,1-20,8%
¤ Prevalência de 6,5% ¤ Prevalência cumulativa de 16,0% ¤ D e s i g n a ç õ e s d e s a c o n s e l h a d a s : síndrome do ardor vulvar, vulvodinia essencial, vulvodinia disestésica, vulvovestibulite, vestibulite vulvar, disestesia vulvar, etc.
¤ 2003 - Vulvodinia
¤ Descrito em todas as raças, mas menos comum em mulheres de raça negra (EUA). ¤ Negras: 4,3% ¤ Brancas: 9,3% ¤ Latinas: 15,6% SS. AA. RR. D. Estefânia e D. Pedro V Vieira-Baptista P, Lima-Silva J, Cavaco-Gomes J. Beires J. Vulvodynia in Portugal: are we diagnosing and treating it adequately? Acta Obstet Ginecol Port 2015;9(3):228-234 Vieira-Baptista P, Lima-Silva J, Cavaco-Gomes J, Beires J. Prevalence of vulvodynia and risk factors for the condition in Portugal. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Dec;127(3):283-7 Reed BD, Harlow SD, Sen A, et al. Prevalence and demographic characteristics of F in a population-based sample. Am J Obstet Gynecol 2012;206:170.e1–9
Vulvodinia Factores de risco e associações
Vulvodinia Etiologia
¤ Fibromialgia ¤ Síndrome da bexiga dolorosa ¤ Síndrome do cólon irritável
ial tor c a ltif Mu Haefner HK, Collins ME, Davis GD, Edwards L, Foster DC, Hartmann EH, et al. The vulvodynia guideline. J Lower Gen Tract Dis 2005;9:40Y51
¤ Cefaleias ¤ Dor coxo-femoral ¤ Dor temporo-mandibular ¤ Depressão
¤ Candidoses ¤ Escoliose ¤ Histerectomia
¤ Herpes genital ¤ Infecções do tracto urinário ¤ Contraceptivos orais?
¤ Dismenorreia
Vieira-Baptista P, Lima-Silva J, Cavaco-Gomes J, Beires J. Prevalence of vulvodynia and risk factors for the condition in Portugal. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Dec;127(3):283-7
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Vulvodinia Discriminadores
Vulvodinia Realidade portuguesa ¤ 25,9% das mulheres não procuram ajuda médica.
¤ Localizada/generalizada/mista
•
40-50% em séries dos EUA.
¤ Maioria procurou 1 ou 2 médicos (57,9%).
¤ Provocada/espontânea/mista
¤ 16,1% procuram 3 ou mais médicos.
¤ Primária/secundária ¤ Como classificar uma mulher que usou tampões sem dificuldade na adolescência, mas que tem dor vulvar com a penetração, desde a coitarca?
•
>60% em séries dos EUA.
¤ Intermitente/persistente/constante/imediata/diferida ¤ Qual a diferença, por exemplo, entre constante e persistente? ¤ Existirá realmente uma vulvodinia diferida?
Vieira-Baptista P, Lima-Silva J. Changes to the classification of persistent vulvar pain (vulvodynia). Acta Obstet Ginecol Port 2016;10(1 )
Vieira-Baptista P, Lima-Silva J, Cavaco-Gomes J. Beires J. Vulvodynia in Portugal: are we diagnosing and treating it adequately? Acta Obstet Ginecol Port 2015;9(3):228-234 Harlow BL, Stewart EG. A population-based assessment of chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the prevalence of vulvodynia? J Am Med Womens Assoc. 2003;58(2): 82–88
Vulvodinia Realidade portuguesa
Vulvodinia Realidade portuguesa ¤ Estudo de coorte transversal de 267 mulheres orientadas para consulta por motivos que não dor vulvar, dispareunia ou queixas vulvovaginais:
¤ D a s m u l h e r e s c o m q u a d r o s compatíveis com vulvodinia que procuraram ajuda médica, a maioria fê-lo com um especialista em Ginecologia ou em MGF.
¤ Realizado algum diagnóstico em 38,6% (76/197) das mulheres (vs. 60% nos EUA). ¤ Diagnóstico correcto em:
¤ 10,5% (28/267) com queixas de dor/ardor vulvar nos 3 meses anteriores ao estudo. ¤ 6,5% (18/267) de prevalência de vulvodinia
Candidíase/candidose
HPV Vaginismo
¤ 6,6% (13/197) do total de mulheres ¤ 8,9% (13/146) das que procuraram ajuda médica
54,10%
Vulvodinia/
17,60% 9,50%
60% 30%
5,40%
Vaginite
2,70%
Menopausa/atrofia
2,70%
Outros
Dispareunia profunda Fissuras da fossa navicular
8,10%
Candida não-albicans Vaginismo
10% 0%
Vieira-Baptista P, Lima-Silva J, Cavaco-Gomes J. Beires J. Vulvodynia in Portugal: are we diagnosing and treating it adequately? Acta Obstet Ginecol Port 2015;9(3):228-234 Harlow BL, Stewart EG. A population-based assessment of chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the prevalence of vulvodynia? J Am Med Womens Assoc. 2003;58(2): 82–88
Vieira-Baptista P, Lima-Silva J. Beires J. Donders G. Women without vulvodynia can have a positive “Q-tip test”: a cross sectional study (sob revisão)
Vulvodinia O porquê do não diagnóstico?
Vulvodinia Realidade portuguesa
1. Mulheres não procuram ajuda
2. Médico não faz o diagnóstico
¤ Consideram normal ter dor durante o coito
¤ Falta de formação
¤ Vergonha
¤ Tempo de consulta insuficiente
¤ Estigmatização
¤ Estigmatização
§ § §
¤ A falta de diagnóstico adequado leva a tratamentos e actos desadequados ou mesmo perniciosos!
★ ★
¤ Realizadas biópsias em 23,6% (34/144) dos casos!
Exagero ou simulação das queixas Desculpa para evitar o coito Queixas “psicológicas”
Eppsteiner E, Boardman L, Stockdale CK. Vulvodynia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014. Hoffmann DE, Tarzian AJ. The girl who cried pain: a bias against women in the treatment of pain. J Law Med Ethics. 2001;29(1):13–27 Vieira-Baptista P, Lima-Silva J, Cavaco-Gomes J. Beires J. Vulvodynia in Portugal: are we diagnosing and treating it adequately? Acta Obstet Ginecol Port 2015;9(3):228-234
Vieira-Baptista P, Lima-Silva J, Cavaco-Gomes J. Beires J. Vulvodynia in Portugal: are we diagnosing and treating it adequately? Acta Obstet Ginecol Port 2015;9(3):228-234 *
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Vulvodinia Avaliação
Vulvodinia Avaliação Exame com espéculo
• Dermatoses • Malformações • Cicatrizes • Fissuras • Neoplasias • Herpes
PCR • Chlamydia • Neisseria • Trichomonas
• Candidoses
• Candidose • Vaginite aeróbica • Tricomoníase • BV • Atrofia vaginal • Vaginose citolítica
pH vaginal
Gram • Bacteriose vaginal
• Bacteriose vaginal • Vaginite aeróbica • Atrofia vaginal
• Vulvodinia
• Hipertonicidade • Vaginismo • Pudendalgia
Biópsia
Vulvoscopia
• Dermatoses
• Sem indicação
¤ Q-tip test
• Neisseria ão obrigatório • Trichomonas
Bacteriológicos vaginais • Sem indicação
¤ Exploração suave da presença de pontos dolorosos vulvares e perineais, usando um cotonete, iniciada na face medial das coxas e caminhando medialmente. ¤ Especial importância ao vestíbulo e hímen. ¤ Identificação de pontos dolorosos que não o deveriam ser (alodinia) ¤ Pode ser positivo em até 16,5% de mulheres assintomáticas! ¤ Menos pontos e menor intensidade. ¤ Associado a falta de “estímulo”?
Teste de HPV • Sem indicação
Haefner HK, Collins ME, Davis GD, Edwards L, Foster DC, Hartmann EH, et al. The vulvodynia guideline. J Lower Gen Tract Dis 2005;9:40Y51 Bowen AR, Vester A, Marsden L, Florell SR, Sharp H, Summers P. The role of vulvar skin biopsy in the evaluation of chronic vulvar pain. Am J Obstet Gynecol 2008;199: 467.e1Y6
Vulvodinia Avaliação ¤ Biópsia ¤ Não há alterações específicas de vulvodinia! ¤ Numa série de “vulvodinias refractárias” foram detectados 61% de casos de dermatose – má avaliação prévia? ¤ Líquen escleroso - 24% ¤ Dermatite atópica/alérgica/irritativa – 21% ¤ Líquen plano – 4% ¤ Outros (Zoon, psoríase, Paget, VIN, carcinoma) – 10%
¤ 22% dos clínicos fazem biópsias. ¤ Em Portugal, 23,6% das mulheres com vulvodinia são submetidas a biópsia
Haefner HK, Collins ME, Davis GD, Edwards L, Foster DC, Hartmann EH, et al. The vulvodynia guideline. J Lower Gen Tract Dis 2005;9:40Y51 Vieira-Baptista P, Lima-Silva J. Beires J. Donders G. Women without vulvodynia can have a positive “Q-tip test”: a cross sectional study (sob revisão) Hoffstetter S, Shah M. Vulvodynia. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):536-45
Vulvodinia Tratamento ¤ Mesmo na suspeita de vulvodinia, se outras condições associadas, começar por tratá-las ou minimizá-las: ¤ ¤ ¤ ¤ ¤
Candidoses – antifúngicos Dermatoses – corticóides tópicos Atrofia – estrogénios Vaginite aeróbica – antibiótico/corticóide/estrogénios Etc.
¤ Informar do diagnóstico, “dar um nome ao problema”. ¤ Definir objectivos realistas de tratamento e das expectativas relativamente a cada fase do tratamento. ¤ Não existe “um” ou “o” tratamento!
Vieira-Baptista P, Lima-Silva J, Cavaco-Gomes J. Beires J. Vulvodynia in Portugal: are we diagnosing and treating it adequately? Acta Obstet Ginecol Port 2015;9(3):228-234 Bowen AR, Vester A, Marsden L, Florell SR, Sharp H, Summers P. The role of vulvar skin biopsy in the evaluation of chronic vulvar pain. Am J Obstet Gynecol 2008;199: 467.e1Y6 Updike G, Wiesenfeld H. Insight into the treatment of vulvar pain: A survey of clinicians. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1404-9
Hoffstetter S, Shah M. Vulvodynia. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):536-45
Vulvodinia Tratamento
Vulvodinia Tratamento ¤ Medicação tópica
¤ Cuidados gerais ¤ Eliminar todos os potenciais irritantes (sabões/sabonetes/produtos de higiene íntima/perfumes, etc.); ¤ Lavagem com água tépida e limitar número de lavagens; ¤ Gelo em SOS (2-3’); ¤ Emolientes; ¤ Roupa interior de tecidos naturais (algodão/seda?); ¤ Suspender medicação tópica desnecessária; ¤ Se necessidade de medicação tópica, privilegiar as pomadas em detrimento dos cremes.
¤ Hipertonia do pavimento pélvico/”vaginismo” ¤ Reabilitação do pavimento pélvico (MFR) ¤ Biofeedback/fisioterapia
Hoffstetter S, Shah M. Vulvodynia. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):536-45
¤ Lidocaína gel 2-5% em SOS ou em esquemas fixos ¤ Estudos contraditórios! ¤ Manipulados: doxepina, gabapentina, amitriptilina+baclofeno ¤ Bloqueios/infiltrações (nervos pudendos/ilioinguinais/ genitofemorais, pontos dolorosos): lidocaína, bupivacaína/ triamcinolona ¤ Lisado de fibroblastos cutâneos ¤ Toxina botulínica Donders GG, Bellen G. Cream with cutaneous fibro- blast lysate for the treatment of provoked vestibulodynia: a doubleblind randomized placebo-controlled crossover study. J Lower Gen Tract Dis 2012;16:427Y36 Zolnoun D et al. Overnight lidocaine ointment for treatment of vulvar vestibulitis. Obstet Gyneol. 2003;102: 84–87. Foster DC, Kotok MB, et al. Oral desipramine and topical lidocaine for vulvodynia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3):583-93
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Vulvodinia Tratamento
Vulvodinia Tratamento ¤ Apoio psicológico/psiquiátrico ¤ ¤ ¤ ¤
¤ Medicação oral: Antidepressivos Anticonvulsivantes Outros • • • •
Amitriptilina Desipramina Duloxetina* Venlafaxina*
• • • •
Gabapentina Pregabalina Topiramato* Lamotrigina*
• Tramadol • Hidroxizina • Cetirizina
* Escassez/ausência de estudos suportando o seu uso
¤ Uso de combinações de fármacos? ¤ Desmame
Hoffstetter S, Shah M. Vulvodynia. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):536-45
Vulvodinia – cirurgia?
Técnicas de relaxamento Terapia de casal Ajudar a lidar com a dor Isoladamente com papel muito limitado, ainda que alguns estudos demonstrem melhorias.
¤ TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) ¤ Estimulação percutânea do nervo tibial posterior ¤ Neuroestimulação sagrada ¤ Acupunctura ¤ Hipnoterapia Elkattah R1, Trotter-Ross W, Huffaker RK. Percutaneous tibial nerve stimulation as an off-label treatment of clitoral pain. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2014 Nov-Dec;20(6):e1-4 Vallinga MS, Spoelstra SK et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation as an additional treatment for women suffering from therapy-resistant provoked vestibulodynia: a feasibility study. J Sex Med. 2015 Jan;12(1):228-37 Hoffstetter S, Shah M. Vulvodynia. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):536-45
Vulvodinia – cirurgia?
¤ V e s t i b u l e c t o m i a ( t o t a l o u posterior) ¤ Opção nos casos de vulvodinia localizada, após falha de outras opções. ¤ Necessário em até 23% dos casos (?). ¤ Exérese do vestíbulo e avanço de mucosa vaginal. ¤ Taxa de sucesso de 60-94%. ¤ Mas, irreversível e não isento de complicações. Selecção criteriosa de doentes! Haefner HK, Collins ME, Davis GD, Edwards L, Foster DC, Hartmann EH, et al. The vulvodynia guideline. J Lower Gen Tract Dis 2005;9:40Y51 Spoelstra SK, Dijkstra JR, van Driel MF, Weijmar Schultz WC. Long-term results of an individualized, multifaceted, and multidisciplinary therapeutic approach to provoked vestibulodynia. J Sex Med 2011;8:489–96 Landry T, Bergeron S, Dupuis MJ, Desrochers G. The treatment of provoked vestibulodynia: A critical review. Clin J Pain 2008;24:155–71
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Conclusões ¤ Pensar para além do vaginismo! ¤ Os casos de dor/desconforto vulvar (sexual ou não) são comuns, mas subdiagnosticados. ¤ Podem ter um componente psicológico, mas a sua abordagem não pode ser exclusivamente por essa via!
¤ Vulvodinia Causa comum de dor vulvar Diagnóstico de exclusão Importância de estabelecer objectivos realistas! Referenciar precocemente para profissionais/equipas com experiência. ¤ Abordagem individualizada, multidimensional e multidisciplinar! ¤ ¤ ¤ ¤
[email protected]
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