DRAFT: Documento técnico contendo elaboração de referência sobre território sanitário, redes de atenção e mapa da saúde para subsidiar o planejamento da gestão descentralizada nos estados e municípios.

DRAFT: Documento técnico contendo elaboração de referência sobre território sanitário, redes de atenção e mapa da saúde para subsidiar o planejamento da gestão descentralizada nos estados e municípios. Ivo Brito

Brasília, 04 de dezembro de 2013

1 - Introdução Um dos pontos chave da discussão da descentralização das ações de saúde no que diz respeito a rede de atenção para o atendimento das DST/Aids e hepatites virais, no atual contexto do decreto 7508, que regulamenta a Lei 8080, é a mudança do paradigma da atenção centrada no modelo de cuidado especializado, em grande medida, ações centradas nos serviços que se encontram organizados a partir dos Serviços de Atenção Especializados (SAES), na sua maioria ofertados a partir da rede hospitalar, principalmente na rede de serviços hospitalares universitários. Esta tem sido a configuração dominante da rede de atenção que opera em todo o país. Além dos serviços de clínica especializada em infectologia, que na sua maioria está concentrada nos hospitais, pode-se dizer que toda a rede de apoio ao diagnóstico complementar também está na mesma situação. Essa configuração surgiu da necessidade de resposta rápida a uma situação emergencial, quando o sistema de saúde engatinhava no ordenamento da rede de atenção. À época a atenção primária era vista como uma perspectiva ainda distante do ordenamento do cuidado integral. É dessa mesma época a discussão sobre as alternativas assistenciais para atender as demandas das pessoas que viviam com HIV. Tempos em que o manejo dos pacientes limitavase a atenção paliativa, na medida em que os medicamentos só estariam disponíveis dez anos depois. Mas foi um período rico diante da adversidade no enfrentamento de uma epidemia que, em meados dos anos 80, já atingia as principais cidades brasileiras em todo o país. Das iniciativas mais significativas, que se referem às alternativas de cuidado integrais, destacam-se a criação de uma rede primária própria baseada na atenção domiciliar terapêutica, na criação de hospitais-dia, na rede de diagnóstico por meio dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA)1 e de um sistema de mitigação social através das Casas de Apoio2. O advento da terapia antirretroviral nos anos 90 modificou o cenário e em decorrência da necessidade de estruturar a atenção especializada no manejo clínico para uso dos novos medicamentos, a configuração adotada consagrou os serviços especializados (SAES) como alternativa possível à época. Nos últimos vinte anos da epidemia são estes os serviços que respondem pela assistência as pessoas com HIV/Aids. 1

Em alguns lugares a denominação utilizada era de Centros de Orientação e Aconselhamento Sorológico (COAS). O primeiro centro de testagem foi criado em Porto Alegre (RS) em 1988, seguido da criação do CTA Henfil em 1989, no Estado de São Paulo. 2

A primeira unidade de apoio a pessoas vivendo com HIV/Aids com características de acolhimento e abrigo foi criada em São Paulo por Brenda Lee. A casa atendia inúmeras pessoas que eram encaminhadas pelo Hospital Emílio Ribas.

A ampliação do acesso ao tratamento a partir de 1996 e sua expansão em função das decisões clínicas de reduzir o diagnóstico tardio e de começar a tratar mais pessoas com CD4 entre 350 e 500, trouxe para a rede de atenção um aumento significativo de pacientes, uma realidade que impactou a capacidade atual dos serviços especializados de absorver a demanda crescente de pacientes. Esse estrangulamento da capacidade instalada em assumir a nova demanda resultou na abertura do debate sobre novas oportunidades de atender as pessoas com HIV na atenção primária, fato que consumou um amplo debate sobre a qualidade e capilaridade da atual rede de atenção primária no manejo de pacientes com aids. Este documento procura sumarizar o debate e situá-lo no contexto das propostas em cursos de organização do sistema de saúde, tomando como referência a situação atual da atenção básica como ordenadora do sistema de saúde, a regionalização e a situação de saúde, com base no mapa da aids, pressupostos para o planejamento das ações no quadro da portaria 1378 e de sua regulamentação. Como se trata de um processo ainda em curso, as observações e diagnóstico poderão ser ajustados em função das normativas que vierem a ser aprovadas no futuro. Nesse sentido, trataremos também de dimensionar as redes de atenção para responder a epidemia da HIV/Aids, sífilis e hepatites virais, segundo o desenho das linhas de cuidado integral prioritários, situando-as no escopo do processo de organização da rede de atenção.

2 – Situando o debate: gestão descentralizada e articulação com a sociedade civil As críticas externas ao Departamento de DST/Aids têm como eixos centrais dois aspectos relevantes da situação epidemiológica nacional: a) manutenção de um certo padrão de estabilidade sem que haja mudanças importantes no perfil da epidemia nos últimos 12 anos; b) taxas de mortalidade elevadas decorrente do diagnóstico tardio, qualidade da assistência prestada e coinfecção com TB. O número anual de mortes associadas a aids é de cerca de 12 mil a cada ano e o coeficiente de mortalidade 6.2/100 000. Está assim há alguns anos, estabilizada para os epidemiologistas em patamares elevados. É desse diagnóstico que advém o argumento “da estagnação da resposta brasileira”.

A mortalidade no Brasil não deve ser olhada exclusivamente a partir das condições do país como um todo, porque há diferenças regionais ou estaduais significativas. Diferenças que se mostram mais acentuada nas condições estruturais da rede de atenção e na qualidade dos serviços ofertados a população. Nas regiões onde a epidemia é mais velha, Sul e Sudeste, por exemplo, a estrutura e organização dos serviços se mostram mais eficientes e as taxas de mortalidade são menores, exceção para o estado do Rio Grande do Sul, que tem características particulares. Entre as quais se destacam a persistência do uso de drogas injetáveis e altas taxas de co-infecção com a tuberculose. Nas regiões onde a epidemia é mais nova, Nordeste, Centro-Oeste e Norte, as taxas de mortalidade aumentam. É importante ressaltar que a queda da mortalidade na região sudeste, em grande parte, é decorrente do estado de São Paulo. Assim, pode-se afirmar que a estabilidade observada para o país nas taxas de mortalidade é influenciada pela queda na mortalidade no estado de São Paulo. Um estudo realizado pelo grupo IPEC em parceria com Johns Hopkins, após um ano de uso de TARV, comparando Baltimore com Rio de Janeiro, mostrou que as causas de morte no 1º ano são bastante distintas. Em Baltimore as mortes estão diretamente relacionadas às doenças crônicas e no Rio de Janeiro as doenças infecciosas, especialmente a tuberculose. Em resumo: 1) diagnóstico tardio com doenças oportunistas leva a morte muito antes de o paciente chegar a ter acesso aos ARV; b) retenção precária de pacientes que já obtiveram o diagnóstico pela rede de atenção, sobretudo populações em situação de maior risco e que se encontram em situação de exclusão social – moradores de rua, usuários de drogas, população prisional, profissionais do sexo, travestis, transexuais e homens que fazem sexo com homens. Em relação à prevenção a crítica é dirigida ao que os setores do movimento social definem como “ditadura do preservativo”. Segundo os defensores desta tese, há um esgotamento ou fadiga da prevenção centrada exclusivamente na promoção do uso do preservativo e nas iniciativas de prevenção baseadas na informação e distribuição de preservativos. Esse argumento foi respaldado pelos resultados do estudo realizado pela Pesquisa sobre Comportamento, Atitudes e Práticas (PCAP) da população brasileira de 2008. Esse estudo mostrou uma queda no uso do preservativo nas relações sexuais eventuais, quando comparado ao estudo anterior, realizado em 2004. O pano de fundo desse debate tem como referência também os resultados “sobre o fracasso da prevenção” apresentados sucessivamente nas Conferências Mundiais de Aids de 2006, 2008, 2010 e 2012. No 1º. de dezembro de 2012, Caio Rosenthal e Mario Scheffer publicam artigo na Folha de São Paulo,

“AIDS: os fracasso da prevenção”, onde destacam os pontos que consideram críticos da resposta brasileira: a) baixa cobertura da testagem e diagnóstico tardio; b) 43% das pessoas com HIV chegam tardiamente aos serviços de saúde, em condições debilitada e sintomas clínicos da doença; c) arrefecimento da aliança com a sociedade civil, os profissionais de saúde, a mídia e o poder público; d) centralidade das ações da prevenção exclusivamente na promoção do uso do preservativo sem levar em conta as evidências recentes de outras estratégias, inclusive as intervenções biomédicas; d) liderança capaz de tomar decisões realista e sustentáveis. A falta de comunicação e interlocução com movimento social é a pedra de toque das críticas e está dirigida a forma como a relação foi sendo construída ao longo do tempo, inicialmente fortalecendo setores específicos de maior risco, ampliando as instâncias de representação e, mais recentemente, por uma relação de dependência e de clientela, despolitizando a agenda do movimento social e esvaziando os canais de interlocução com os setores mais politizados do movimento social. Outro aspecto é a dissociação da agenda específica da aids com outras esferas e agendas da saúde que hoje tratam de demandas das populações LGBT, população negra, entre outras. Além desse aspecto, inerente a situação de esgotamento da agenda pública da aids, a partir de 2010, o Departamento incorporou as demandas das hepatites virais e passou a responder pela construção da resposta institucional, estruturando a rede de atenção e organizando os fluxos internos no que se refere a logística de medicamentos e outros insumos, sobretudo os insumos laboratoriais, biopsia hepática, vacinas para hepatite B e A. Do ponto de vista epidemiológico, as hepatites virais, sobretudo as infecções relacionadas com as hepatites B e C, vem se constituindo um grave problema de saúde pública em todo o mundo. O alerta da OMS, na Assembleia Mundial de Saúde de 2010, reconheceu o impacto das hepatites virais e conclamou a mobilização dos países para que estruturem respostas integradas e efetivas para redução das novas infecções por meio de programas de promoção e prevenção mais eficientes, colocando a disposição das pessoas que já se encontram doentes o acesso as ao tratamento a partir das evidências disponíveis e custo-efetivo. No Brasil, a situação não é diferente e os números indicam a necessidade imediata de uma resposta estruturada e integral para reverter o quadro atual. A magnitude da epidemia pode ser mais bem compreendida quando confrontamos as informações epidemiológicas e severidade dos casos de hepatites B e C. O inquérito nacional mostrou que as regiões brasileiras apresentam variações e diferenciais epidemiológicos, seja em relação aos fatores determinantes da transmissão viral, via

transmissão sexual mais prevalente para hepatite B, via parenteral para hepatite C e hídrica em contextos de baixo acesso a água potável e saneamento básico para hepatite A. Nesse sentido, podem-se caracterizar as macrorregiões brasileiras como de média e baixa endemicidade. Esse cenário traz a tona duas medidas estratégicas importantes. A primeira requer de imediato a implantação medidas de prevenção mais eficientes, como por exemplo, a ampliação da cobertura vacinal contra a hepatite B, tendo em vista a disponibilidade do insumo e a vulnerabilidade de segmentos da população mais jovem. O inquérito nacional mostrou que a prevalência da hepatite B é 10 vezes maior na população jovem, que se encontra na faixa etária entre 20 e 39 anos. Essa faixa etária é também a que reporta práticas sexuais desprotegidas com relativa frequência. Uma segunda e importante característica da epidemia, no que se refere especialmente à hepatite C, é que ela atinge também um contingente expressivo de pessoas que se encontram nas faixas etárias acima dos 45 anos. Esse segmento da população tem sua exposição relacionada à transfusão de sangue efetuada antes de 1993, uso de drogas injetáveis com compartilhamento de seringas e agulhas, transplantes e hemodiálises e, em geral, têm o diagnóstico tardio e apresentam situação avançada da doença. Mas é importante ressaltar que a transcendência da epidemia é diversa e outros fatores de risco devem ser considerados. Em relação à hepatite C, por exemplo, que é responsável por 70% das hepatites crônicas, 40% dos casos de cirrose hepática em fase terminal e 60% dos casos de hepatocarcinomas, nos mostra a complexidade da resposta programática, que tem implicações diretas nos três níveis de complexidade do sistema de saúde e, portanto, exige ações concretas que vão da gestão de programas e serviços até a definição da política de acesso ao tratamento e diagnóstico. No que se refere à distribuição dos casos de hepatite C a atenção deve estar voltada para duas gerações. Os jovens que se expõem ao risco de infecção via uso de drogas, infecções associadas à cultura corporal como, por exemplo, a prática frequente de tatuagens e piercing e possíveis concomitância com relações sexuais desprotegidas. Há uma segunda geração que se encontra na faixa etária acima dos 45 anos que estiveram expostos a transfusão de sangue contaminado, hemodiálises, entre outros procedimentos invasivos que acarretam contato com instrumentos e sangue contaminado. Tendo em vista essa complexa realidade e visando assegurar uma resposta integral e sistêmica, o Ministério da Saúde implementou o Plano Nacional de Enfrentamento as Hepatites Virais para o período 2011 – 2012.

A relação com os movimentos sociais das hepatites é ambígua. Diferente dos movimentos sociais da aids, este movimento está organizado a partir de uma agenda centrada nas demandas dos pacientes e sofre forte influência da indústria farmacêutica. A característica fundamental é que suas demandas são definidas, em grande medida, para as necessidades de saúde imediatas: incorporação de medicamentos, rede de atenção estruturada, transplantes e biopsia hepática. Reivindicações válidas, mas muitas delas permeadas por influência de interesses externos. A crítica é de que não há isonomia de tratamento entre a aids e as hepatites virais, exigindo portanto tratamento igual e mais recursos para o financiamento das ações. Apesar da incorporação dos novos medicamentos (IP) para as hepatites, as críticas se mantiveram agora com foco na dispensação e na retaguarda da rede assistencial, que em muitos estados dependem da estrutura de serviços especializados da aids, como os serviços de atenção especializadas (SAE) e também da rede laboratorial. Hoje a instância de representação dos movimentos sociais da aids e das hepatites junto ao Departamento, por meio da Comissão de Articulação com Movimentos Sociais (CAMS), é deficiente e não tem sido propositiva, como prevê seu estatuto, e “conflita” com outras agendas e interesses sem que haja um movimento pela integração, como podemos observar em relação a Comissão Técnica de AIDS do Conselho Nacional de Saúde, Comitês Técnicos de Saúde da População LGBT, População Negra, População de Rua, População do Campo e da Floresta, todos eles vinculados a Secretária de Gestão Participativa e que conta com representação desse Departamento. Em síntese, para responder as demandas dos movimentos sociais algumas soluções estão em curso: a)

Criação de um Comitê Técnico Assessor da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) formalizado por meio de portaria com abrangência para as áreas que mantém relação direta com movimentos sociais (TB, HIV/AIDS, Hepatites Virais, incorporando os membros da CAMS;

b) Manutenção da CNAIDS com a principal instância técnica de colaboração e assessoramento técnico no campo das DST/HIV/Aids. Esta instância contempla a representação dos interesses das hepatites virais; c) Fortalecimento do Comitê Técnico Assessor das Hepatites Virais (CTA). d) Criação do grupo de trabalho da prevenção integrado por especialistas, representantes de redes do movimento social e do Departamento de DST/Aids.

3 – Situando o debate: gestão descentralizada e ordenamento da rede de atenção

O novo contexto da política do SUS, a partir dos referenciais estabelecidos pelo Decreto 7508, que regulamenta a Lei 8080, traz desafios para a gestão e programação das ações, que passarão a integrar os processos de ordenamento da programação integrada no âmbito do planejamento local e regional de forma ascendente.

O Decreto apresenta alguns pontos que repercutem diretamente na formulação, implementação e monitoramento das políticas públicas de saúde: i) conceituou, definiu: regionalização, hierarquização, região de saúde, rede interfederativa, protocolos clínicos, diretrizes terapêuticas, contratos entre os entes públicos, comissões intergestores; ii) oficializou a Atenção Primária como porta de entrada e ordenadora do cuidado no SUS; iii) criou os Contratos Organizativos da Ação Pública de Saúde, ponto crucial do Decreto e que sacramentará a relação entre as esferas de governo; iv) as Comissões Intergestores foram legitimadas como instâncias consultivas e deliberativas do Sistema; v) foi criado o mapa de Saúde que pretende representar a descrição de todas as ações e serviços de saúde e necessidades de saúde de cada local; vi) definiu a centralidade da Região de Saúde que será a base de alocação de recursos; vii) criou a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde – RENASES, com todas as ações e serviços de responsabilidade do SUS; e viii) reafirmou a existente Relação Nacional de Medicamentos - RENAME, que vem sendo aperfeiçoada a partir dos protocolos clínicos e das diretrizes terapêuticas.

Esta nova concepção, que apresenta alterações no Bloco de Vigilância, ao qual o financiamento das intervenções de DST/HIV-AIDS se vincula, teve o mérito aprovado na reunião da Comissão Intergestores Tripartite - CIT de 18/10/2012 e continua em discussão interna no MS. Esta proposta de reformulação é um esforço do MS em operacionalizar as intervenções, programas e políticas públicas de saúde de forma global e com base no alcance de resultados. Nesta perspectiva deixam de haver linhas orçamentárias e programas de trabalho vinculados especificamente a cada uma das intervenções apoiadas pelo nível central, agrupando-se e categorizando-se os fundos por linha de atuação assistencial. Evidentemente que o MS iniciará a implantação da nova sistemática de forma transitória, como forma de garantir a correta e eficiente utilização dos recursos vinculados e absorção gradativa dos novos mecanismos pelos gestores das três esferas de execução do SUS (federal, estadual e

municipal). Tal medida dará mais flexibilidade e agilidade ao gestor local e reduzirá o efeito negativo do represamento dos recursos nas contas das secretárias estadual e municipal, já que a programação obedecerá às novas regras e será pactuada localmente. Nesse sentido, o gestor disporá de meios para remanejar os recursos conforme suas necessidades. Frente a este novo contexto, o acesso aos recursos para o desenvolvimento de ações de base comunitária estará assegurado, se e somente se o esforço de participação e de controle social se materializarem em propostas concretas de integração das ações desenvolvidas pela sociedade civil no território sanitário e na resposta a realidade epidemiológica local, rompendo assim com o modelo de financiamento centralizado e baseado em projetos pontuais.

O envolvimento da sociedade civil por meio de suas organizações de base comunitária é estratégico na medida em que aproxima o conhecimento local a partir da visão dos atores em movimento (ação coletiva) às ações programadas pelos serviços de saúde em todos os níveis da atenção e do processo de construção do planejamento a partir da realidade local integrando as demandas oriundas das organizações de base comunitária. É nesse contexto que são evidenciados os desafios relacionadas à agenda dos direitos humanos, sobretudo no que concerne aos conflitos sociais que têm como referências a orientação sexual, a violência de gênero, as desigualdades raciais e étnicas, ao estigma e preconceito em relação às pessoas que vivem com HIV/Aids

Convém salientar que tal ordenamento pressupõe a compreensão atual do processo de trabalho em saúde e de seus possíveis desdobramentos na organização dos serviços de atenção, que hoje passam por profundas mudanças. Todos estão cientes de que o modelo de atenção hegemônico tem sua centralidade no hospital e nas especialidades médicas, em detrimento da atenção primária e da promoção a saúde. Em tais contextos o resultado nem sempre é satisfatório ao usuário do sistema, pois, em geral, reproduz a fragmentação, aumenta a demanda por serviços especializados e de alto custo, com resultados muitas vezes aquém das necessidades de saúde da população.

Em se tratando de doenças infecciosas pode-se dizer que o desafio de ordenamento da rede de atenção é ainda mais complexo, principalmente quando estruturas alternativas são criadas às situações particulares de epidemias emergentes, como é caso da aids e das hepatites virais, que tende a exigir respostas rápidas em diferentes áreas, como por exemplo, na prevenção, no diagnóstico e tratamento.

Nessas situações, as estruturas assistenciais então existentes não tinham a capacidade de responder em tempo oportuno as demandas do cuidado integral, do diagnóstico e de prevenção. Frente a esta situação, na metade dos anos 80 e início dos 90 do século passado, foi desencadeado um movimento no sentido de dispor de uma rede alternativa, muitas vezes sobreposta e concorrente à rede que se encontrava em construção, resultando, portanto, no decorrer do tempo e na fase de consolidação da rede de atenção primária, com a NOB 96 e NOAS 99, em uma situação que exigia o alinhamento da rede de atenção da aids com o movimento geral de reestruturação da atenção e assistência a saúde. É da necessidade do alinhamento que A proposta de criação da política de incentivo com a transferência de recursos pelo Fundo Nacional de Saúde, diretamente a estados e municípios, que substitui a modalidade de financiamento programático via convênio, constituiu-se à época em um das principais realizações da resposta brasileira a epidemia da aids. A política de incentivo foi concebida como medida estratégica para o fortalecimento dos programas descentralizados como processo indutor de políticas para responder aos diferentes contextos de difusão da epidemia no país. Inicialmente, o desenho da descentralização financeira e programática visava atribuir maior capacidade de gestão aos estados e municípios, nas áreas da vigilância, prevenção e assistência, por meio de estruturas programáticas sólidas e uma maior abrangência da resposta às diferentes realidades epidemiológicas do país. Como estratégia para indução de políticas descentralizadas, o incentivo teve papel fundamental e permitiu um alcance significativo do ponto de vista da cobertura, na medida em que mais municípios passaram a se beneficiar do apoio técnico e financeiro, necessários à consolidação da resposta local a epidemia. No entanto, ao longo dos últimos anos entraves relacionados à execução vem sendo identificados, entre os quais se sobressaem: a) a assimetria verificada entre a programação e o perfil epidemiológico local, com maior amplitude de ações dirigida à população em geral e menor cobertura para populações vulneráveis e b) recursos em conta não utilizados ou parcialmente utilizados em ações dirigidas as populações vulneráveis O incentivo opera como um mecanismo indutor de políticas de largo prazo, seletivo porque enfatiza situações de saúde específicas e integra os planos estaduais e municipais de saúde. Não substitui os mecanismos atuais de financiamento do sistema de saúde, e, possibilita, quando utilizado em conformidade com as prioridades locais, a horizontalização das ações programáticas. É esta horizontalidade programática o maior desafio enfrentado pelas

coordenações estaduais e municipais, pois os programas continuaram na prática a operar de forma vertical ao invés de aprofundar a descentralização das ações, fato somente alcançado por algumas coordenações estaduais e municipais3. E é esta a posição que faz da política de incentivo uma oportunidade para a realização de um modelo de atenção mais integrado, equânime e resolutivo. Com a publicação do Decreto 7508, que regulamenta a Lei 8080 e dispõe sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, traz uma perspectiva diferente para a resposta brasileira a epidemia do HIV/Aids e outras doenças de transmissão sexual, na medida em que reposiciona as ações programáticas no contexto da regionalização, da contratualização e das redes de atenção. Neste novo cenário, o desafio que coloca é como alinhar a demanda programática para responder a uma epidemia concentrada e, ao mesmo tempo, reposicionar as estruturas atuais no campo da assistência, da promoção e da prevenção às novas exigências da organização do SUS e frente às inovações biomédicas no campo da prevenção e da assistência? Há também posicionamento crítico em relação as estruturas locais dos programas que, muitas vezes, conflitam, pois mantém duas estruturas programáticas separadas e que concorrem entre si. Onde os programas de hepatites virais e DST/Aids são conjugados, os conflitos são menores e são menores também quando as estruturas de aids e hepatites viras estão posicionadas dentro das diretorias de vigilância em saúde dos estados. Esse é um ponto que pode ser contornando com a adoção das redes de atenção. No âmbito municipal, o caminho para solucionar a dicotomia existente seria adotar a estratégia de estruturar as redes de atenção das doenças transmissíveis e seus respectivos pontos de atenção, classificados segundo as especificidades dos grupos de patologias transmissíveis. A aids, hepatites virais, tuberculose formariam um conjunto único e integrado de uma rede de atenção composta de três eixos articuladores: vigilância epidemiológica, assistência em todos os níveis de complexidade e todo o complexo tecnológico e logístico (assistência farmacêutica, laboratorial e de inovação tecnológica). Obviamente uma estrutura nestas dimensões requereria aporte de recursos para a constituição de uma referência assistencial robusta e qualificada, a partir da política atual dos apoiadores para tornar real a

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Taglietta, M. F. “Avaliação da implantação do incentivo no âmbito do programa nacional de HIV/AIDS e outras DST em dois municípios do Estado de São Paulo”. Tese de Mestrado, Saúde Pública, FIOCRUZ/ENSP, Rio de Janeiro: s.n., 2006.

rede de atenção das transmissíveis. Hoje, o Ministério tem adotado essa estratégia em outras áreas e tem obtido respaldo dos gestores locais. Os coordenadores de programa locais também se ressentem do apoio do nível central, a meu ver o fazem porque não encontram legitimidade junto aos gestores e ao longo do tempo perderam autonomia decisória. A política de incentivo através da transferência fundo a fundo substituiu a modalidade de financiamento mediante convênio. Estados e municípios passaram a receber os recursos pela transferência direta via Fundo Nacional de Saúde (FNS). A modalidade de convênio vigorou por mais de dez anos e, em certa medida, não permitia ampliação do processo de descentralização da política de saúde no país. O repasse Fundo a Fundo é a transferência (regular e automática) de valores, diretamente do Fundo Nacional de Saúde – FNS para Estados e Municípios, independentemente de convênios ou instrumentos similares. Destina-se ao financiamento dos programas do SUS e abrange recursos para procedimentos de Média e Alta Complexidade, para a Atenção Básica e para ações estratégicas de interesse relevante para saúde pública do país. O mecanismo do incentivo é utilizado em diferentes estratégias de indução de programas e políticas na área da saúde

O incentivo das DST/Aids, consubstanciado na Portaria Ministerial 2313, de dezembro de 2002, alinhou o financiamento das ações programáticas das DST/Aids a lógica estabelecida pela Norma Operacional Básica de 1996 (NOB 96) e Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS). Já a portaria 2314 institui o instrumento de programação, Plano de Ação e Metas (PAM). Foi concebida como medida estratégica para o fortalecimento dos programas descentralizados como processo indutor de políticas para responder aos diferentes contextos de difusão da epidemia no país. Inicialmente, o desenho da descentralização financeira e programática visava atribuir maior capacidade de gestão aos estados e municípios, nas áreas da vigilância, prevenção e assistência, por meio de estruturas programáticas sólidas e uma maior abrangência da resposta as diferentes realidades epidemiológicas do país. Como estratégia para indução de políticas descentralizadas, o incentivo teve papel fundamental e vem permitindo um alcance significativo do ponto de vista da cobertura, na medida em que possibilitou o ingresso de novos municípios, que passaram a se beneficiar do apoio técnico e financeiro, necessários à consolidação da resposta local a epidemia, com ampla discussão e devida pactuação nas Comissões Intergestores Bipartites. O quadro 4 mostra a evolução histórica e o incremento alcançados em mais de 12 anos da resposta brasileira a epidemia do HIV/Aids.

Quadro 4. Comparação dos Modelos de Financiamento em DST/Aids No. de Estados e Período Municípios 1998 - 2002 26 Estados, DF e 150 (convênios) municípios 2003 - 2013 26 Estados, DF e 501 Política de Incentivo municípios

Cobertura Populacional

Repasse de Cobertura de recurso (milhões casos de aids R$)

40,5%

68,0%

41,7

87,0%

90,0%

117,5

O incentivo das DST/Aids integra, hoje, o piso variável de vigilância e promoção da saúde (PVVPS) estabelecido na Portaria 3252, da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), e mantém-se como componente estratégico e passa a englobar também os recursos para financiamento das ações de controle das hepatites virais. Observa-se que o financiamento das ações programáticas das DST/Aids cresceram substantivamente, mesmo com a incorporação de novos medicamento para aids e ampliação da oferta de testes de diagnóstico rápido para HIV e sífilis. O componente que recebeu um incremento financeiro expressivo no período foi da vigilância e da prevenção, chegando a dobrar no período de dez anos. O quadro a seguir aponta a evolução do financiamento por ano segundo os componentes programáticos. Quadro 5. ORÇAMENTO DO DEPARTAMENTO DE DST/AIDS E HEPATITES VIRAIS POR ANO EM REAIS (2002 – 2012) Vigilância, Promoção e Exercício Medicamentos ARV Total (R$ 1,00) Prevenção 2002

187.452.000,00

615.000.000,00

802.452.000,00

2003

138.000.000,00

551.000.000,00

689.000.000,00

2004 2005 2006

255.730.800,00 257.057.000,00 345.357.000,00

624.547.958,88 684.479.443,55 960.000.000,00

880.278.758,88 941.536.443,55 1.305.357.000,00

2007

378.392.500,00

984.000.000,00

1.362.392.500,00

2008

327.455.867,00

1.013.300.000,00

1.340.755.867,00

2009

353.211.595,00

1.084.100.000,00

1.437.311.595,00

2010

352.870.912,00

784.100.000,00

1.136.970.912,00

2011

357.140.000,00

846.720.000,00

1.203.860.000,00

2012

395.500.000,00

788.000.000,00

1.183.500.000,00

Passados doze anos de sua aplicação, a política de incentivo constitui-se em um instrumento importante para o fortalecimento das gestões estadual e municipais, onde a epidemia se mostrava mais prevalente e mais concentrada em população vulneráveis. Dos quatro objetivos estratégicos definidos pela política de incentivo, dois deles foram alcançados : 1º. - fortalecer e

ampliar a cobertura das ações regionais e locais para o enfrentamento da epidemia e 2º.aprimorar o processo de planejamento e acompanhamento das políticas de aids, vinculando o financiamento de ações a metas previamente definidas e pactuadas entre gestores e movimentos sociais. Nesse sentido, há unanimidade em reconhecer os avanços relacionados a estes dois objetivos. Porém é importante ressaltar que os mesmos não mostram alcance homogêneo, quando comparamos os resultados por região. As Regiões Nordeste e Norte são as que apresentam menor desempenho nos dois objetivos mencionados, seguido pelas Regiões Centro-Oeste e Sul. o volume de recursos em conta, pode estar sendo influenciado por um número reduzido de estados e municípios que apresentam baixa execução. Esta afirmação carece de estudos mais sistematizados que mensurem o efeito da programação e da execução físico-financeira no controle da epidemia local.

Alguns aspectos relacionados à gestão da política dos diferentes incentivos exigem um debate aprofundado. No âmbito das ações de DST/Aids evidencia-se recursos repassados fundo a fundo não estão sendo utilizados em sua totalidade e um volume significativo de recursos remanescentes se encontram parados nas contas dos estados e dos municípios. A dificuldade de repasse sistemático de recursos para organizações da sociedade civil (OSC), casas de apoio e da fórmula infantil e cumprimento das contrapartidas para as aquisições de preservativos e medicamentos para infecção oportunistas, vinculados à política do incentivo revela uma série de barreiras para o gestor local.

Ao habilitar-se para o recebimento do incentivo, o gestor local pactuou e assumiu um conjunto de outras ações vinculadas – contrapartida para aquisição medicamentos para infecções oportunistas, medicamentos para DST e contrapartida na aquisição de preservativos, que, em geral, constituem ações financiadas por outras categorias de despesa do orçamento próprio do município ou do estado. O monitoramento do cumprimento desta ação fica comprometido, pois para o gestor as aquisições nos itens mencionados são classificadas em outras categorias de despesas, como por exemplo, a aquisição de preservativos aparece muitas vezes classificados nos itens relativos à aquisição de insumos em saúde sexual e reprodutiva. A mesma situação é encontrada para as aquisições de medicamentos de DST, como, por exemplo, observa-se em relação aos antibióticos de uso regular pelos serviços de saúde.

Segundo Grangeiro et ali4, um dos pontos críticos da descentralização baseada na política de incentivo é que há uma assimetria entre a capacidade de alocação dos recursos e o perfil epidemiológico local, que corresponde a uma maior amplitude de ações de alcance para população em geral e reduzido número de iniciativas voltadas para atender as necessidades de populações vulneráveis. A explicação que os autores mencionados encontraram é de que a assimetria é mais acentuada nos municípios do interior que receberam aporte de recursos menores. Já os municípios de maior porte e grandes centros urbanos apresentaram resposta mais abrangente e contemplaram ações para populações vulneráveis. Nos municípios menores a lógica é de investir em ações de maior cobertura e voltadas para a prevenção, o que nos parece uma condução correta, já que a concentração dos casos de aids ocorre com maior intensidade em subgrupos populacionais de maior risco que residem nos grandes centros urbanos. São as cidades de maior porte que respondem pela dinâmica atual das redes de difusão em maior escala da epidemia, mas não menos importantes são as redes de difusão que se estabelecem em agregados municipais de menor porte localizados próximos a malha viária de rodovias interestaduais e regiões de fronteiras.

Fica evidente, portanto, que a programação descentralizada centrada na política de incentivo apresenta um viés de programação que não corresponde ao movimento que se faz no âmbito nacional, qual seja priorizar e focalizar as ações para subgrupos populacionais mais vulneráveis e seus contextos de risco frente à epidemia do HIV/Aids. Por outro lado, é importante lembrar que a política de incentivo também contemplou medida de equidade e de contextos específicos ao incluir municípios prioritários em regiões de fronteira, atendendo assim a uma demanda de resposta à epidemia nestas regiões e da tendência de enfrentá-la em contextos específicos, como por exemplo, populações indígenas5 e nas frentes de expansão de mineração e do agronegócio. Esta tendência de priorizar programação das ações tendo como referência a equidade é dos aspectos positivos da política de incentivo e contribuiu para uma visão mais ampla da resposta brasileira, sobretudo porque a epidemia afeta diferenciadamente os grupos de maior vulnerabilidade.

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Grangeiro, A. et ali “ Características da Resposta à Aids de Secretarias de Saúde, no Contexto da Política de Incentivo do Ministério da Saúde”. Saúde Soc. São Paulo, v.21, n.4, p.954-975, 2012. 5

Pires, Denise R. F. “Alguns apontamentos sobre o processo de descentralização do Programa de AIDS”. Tese de Mestrado, UERJ-IMS, Rio de Janeiro, 2006.

Inegavelmente, tal medida possibilitou ajustes importantes no que se refere à sustentabilidade programática das ações e conferiu aos gestores locais maior autonomia decisória. A transferência mediante incentivo, em que pese às críticas formuladas pelos gestores, no que concerne ao sistema de financiamento vinculante foi decisiva para o aprimoramento das ações de prevenção e assistência no âmbito local. O incentivo opera como um mecanismo indutor de políticas de largo prazo, seletivo porque enfatiza situações de saúde específicas e integra os planos estaduais e municipais de saúde, não substitui os mecanismos atuais de financiamento do sistema de saúde, e, possibilita, quando utilizado em conformidade com as prioridades locais, a horizontalização das ações programáticas. É esta horizontalidade programática o maior desafio enfrentado pelas coordenações estaduais e municipais, pois os programas continuaram na prática a operar de forma vertical ao invés de radicalizar a descentralização das ações, fato alcançado apenas por algumas coordenações estaduais e municipais6.

No entanto, observou-se que o fortalecimento esteve mais direcionado para as ações de prevenção para população em geral, para as campanhas de massa, para a capacitação de profissionais do setor saúde e estruturação da rede para as pessoas que vivem com HIV/Aids. Esta tendência imprimiu às estruturas as condições para uma resposta mais integrada e de maior abrangência. É destaque desta iniciativa toda a rede logística de medicamentos e de insumos de prevenção, a rede laboratorial para provisão do diagnóstico e do suporte laboratorial necessário ao monitoramento da carga viral, CD4 e CD8 e genotipagem.

Nesse sentido, o documento procura alinhavar alguns pontos do debate atual no sentido de subsidiar a reflexão sobre conceitos e diretrizes operacionais para o alinhamento programático da resposta brasileira ao processo social que embasa as mudanças decorrentes do Decreto 7508 e orienta as gerências de vigilância e de assistência de como conduzir o processo no âmbito local.

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Taglietta, M. F. “Avaliação da implantação do incentivo no âmbito do programa nacional de HIV/AIDS e outras DST em dois municípios do Estado de São Paulo”. Tese de Mestrado, Saúde Pública, FIOCRUZ/ENSP, Rio de Janeiro: s.n., 2006.

4 – Situando o debate: agenda estratégica e mapa da saúde O planejamento que confere o direcionamento das ações da vigilância em saúde, onde estão inseridos os resultados, metas e ações de DST/Aids e hepatites virais, tem como referência a análise da situação de saúde, os recursos e capacidade instalada da rede de atenção, os recursos humanos e os contextos intervenientes externos que podem influenciar mudanças substantivas ou impactos na saúde da população. Todos estes elementos compõem a cartografia do SUS, tendo como referência o mapa da saúde, os planos locais de saúde e a programação anual de saúde. Para efeito da programação é necessário que as coordenações de DST/Aids e hepatites virais se atenham as prioridades de modo a que as ações e serviços estejam em concordância com a situação da epidemia em cada região de saúde. O mapa é uma ferramenta importante para o dimensionamento das necessidades de saúde, na medida em que provê os meios de verificação no que concerne ao potencia da resposta local para o enfrentamento da epidemia. Ao estabelecer as relações entre a situação epidemiológica e as condições e recursos locais do ponto de vista da estrutura da rede de atenção e dos recursos humanos, o mapa da saúde correlaciona estas variáveis de modo a orientar o gestor local organizar a atenção regionalizada. Obviamente o mapa só adquire sentido se for um mapa vivo da realidade local e de fato refletir a partir dos dados disponíveis a real situação de saúde. Um mapa estático e baseado em informações precárias não permite o dimensionamento das necessidades de saúde e induz ao erro no momento da programação das ações de saúde. Daí a importância da qualidade das informações geradas pelos sistemas de vigilância em saúde, que devem ser aperfeiçoados e aprimorados permanentemente. A qualificação das ações de vigilância e dos sistemas é um dos pressupostos mais importante para a avaliação da situação local de saúde e um poderoso instrumento para a decisão política dos gestores. Superar a situação do improviso e do uso de dados precários e supera a fragmentação no que se refere a articulação entre os entes federados, possibilitando que cada ente estabelece pacto interfederativos para superar determinada situação de saúde em sua região.

CONTEÚDO DO MAPA DA SAÚDE

O mapa é o ponto de partida para a programação anual de saúde e dele são extraídas as informações chave para a consecução da agenda estratégica. Esta tem como referência o que está pactuado no Plano Plurianual (PPA) e o que está pactuado no Plano Nacional de Saúde (PNS). Ambos são os instrumentos de referência para a programação das agendas específicas de cada área técnica. A programação é, portanto, um subproduto dos planos nas três esferas de governo. A agenda estratégica da Secretária de Vigilância e agenda complementar do Departamento de DST/Aids são os instrumentos que devem orientar a programação local a partir dos indicadores e metas acordadas com estados e municípios. O princípio é de que o planejamento – cujo alcance é de longo prazo – seja realizado de forma ascendente e que as correções de rumo estejam sustentadas pela programação anual. Assim a agenda estratégica é pactuada entre as três esferas no que se referem aos indicadores universais. Os indicadores intermediários e específicos são de interesse local. No caso de uma epidemia concentrada, com prevalências mais elevadas em subgrupos populacionais específicos, as metas específicas respondem as características da distribuição da epidemia nesses grupos, portanto é uma atribuição do gestor local definir e incluir as metas específicas no plano de saúde local e na programação anual.

4 – Conclusão Observados estas condições que estão previstas no Decreto 7508, é importante dizer que para efeito da programação local das ações de DST/Aids e hepatites virais será necessário a revisão doa atuais instrumentos de programação, adequando-os a agenda estratégica do Ministério da saúde e da Secretaria de Vigilância em Saúde, sem, obviamente, perder de vista especificidade da epidemia no que se refere a tendência e magnitude de sua distribuição em subgrupos populacionais específicos. A condução desse processo envolve necessariamente a aplicação dos recursos do mapa da saúde, tendo como referência, a cartografia da aids e das hepatites virais com abrangência de todos os conteúdos. O processo que culminou com a elaboração da portaria do incentivo das DST/HIV/Aids foi um destes produtos que primou pela observação contidas no Decreto 7508 e na atual portaria 1378 da SVS.