Ecocardiografia tridimensional em tempo real - Eco 3 D

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Tratamento do lúpus eritematoso sistêmico Linfócitos B são importantes no desenvolvimento do lúpus eritematoso sistêmico. O uso do rituximab como medicação que leva a depleção dos linfócitos B possui um papel promissor no tratamento do lúpus sistêmico. O primeiro estudo aberto foi realizado pelo mesmo grupo que estudou o rituximab na artrite reumatóide. Seis pacientes foram avaliados resistentes ao uso de corticóide e ciclofosfamida(5). Um dos pacientes foi perdido em seguimento e os cinco restantes mostraram sensíveis melhoras nos parâmetros clínicos e laboratoriais (figura 6). Dois estudos adicionais publicados em 2004 mostram acentuada melhora em 11 de 17 pacientes tratados com redução dos níveis de células B de memória e auto-anticorpos. No Hospital Israelita Albert Einstein, dois pacientes foram tratados com rituximab com avaliações em três meses sensivelmente melhores; nos parâmetros clínicos, um deles com anemia severa que não respondeu a dois cursos de pulsoterapia. Estudos controlados estão em andamento para avaliar o melhor momento de introduzir o rituximab no lúpus sistêmico.

Referências 1. Porakishvili N, Mageed R, Jamin C, Pers JO, Kulikova N, Renaudineau Y, et al. Recent progress in the understanding of B-cell functions in autoimmunity. Scand J Immunol. 2001;54(1-2):30-8. Review. 2. Looney RJ, Anolik J, Sanz I. B cells as therapeutic targets for rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol. 2004;16(3):180-5. Review. 3. Scheinberg MA. 0 infliximab no tratamento da artrite reumatóide: quando e como usar. einstein. 2003;1(2):135-7. 4 . Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, Filipowicz-Sosnowska A, Emery P, Close DR, et al. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2004;350(25):2572-81. 5. Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, Ehrenstein MR, Isenberg DA. An open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2002;46(10):2673-7.

Ecocardiografia tridimensional em tempo real – Eco 3 D Marcelo Luiz Campos Vieira1, Samira Saady Morhy2, Prasad Maddukuri3, Robert Phang4, Cláudio Fischer5, Edgar Lira Filho6, Natesa Pandian7 1 2

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Figura 6. Avaliação de cinco pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.

Conclusões Células B têm um papel importante na patogenia de varias doenças auto-imunes. O rituximab de forma seletiva pode interferir na atividade funcional do linfócito B. Desenvolvido inicialmente para o tratamento do linfoma, mostrou-se eficaz em diversas doenças auto-imunes, inicialmente na púrpura trombocitopênica idiopática e mais recentemente artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico e casos isolados de anticorpos mediando crioglobulinemia a neuropatias associado à imunoglobulina lgM.

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Médico do Serviço de Ecocardiografia. Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP). Médica Coordenadora do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Albert Einstein. Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP). Research fellow. New England Medical Center - Tufts University – Boston (USA). Fellow electrophysiology. New England Medical Center - Tufts University - Boston (USA). Médico do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Albert Israelita Einstein. Hospital Albert Einstein - São Paulo (SP). Médico do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP). Médico Diretor-Laboratório de Hemodinâmica e Imagem Cardiovascular. New England Medical Center – Boston (USA).

A ecocardiografia tem sido o método diagnóstico de escolha para o estudo morfofuncional das estruturas cardíacas em função de sua grande correspondência anatômica, facilidade de execução, baixo custo e mínimo risco à realização do procedimento. Desde as suas aplicações clínicas iniciais há cerca de 50 anos, a ecocardiografia evoluiu com o advento de suas primeiras técnicas, como a análise em modo unidimensional, seguida da possibilidade de observação estrutural ultra-sônica em modo bidimensional e das várias modalidades de análise de fluxo sangüíneo com a técnica Doppler. A técnica ecocardiográfica transesofágica bidimensional trouxe ainda maior detalhamento anatômico e acréscimo de informação diagnóstica quando comparada à investigação ecocardiográfica transtorácica. A análise ecocardiográfica bidimensional apresenta, porém, limitações na observação tanto da

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anatomia cardíaca quanto do grau das regurgitações valvares e de suas repercussões hemodinâmicas. Isto é resultado das inferências geométricas assumidas para o cálculo dos volumes das câmaras cardíacas, da massa ventricular e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo a partir da análise de limitado número de planos de observação(1-2). Inadequações maiores ocorrem quando as câmaras cardíacas apresentam-se dilatadas, não se enquadrando em modelos geométricos específicos.

Ecocardiografia tridimensional - Desenvolvimento A ecocardiografia tridimensional foi desenvolvida na década de 70 como método de mensuração dos volumes ventriculares(1). Para esta finalidade utilizava-se análise laboriosa das imagens obtidas pelo exame transtorácico bidimensional. Este método apresentava dificuldades, imprecisões e inadequações. A evolução da técnica levou ao emprego de “braço” mecânico para o mapeamento ultra-sônico, posteriormente ao emprego de apoio eletromagnético, ao mapeamento em paralelo, ao mapeamento em varredura rotacional e mais recentemente ao mapeamento volumétrico em tempo real (1-2), o que propiciou a progressiva melhora da qualidade das imagens obtidas. A ecocardiografia tridimensional empregando transdutores transesofágicos e a tecnologia digital possibilitou a melhor definição estrutural cardíaca (figura 1), sendo empregada na avaliação pré-operatória e na sala cirúrgica como apoio diagnóstico para o tratamento cirúrgico de massas cardíacas, das valvopatias mitral, aórtica e tricuspídea, e da correção de defeitos do septo interatrial, defeitos do septo interventricular e do cor triatriatum(1-3). A aquisição de imagens para o exame ecocardiográfico tridimensional transesofágico é realizada com o emprego de transdutor transesofágico através de varredura ecocardiográfica bidimensional, sendo as imagens armazenadas em disco óptico, sendo a seguir transferidas para sistema de reconstrução tridimensional e analisadas “off-line“ em estação de trabalho. Em nossa experiência inicial com 32 casos, a média de tempo para a reconstrução da imagem tridimensional transesofágica foi de 35 minutos (4) . A análise ecocardiográfica transesofágica tridimensional requer treinamento com a técnica transesofágica, familiaridade com o sistema de filtros e de ganhos próprios para a reconstrução tridimensional e ainda apresenta como fator limitante para o seu emprego na prática clínica o tempo consumido para o processamento das informações e a impossibilidade de observação estrutural em tempo real.

Figura 1. Imagem transesofágica tridimensional (projeção apical - corte longitudinal). Anatomia cardíaca normal. AE- átrio esquerdo; VE- ventrículo esquerdo; VM valva mitral; VAO - valva aórtica; VD - ventrículo direito.

Ecocardiografia tridimensional em tempo real A ecocardiografia tridimensional transtorácica em tempo real é resultado do aumento da velocidade de aquisição de imagens através de novo processamento de informações que permite o escaneamento ultrasonográfico estrutural volumétrico (1-2) . O sistema tridimensional em tempo real é baseado no princípio de processamento de imagens em paralelo com o intuito de aumentar a densidade de linhas de transmissão e emissão do feixe ultra-sônico. O feixe ultrasônico é emitido em formato volumétrico piramidal, permitindo não somente o controle setorial do plano azimutal de observação, como na ecocardiografia bidimensional, mas também a elevação do plano de incidência do ultra-som, propiciando a identificação do terceiro plano de observação. A imagem é composta a partir de transdutor matricial de feixe de emissão ultra-sônica piramidal e não mais a partir de feixe linear, como na ecocardiografia bidimensional. Isto proporciona a observação estrutural cardíaca em movimento em tempo real a partir de múltiplos planos simultâneos, trazendo realidade anatômica à investigação por imagem (figura 2), facilitando e uniformizando a comunicação entre o cardiologista clínico e o cirurgião cardíaco. Na ecocardiografia bidi-

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Figura 2. Imagem ecocardiográfica tridimensional transtorácica em tempo real (projeção longitudinal paraesternal de câmaras esquerdas). Anatomia cardíaca normal. AE - átrio esquerdo; VE - ventrículo esquerdo; CVMI cordoalha valvar mitral; VAO - valva aórtica.

mensional, o transdutor ultra-sônico era inicialmente composto por 20 elementos de transmissão e recepção ultra-sônica. A tecnologia de miniaturização permitiu que o transdutor tridimensional compreendesse hoje cerca de 3.000 elementos e a utilização de 150 placas de computador, apresentando formato e tamanho ergonômicos, semelhantes ao transdutor bidimensional. Como na ecocardiografia bidimensional, a emissão e a recepção do feixe ultra-sônico são controladas eletronicamente de forma seqüencial, permitindo a observação estrutural específica. Esta propriedade associada ao mapeamento ultra-sônico volumétrico permite o multifaceteamento anatômico estrutural, a dita “cardiotomia eletrônica”, em que determinada estrutura cardíaca é estudada a partir de múltiplos planos de observação. Como em caso de insuficiência valvar mitral em que podemos analisar a valva a partir de visão do átrio esquerdo, do ventrículo esquerdo, a partir de plano frontal, longitudinal, em plano diagonal, com maior ou menor proximidade do ânulo e da cordoalha valvares. A estrutura cardíaca é observada a partir de novos planos anatômicos que anteriormente não eram discriminados com o emprego da ecocardiografia bidimensional(1-3,5). A ecocardiografia tridimensional em tempo real apresenta aplicações clínicas na análise anatômica cardíaca em patologias congênitas e adquiridas (figura 3), na mensuração do volumes ventriculares e da massa do ventrículo esquerdo, na mensuração dos volumes atriais e do estudo do remodelamento atrial, na análise segmentar da contratilidade ventricular, assim como potencial aplicação na prática clínica rotineira na

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Figura 3. Imagem ecocardiográfica tridimensional transtorácica em tempo real (projeção longitudinal paraesternal rodada de câmaras esquerdas, demonstração dos planos de rotação, em azul, verde e vermelho). Presença de derrame pleural esquerdo e de derrame pericárdico. AE - átrio Imagem ecocardiográfica tridimensional transtorácica em tempo real (projeção longitudinal paraesternal rodada de câmaras esquerdas, demonstração dos planos de rotação, em azul, verde e vermelho). Presença de derrame pleural esquerdo e de derrame pericárdico. AE - átrio esquerdo; VE ventrículo esquerdo; AO - aorta; VD - ventrículo direito; DPLE - derrame pleural esquerdo; DP - derrame pericárdico.

correção cirúrgica das valvopatias e das cardiopatias congênitas complexas(1-3,5). Outra aplicação de grande impacto clínico está relacionada a indicação e seguimento clínico dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca classe funcional (NYHA) III e IV que sejam submetidos a terapia de ressincronização cardíaca com marcapasso biventricular (figuras 4, 5, 6).

Figura 4. Imagem ecocardiográfica tridimensional transtorácica em tempo real de ventrículo esquerdo em modelo tridimensional de 16 segmentos parietais. Demonstração dos volumes regionais e do índice de dissincronia regional (sigma). Neste exemplo, sigma = 3,6 %, demonstrando boa sincronia regional (valor normal-3-5%).

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índice representa menor dissincronia). A mensuração do sigma permite não somente acrescentar informação à discriminação dos pacientes que irão responder à terapia de ressincronização, assim como indicar o melhor sítio para o implante do eletrodo biventricular (implantado no segmento de maior dissincronia). Desta forma, a ecocardiografia tridimensional em tempo real representa avanço técnico significativo à investigação diagnóstica não-invasiva das patologias cardíacas, à análise da correção cirúrgica das doenças cardíacas congênitas e adquiridas, assim como à indicação e monitoração de procedimentos terapêuticos para pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Figura 5. Representação da contratilidade regional do ventrículo esquerdo de paciente portador de insuficiência cardíaca classe funcional III (NYHA) pré e após ressincronização cardíaca biventricular. Observa-se grande melhora na sincronia da contratilidade ventricular, com homogeneidade nos volumes regionais. Pré CRT- pré-ressincronização cardíaca biventricular; post CRT- pós-ressincronização cardíaca biventricular.

Referências 1. Roelandt JR, Yao J, Kasprzak JD. Three-dimensional echocardiography. Curr Opin Cardiol. 1998;13(6):386-96. Review. 2. Kisslo J, Firek B, Ota T, Kang DH, Fleishman CE, Stetten G, et al. Real-time volumetric echocardiography: the technology and the possibilities. Echocardiography. 2000;17(8):773-9. Review. 3. De Simone R, Glombitza G, Vahl CF, Meinzer HP, Hagl S. Three-dimensional doppler. Techniques and clinical applications. Eur Heart J. 1999;20(8):619-27. 4. Vieira MC, Pomeratzeff P, Leal SM, Mathias JR W, Andrade JL, Ramires JAF. Ecocardiografia transesofágica tridimensional: acréscimo ao diagnóstico e à análise anatômica. In: 58º Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2003, Salvador. Arq Bras Cardiol.2003; 81(1):36. 5, Sitges M, Jones M, Shiota T, Qin JX, Tsujino H, Bauer F, et al. Real-time three-dimensional color doppler evaluation of the flow convergence zone for quantification of mitral regurgitation: Validation experimental animal study and initial clinical experience. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16(1):38-45.

Atualização em Oncologia Rafael Kaliks1, Auro del Giglio2

Figura 6. Representação tridimensional (bull´s eye chart) da seqüência de contratilidade ventricular esquerda em modelo de 16 segmentos parietais. Ciclo cardíaco de 891 ms. Os segmentos com contratilidade inicial são representados em azul e os segmentos com retardo na contração são representados em vermelho.

O eco 3D em tempo real fornece o percentual de dissincronia cardíaca através da mensuração do índice de dissincronia cardíaca (sigma). Neste método, o ventrículo esquerdo é estudado em modelo de 16 ou 17 segmentos parietais, sendo analisada a contração sistólica regional e global. O sigma representa o desvio padrão do tempo de contração sistólica final de cada um dos 12 segmentos (são excluídos os segmentos apicais), comparado com a contração sistólica final global (menor

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Professor Titular do Departamento de Hematologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da Fundação ABC - Santo André (SP).

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Doutor em Medicina - Faculdade de Medicina da Fundação ABC - Santo André (SP).

Na última década demonstrou-se a importância de uma classe de proteínas transmembrana denominadas receptores epidermais de fatores de crescimento (human epidermal growth factor receptor, EGFR). Esta família de proteínas tem alguns de seus membros sendo expressos em excesso ou com atividade exacerbada em determinadas neoplasias malignas. A atividade excessiva destes receptores está intimamente ligada à transmissão de sinais que levam à imortalização de células cancerígenas, seja através da sua evasão aos mecanismos de apoptose, seja através de proliferação descontrolada. Um exemplo conhecido desta família de proteínas é a proteína

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