Entrevista com Dr Alberto Peña

ISSN 2318-9509 | Volume IV - Número I - abril de 2016

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foto: Alexandre Macieira, RIOTUR | Museu do Amanhã, Praça Mauá

Publicação oficial da Associação de Cirurgia Pediátrica do Estado do Rio de Janeiro

PEDIATRIA

Estrada dos Três Rios, 1.366, Freguesia, Jacarepaguá

TEL: (21) 2448 3600

w w w . r i o s d o r. c o m . b r

UTI Pediátrica preparada para assistência à criança e ao adolescente que necessitem de tratamento intensivo, contando com equipamentos de última geração e uma equipe multidisciplinar (nutricionista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, enfermeiro e psicólogo). Emergência 24h com 9 leitos de atendimento de repouso e sala de medicação com 6 leitos. Toda a infraestrutura em exames e diagnósticos por imagem no próprio hospital. Centro cirúrgico composto por 6 salas, onde podem ser realizados desde procedimentos simples até intervenções de alta complexidade. Unidade de internação composta por 14 leitos decorados, espaçosos e equipados, além de quartos com berços para acolher os bebês. 2

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Editorial | Conselho Editorial DRA. LISIEUX EYER DE JESUS Editora da Revista CIPERJ | [email protected] Membro Titular da CIPE e do CBC. Integrante da Câmara Técnica de Cirurgia Pediátrica do CREMERJ. Vice-presidente da CIPERJ. Universidade Federal Fluminense (UFF), Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HFSE).

EDITORIAL Olá, amigos! Apresentamos o número 6 da nossa Revista CIPERJ. Estamos atravessando uma tempestade no Brasil e uma tempestade ainda maior na medicina do Brasil. Por isso mesmo precisamos acreditar, continuar, construir, reconstruir. Precisamos de ânimo, ousadia, vibração, resiliência. Para combinar com estas premissas, nosso carro-chefe neste número é a sessão memória, que apresenta uma longa entrevista com Dr Alberto Pena, uma das maiores personalidades vivas da cirurgia pediátrica. Ele, que é latino como nós, divide vivências bastante semelhantes às nossas em determinados momentos. É uma entrevista que traz consigo muitas lições de vida e de resiliência. Muitos momentos de reflexão e reconstrução. Mostra até como o acaso ou, talvez melhor, a capacidade de ver oportunidades e ter flexibilidade para achar novos caminhos é fundamental. Leiam, estamos muito orgulhosos de publicá-la aqui. Trazemos também um artigo sobre atresia de reto, uma malformação anoretal rara e uma comunicação preliminar sobre algo muito prático, o uso de bloqueadores H2 como forma de tratamento dos condilomas acuminados pediátricos. Espero que todos gostem do nosso número 6. E, como sempre, que tenhamos muitas colaborações para a próxima revista, nosso número 7. Um abraço para todos, 2016 começa para nós a todo vapor!

CONSELHO EDITORIAL

AROVEL OLIVEIRA MOURA JUNIOR Instituto Nacional de Câncer (INCA) e Hospital Federal da Lagoa CARLOS MURILO GUEDES DE MELLO Universidade Federal Fluminense (UFF) DOMINGOS BICA Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) IRNAK MARCELO BARBOSA Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Hospital Público de Macaé IVENS BAKER MÉIO Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) JOÃO CARLOS DE OLIVEIRA TÓRTORA Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) LAURA HELMAN Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE) MARIA APARECIDA SIQUEIRA DE ANDRADE Hospital Federal Cardoso Fontes SAMUEL DEKERMACHER Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE) SÉRGIO REGO Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) SIMÔNIDES DA SILVA BACELAR Prof. Titular de Medicina da FACIPLAC e Membro Titular da Academia de Medicina de Brasília STELLA SABBATINI Instituto Fernandes Figueira (IFF) e Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE)

Lisieux Eyer de Jesus Editor-chefe da Revista da CIPERJ 3

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Índice | Perineal condilomata acuminata in children can be treated with oral h2 blockers

ÍNDICE 3 Editorial e Conselho Editorial 4 Índice 4 Perineal condilomata acuminata in children can be treated with oral h2 blockers 5 Perineal condilomata acuminata in children can be treated with oral h2 blockers 6 Atresia retal: relato de três casos e breve revisão da literatura 10 Memória CIPERJ: Alberto Peña 18 Economia e Investimentos: Previdência Complementar e Portabilidade 20 Classificações em Cirurgia Pediátrica: Classificações Endoscópicas da DRGE 21 Informe CIPERJ e Eventos 22 Expediente

Perineal condilomata acuminata in children can be treated with oral h2 blockers PERINEAL CONDILOMATA ACUMINATA IN CHILDREN CAN BE TREATED WITH ORAL H2 BLOCKERS AUTHORS: Lisieux Eyer de Jesus 1,2; Jessica Bastos 1; Pedro Camelier 1; Samuel Dekermacher 2. 1 Departamento de Cirurgia e Urologia Pediátrica, Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense; 2 Departamento de Cirurgia e Urologia Pediátrica, Hospital Federal dos Servidores do Estado. RIO DE JANEIRO, BRAZIL. Corresponding author: Lisieux Eyer de Jesus, [email protected] INTRODUCTION Condilomata acuminate (CA) are common in Pediatrics. This viral infection may be transmitted by the mother to the neonates during birth or pregnancy, by sexual abuse, environmental contamination and autoinoculation by a child presenting common warts 1. The most used treatments are topical agents (mainly Imiquimod and podophylin), laser and surgery (curettage and electrocoagulation). Imiquimod is relatively expensive, must be used for long periods and may cause skin irritation and itching. Podophylin is 4

relatively difficult to apply, as the substance should reach exclusively the condilomata, without any contact with the normal skin. Laser and surgery demand general anesthesia in small children, cause scars and may be related to stenosis when extensive CA present near natural orifices 2. A safe and efficient oral drug would be advantageous as an option to treat Pediatric CA. We report herein the successful usage of ranitidine as treatment for CA in 2 children. CASE REPORT An 8 years-old girl and a 2 years-old boy were sent to Pediatric Urology Clinics by Pediatric Dermatology in order to electrocoagulate multiple perianal CA under general anesthesia. The injuries were present for more than 2 months in the girl and 5 months in the boy. The girl had no signs of any sexually transmitted disease or gynecological complaints. Her physical examination was normal, except for HPV infection. She

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Perineal condilomata acuminata in children can be treated with oral h2 blockers exhibited normal female pre-pubertal genitalia, with an intact hymen. The child presented cutaneous warts in the right index finger and forearm, a solitary periclitoris wart and multiple circumferential perianal CA. The boy presented normal male pre-pubertal genitalia, except for extensive penoscrotal CA, that were related to itching and occasional bleeding. Both children were prescribed oral ranitidine, 4 mg/kg/d, divided in 2 doses, during 3 months. The cutaneous warts and all CA injuries disappeared in 2 months (in the girl) and 6 weeks (in the boy). No side effects from the drug were seen in both patients. DISCUSSION The disadvantages of the topical treatments available for CA in children relate to the need of relative long-term usage (imiquimod and anti-mithotic creams), painful or difficult application (podophyllin and injectable interferon), high cost (imiquimod, interferon and antimitotic creams) and pain/skin irritation caused by the drug. Curettage, electrocoagulation, cryotherapy and laser surgery must be used under general anesthesia or deep sedation in children, need specific equipment and/or expertise and may cause scarring. Circa 30% of the CA regress spontaneously: any treatment must cure above 1/3 of the patients to be judged more efficient than placebo and the lesions must have been present for more than 2 months, in order to exclude an eventual spontaneous cure, independent from the drug being tested. Despite not being able to attest the proportion of cures attained by the drug, because of the limitations of a case report, both of our patients showed the warts for more than 2 months before consultation. Oral H2 blockers have been proposed by various authors to treat common warts, ocular and oropharyngeal pappilomatosis 3-7. Oral cimetidine (30-40 mg/kg/d divided in 3 doses, for 3 months) has been first suggested by Franco et al as primary or secondary treatment for CA in 4 children 8. The 4 patients were cured, with a 2 years follow-up. Various authors have proved the efficacy of cimetidine to treat common warts that were irresponsive to topical treatments with and approximate 2/3 of cure tax in children. Ranitidine was used as treatment of HPV mucocutaneous lesions only once, in adults 10. We chose to use ranitidine after reading this specific publication, 5

considering the good safety profile and low cost of the drug, extensive experience and available commercial presentations for children, favorable dosage (bid) and availability, considering that cimetidine has been removed from the market in Brazil. The mechanism of action of H2 blockers to treat CA is unknown. Some authors suggest that they act as local immunomodulators, as in some treated patients a biopsy of the lesion showed high levels of interleucins and interferon 9. Recent metanalyses concerning the usage of H2 blockers as treatment for HPV muco-cutaneous infections conclude that the efficacy of those drugs is questionable for this purpose 11-12. Indeed, H2 blockers are related to 48-71% cure of common warts and CA, which is clearly not ideal, despite some technical problems noted in the papers available (dosage variations, predominantly adult patients, small cohorts, limited follow-ups). A paper (prospective, randomized) suggested that H2 blockers were more efficient in younger patients 13. Despite those arguments, considering their low cost and favorable safety profile versus the disadvantages and limitations of other treatments, especially for children, a possible better response in children and above 50% chance of cure authorize us to suggest that an oral H2 blockers 2 months trial may be a good option to treat CA in Pediatrics. Adequately powered prospective randomized studies are obviously needed to better define the role of H2 blockers to treat muco-cutaneous HPV lesions. REFERENCES 1 Jesus, LE; Cirne Neto, OL; Nascimento, LMM; Araújo, RC; Baptista, AA. Anogenital warts in children: sexual abuse or unintencional contamination? Cad Saúde Publica 2001, 17(6):1383-1391. 2 Allen, AL; Siegfried, EC. What's new in human papillomavirus infection. Curr Opin Pediatr 2000;12(4):365-9. 3 njunctival papillomatosis. Cornea 2006, 25(6):687-90. 4 Harcourt, JP; Worley, G, Leighton, E. Cimetidine treatment for recurrent respiratory papillomatosis. Int J Otorhinolaryngol 1999, 51(2):109-13. 5 Shields, CL; Lally, MR; Singh, AD; Shields, JA; Nowinski, T. Oral cimetidine tagamet) for recalcitrant, diffuse conjunctival papillomatosis. Am J Ophtalmol 1999, 128(3):362-4. 6 Fischer, G; Rogers, M. Cimetidine therapy for warts in children. J Am Acad Dermatol 1997, 37(2pt1):289-90. 7 Sáens-Santamaria, MC; Gilaberte, Y. Cimetidine and warts. Arch Dermatol 1997, 133(4):530-1. 8 Franco, I. Oral cimetidine for the management of genital and perigenital warts in children. J Urol 2000, 164(3pt2):1074-5. 9 Mitsuishi, T, Iida, K; Kawana, S. Cimetidine treatment for viral warts enhances IL-2 and IFn –gamma expression but not IL-18 expression in lesional skin. Eur J Dermatol 2003, 13(5):445-8. 10 Karaman, G; Sendur, N; Sevk, E. Ranitidine therapy for recalcitrant warts in adults: a preliminary study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001, 15(5):495-6. 11 Fit, KE; Williams, PC. Use of histamine2-antagonists for the treatment of verruca vulgaris.Ann Pharmacother 2007, 41(7):1222-6. 12 Loo SK; Tang WY. Warts (non-genital). Clin Evidence 2009, 09:1710. 13 Rogers, RJ; Gibney, MD; Siegfried, EC; Harrison, BR; Glaser, DA. Cimetidine therapy for recalcitrant warts in adults: is it any better than placebo? J Am Acad Dermatol 1999, 41(1):123-7.

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Atresia retal: relato de três casos e breve revisão da literatura

ATRESIA RETAL: RELATO DE TRÊS CASOS E BREVE REVISÃO DA LITERATURA AUTHORS: Ewerton Franco de Souza 1; Sérgio Oceliano da Silveira Moreira 2; Rocino Marinho de Oliveira Neto 3; João Henrique Freitas Colares 4. 1 Residente de Cirurgia Pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin – HIAS, Fortaleza – CE; 2 Preceptor do Setor de Gastrocirurgia do HIAS; 3 Residente de Cirurgia Pediátrica do HIAS; 4 Coordenador do Setor de Gastrocirurgia do HIAS. Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital infantil Albert Sabin, Fortaleza, Ceará, Brasil. RESUMO Devido à raridade da Atresia Retal, propõe-se descrever experiências em casos acompanhados em nosso serviço e realizar uma breve revisão sobre o tema, o qual é pouco descrito em livros e artigos científicos. Procedeu-se ao relato de 03 casos, seguido da revisão da literatura sobre essa doença, bem como consulta a referências relevantes dos textos obtidos. Constatou-se que a correção por técnica de anorretoplastia sagital posterior com preservação da porção anterior do canal anal pode ser reproduzida com sucesso, que a colostomia protetora reduz os riscos de infecção e deiscência e que mais estudos são necessários para melhor avaliar aspectos relacionados à continência fecal em crianças submetidas à correção por via sagital posterior. ABSTRACT Due to the rarity of Rectal Atresia, the authors intend to describe their experiences in cases treated by our service and to perform a brief review on the topic, which is shortly described in books and scientific articles. Three cases are reported, followed by the review of the literature about this disease, including relevant references obtained in the revised papers. We conclude that posterior sagittal anorectoplasty technique with preservation of the anterior portion of the anal canal can be reproduced successfully; a protective colostomy reduces the risk of infection and dehiscence and more research is needed to better assess aspects related to fecal continence in children undergoing surgery. Palavras-chave: Atresia Retal. Anomalia anorretal. Anorretoplastia sagital posterior. 6

INTRODUÇÃO A atresia retal (AR) é extremamente rara e faz parte do espectro de apresentações das Anomalias Anorretais (AAR). As AAR têm uma incidência de 1: 5.000 1 nascimentos vivos e a AR é responsável por cerca de 1 a 4% desses casos 2-3,4, ocorrendo predominantemente no sexo masculino. Como características estes pacientes têm ânus e musculatura esfincteriana normais. A AR é caracterizada pela presença do reto proximal, que termina na linha pubococcígea ou acima dela e um ânus distal bem formado, que está em sua localização normal e tem uma aparência normal 5-6. A obstrução dista 1 a 3 cm da borda anal 7. Nesta anomalia o canal anal e os esfíncteres externo e interno são bem desenvolvidos. Usualmente não existe fístula entre o reto e a uretra ou vagina. No manejo cirúrgico desta condição, uma cirurgia ideal deveria preservar e usar estes elementos para alcançar continência fecal pós-operatória 6. A exata fisiopatogênese da AR ainda é desconhecida. Tem-se tentado explicar a embriogênese da AR através das seguintes teorias: 1. Teoria embriológica: o embrião desenvolve AR devido a um acidente vascular que ocorre entre 13 e 14 semanas de gestação 7-8. 2. Teoria genética: há uma alta incidência destas anomalias entre casamentos consanguíneos, especialmente no sul da Índia. Isto apoia a associação genética da condição 7. 3. Teoria infecciosa: acredita que a infecção intra-uterina pode causar trombose dos vasos e levar à atresia adquirida do reto já formado 9. O aspecto normal do ânus desses bebês é motivo de retardo e de dificuldade no diagnóstico 10-11. A avaliação da permeabilidade do canal anal por meio do uso de sonda retal é indispensável no RN e propicia a suspeição precoce dessa anomalia. AR com fístula para o períneo é uma variante rara, no entanto de fácil diagnóstico ao simples exame do períneo. A AR pode ser classificada em cinco tipos de acordo com Gupta e Sharma 7 (Figura 1A):

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Atresia retal: relato de três casos e breve revisão da literatura

Figura 1 (A) Classificação das malformações anorretais (adaptado de Holschneider, 2006) e (B) Colograma distal com vela de Hegar no canal anal.

Tipo I: Estenose retal (rara); Tipo II: Atresia retal com defeito septal; Tipo III: Atresia retal com um cordão fibroso entre as duas extremidades atrésicas (mais comum); Tipo IV: Atresia retal com um intervalo; Tipo V: Múltiplas atresias retais com estenose (A) e múltiplas atresias (B - só quatro casos publicados); As anomalias anorretais estão associadas a malformações de vértebras, rins, cardíacas, do esôfago ou traqueia em quase 40% dos casos. Estas podem fazer parte da síndrome VACTERL 12. MATERIAL E MÉTODOS Para o relato de casos: Estudo tipo observacional, descritivo e retrospectivo de dados. Realizadas revisões de prontuários de três pacientes acompanhados no serviço de gastrocirurgia pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin, Fortaleza-CE, no período de setembro 2012 a setembro 2015, após aprovação do comitê de ética e pesquisa da instituição (# 981.355). 7

Para revisão da literatura: Para a seleção dos artigos analisados no preparo desta revisão recorreu-se à pesquisa da base de dados PUBMED, utilizando os seguintes termos de busca: atresia AND rectal OR retal sem restrição de períodos ou datas. Desenho dos estudos: foram incluídos estudos nas modalidades coorte prospectivo ou retrospectivo, artigos de revisão sistemática e não sistemática e ensaios clínicos de AR em língua portuguesa, inglesa, francesa e espanhola. Critérios de exclusão: capítulos de livro e artigos recuperados pelos termos de busca, mas que não tinham relação com o assunto da revisão. RELATOS DE CASOS Caso 1: Paciente nasceu de parto cesáreo por apresentação pélvica, a termo. Mãe de 25 anos, fez 06 consultas de pré-natal. O paciente desenvolveu distensão abdominal progressiva em aleitamento materno, na ausência de eliminação de fezes. Diagnóstico realizado apenas no 08º dia de vida (DV), com a passagem de uma sonda retal, encontrando um obstáculo a 02 cm. Feita radiografia com vela de Hegar no ânus, sugerindo AR. A criança evoluiu com piora do quadro de obstrução intestinal devido ao retardo no diagnóstico e realização da colostomia, consequente a diversas transferências até chegar a um hospital de referência. Realizada colostomia em dupla boca entre a fossa ilíaca e flanco esquerdo no 10º DV. O paciente apresentava adicionalmente cardiopatia sem repercussão hemodinâmica, causada por Estenose valvar pulmonar moderada, canal arterial pérvio (PCA), forame oval pérvio e comunicação interventricular (CIV) pequena. A correção cirúrgica da AAR foi realizada com 01 ano e 07 meses de idade. Abordando pela via sagital posterior, incisamos na linha mediana do cóccix até a borda anal posterior, preservando tanto a parede anterior quanto a posterior da porção distal do canal anal. Houve dificuldade técnica para realização da anastomose da porção proximal à distal, não tendo sido possível visualizar as camadas das alças para uma sutura controlada. Este paciente evoluiu com estenose parcial da anastomose diagnosticada em exame proctológico a posteriori, antes do fechamento da colostomia, sendo então realizada dilatação instrumental com velas de Hegar. Feito tratamento para fissura anal com 02 anos e 03 meses de idade e reconstrução do trânsito intestinal

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Atresia retal: relato de três casos e breve revisão da literatura com 02 anos e 06 meses. O paciente evoluiu com 02 evacuações diárias com consistência pastosa aos 03 anos e 07 meses de idade. Caso 2: Paciente nasceu de parto normal. Mãe de 27 anos, consanguínea com o pai da criança, fez 09 consultas de pré-natal, apresentando infecção do trato urinário (ITU) no 3º trimestre de gestação. O paciente apresentou no 1º DV distensão abdominal e tentou-se passar sonda retal sem êxito. No 3º DV tinha um abdome globoso, com circulação colateral e hiperemia da parede abdominal e foi submetido a uma colostomia em dupla boca no cólon descendente. Nos exames de rastreio para anormalidades tinha apenas um forame oval pérvio no ecocardiograma. A ultrassonografia abdominal era normal. Previamente à correção da anomalia foi feito um estudo contrastado de cólon distal com uma vela de Hegar no canal anal, verificando-se uma distância de 3 cm entre os cotos (Figura 1B). Realizada correção definitiva da AAR com 01 ano e 01 mês de idade, com a técnica de preservação apenas da parede anterior, aplicando os preceitos da anorretoplastia sagital posterior, na qual o nosso serviço já tem experiência 5,13, abrindo a parede posterior do canal anal distal, o que facilitou bastante o procedimento, para uma anastomose ampla e segura. O fechamento da colostomia ocorreu com 01 ano e 05 meses de idade. O paciente foi seguido até os 02 anos e 06 meses de idade evacuando 01 vez por dia sem o uso de laxativos, com fezes bem formadas. Caso 3: Paciente nasceu de parto normal. Mãe de 26 anos, fez 04 consultas de pré-natal. Teve alta da maternidade sem diagnóstico, passando o RN a apresentar distensão abdominal e ausência de evacuações no 5º DV, quando procurou atendimento médico. Realizada colostomia em dupla boca no 6º DV. Adicionalmente, o neonato era portador de sífilis congênita, comunicação interatrial e interventricular com atresia pulmonar. Foi realizada cirurgia cardíaca paliativa aos 02 meses de idade e programada a definitiva para quando atingisse 04 anos. Corrigida a AR por técnica semelhante à do segundo caso da nossa série, com fácil reprodutibilidade, quando o paciente tinha 07 meses de idade. (Figura 2). Evoluiu com infecções de vias aéreas superiores 8

Figura 2 Reparo com dreno de Penrose do cordão fibroso entre o coto retal proximal e o canal anal distal (que teve sua parede posterior aberta).

de repetição, sem condições clínicas de se submeter à intervenção cirúrgica para o fechamento da colostomia, indo a óbito com 01 ano e 07 meses por complicações da cardiopatia. Todos os pacientes nasceram a termo e do sexo masculino, apresentavam na inspeção do períneo a genitália normal, sem fístula urinária e o ânus aparentemente bem formado. Entretanto, o canal anal terminava em fundo cego, entre 1,5 e 3,0 cm proximais à linha pectínea. Foi identificada atresia retal do tipo cordão fibroso entre os dois cotos nos 03 casos operados. A dilatação da anastomose por via anal com velas de Hegar foi iniciada 02 semanas após a cirurgia em todos os casos, e continuada até atingir o calibre ideal para idade, quando foi programado o fechamento da colostomia. DISCUSSÃO A incidência da AR na maioria dos estudos é de 1: 500.000 a 1:125.000 nascidos vivos. No nosso trabalho foi verificada uma relação de 1:130.000. A literatura é escassa no que tange AR especificamente: predominam dados sobre as AAR em geral. Considerando a raridade desta malformação, que tem numa série de 17 casos a maior casuística individual relatada 14, acreditamos que nosso estudo de 3 casos em 3 anos tenha relevância, apesar dos limites explicitados com relação à avaliação de continência fecal pós operatória. Observamos a prevalência do sexo masculino em todos os pacientes acompanhados em nosso serviço,

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Atresia retal: relato de três casos e breve revisão da literatura divergindo de outros estudos que apresentam apenas leve predominância (7:3) 15. Tivemos em dois dos casos malformações associadas (todas cardíacas), uma prevalência de casos um pouco maior que o da literatura (40%). Na nossa casuística, observamos que uma das mães era consanguínea com o pai da criança e duas apresentaram infecção intrauterina, reforçando as teorias da embriogênese da AR. O retardo de 06 dias para a realização da colostomia do nosso primeiro paciente se deveu à demora na transferência do paciente da maternidade de origem para o hospital referência em cirurgia pediátrica, além do retardo no diagnóstico, devido à característica da doença, na qual a criança aparentemente tem um ânus bem formado. O fato de alguns serviços não persistirem fazendo rotineiramente a passagem de sonda retal em todo recém-nascido é um detalhe fundamental. Consequentemente, dois dos casos apresentavam quadro de abdome agudo obstrutivo. Todos os pacientes foram colostomizados e em nenhum dos pacientes houve infecção de ferida operatória ou deiscência da sutura, corroborando que o desvio do trânsito intestinal antes do reparo definitivo da anomalia pode estar relacionado a uma menor incidência dessas complicações cirúrgicas 14,16. O tipo de AR encontrada em todos os pacientes foi a do tipo 3 da classificação de Gupta e Sharma (cordão fibroso), o mais comum. O tratamento cirúrgico ideal desta condição visa preservar e usar os elementos normais para conseguir continência fecal pós-operatória. Foram desenvolvidas para isso várias técnicas operatórias, em tempo único ou estagiadas (com colostomia), dentre elas mobilização total do reto, anastomose término-terminal, anoretoplastia sagital posterior e suas adaptações 17. A avaliação da continência fecal só pode ser realizada com valor real a partir dos 03 anos de idade. Neste estudo apenas um dos três pacientes atingiu esta faixa etária, restringindo a aplicação de um questionário validado. Entretanto, sabe-se que esse tipo de AAR evolui com boa continência fecal 18-19, por nascerem com um canal anal normal e o ânus bem centrado no complexo muscular. 9

CONCLUSÃO Na AR, devido ao aspecto exterior normal do ânus, o diagnóstico pode passar despercebido na sala de parto, pela não introdução de uma sonda retal, levando o recémnascido a quadros de obstrução intestinal. Acredita-se que o desvio do trânsito intestinal através de uma colostomia seja importante para evitar complicações pós-operatórias como infecção de ferida operatória e deiscências. A anorretoplastia sagital posterior abrindo a parede posterior do canal anal e preservando a parede anterior se apresenta como uma técnica exequível, reprodutível e facilitadora da anastomose. REFERÊNCIAS 1 Ketzer, JC. Cirurgia Pediátrica: Teoria e Prática, 1ª ed. São Paulo: Editora Roca; 2008. 2. Klein M, Thomas R. Surgical conditions of the anus rectum and colon. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Gene JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Elsevier; 2007. p. 1635-40. 3. Peña A, Levitt MA. Imperforate anus and cloacal malformations. In: Ashcraft KW, Holcomb GW, Murphy JP, editors. Pediatric surgery. 4th ed. Philadelphia (Pa): Elsevier; 2005. p. 496-517. 4. Tenório LA, Filho WFA, Filho HVN. Atresia Retal. Jornal de Pediatria. 1996; 72(3):181-183. 5. Maksoud, JG. Cirurgia Pediátrica. 2ª ed. Rio de Janeiro. Editora Revinter; 2003. 6. Liem NT, Hien PD. Laparoscopic and transanal approach for rectal atresia: a novel alternative. J Pediatr Surg. 2007; 42(11):e25-27. 7. Gupta DK, Sharma S. Rectal atresia and rectal ectasia. In: Holschneider AM, Hutson JM, editors. Anorectal Malformations in Children: Embryology, Diagnosis, Surgical Treatment, Followup. Heidelberg, Berlin: Springer; 2006. p. 223-230. 8. Festen C, Severijnen RS, van der Staak FH, Rien PN. Rectal atresia: Pathogenesis and operative treatment. Pediatr Surg Int. 1996; 11(8):559-61. 9. Magnus RV. Rectal atresia as distinguished from rectal agenesis. J Pediatr Surg. 1968; 3(5):593–598. 10. Kulshrestha S, Gangopadhyay AN, Sahoo SP. An unusual variant of rectal atresia with rectovestibular fistula. J Pediatr Surg. 1997; 32(6):921-2. 11. Gangopadhyaya AN, Sinha CK, Sahoo SP. Combined rectal atresia with rectal stenosis. Pediatr Surg Int. 1997; 12(8): 605-6. 12. Berrocal T, Lamas M, Gutiérrez J, Torres I, Prieto C, del Hoyo ML. Congenital anomalies of the small intestine, colon, and rectum. RadioGraphics. 1999(5); 19:1219–36. 13. Lee CH, Chou MC, Yeh HM. Rectal atresia with rectourethral fistula: a rare anomaly. World J Pediatr. 2007; 3(2):50-1. 14. Hamrick M, Eradi B, Bischoff A, Louden E, Peña A, Levitt M. Rectal atresia and stenosis: unique anorectal malformations. J Pediatr Surg. 2012; 47(6):1280–84. 15. Dorairajan T. Anorectal atresia. In: Stephens FD, Smith ED, Paul NW, editors. Anorectal Malformations in Children: Update 1988. Liss, New York (NY); 1988. p.105–110. 16. Aslam A, Ashworth MT, Spicer RD. Posterior sagittal rectoplasty for rectal atresia: a definitive approach. Pediatr Surg Int. 1996; 11(5-6):408-9. 17. Mohamed A. Osman MD. Rectal Atresia: Multiple Approaches in Neonates. Med. J. Cairo Univ. 2012; 80(2):157-62. 18. Laamrani FZ, Dafiri R. Rectal atresia: a rare cause of failure to pass meconium. Pan African Medical Journal. 2014; 19:198. 19. Hamzaoui M, Ghribi A, Makni W, Sghairoun N, Gasmi M. Rectal and sigmoid atresia: transanal approach. J Pediatr Surg. 2012; 47(6):e41-4.

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Memória CIPERJ: Alberto Peña

MEMÓRIA CIPERJ: ALBERTO PEÑA

Porque cirugia pediatrica? Que lo llevo a escoger esta especialidad que era muy nueva en los años 70s? Un desafio?. La oportunidad de desarrollar cosas nuevas en la medicina? . Haberse identificado con la medicina de los niños? Al principio, durante la Carrera de Medicina, en la Escuela Medico Militar de Mexico, me senti atraido por la pediatria, probablemente porque tuve un brillante profesor que era tambien cirujano pediatra, el Dr. y General Jesus Lozoya Solis. La decision de dedicarme a la cirugia pediatrica, tuvo su origen en el nacimiento de mi primer hijo Gustavo en 1965. Desafortunadamente, padecio de atresia de las vias biliares. En esa epoca, la operacion de Kasai no habia sido aceptada en este hemisferio y no existian los informações: transplantes hepaticos. Mi maestro, el Dr. Lozoya, pionero de la cirugia [email protected] pediatrica en Mexico, me ayudo economicamente para

ANUNCIE NA REVISTA CIPERJ

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llevar a mi hijo a Boston, para que el Dr. Robert Gross, lider de la cirugia pediatrica, iniciador de la cirugia cardiovascular en el mundo y amigo personal del Dr. Lozoya, lo operase. Como era de esperarse, la operacion mostro que mi hijo tenia una atresia de las vias biliares y no habia “nada que hacer”. Mi hijo murio 4 ½ años despues. Creo que su breve paso por este mundo, me permitio comprender el dolor de los padres de niños enfermos, lo cual ha influenciado mi actitud como cirujano, frente a los padres de mis pacientes y explica en mucho mi exito profesional. Durante los dias que estuve en Boston, tuve la oportunidad de observar las operaciones practicadas por el Dr. Gross. Esto represento una revelacion para mi. Me enamore de la tecnica quirurgica, cuando es practicada con elegancia, limpieza, y meticulosidad. En esa epoca, no pasaba por mi mente la posibilidad de hacer una conrtribucion a la cirugia pediatrica. Yo solo queria aprender a operar niños, en forma excelente y poniendo lo mejor de mi. Cual fue su trayectoria profesional inicial? Se adiestro profesionalmente en Mexico? Despues de la operacion de mi hijo, regrese a Mexico, mi pais de origen y termine mi adiestramiento en medicina y cirugia general, asi como pediatria médica y quirurgica. Durante todo mi adiestramiento, tenia ya fija en mi mente la idea de ser cirujano pediatra. Como es la experiencia de un joven que opta por un cambio radical de vida y un gran esfuerzo, escogiendo un adiestramiento professional arduo y largo fuera de su pais nativo? Habiendo terminado mi adiestramiento formal en Mexico (6 años), como era de esperarse, pude empezar a trabajar, privadamente, ademas de mi vida academica, recibiendo una mayor remuneracion, lo cual significaba un gran alivio para mi familia, entonces constituida por mi, mi esposa, mi hijo enfermo, un hijo sano y otro en camino. Sin embargo, yo no me sentia satisfecho con mi adiestramiento. Las imagenes y vivencias de las operaciones presenciadas en Boston me perseguian y me causaban desasosiego. La posibilidad de adiestrarme en Estados Unidos, era una verdadera utopia, que parecia por demas irrealizable. Los hospitales

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Memória CIPERJ: Alberto Peña Americanos que adiestraban cirujanos pediatras, exigian un adiestrameinto previo, en Estados Unidos, en cirugia de adultos (5-6 años). Ademas, para tener acceso a las solicitudes de adiestramiento en Estados Unidos habia que pasar un examen llamado ECFMG. Asumiendo que aprobara el examen, que me aceptasen en un programa de Cirugia General y posteriormente en un programa de Cirugia Pediatrica; todo ello significaria un total de 7 u 8 años, recibiendo un salario que dificilmente alcanzaba para la supervivencia de una persona. Se me planteaba entonces un dilema dificil: se justificaba sacrificar la comodidad de mi familia y exponerla a toda suerte de posibles problemas, solo para satisfacer mi deseo de superarme? Durante largas horas de meditacion, me auto-justificaba pensando que si mi proyecto tenia exito, mi familia se beneficiaria al igual que yo, pero me asaltaba la duda: Se trataba solo de una racionalizacion para justificar una actitud egoista y megalomana? Mientras meditaba para tomar mi decision, decidi estudiar y aprobar el examen ECFMG. Finalmente, una mañana, tome la decision de perseguir mis sueños y fantasias. Algunos amigos y parientes, consideraron mi decision una manifestacion de irresponsabilidad. En retrospecto, fue una de las mejores decisiones de mi vida. Nuevamente, con la ayuda del Dr. Lozoya, y la buena voluntad del Dr. Gross, consegui una posicion en el laboratorio de cirugia cardiovascular, del Dr. Gross en Boston en 1969!! Alla fui, con mi familia, la vida no era facil; sin embargo en forma providencial, siempre encontramos gentes buenas dispuestas a ayudarnos. Confirmamos que: “Cuando una puerta se cierra, otra se abre” y pude reafirmar mi posicion filosofica, esencialmente optimista. Recuerdo que me repetia y lo sigo haciendo: “Has todo, lo mejor que puedas y dejale lo demas a los Dioses”. La investigacion en cirugia cardiovacular era apasionante, pero yo queria operar niños. Todos los dias, al terminar mis actividades de laboratorio, me iba a las salas de operaciones del hospital a observar con envidia las operaciones. Los siguientes eventos de mi vida profesional, 11

fueron muy afortunados y son todavia dificiles de creer. La llamada suerte o bien la serendipia, jugaron un papel muy importante. La tragica Guerra de Vietnam, ironicamente me favorecio, porque el gobierno de los Estados Unidos se vio obligado a reclutar cirujanos, entre ellos, algunos Residentes de cirugia pediatrica del Hospital de Niños de Boston. Esto me permitio abandonar el laboratorio y obtener una plaza de Residente “Junior” en el magnifico Hospital de Niños de Boston, cuna de la cirugia pediatrica de este continente. !! Mas suerte, mas serendipia; despues de un año de fungir como Residente “Junior”, el Jefe de Residentes Quirurgicos, del hospital de Niños de Boston, descubrio que sufria de tuberculosis pulmonar y por ello tuvo que renunciar a su cargo . Fui entonces nombrado Residente “Senior” y con ello complete mi adiestramiento!! Tuve entonces el privilegio de ser uno de los ultimos Residentes del Dr. Gross; el se retiro un año despues de mi partida. Como fue su experiencia al retornar a Mexico despues de su adiestramiento en Estados Unidos?. Cuales eran sus expectativas al retornar? Cual fue el resultado del encuentro entre lo aprendido en el extranjero y los conceptos tradicionales de su pais.? Como se afectaron sus relaciones personales? Cuales son los desafios que se sufren al tratar de readaptarse a su pais de origen despues de un adiestramiento superior en otro pais? Desde antes de ir a entrenarme a los Estados Unidos, yo habia observado los conflictos que se producian entre los medicos adiestrados en el extranjero y los nacionales. Habiendo aprendido de ellos, yo me propuse no cometer los errores de algunos medicos que me antecedieron. Era, o quiza es todavia, comun observar entre aquellos medicos que hemos tenido el privilegio de adiestarnos en el extranjero, una actitud de arrogancia y aire de superioridad, combinada con una tendencia a mencionar repetidamente el nombre del Hospital Americano en el que se adiestaron, asi como los nombres de cirujanos extranjeros. Tambien suelen intercalar palabras del idioma Ingles, durante las conversaciones. Todo esto produce una reaccion negativa y un marcado rechazo entre los medicos locales. A esto suele sumarse la franca antipatia y prejuicio que

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Memória CIPERJ: Alberto Peña algunos medicos nacionales tienen en contra de aquellos que regresan de un adiestramiento supuestamente superior obtenido en otro pais. A pesar de haberme propuesto evitar las actitudes arrogantes y extranjerizantes de mis antecesores, descubri a mi regreso, que la aceptacion entre mis colegas Mexicanos, no era facil. En general, podian distinguirse dos grupos de medicos: aquellos que glorificaban la medicina proveniente del extranjero y criticaban severamente a todo lo que se producia en Mexico y otro grupo de ultranacionalistas que criticaban todo lo que provenia de otro pais y pensaban que solo lo que tenia su origen en Mexico era bueno. Yo solia recomendar que cada uno de nosotros deberia usar un buen juicio critico y aceptar las cosas valiosas por su valor intrinseco, independientemente de su origen, porque: “La ciencia y el arte no tienen fronteras”. Mi buena fortuna continuo. La vida me brindo oportunidades que nunca hubiese imaginado. Cuando faltaban tres meses para terminar mi adiestramiento en Boston, recibi una llamada telefonica de Mexico. El Director General de un flamante Hospital de Niños, (llamado Hospital IMAN, ahora conocido como el Instituto Nacional de Pediatria) construido por el Gobierno de Mexico, me ofrecio la Jefatura de Cirugia (!!). En Mexico es comun que cuando alguien ocupa un puesto privilegiado, se le atribuya a alguna “coneccion” politica y no a un merito propio. Yo no tenia ninguna relacion politica. Las autoridades de la nueva institucion sufrian muchas presiones para nombrar a los Jefes de Servicio del nuevo Hospital y por ello decidieorn buscar jovenes medicos que se estuviesen entrenando en el extranjero; asi fue como supieron de mi. Que gran privilegio !, ser Residente en Boston el 30 de diciembre de 1971 y Jefe de Cirugia del Hospital mas moderno de mi pais, el dia 2 de enero de 1972. (!) Este nombramiento me facilito mucho mi adaptacion a mi regreso a Mexico. Sin embargo, aunque esos puestos en hospitales gubernamentales son muy honorificos, los salarios no son suficientes para mantener a una familia con cuatro hijos. Al terminar mis labores en el hospital, tenia que trabajar en clinicas privadas, para completar mi presupuesto. No fue facil lograr que los pediatras refiriesen sus pacientes privados para ser 12

operados por mi, particularmente en un pais en el que existia una practica poco etica que consiste en que el cirujano debe compartir un porciento de sus honorarios quirurgicos con el pediatra que le envio el paciente. Esta era una practica que nunca acepte, ni adopte. Fue entonces que aprendi que: “La carrera es de resistencia, no de velocidad” o bien, confirme que: “El que persevera alcanza”. En general, la re-adaptacion a mi pais, fue satisfactoria. No puedo quejarme. Tanto en mi practica privada, como en la academica, tuve un gran exito al paso del tiempo. Dentro del Hospital IMAN, disfrute enormemente mi trabajo, particularmente mi relacion con mis jovenes Residentes, con quienes estableci una relacion de Profesor-Alumno y de amistad que perdura hasta el momento actual. Como se desarrollo su investigacion en anomalias anorectales, que culmino con el diseño del abordaje sagittal posterior?. Fue una idea que ocurrio de improviso o fue una consecuencia de la necesidad de crear una nueva alternative tecnica, en vista de los resultados insatisfactorios, obtenidos con las tecnicas usadas en esa epoca en el manejo de las malformaciones anorectales ? La respuesta a esta pregunta nos lleva a un tema apasionante que es el de la CREATIVIDAD. Siempre me ha interesado saber como se genera el maravilloso fenomeno de la creatividad. Si observamos las vidas de los grandes hombres, gigantes, cuyos descubrimientos cambiaron el curso de la historia, (Galileo, Copernico, Newton, Darwin, Einstein, y muchos mas) y nos preguntamos que tenian en comun ? Es facil, creo yo, distinguir que todos ellos tenian una curiosidad abrumadora. Una curiosidad abrasadora que era mas fuerte que su voluntad. Se planteaban una pregunta y no podian librarse de ella; tenian que contestarla !. No importaba el costo. Eso los hacia verse como seres distraidos, frecuentemente descuidados de su persona, desinteresados en los asuntos mundanos. La curiosidad era intrinseca, pura; es decir, ellos no querian contestar la pregunta que los atormentaba, con el fin de ganar dinero, ganar fama, poder o ascender academicamente. Ellos solo querian contestar su(s)

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Memória CIPERJ: Alberto Peña preguntas para satisfacer su curiosidad, sin importarles las implicaciones buenas o malas de la respuesta. De esta observacion, conluyo que el primer ingrediente necesario para “crear”, es la CURIOSIDAD. Creo que el grado de curiosidad de cada persona esta determinado geneticamente. La curiosidad puede promoverse o puede reprimirse por circunstancias ambientales, pero creo que tiene esencialmente una base genetica. Naturalmente que todos estos genios tenian, ademas de su curiosidad, una gran informacion sobre el tema que les apasionaba; es decir tenian elementos necesarios para formular sus hipotesis. En otras palabras, Newton o Einstein no podian hacer un descubrimeinto en medicina, no por falta de inteligencia, (eran enormemente inteligentes) sino porque no tenian informacion medica para formularse preguntas medicas, ni tenian interes en el tema. De aqui se deriva el siguiente elemento necesario para crear, que es la INFORMACION sobre el tema. Finalmente, existen casos en que la creatividad se produjo por necesidad, bajo condiciones de presion, necesidad extrema o situaciones de supervivencia. En el caso de mi modesta contribucion al campo de las malformaciones anorectales, creo que actuaron todos estos factores. Es decir, mi curiosidad, la informacion que yo habia adquirido durante mi adiestramiento y la necesidad de darles a estos niños una mejor calidad de vida con una tecnica que lograse mejores resultados funcionales. La conjuncion de estos factores, en mi caso, se produjo, nuevamente, por suerte y (o) serendipia. Al ocupar el puesto de Jefe de Cirugia de una Institucion de primera categoria, me percate de la necesidad y obligacion moral que teniamos de hacer estudios prospectivos y lograr hacer contribuciones al campo de la Cirugia pediatrica. Para ello, se me ocurrio, que cada uno de mis colaboradores escogiese un tema o area de la cirugia pediatrica y profundizase en el estudio de la misma, acumulando una gran experiencia, analizandola y asi tener la posibilidad de concebir una mejor forma de tratar el padecimiento. Cada uno de mis cirujanos escogeria una malformacion y yo me encargaria del tema que nadie escogiese, Asi acontecio, que nadie escogio el tema de las malformaciones anorectales y tuve que encargarme 13

de el………..!!! La tecnica de “moda” para reparar malformaciones anorectales, en el año 1972, era la del Profesor Australiano Douglas Stephens, quien habia impresionado a toda la comunidad de cirujanos pediatras del mundo con su idea de que la continencia fecal en los pacientes con malformaciones anorectales, dependia del “fasciculo puborectal”. Con la tecnica -por demas ciega-, que el proponia, se suponia que se preservaba ese fasciculo. Estos conceptos yo los aprendi en Boston y los aplique en Mexico durante 8 años. Sin embargo, me sentia muy incomodo, practicando una tecnica quirurgica ciega, diseñada para preservar un “fasciculo muscular” que alguien decia haber visto en cadaveres. No habia ninguna fotografia real del famoso fasciculo. Habia muchas variantes tecnicas quirurgicas, pero todas destinadas a preservar ese misterioso fasciculo que nadie habia visto. Al paso del tiempo, mi curiosidad, por ver directamente el fasciculo puborectal, aumentaba. Asi fue que decidi ampliar la incision que recomendaba el Profesor Stephens y ademas decidi emplear un estimulador electrico, para ser mas objetivo en mis observaciones, al provocar una contraccion muscular con la corriente electrica. En Marzo de 1980, en Colorado Springs, CO, U.S.A., en la reunion anual de la Pacific Association of Pediatric Surgeons, presente un trabajo que planteaba mis dudas relacionadas con las caracteristicas del famoso fasciculo. La audiencia, incluyendo los cirujanos Australianos, reacciono con escepticismo, casi enojo y rebatieron mis ideas con la autoridad que les conferia su prestigio. Esta experiencia fue un tanto frustrante cuanto motivadora; me dejo meditando varios dias, en forma obsesiva. Afortunadamente, decidi creerle a mis propias observaciones, a pesar de las opiniones de los “expertos internacionales”. Regrese a Mexico y decidi explorar ampliamente, en forma exhaustiva el area anatomica en cuestion, para ver directamente el famoso fasciculo. Fue el 10 de Agosto de 1980 que lleve a cabo la primera exploracion quirurgica de una malformacion anorectal, por via sagital posterior. El resultado: la anatomia no era como habia sido descrita por el Dr. Stephens y sus seguidores. No encontre el famoso musculo. Treinta y seis años despues y 2400 exploraciones quirurgicas

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Memória CIPERJ: Alberto Peña practicadas, todavia no encontramos una estructura que se parezca al fasciculo puborectal. Asi pues, todo empezo con una controversia sobre una estructura anatomica imaginaria. Yo no me percataba de que al explorar quirurgicamente estos pacientes por via sagital posterior, estaba abriendo una “Caja de Pandora“. Estabamos viendo por primera vez, en forma directa la anatomia intrinseca de estas malformaciones. Con ello, estabamos explicandonos el origen de las complicaciones genitourinarias que estos pacientes sufrian al ser operados con tecnicas ciegas, y concibiendo la forma de prevenirlas. Estabamos descubriendo tambien,que las malformaciones no se presentaban en grupos de “altas”, “intermedias” y”bajas” como se decia en esa epoca.. Estas malformaciones, como la mayoria de los fenomenos biologicos se presentan en forma de espectro. Habia que cambiar las clasificaciones existentes y la terminologia. Como fueron recibidas inicialmente sus aportaciones y propuestas, por los cirujanos pediatras de la epoca?.Mostraron entusiasmo ? Hicieron criticas? Mostraron una actitud conservadora? Hicieron propuestas para realizar estudios prospectivos? Las respuestas variaron; entre sorpresa, escepticismo, enojo y en algunos casos, un gran entusiasmo. En general, el entusiasmo y las actitudes positivas, provinieron, como era de esperarse, de los jovenes. Sorprendentemente, las criticas mas severas, casi insultantes, provinieron de algunos compatriotas, quienes defendian las ideas de Stephens en forma mas apasionada que el propio Stephens. Eran: “Mas Papistas que el Papa”. Los primeros cirujanos que solicitaron venir a mi hospital a observar las operaciones que yo practicaba, provenian del extranjero. Asimismo, los colegas, cirujanos pediatras de la provincia Mexicana, fueron mas receptivos que los colegas de la capital. Confirme que: “Nadie es profeta en su tierra”. Debo decir que muchos cirujanos pediatras mexicanos, amigos mios, me invitaron a sus hospitales, generalmente de provincia, a hacer demostraciones quirurgicas. Asi fue como, gracias a ellos, pude acumular en corto tiempo, una serie de casos muy 14

importante, a la vez que establecia lazos de amistad que aun perduran. Muy pronto comence a recibir invitaciones para operar en el extranjero, principalmente de USA. Una experiencia reveladora para mi fue el confirmar, que los jovenes mostraban una mayor apertura mental. No es facil, para un cirujano viejo, reconocer que todo lo que hizo para reparar una malformacion, durante 30 años, estaba equivocado. Sin embargo, conoci cirujanos viejos, extraordinarios, que mostraron un enorme entusiasmo por lo que yo les mostraba y exhibian una mentalidad mas abierta y jovial que la de muchos jovenes. Animado por el exito, lleve mis conferencias y demostraciones a la mayoria de los paises del mundo, lo cual fue y sigue siendo un experiencia extraordinaria. Aqui, un pequeño parentesis, para emitir un mensaje a los jovenes de los paises llamados “en desarrollo”: Cuando nacemos y crecemos en un pais “subdesarrollado”, corremos el riesgo de observar una conducta tambien “sub-desarrollada”. Es decir, tendemos a infravalorarnos, sobretodo al presenter nuestras tesis e

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Memória CIPERJ: Alberto Peña ideas, frente a los llamados “expertos mundiales”. Los Profesores de Medicina y Cirugia de los paises “en desarrollo”, tenemos la enorme responsabilidad de inculcar en nuestros alumnos, una actitud inquisitiva y un escepticismo sano, que debe ser ejercido en todo momento, a lo largo de su practica profesional. Una actitud que cuestione todo lo escrito y solo respete la verdad y la evidencia, sin importar si proviene de un pais del llamado “primer mundo” o de uno del llamdo “tercer mundo”. Debemos estimular la actitud creativa y optimista entre nuestros jovenes y convencerlos de que tenemos el capital humano necesario para hacer contribuciones en nuestras especialidades. Su trabajo es uno de los mejores ejemplos mundiales de protocolos de estudio prospectivo y del uso de evidencias sistematicamente acumuladas y revisadas, para identificar problemas que requieren de una solucion, a partir del analisis de los resultados. Por favor hablenos de eso. Esta es una pregunta que me parece muy interesante. Las ideas creativas surgen en la mente sin esfuerzo. Como mencione antes, ocurren como consecuencia del encuentro entre la curiosidad y la informacion. Surgen espontaneamente. Sin embargo, la siguiente etapa es mucho mas importante y requiere de un verdadero esfuerzo y trabajo. Se trata de la implementacion de la idea, el ponerla en practica, el presentarla ante los foros de expertos, el defenderla y el documentar los resultados. En Mexico conoci muchos medicos que tuvieron excelentes ideas creativas. Ideas que fueron expresadas verbalmente, pero nunca fueron implementadas, nunca fueron probadas . El verdadero merito esta en esta etapa, que podriamos llamar logistica. Es aqui donde se abandonan y fracasan la mayoria de los proyectos. Esto es particularmente cierto y critico en los paises como los Latinoamericanos, en los que muy poco, o nada, se premian los meritos academicos. El tiempo que ocupa un medico en escribir un protocolo u organizar una presentacion, es un tiempo en el que el , deja de ganar dinero para el presupuesto familiar. La asistencia a un congreso debe ser sufragada por el mismo medico. De aqui que yo no me canso de expresar mi admiracion y respeto por nuestros compañeros medicos que hacen contribuciones 15

importantes a la ciencia medica, aun bajo condiciones adversas. Recuerdo que tuve la buena idea de documentar cada uno de los casos operados, anotando los datos tecnicos que considere importantes. Esto lo hice en un cuaderno barato “Scribe”, de los que usan los niños en las escuelas. Posteriormente los transcribi a unas libretas mas “decentes” y finalmente, cuando empece a trabajar en New York, solicite, como una condicion muy importante, el tener un tecnico con una computadora, encargado de documentar todos y cada uno de mis casos, para poder hacer estudios retrospectivos. Independientemente de los archivos medicos oficiales de cada paciente, yo tuve la buena idea de hacer un breve resumen, escrito a mano, de cada operacion; incluyendo mis dudas, mis errores y confesiones. “No es tan grave cometer errores, lo grave es no reconocerlos y no tratar de evitarlos” Otro aspecto que es sumamente importante en la practica de la cirugia, es el intentar el seguimiento a largo plazo de todos nuestros pacientes. Con ello obtenemos enormes satisfacciones al ver, años despues, que pudimos influir positivamente para mejorar la calidad de vida de un ser humano. Asimismo, es importante, porque la observacion de las secuelas que sufren nuestros pacientes, representan un recordatorio viviente de nuestros errores y nos ayudan a evitar repetirlos. Como divulgar y enseñar algo que depende de la actividad practica sistematica, en ambientes que varian desde extremadamente sofisticados logistica y tecnologicamente, hasta instalaciones precarias y pobreza extrema? El area anatomica de mi especialidad, no era conocida y por tanto, me di cuenta de que era necesario hacer uso de medios audiovisuales de primera categoria, para lograr un impacto entre los cirujanos. Recuerdo que al poco tiempo de empezar a practicar el abordaje sagital posterior, fui a Boston a presenter mi material al Dr. Hardy Hendren, un cirujano pediatra famoso que trabajaba en el Hospital General de Massachussetts. Aunque yo no me adiestre formalmente con el, tuvo una gran influencia en mi forma de operar; aprendi muchas cosas de el. Recuerdo que pase dos

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Memória CIPERJ: Alberto Peña horas con el solo, en una aula, mostrandole mis diapositivas y mis peliculas caseras super 8 mm. El Dr. Hendren me observo callado y al final me dijo:” Esta tecnica va a ser la tecnica aceptada en todo el mundo para la reparacion de las malformaciones anorectales. Te va a llevar aproximadament ocho años introducirla, pero esto solamente ocurrira si tu usas un buen material audiovisual, no esta basura que estas usando”. Regrese a Mexico y tuve que invertir mucho dinero de mi exiguo presupuesto, para tener ilustraciones, fotografias y peliculas aceptables. Años despues, en USA disfrute de lo que yo llamo “el sueño de un Mexicano”, al poder contratar ilustradores medicos profesionales, muy caros, pero pagados por la institucion en que trabajo. Algo muy importante, que considero vital en la transmision de conocimientos, es la SIMPLICIDAD y la CLARIDAD. He aprendido a evitar el uso de palabras sofisticadas, elegantes y prefiero el lenguaje llano. La audiencia lo aprecia. Me gusta repetir: “La maxima sofisticacion es la simplicidad “, Leonardo Da Vinci. Cual es el significado de optar por vivir fuera de su pais? Como ve esta opcion pragmatica?. El reconocimiento del merito?. El esfuerzo personal ? Las condiciones mejores de trabajo?. La posibilidad de llevar sus conocimientos a todas las naciones, en forma universal, reconociendo que las fronteras culturales no son importantes ? Esta es la pregunta mas dificil de responder. Han pasado muchos años y no creo tener una respuesta adecuada. No me fue facil tomar la decision de dejar mi pais. Amo a Mexico. En Mexico estan mis raices, muchisimos amigos, ex-residentes, familiares, pacientes, vivencias inolvidables, melodias, imagenes y sabores. Recuerdo que me hicieron una primera oferta para trabajar en Atlanta Georgia, en 1983. Acepte y mientras se llevaban a cabo los tramites necesarios para trabajar en USA, celebramos (mi familia y yo), la llegada del año Nuevo. Lo celebramos a la usanza Mexicana, con musica tipica nostalgica, cantos, gritos, cohetes y llanto. Al dia siguiente llame a mis amigos de Atlanta para comunicarles que cancelaba el compromiso, habia decidido no salir de Mexico, el costo emocional era 16

demasiado elevado para mi. Un año despues recibi otra oferta de trabajo en Long Island, New York. Una oferta mucho mas generosa y con condiciones academicas muy superiores. Esta vez, no pude resistir la tentacion y émigré a este pais, en Julio de 1985. El debate interior sobre la justificacion de abandonar mi pais, no ha terminado y probablemente nunca termine. Por una parte, el pesar de no quedarme en Mexico, luchando por la mejoria de la Cirugia Pediatrica Mexicana, la enseñanza de mis compatriotas jovenes y la posibilidad de beneficiar a muchos niños mexicanos y por otra las ventajas personales y para mi familia que significo el mudarme a USA. Racionalizo y me justifico diciendo que, primeramente, nadie es indispensable. Mexico tiene muchos medicos brillantes. Asimismo, mi trabajo en USA, me ha permitido proyectar mi influencia academica en forma global, mi proyeccion ha sido mayor. Me gusta pensar que ahora soy “ciudadano del mundo”. Me gusta creer, que bajo ciertas circunstancias, uno puede ser mas util a su pais, estando fuera de el, que dentro del mismo. Sigo amando a mi pais, pero la experiencia de recorrer el mundo ha sido invaluable e incluso me ha ayudado a ver a Mexico desde una perspectiva mucho mas amplia, reconociendo sus grandes valores y sus defectos. Yo le debo a Mexico y a su Escuela Medico Militar, lo que soy. Mexico fue y sigue siendo extraordinariamente generoso conmigo. Algun sabio escribio y yo repito: “Puedo cambiar mis hojas, pero no puedo cambiar mis raices”. Tambien he aprendido a sentirme Japones cuando estoy en Japon, Brasileño cuando estoy en Brasil y Kenyano cuando estoy en Kenya. Como lidiar con los tabus culturales relacionados con la manipulacion anal y genital, presentes en diversas culturas? El primer principio de caracter universal que debemos observar es el RESPETO a las ideas, creencias y supersticiones de los seres humanos. No tenemos derecho a juzgar a otras personas, en virtud de que no conocemos sus circunstancias. Si nosotros hubiesemos nacido y crecido rodeados de circunstancias similares, probablemente tendriamos las mismas creencias, tabues y supersticiones.

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Memória CIPERJ: Alberto Peña Cabe mencionar otro factor muy importante al respecto de este tema, que es la relacion entre el medico y la madre. La confianza que la madre siente por el cirujano que va a operar a su hijo (a). Me siento muy orgulloso al decir que tuve mucho exito en Mexico, en mi relacion con las madres de mis pacientes, basado en la confianza y cooperacion que mostraron. Al mudarme a U.S.A., algunos amigos, medicos Mexicanos, me advirtieron que probablemente no tendria el mismo exito al tratar con madres Anglosajonas. Treinta años despues, puedo decir con satisfaccion, que he gozado de una gran confianza de parte de los padres de mis pacientes, no solamente Anglosajones, sino de todo el mundo. Creo que las madres, de todos los paises, niveles sociales, niveles educacionales, de todas las creencias, ideologias y razas, tienen algo en comun, que es una INTUICION que les permite reconocer en el cirujano, el interes verdadero y sincero por ayudar a sus hijos. Ese interes, no se puede fingir y es la clave del exito en la relacion medicopaciente. Por encima de las creencias y tabues, en general, las madres se preocupan por el bienestar del ser que mas aman que es su hijo. Despues de tantos desafios, cual es su propuesta para el futuro? Cual quisiese que fuese su legado para las generaciones futuras, desde el punto de vista tecnico, asi como desde el punto de vista etico-filosofico ? Como consecuencia de mis experiencias, soy una persona sumamente optimista. Creo en el futuro de la humanidad. Creo en las nuevas generaciones. Creo en la creatividad de los jovenes que vienen detras de nosotros. Los pesimistas, al expresar opiniones negativas, alarmistas y catastrofistas, solo reflejan las malas experiencias que han tenido en su paso por este planeta. Si mi generacion no tuvo la capacidad, ni el ingenio, para mejorar las condiciones de vida de la mayoria de los seres de este planeta, no tenemos derecho para pensar que la nueva generacion no podra remediar los problemas de la humanidad. Me gusta decir que los Einsteins, los Mozarts, los Picasos, los Newtons, los Darwins del futuro, son niños y (o) jovenes que estan entre nosotros, atormentados por su curiosidad abrumadora y listos para plantear soluciones 17

para los problemas que abruman a los viejos pesimistas. Mas especificamente, en tratandose de medicina y cirugia, no importa como este el mundo, no importa que sistema politico adopte, que religion tenga y que nivel economico obtenga, siempre habra un ser humano que sufre y necesita ayuda. Los medicos somos los seres privilegiados, capaces de aliviar el sufrimiento y con ello cumplimos una mision fundamental y justificamos nuestro paso por este mundo. Si ademas, somos cirujanos, nuestra capacidad curativa es aun mayor. Finalmente, si tenemos la fortuna de encargarnos de curar a los seres mas valiosos de nuestra sociedad, los niños, creo que no podemos pedir mas. Gracias a los maravillosos adelantos cientificos que estamos presenciando, nuestra practica de la cirugia va a cambiar, pero siempre existira en nuestra especialidad, el binomio medico-paciente, con la presencia amorosa de la madre. Es posible que los adelantos cientificos, finalmente nos permitan manipular nuestro material genetico y con ello habremos de plantearnos dilemas eticos y filosoficos, nunca antes contemplados, pero al fin y al cabo fascinantes. Los medicos tenemos la obligacion de mantenernos debidamente informados, para participar activamente en el proceso de toma de decisions que afectaran a los seres humanos.

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Economia e Investimentos

A PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR E A PORTABILIDADE Antes de comentar sobre portabilidade, algumas recordações sobre previdência aberta complementar merecem ser feitas. A previdência privada pode ser um instrumento muito útil no planejamento sucessório, além, é claro, de ser um investimento financeiro de longo prazo que pode ajudar a realizar objetivos como aquisição de imóvel, aposentadoria ou educação dos filhos. Não há come-cotas em seus fundos. Quem declara o imposto de renda pelo formulário completo e é contribuinte do INSS pode deduzir até 12% da renda bruta tributável anual se contribuir para um plano de previdência PGBL. Veja o exemplo comparativo a seguir. Observe apenas que, neste exemplo, o contribuinte precisará colocar R$ 12.000,00 em um PGBL, durante o ano, para economizar R$ 3.300.00 de IR. Na realidade isto é só um adiamento. Lá na frente, quando for resgatar o seu plano, o imposto

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incidirá em cima do valor total acumulado. No caso de um plano de previdência VGBL, que não é dedutível do IR, o imposto incidirá somente em cima do ganho. É importante lembrar que o imposto, tanto no PGBL quanto no VGBL, incide sobre o valor nominal, ou seja, a inflação entra no cálculo, como em qualquer outro investimento. O regime de tributação, em ambos os casos, pode ser progressivo ou regressivo. O que isso significa? No regime progressivo há uma dedução de 15% na fonte, no momento do resgate. O restante dependerá do valor acumulado e da tabela do leão. O regressivo obedece à tabela mostrada adiante, com algumas considerações: - é feita uma média ponderada entre os aportes ao longo do tempo, no caso de um resgate total. - se a pessoa fizer resgates parciais vale a regra PEPS (primeiro que entra é o primeiro que sai). - se houver um “vai quê” antes de 6 anos de contribuições, no máximo há a cobrança de imposto na faixa de 25%. É claro, o contribuinte pode optar por não resgatar o valor total acumulado do plano e transformar isso em renda. Nesse caso entra em cena a tal da tábua atuarial que estima a sobrevivência das pessoas. Essa tábua biométrica e as modalidades de renda possíveis podem ser explicadas em outro momento.

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Economia e Investimentos Há também questões envolvendo carregamentos sobre os aportes (na entrada ou na saída), taxas de administração e tipos de fundos disponíveis. Toda essa conversa, no entanto se resume a “quanto minha previdência poderá render?”. Quem não acompanha o desempenho de seu plano deveria fazê-lo, pois estamos falando do seu suado dinheirinho. Mais importante, há uma saída para se procurar o melhor rendimento. Mudar para outra instituição e/ou fundo mais rentável é simples. A memória do plano de previdência permanece. Não tem custos. Pode ser repetido de tempos em tempos. Não há mistério! Isso se chama PORTABILIDADE. Ela pode ser interna ou externa. É Interna se mudar de fundo, porém ficar na mesma instituição. Externa se for para outro fundo de outra instituição. Para fazer um estudo, basta um extrato do plano atual. Com ele na mão, um profissional irá buscar uma instituição e/ou um fundo que mais

desempenho ofereça, dentro do seu grau de risco e levando em consideração o valor acumulado ou seus aportes regulares. Em resumo, não mantenha estática sua previdência pensando em ajudar os outros a bater metas. Procure dinamizá-la. Bata suas próprias metas. Basta sair um pouco da zona de conforto neste assunto. Acelere seu futuro!

AUTORES Paulo César I. Domingues, nascido em 1954, é engenheiro eletrônico pela UERJ e profissional CFP (CERTIFIED FINANCIAL PLANNER), certificação concedida pelo IBCPF e reconhecida internacionalmente, além de possuir outras certificações no segmento financeiro. (21) 98133-2379 | [email protected] | [email protected]. Marcelo de A. I. Domingues, nascido em 1980, é Professional Coach formado pela Sociedade Latino Americana de Coaching - SLAC, mestre em Ciências Econômicas pela UFRJ e profissional CFP (CERTIFIED FINANCIAL PLANNER), certificação concedida pelo IBCPF e reconhecida internacionalmente. (21) 97176-7052 | [email protected]. 19

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Classificações em Cirurgia Pediátrica

CLASSIFICAÇÕES ENDOSCÓPICAS DA DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA São duas as classificações mais usadas para a doença do refluxo gastroesofágico: Classificação SavaryMiller, modificada e a Classificação de Los Angeles. CLASSIFICAÇÃO SAVARY-MILLER MODIFICADA

CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES

Observação: As complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à parte e podem ou não ser acompanhadas pelos vários graus de esofagite

CLASSIFICAÇÃO DO ESÔFAGO DE BARRETT – CRITÉRIOS DE PRAGA C&M Figura 1

Figura 2

Extensão circunferêncial (cm) C e extensão máxima (cm) M; não valorizando extensão menor que 1 cm e ilhotas; com insuflação maxima do endoscópio (Fig 1– Classificação esquemática e Fig 2- Foto exemplo). 1 Savary M, Miller G. The Esophagus. Handbook and Atlas of Endoscopy. Solothurn, Switzerland: Verlag Grassmann, 1978; pp. 135-42. 2 Lundell LR, Dent J, Bennett JR et al. Endoscopic assessment of esophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles Classification. Gut 1999;45:172-80.

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Informe CIPERJ

PRÓXIMOS EVENTOS ABRIL X Curso Internacional de Cirurgia Pediátrica e Neonatal 6 a 8 de abril (quarta a sexta-feira), no Chile. Global Health and Innovation Conference 16 e 17 de abril (sábado e domingo), nos Estados Unidos. Pacific Association of Pediatric Surgeons 24 e 28 (domingo e quinta-feira), no Havaí, nos EUA. MAIO American Pediatric Surgical Association 14 a 17 de maio (sábado a terça-feira), em San Diego, nos EUA. The 24th Congress of the Asian Association of Pediatric Surgeons (AAPS2016) 24 e 26 (sábado a segunda-feira), em Fukuoka, no Japão. JULHO MIS Neonatal Course 7 e 8, em Nápoles, na Itália. AGOSTO VII Congreso Iberoamericano de Cirugía Pediátrica 24 a 26 (quarta a sexta-feira), em Lima, no Perú. SETEMBRO Papsa 2016 Conference 18 e 24 (domingo a sábado), em Lagos, na Nigéria Canadian Association of Paediatric Surgeons 22 a 24 (quinta-feira a sábado), em Vancouver, no Canadá OUTUBRO 2016 World Congress of Pediatric Surgery 8 a 11 (sábado a terça-feira), em Washington (EUA). American Academy of Pediatrics, Section on Surgery 22 a 25 (sábado a terça-feira), em San Francisco, nos EUA NOVEMBRO XXXIV Congresso Brasileiro de Cirurgia Pediátrica 13 a 17 (domingo a quinta-feira), em Campo Grande (MS).

INFORME CIPERJ EDUCAÇÃO CONTINUADA O X Curso de Educação Continuada em Cirurgia Pediátrica CIPERJ/CREMERJ ocorreu no dia 4 de março, no auditório do Hospital Municipal Alcides Carneiro, em Petrópolis, e contou com cerca de cem pessoas. Houve as seguintes palestras: Tratamento do empiema: Fibrinolítico x Toracoscopia, com a Dra. Raquel Lameira Bernardo da Paz, Patologias Cirúrgicas do Canal Inguinal, com o Dr. Vinicius Alves Pinto, Apendicite: ainda se opera?, com o Dr. André Lima da Cunha, Aspectos clínicos do Tratamento do Refluxo Vesicoureteral, com a Dra. Marcia de Sá Fortes Gullino de Faria, Aspectos radiológicos do Refluxo Vesicoureteral, com a Dra. Renata do Amaral Nogueira, e Aspectos cirúrgicos em Refluxo Vesicoureteral, com a Dra. Patrícia Mortimer Ferraz. A diretoria da CIPERJ aproveita para agradecer a equipe do Hospital Municipal Alcides Carneiro pela oportunidade de realizar o curso no local. O XI Curso de Educação Continuada ocorrerá em setembro, em Macaé. 21

REUNIÕES CIENTÍFICAS E JORNADA CARIOCA A I Jornada Carioca de Cirurgia Pediátrica contou com 57 inscritos e foi realizada no dia 28 de novembro no auditório do Hospital Rios D´Or, em Jacarepaguá. A 2ª edição do evento Já cada reunião científica de 2016 da CIPERJ contará com um palestrante de fora do Rio de Janeiro e apresentação de casos clínicos por residentes de Cirurgia Pediátrica de serviços do Rio de Janeiro.

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Edição de novembro de 2015 a março de 2016

EXPEDIENTE

A Revista CIPERJ é uma publicação da Associação de Cirurgia Pediátrica do Estado do Rio de Janeiro (CIPERJ), com sede à Rua Mem de Sá, 197, Lapa, Rio de Janeiro, RJ, CEP: 20230-150, TEL: 55 (21) 96988-8467, email [email protected]. DIRETORIA CIPERJ biênio 2014/16 presidente Kleber Moreira Anderson vice-presidente Lisieux Eyer de Jesus tesoureiro Sandoval Lage da S. Sobrinho secretário Marco Daiha EDITORA Lisieux Eyer de Jesus CONSELHO EDITORIAL Arovel Oliveira Moura Junior, Carlos Murilo Guedes de Mello, Domingos Bica, Irnak Marcelo, Ivens Baker Méio, João Carlos de Oliveira Tórtora, Laura Helman, Lisieux Eyer de Jesus, Maria Aparecida Siqueira de Andrade, Samuel Dekermacher, Stella Sabbatini, Simônides da Silva Bacelar, Sérgio Rêgo. PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO Julio Gois O conteúdo e as opiniões expressas nos casos e artigos aqui publicados são de responsabilidade exclusiva de seus autores, não expressando a posição da revista. A Revista CIPERJ é um instrumento de divulgação de trabalhos de interesses técnicos e geral dos cirurgiões pediatras do Estado do Rio de Janeiro; de educação em Cirurgia Pediátrica aos especialistas, médicos trabalhando em campos correlatos e médicos em formação e de divulgação de eventos e informativos da Associação de Cirurgia Pediátrica do Estado do Rio de Janeiro. NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS A Revista da CIPERJ aceita artigos em português, inglês ou espanhol que sigam as Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas, elaborados e publicadas pelo International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE www.icmje.org). De forma geral: Editorial: Geralmente solicitado pelo editor ao autor. Artigo Original: É o relato completo de uma investigação clínica ou experimental e seus resultados. Constituído de Resumo/Abstract, Introdução, Método, Resultados, Discussão, e Referências (máximo de 30). O título deve ser redigido no mesmo idioma do manuscrito e não deve conter abreviaturas. Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) seguido do(s) nome(s) da(s) instituição(ões) onde o trabalho foi realizado. Se for multicêntrico, informar em números arábicos a procedência de cada um dos autores em relação às instituições referidas. Os autores deverão enviar junto ao seu nome o título que melhor represente sua atividade acadêmica. O resumo deve ter no máximo 250 palavras ser estruturado com objetivo, método, resultados, conclusões e até 5 descritores na forma referida pelo DeCS (http://decs.bvs.br). O abstract deve ser estruturado da mesma forma que o Resumo e seguido pelas keywords conforme o sistema MESH (PUBMED). Devem conter no máximo 2.420 palavras e 45 referências. Artigo de Revisão: Versando sobre temas de interesse para a Cirurgia Pediátrica, incluindo uma análise crítica. Não serão aceitas simples descrições cronológicas da literatura. Devem ser descritos na introdução os motivos que levaram à redação do artigo e os critérios de busca, seguidos de texto ordenado em títulos e subtítulos de acordo com complexidade do assunto. Resumo e abstract não são estruturados. Devem conter no máximo 2.420 palavras e 45 referências. Nota Prévia: Observação clínica original ou descrição de inovações técnicas apresentadas de maneira concisa, não excedendo a 500 palavras, cinco referências, duas ilustrações e abstract não estruturado. Até 3 autores. Relato de Caso: Descrição de casos clínicos de interesse pela raridade, pela apresentação ou formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. Máximo de 1.420 palavras. Resumo e abstract não estruturados, até 15 referências e duas ilustrações. Máximo de 5 autores. Cartas ao Editor: Comentários científicos ou controvérsias com relação aos artigos publicados na Revista da CIPERJ. Serão aceitos ou não para publicação, a critério do editor, sem passar pelo processo de peer-review.Texto: Os manuscritos devem ser inéditos e enviados na forma digital (Word), espaço duplo e letra arial tamanho 12. As imagens deverão ser encaminhadas separadas no formato JPG, GIF ou TIF, e as legendas serão apresentadas em página separada no manuscrito As abreviaturas devem ser limitadas a termos mencionados repetitivamente, e definidas a partir da sua primeira utilização. Referências: Em ordem de citação, numeradas consecutivamente e apresentadas conforme as normas de Vancouver (Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas - ICMJE www.icmje.org ). Não serão aceitas como referências comunicações pessoais. Citações de livros e teses devem ser evitadas. Agradecimentos: Devem ser feitos às pessoas que contribuíram de forma importante para a realização da pesquisa ou escritura do manuscrito.TABELAS E FIGURAS Numeradas no corpo do texto com algarismos arábicos, encabeçadas por suas legendas, explicações dos símbolos no rodapé. A montagem das tabelas deve seguir as normas supracitadas de Vancouver. São consideradas figuras fotografias, gráficos e desenhos. Todas as figuras devem ser referidas no texto, numeradas consecutivamente por algarismos arábicos e acompanhadas de legendas descritivas.

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PEDIATRIA

Estrada dos Três Rios, 1.366, Freguesia, Jacarepaguá

TEL: (21) 2448 3600

w w w . r i o s d o r. c o m . b r

UTI Pediátrica preparada para assistência à criança e ao adolescente que necessitem de tratamento intensivo, contando com equipamentos de última geração e uma equipe multidisciplinar (nutricionista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, enfermeiro e psicólogo). Emergência 24h com 9 leitos de atendimento de repouso e sala de medicação com 6 leitos. Toda a infraestrutura em exames e diagnósticos por imagem no próprio hospital. Centro cirúrgico composto por 6 salas, onde podem ser realizados desde procedimentos simples até intervenções de alta complexidade. Unidade de internação composta por 14 leitos decorados, espaçosos e equipados, além de quartos com berços para acolher os bebês.